腫瘤患者營養(yǎng)管理

腫瘤患者營養(yǎng)管理腫瘤流行病學(xué)1腫瘤患者的營養(yǎng)不良2腫瘤患者的營養(yǎng)需要3腫瘤患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療4腫瘤患者的腸外營養(yǎng)治療5目錄腫瘤流行病學(xué)2015年中國惡性腫瘤流行情況分析,中華腫瘤雜志，2019年第41卷第1期根據(jù)最新的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，惡性腫瘤死亡占居民全部死因的23.91％平均每天超過1萬人被確診為癌癥，每分鐘有7.5個人被確診為癌癥惡性腫瘤發(fā)病率每年保持約3.9％的增幅，死亡率每年保持2.5％的增幅。2015年中國惡性腫瘤流行情況分析,中華腫瘤雜志，2019年第41卷第1期腫瘤流行病學(xué)40%-80%的腫瘤患者合并營養(yǎng)不良50%-80%的腫瘤患者會進(jìn)一步發(fā)生肌肉減少、惡液質(zhì)20%的腫瘤患者直接死因是營養(yǎng)不良和惡液質(zhì)的進(jìn)一步發(fā)展腫瘤患者的營養(yǎng)不良--發(fā)生率腫瘤患者的營養(yǎng)不良--發(fā)生率PanH,CaiS,JiJ,etal.Theimpactofnutritionalstatus,nutritionalrisk,andnutritionaltreatmentonclinicaloutcomeof2248hospitalizedcancerpatients:amulti-center,prospectivecohortstudyinChineseteachinghospitals.NutrCancer.2013;65(1):62-70Therateofundernutritionandnutritionalriskindifferenttumorlocations.A:Patientswithundernutrition(%).B:Patientswithnutritionalrisk(%).GI=gastrointestinal腫瘤患者的營養(yǎng)不良--原因社會、心理及疼痛因素腫瘤治療相關(guān)因素治療因素疼痛心理因素腫瘤因素腫瘤因素營養(yǎng)不良腫瘤患者營養(yǎng)不良的原因：腫瘤細(xì)胞快速增殖奪取消耗機(jī)體正常代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì)腫瘤代謝產(chǎn)物，如5-HT等作用于下丘腦攝食中樞和相關(guān)信號通路，導(dǎo)致惡心、嘔吐、味覺嗅覺異常、厭食腫瘤產(chǎn)生的炎性介質(zhì)，如炎性細(xì)胞因子導(dǎo)致機(jī)體糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常腫瘤生長、壓迫、轉(zhuǎn)移、消化道侵犯等引起消化道機(jī)械梗阻，影響機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的攝入、消化、吸收。腫瘤患者的營養(yǎng)不良--原因腫瘤因素：手術(shù)：圍手術(shù)期不能正常進(jìn)食、術(shù)后分解代謝增強(qiáng)化療：化療毒副作用導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)，惡心嘔吐、食欲減退、化療相關(guān)性腹瀉放療：引起消化道毒副作用，放射性腸炎、放射性食管炎生物治療：導(dǎo)致輕度惡心、嘔吐、腹瀉腫瘤患者的營養(yǎng)不良--原因治療因素：癌痛作為一種應(yīng)激源，可以通過刺激氧化應(yīng)激來促進(jìn)機(jī)體代謝，導(dǎo)致營養(yǎng)不良疼痛影響睡眠、飲食和情緒心理壓力引起胃腸功能紊亂，食欲下降，攝入量減少腫瘤患者的營養(yǎng)不良--原因疼痛、心理因素：營養(yǎng)治療的意義改善患者營養(yǎng)狀況增強(qiáng)免疫功能減少并發(fā)癥毒副反應(yīng)的發(fā)生率提高患者對腫瘤相關(guān)治療，如手術(shù)、放療、化療的耐受性提高患者生活質(zhì)量延長生存期縮短住院時間降低醫(yī)療費(fèi)用結(jié)論：治療期間到治療結(jié)束后6個月，營養(yǎng)干預(yù)組體重高于對照組。PaccagnellaA,MorelloM,DaMostoMC,etal.Earlynutritionalinterventionimprovestreatmenttoleranceandoutcomesinheadandneckcancerpatientsundergoingconcurrentchemoradiotherapy[J].SupportCareCancer,2010,18(7):837-845.DOI:10.1007/s00520-009-0717-0.營養(yǎng)治療的意義結(jié)論：營養(yǎng)干預(yù)組放療中斷率、放療中斷時間、再入院率均低于對照組。TableComparisonoftreatmenttoleranceandoutcomesfornutritioninterventiongroup(NG)andcontrolgroup(CG)PaccagnellaA,MorelloM,DaMostoMC,etal.Earlynutritionalinterventionimprovestreatmenttoleranceandoutcomesinheadandneckcancerpatientsundergoingconcurrentchemoradiotherapy[J].SupportCareCancer,2010,18(7):837-845.DOI:10.1007/s00520-009-0717-0.營養(yǎng)治療的意義腫瘤患者營養(yǎng)需要量腫瘤患者營養(yǎng)需要量能量腫瘤患者的能量目標(biāo)需要量推薦按照間接測熱法實(shí)際測量機(jī)體靜息能量消耗值提供，無條件測定時可按照25-30kcal/（kg·d）提供。——《腫瘤患者營養(yǎng)支持指南》Werecommend,thattotalenergyexpenditureofcancerpatients,ifnotmeasuredindividually,beassumedtobesimilartohealthysubjectsandgenerallyrangingbetween25and30kcal/kg/day.——2017年《ESPENguidelinesonnutritionincancerpatients》腫瘤患者營養(yǎng)需要量蛋白質(zhì)腫瘤患者的蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量為1.0-2.0g/（kg·d）——《腫瘤患者營養(yǎng)支持指南》Werecommendthatproteinintakeshouldbeabove1g/kg/dayand,ifpossibleupto1.5g/kg/day——2017年《ESPENguidelinesonnutritionincancerpatients》注意：Insubjectswithnormalkidneyfunction,intakeofproteinindosesuptoandabove2g/kg/daresafe;inpatientswithacuteorchronicrenalfailureproteinsupplyshouldnotexceed1.0or1.2g/kg/d,respectively。腫瘤患者營養(yǎng)需要量脂肪和碳水化合物提高腫瘤患者膳食和營養(yǎng)支持配方中脂肪供能的比例，增加膳食能量密度?！赌[瘤患者營養(yǎng)支持指南》Inweight-losingcancerpatientswithinsulinresistancewerecommendtoincreasetheratioofenergyfromfattoenergyfromcarbohydrates.Thisisintendedtoincreasetheenergydensityofthedietandtoreducetheglycemicload.

——2017年《ESPENguidelinesonnutritionincancerpatients》腫瘤患者營養(yǎng)需要量微生物和微量元素補(bǔ)充生理需要量的維生素及微量元素，避免機(jī)體維生素及微量元素缺乏。——《腫瘤患者營養(yǎng)支持指南》WerecommendthatvitaminsandmineralsbesuppliedinamountsapproximatelyequaltotheRDAanddiscouragetheuseofhigh-dosemicronutrientsintheabsenceofspecificdeficiencies.

——2017年《ESPENguidelinesonnutritionincancerpatients》腫瘤患者營養(yǎng)需要量腫瘤患者營養(yǎng)需要量腫瘤患者營養(yǎng)治療腫瘤患者如何選擇營養(yǎng)支持方式？可經(jīng)口進(jìn)食腫瘤患者的營養(yǎng)支持應(yīng)首選強(qiáng)化營養(yǎng)咨詢；當(dāng)強(qiáng)化營養(yǎng)咨詢使經(jīng)口進(jìn)食改善但仍無法滿足機(jī)體的營養(yǎng)需求時，則給予ONS。無法經(jīng)口進(jìn)食或ONS無法滿足機(jī)體的營養(yǎng)需求時，應(yīng)及時給予人工營養(yǎng)。腫瘤患者實(shí)施人工營養(yǎng)應(yīng)首選EN;當(dāng)無法EN或不能滿足機(jī)體的營養(yǎng)需求或希望在短時間內(nèi)改善患者營養(yǎng)狀況時，則給予PN?！赌[瘤患者營養(yǎng)支持指南》腫瘤患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥：不能經(jīng)口進(jìn)食、攝食不足或有攝食禁忌者胃腸道疾病，短腸綜合征、炎癥性腸病、胃癱、神經(jīng)性厭食、胰腺疾病等胃腸道外疾病，圍手術(shù)期營養(yǎng)支持、放化療期輔助治療、燒傷、創(chuàng)傷、肝腎功衰竭、腸外營養(yǎng)的過渡或補(bǔ)充腫瘤患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥：重癥胰腺炎急性期。嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、嚴(yán)重腹瀉或腹膜炎。小腸廣泛切除4～6周以內(nèi)。年齡小于3個月的嬰兒。完全性腸梗阻及胃腸蠕動嚴(yán)重減慢的病人。胃大部切除后易產(chǎn)生傾倒綜合征的病人。腫瘤患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑：經(jīng)口管飼：鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺。腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇：無法經(jīng)口進(jìn)食或ONS無法滿足機(jī)體營養(yǎng)需求時，腫瘤患者EN首選經(jīng)鼻胃管或鼻腸管喂養(yǎng)；如預(yù)計(jì)喂養(yǎng)時間＞4周，建議使用胃或空腸造瘺置管。——《腫瘤患者營養(yǎng)支持指南》腫瘤患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類及選擇：整蛋白型以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源，適用于胃腸功能較好的患者勻漿膳天然食物配制，適用于胃腸功能正常組件型蛋白粉、膳食纖維、維生素組件特殊疾病型肝病型、腎病型、糖尿病型要素型以氨基酸或短肽為氮源，適用于胃腸功能較差的患者15234腫瘤患者腸外營養(yǎng)治療腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥：嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴胃腸道吸收功能障礙短腸綜合征；惡性腫瘤病人的化療及放療期或接受骨髓移植病人；急性重癥胰腺炎的早期；消化道瘺；腸道炎性疾?。肆_恩、潰瘍性結(jié)腸炎等）的急性期；急性腎衰竭；急性彌漫性腹膜炎；嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài)或大面積燒傷口服攝入量不足時；術(shù)后胃腸動力障礙；完全性腸梗阻。腫瘤患者腸外營養(yǎng)治療腸外營養(yǎng)的禁忌癥：腸外營養(yǎng)的實(shí)施并無絕對的禁忌證。但是，當(dāng)病人處于嚴(yán)重休克狀態(tài)，或有嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂時，則不宜實(shí)施腸外營養(yǎng)支持。腫瘤患者腸外營養(yǎng)治療腸外營養(yǎng)的途徑：周圍靜脈：滲透壓＜900mOsm/L，短期（＜2周）腸外營養(yǎng)，補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)。中心靜脈：CVC、PICC，輸液時間＞2周，全腸外營養(yǎng)。腫瘤患者腸外營養(yǎng)治療腸外營養(yǎng)中的主要物質(zhì)：腫瘤患者腸外營養(yǎng)治療葡萄糖和果糖：用量：葡萄糖每日需要量最少2-3g/kg，最多4-5g/kg，不低于100-150g/d，實(shí)際用量以200-300g/d為宜；果糖不超過50g/d輸注速度：＜5mg/（kg·min）提供能量：3.4kcal/g臨床常用制劑：5%葡萄糖溶液、10%葡萄糖溶液、50%葡萄糖溶液、果糖注射液腫瘤患者腸外營養(yǎng)治療脂肪乳：用量：1-1.5g/kg·d，不應(yīng)超過2g/kg·d輸注速度：10%中長鏈脂肪乳0.625ml/kg·h提供能量：10kcal/g臨床常用制劑：長鏈脂肪乳、中/長鏈脂肪乳、結(jié)構(gòu)脂肪乳、魚油脂肪乳腫瘤患者腸外營養(yǎng)治療氨基酸：用量：蛋白質(zhì)需要量1-2g/kg·d輸注速度：40滴/