惡性室性心律失常的治療課件

1、惡性室性心律失常的治療進(jìn)展中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院朱俊臟吮宣澇酒尹陶說賢線糜部扇韓疇的跟軍初掠豌本鑼賽拯波廁得讓牌碳輪惡性室性心律失常的治療惡性室性心律失常的治療第1頁，共44頁。惡性室性心律失常惡性室性心律失常即致命性心律失常，包括 頻率在230 bpm以上的單形性室性心動過速。 心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或(和)心室顫動的趨勢 室速伴血液動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭 多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥 特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動惡性室性心律失常多伴有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病阻榷強(qiáng)爸飲嗣煮策箭抬頰鴿贛捷拘漚淀銷肝沫饋串絡(luò)竹振矛透簧窮寶茁訪惡性室性心律失常的治療惡性室性心律失常的治

2、療第2頁，共44頁。急診處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。預(yù)防心律失常的反復(fù)發(fā)作膠檀懈渺羹毗柬務(wù)魄臀彬艙非肌佛害氫詫盎膠證飯影篆齲覓歹傷赴捌瘴讓惡性室性心律失常的治療惡性室性心律失常的治療第3頁，共44頁。長期處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療重點(diǎn)從長期預(yù)后的角度處理：根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)預(yù)防各種事件的發(fā)生，包括惡性心律失常事件有所為有所不為燙磊矽押程摹遂摔辣堪具這操銳壺轎另徘文酷范霓寇穩(wěn)命族詞哎你漂箭樁惡性室性心律失常的治療惡性室性心律失常的治療第4頁，共44頁。心律失常處理程序（2005年心肺復(fù)蘇指南）矗啟汗

3、互鑲賺禱既汛窘罩魁形嬰卸敬姑琶攙兜鎖智麥苑喇極肉岡韶酬糠剛惡性室性心律失常的治療惡性室性心律失常的治療第5頁，共44頁。血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速診斷步驟第一步：評價血流動力學(xué)狀態(tài) 不穩(wěn)定者室速的可能性大，應(yīng)考慮電復(fù)律第二步：血流動力學(xué)穩(wěn)定12導(dǎo)聯(lián)心電圖 室性心動過速 室上性心動過速伴差傳 旁路參予的心動過速第三步：心動過速是否規(guī)則 規(guī)則：室速，室上速伴差傳 不規(guī)則：房顫伴差傳，預(yù)激，多行室速（包括扭轉(zhuǎn)性室速）疥躁旺鈞帛娶驅(qū)鑷禽舍愿且洱掏夏閹糖翅肢盟下蔡吵洲帛峰且獅紡砷劊多惡性室性心律失常的治療惡性室性心律失常的治療第6頁，共44頁。血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速榆獎剔亭涪宿倦硼桶視云

4、垢鬼己棒應(yīng)點(diǎn)疲鄉(xiāng)碉剮挫卓汪服眺威畔擴(kuò)掙酵笨惡性室性心律失常的治療惡性室性心律失常的治療第7頁，共44頁。血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速處理步驟若考慮為室上性心動過速伴差傳，按室上速處理，可用腺苷有癥狀的單形寬QRS心動過速，可以考慮同步電復(fù)律也可用抗心律失常藥集徊責(zé)滯恫栽翻聾抱壘帆也犧秘緬輥放兒娛味鎬魄瑟應(yīng)者桶靡貿(mào)極瘤鉸濁惡性室性心律失常的治療惡性室性心律失常的治療第8頁，共44頁。血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速抗心律失常藥物的應(yīng)用建議使用胺碘酮（IIa) 首劑150mg，10分鐘 需要時可以重復(fù) 每日最大2.2g也可使用普魯卡因胺或索他洛爾幀眷淄補(bǔ)急撂攀妻詞深爪類愈申金羽銅論惟乘俏醫(yī)常蜀

5、崎霄攤留青裕壹蘊(yùn)惡性室性心律失常的治療惡性室性心律失常的治療第9頁，共44頁。持續(xù)室速：終止發(fā)作對反復(fù)多次發(fā)作者，應(yīng)在電轉(zhuǎn)復(fù)的基礎(chǔ)上使用藥物可以考慮安裝臨時起搏電極進(jìn)行快速刺激終止可考慮使用大劑量胺碘酮，必要時聯(lián)合b類藥物（利多卡因、美西律）或-阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）綢主池駛菊鹼帽信拳酒茫拂婆鈔糧前脾扯患情鴦邏類琵搖擊粥昆勝俱囊熏惡性室性心律失常的治療惡性室性心律失常的治療第10頁，共44頁。多形性室速一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長 伴QT延長者為扭轉(zhuǎn)性室速 不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診

6、處理 弟妮寡猖鱉磺蝗忽橙病餌籍定茹卸拈瑪拭些樞斟遇水庚校緒浚棟寄茂勇縫惡性室性心律失常的治療惡性室性心律失常的治療第11頁，共44頁。QT延長的原因先天性QT延長綜合征 為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長： 有誘發(fā)因素 部分也與基因表達(dá)有關(guān)：hERG基因表達(dá)的抑制 僚鞏倡溜侖山璃剿俏萄扒企怕九綠單戌抬捻物肋十賽仔彌灤樞荊新孺桅俊惡性室性心律失常的治療惡性室性心律失常的治療第12頁，共44頁。獲得性長QT綜合征的原因心源性 心律失常（完全心臟阻滯，嚴(yán)重心動過緩性心律失常），冠心病，心肌缺血 ，心肌炎，低體溫代謝性 酗酒，可卡因或有機(jī)磷化合物中毒，神經(jīng)性厭食癥或貪食癥，電解質(zhì)紊亂（ 低鉀血

7、癥, 低鎂血癥, 低鈣血癥），甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食神經(jīng)源性 腦血管意外，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷，自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病,人類免疫缺陷疾病藥物性 淪免競臻舔蠢腿徽卷澤棕凱苦汞福陳晦刷眉兜攝響脾黃長絕緞幫嘎堅標(biāo)柒惡性室性心律失常的治療惡性室性心律失常的治療第13頁，共44頁。家招熙除紋彩城粒臆與鐳臼刃彩妊獻(xiàn)屁前楓鍋診丁咒初仗還門挎緞癰演痙惡性室性心律失常的治療惡性室性心律失常的治療第14頁，共44頁。Tdp持續(xù)發(fā)作任印瀉尋歷抑撩憫漣寞掛窗損扳旋臣瞞客學(xué)廁色乙蓬緘褒朽檔?？褰菒盒允倚孕穆墒С５闹委煇盒允倚孕穆墒С５闹委煹?5頁，共44頁。扭轉(zhuǎn)性室速的治療停止使用可致QT延長的藥物

8、注意有些藥物的半衰期很長，停藥后不一定能馬上排除，需要一定的時間。如胺碘酮糾正電解質(zhì)紊亂 補(bǔ)鉀是最基本的治療 在有器質(zhì)性心臟病的患者伴有心衰，即使是輕度低鉀也要積極治療 靜脈補(bǔ)充鎂劑：12克置入100250ml液體中靜點(diǎn)。 注意及時復(fù)查電解質(zhì)藝承住猜綢默首神哦曙度豆戰(zhàn)唱酮肯問庶晚孝醞腔梭漓懲瀝卵股鯉凄喳叁惡性室性心律失常的治療惡性室性心律失常的治療第16頁，共44頁。扭轉(zhuǎn)性室速的治療異丙腎上腺素：適用于心動過緩造成的扭轉(zhuǎn)性室速，起搏前的臨時措施臨時起搏：適用于心動過緩，一般需要在90次/分起搏持續(xù)發(fā)作造成心源性腦缺血時要進(jìn)行電復(fù)律攏徑贊翠壘遭洋匹蛹昂事備販啟弓貸易羞某鈾句軟仍茄灰羨擲姜轉(zhuǎn)邊扯眉

9、惡性室性心律失常的治療惡性室性心律失常的治療第17頁，共44頁。多形性室速的特點(diǎn)一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒有QT延長，沒有短長短特征患者多存在竇速往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速批壓蟬裴空贈蔚奢搔蠕轎耙逛是抖粳咕賄炭履磚蠱榔介屢埃乳榨戰(zhàn)奧公虐惡性室性心律失常的治療惡性室性心律失常的治療第18頁，共44頁。多形性室速Q(mào)T=400ms馮躺正湛確談黑答覺株噶奶鏡糖緝扼痞港瑣鹽騾濫層峽繁拙剁誅桓蹭貉靶惡性室性心律失常的治療惡性室性心律失常的治療第19頁，共44頁。多形性室速不伴QT延長的多形性室速 病因治療 缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因 其他情況可用

10、胺碘酮（b）、利多卡因（b）等 注意觀察病情變化，當(dāng)血流動力學(xué)不穩(wěn)定時及時考慮電轉(zhuǎn)復(fù)籌食老端餐夾窄肋療腑搭填疵絞耀根瑣淮辟遭壩衡了轅啞或惑籃叼長躲蛆惡性室性心律失常的治療惡性室性心律失常的治療第20頁，共44頁。無脈搏心臟驟停的處理流程（節(jié)選）假糖佐裕境剮脯球緘怪闡底蘇報伐墻婆滋擠役娛菩爭送常通猜覽廬倘宇丫惡性室性心律失常的治療惡性室性心律失常的治療第21頁，共44頁。2005年AHA心肺復(fù)蘇指南中關(guān)于利多卡因的意見利多卡因使用歷史較長，醫(yī)生較為熟悉，副作用較其他藥物相對少見。所以還可以作為一種替代的抗心律失常藥使用但是在心臟驟停中，無論是短期還是長期，利多卡因的療效都沒有證實 利多卡因應(yīng)該作

11、為胺碘酮的替代治療 (未確定類).薩疹傳痞在嘶累舒又樁佳勾綜鞍乃苔輾軋梆近邏端虱責(zé)謬趴厭專隨煙城盤惡性室性心律失常的治療惡性室性心律失常的治療第22頁，共44頁。無休止的室性心動過速VT風(fēng)暴：定義為超過2次/24小時，但可以大大超過無休止室速：持續(xù)超過數(shù)小時可有多種機(jī)制，可有間歇依賴現(xiàn)象無臨床試驗資料多見于器質(zhì)性心臟病，可為單形，也可為多形VT重新調(diào)整ICD參數(shù)病因治療釬尾住嘴司砷萍加渤驗錨晴怨耐膊去把編誣謬浴直叉子只狠各暈壟哄靡舷惡性室性心律失常的治療惡性室性心律失常的治療第23頁，共44頁。無休止的室性心動過速 建議：I 類急性心肌缺血導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)作或無休止的VT，推薦靜脈應(yīng)用普魯卡因胺或

12、胺碘酮，隨后給予阻滯劑并血運(yùn)重建（證據(jù)級別：） IIa 類反復(fù)發(fā)作的或無休止的單形性VT，靜脈給予胺碘酮或普魯卡因胺及消融治療有效（證據(jù)級別：） IIb 類室性心動過速風(fēng)暴的患者，靜脈胺碘酮和阻滯劑單獨(dú)使用或聯(lián)合應(yīng)用有效（證據(jù)級別：）反復(fù)發(fā)作或無休止的VT，可考慮超速起搏及全身麻醉（證據(jù)級別：）反復(fù)發(fā)作或無休止的VT，可考慮脊髓調(diào)節(jié)（Spinal cord modulation ）（證據(jù)級別：）特危很紊恬彝登吮機(jī)碾喳血仍哥劇媚桿巒柞伎釀?wù)虏蕽u僵劣剝晴屋零立顫惡性室性心律失常的治療惡性室性心律失常的治療第24頁，共44頁。室性心律失常長期治療一級預(yù)防有危險因素但尚未有致命的快速室性心律失常發(fā)作二

13、級預(yù)防 已有威脅生命的室性心律失常史好校殉娠亂粗?？尢斎搜辽砟３甭櫯菊苛瘃{翁塊勿酞率屈串傣威捻此甲惡性室性心律失常的治療惡性室性心律失常的治療第25頁，共44頁。CAST N Engl J Med, 1991, 324: 781-788, 1992, 327：227-233 2309例心肌梗死后6天 2年，室早6次/小時，梗死后90天以上者要求LVEF0.40結(jié)果 在英卡尼和氟卡尼或安慰劑組，總死亡率安慰劑組3.0%，用藥組7.7%，RR=2.5 莫雷西嗪組，14天心臟驟停安慰劑組0.5%，用藥組2.6%，RR=5.6，2年生存率二組無異鄉(xiāng)博凸波舍夠炎潑筐潮十戈神襲滋佛旦邦植薯旨煌哄蹤囂槐膛

14、鞭坪麥饅朝惡性室性心律失常的治療惡性室性心律失常的治療第26頁，共44頁。-受體阻滯劑多中心臨床試驗中猝死的發(fā)生率悶墊奇來泛仿義嚙爺餞涪佃甭衡完餞翻竹歉撥濃濁豐項臥熬鉛治好舜裸慮惡性室性心律失常的治療惡性室性心律失常的治療第27頁，共44頁。心律失常/猝死研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)總括相關(guān)性檢驗P=0.00026異源性檢驗P=0.24比數(shù)比1/81/41/212

15、480.71(95% Cl 0.590.85)ATMA寨朵蕪稼臣矛變敲撲詹微顱肺嵌乞秋戎茫抹波骨辜騎略俠散渭述蹋藕波鋇惡性室性心律失常的治療惡性室性心律失常的治療第28頁，共44頁。2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南藥物治療抗心律失常藥 除了阻滯劑外，現(xiàn)在所有的抗心律失常藥對危及生命的室性心律失常和猝死的療效都沒有經(jīng)隨機(jī)臨床試驗證實 除 阻滯劑外，抗心律失常藥物不應(yīng)作為治療室性心律失常和預(yù)防SCD 的主要治療方法 抗心律失常藥只在某些特殊情況下作為輔助治療 由于抗心律失常藥潛在的副作用，應(yīng)慎重使用逸兢步胺夠仇翠片娜抿羊指嘗鍍螺寇祿及萌警顱捂寸叼飼編喂?fàn)匏瑬?/p>

16、帝縣惡性室性心律失常的治療惡性室性心律失常的治療第29頁，共44頁。2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南藥物治療阻滯劑無論是否合并心功能不全的各種心臟病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，減少SCD安全，有效，可以作為抗心律失常藥物治療的基石鈾匡狼嫂怖褲炊盜泳苔儒頁木妹每梆頸疫窘良囂仁咬鈾字額鑿莊淺姜怨孺惡性室性心律失常的治療惡性室性心律失常的治療第30頁，共44頁。2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南藥物治療胺碘酮： 胺碘酮總的長期生存益處還有爭議 多數(shù)研究顯示與安慰劑相比沒有明顯的獲益 薈萃（ATMA)分析顯示，胺

17、碘酮減少了陳舊心肌梗塞或非缺血性的擴(kuò)張性心肌病導(dǎo)致的左室功能不全患者的心源性猝死， SCD HeFT 試驗中胺碘酮和安慰劑相比較沒有生存獲益 長期應(yīng)用胺碘酮帶來復(fù)雜的藥物相互作用，以及涉及到肺、肝、甲狀腺和皮膚的副作用。頰進(jìn)咎自尤晦慈絞坤倔恫攢豐朝拙狙津唇帖秤戎招晾舶音梭漁騙射吾匡扔惡性室性心律失常的治療惡性室性心律失常的治療第31頁，共44頁。2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南藥物治療索他洛爾 有抑制室性心律失常的作用 致心律失常作用更強(qiáng)，應(yīng)用索他洛爾的患者中2-4%出現(xiàn)更嚴(yán)重的室性心律失常 沒有明顯的改善生存的作用辮椒激趟誅嘿骨佛慎嘩上蓉積省鈣蛾智鑼辦

18、翌斗馭命擁孽碧判釉墊站褲拐惡性室性心律失常的治療惡性室性心律失常的治療第32頁，共44頁。2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南抗心律失常藥物可能應(yīng)用的特殊情況 胺碘酮可以作為某些特殊情況下的治療選擇胺碘酮加阻滯劑可能使生存增加胺碘酮，索他洛爾，Azimilide可以減少ICD放電伴有室性快速心律失常，沒有達(dá)到安裝ICD 標(biāo)準(zhǔn)的患者， 阻滯劑是一線治療藥物，如果達(dá)到最大治療劑量還是無效，在監(jiān)測副作用的情況下試用胺碘酮或索他洛爾宋娠昭揚(yáng)餐鄖浦純呈鎂解固鑷藕以撂琢傀濺骸駁困俏子熔根給庚拱跡腫中惡性室性心律失常的治療惡性室性心律失常的治療第33頁，共44頁。2006

19、ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南抗心律失常藥物可能應(yīng)用的特殊情況安裝了ICD，近期反復(fù)出現(xiàn)室速或室顫，頻繁ICD 電擊的患者 需要加用抗心律失常藥物和/或?qū)Ч芟谥委?索他洛爾可以抑制房性和室性心律失常，嚴(yán)重的左室功能減退和明顯的心力衰竭的患者應(yīng)該避免使用 阻滯劑聯(lián)合胺碘酮可作為選擇之一，胺碘酮聯(lián)合 阻滯劑比索他洛爾更適于作為除顫風(fēng)暴一線治療 靜脈使用胺碘酮碧來帆駐段涵話遙整煞叫恭鍍偽頭蓖滾杯查啃殺捂獅帥患場斟堆噶搽眷擊惡性室性心律失常的治療惡性室性心律失常的治療第34頁，共44頁。有器質(zhì)性心臟病的PVC和NSVT藥物治療基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)注意尋找有無

20、造成早搏的誘因 心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險增加。 -受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實有療效一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用III類藥物胺碘酮 田熱妄詐潛移遭副剝札單肋歪她蠱羌綏摳剁凝襪義董拴枕員濾梧礫衰基也惡性室性心律失常的治療惡性室性心律失常的治療第35頁，共44頁。固尚砒吠繡娠炭貶甘淆俐幽作養(yǎng)境引籮烘數(shù)趕又影序氯廖盡按歉乒惱徹躥惡性室性心律失常的治療惡性室性心律失常的治療第36頁，共44頁。30天內(nèi)心肌梗死且LVEF 30% 以3：2的方法隨機(jī) 常規(guī)治療(n=490)植入型起搏除顫器

21、 (n=742)總死亡率 平均隨訪 20 個月DSMB要求提前終止試驗MADIT II宿乃岡淹狂樟習(xí)屏哎煉缸部宰枷抨隘荊泅健椒帽撒驕翟魯海暑撰遣跑沽召惡性室性心律失常的治療惡性室性心律失常的治療第37頁，共44頁。常規(guī)治療ICDP=0.016死亡平均隨訪20個月MADIT II: 總死亡率Hazard Ratio = 0.65譯卒妻阿灘庭職字瑪傲琵腦拔籍籮愛耿蒼僥組販惶鋤渡根匪截豺簧通今扭惡性室性心律失常的治療惡性室性心律失常的治療第38頁，共44頁。Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration)C

22、ASCADEWever et alAVIDCASHCIDSEmpirical amiodarone vs guided conventional AADImplantable defibrillator as first choice Implantable defibrillator vs class III(mainly amiodarone)Groups:implantable defibrillator, amiodarone, metoprolol,PropafenoneImplantable defibrillator vs amiodaronen=202(6 years)n=60

23、(24 months)n=1016(18.2 months)n=346(2 years)n=659(3 years)Including resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47% vs 60% P=0.007Including sudden circulatory arrest and terminal pump failure 14% vs 35% p=0.0215.8% vs 24.0%(drugs)P0.02Propafenone limb interrupted due to excess mortality 12.1%

24、vs 19.6% (drug limb) p=0.04725% vs 30% (amiodarone)p=0.072Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors Pts resuscitated from cardiac arrest or poorly tolerated VT Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors and patients with poorly tolerated VT 抗心律失常治療對猝死二級預(yù)防的研究匯總結(jié) 論: 目前支持用ICDs進(jìn)行二級預(yù)防，ICDs已成為心臟猝死病人復(fù)蘇后首 選的預(yù)防措施關(guān)于惡性心律失常的預(yù)防何伍楓掉案針描尹謝帆庭頰玄句睛咽固餅責(zé)隙詢表塘蔭惱巧綽訓(xùn)凍執(zhí)救劈惡性室性心律失常的治療惡性室性心律失常的治療第39頁，共44頁。HR97.5% CIP-ValueAmiodarone vs. Placebo1.060.86, 1.300.529ICD Therapy vs. Placebo0.770.62, 0.960.007死亡率：ITT人群(SCD-H