兒科學(xué)小兒腹瀉病及液體療法課件

1、Diarrhea in children第1頁，共61頁。 大便性狀改變：稀便、水樣便、粘液便、膿血便定義(Definition) 大便次數(shù)比平時(shí)增多：每日3次第2頁，共61頁。內(nèi)因(易感因素)： 機(jī)體防御功能較差 人工喂養(yǎng) 感染性因素（感染性腹瀉）病因 (Etiology) 嬰幼兒的消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟外因： 非感染性因素（非感染性腹瀉）第3頁，共61頁。感染性因素抗生素相關(guān)性腹瀉病毒細(xì)菌寄生蟲真菌第4頁，共61頁。癥狀性腹瀉:其它：如乳糖不耐受、天氣因素非感染因素：飲食因素：即食餌性腹瀉過敏性腹瀉:第5頁，共61頁。滲出性腹瀉動(dòng)力性腹瀉侵襲性腸炎Please write down of co

2、ntents explanation for Business Area.發(fā)病機(jī)理 (Pathogenesis)病毒性腸炎腸毒素性腸炎滲透性腹瀉分泌性腹瀉食餌性腹瀉第6頁，共61頁。滲透性腹瀉絨毛縮短線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少雙糖（乳糖）吸收減少糖、脂肪吸收減少1分子乳糖6分子乳酸偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)障礙滲透壓增加病毒侵入小腸粘膜上皮細(xì)胞并復(fù)制粘膜受累、絨毛破壞微絨毛腫脹、紊亂并脫落葡萄糖鈉與載體結(jié)合水樣腹瀉第7頁，共61頁。機(jī)理：滲透性腹瀉病因:各種病毒臨床特征:2.大便鏡檢正常；3.容易出現(xiàn)脫水電解質(zhì)紊亂，中毒癥狀不重；其他：最常累及部位有胃、十二指腸、空腸、回腸11.水

3、樣瀉；44.容易出現(xiàn)繼發(fā)乳糖不耐受。第8頁，共61頁。分泌性腹瀉ETEC細(xì)胞內(nèi)ATPcAMPGPT cGMP+ -抑制小腸吸收Na 、Cl 和水，并促進(jìn)Cl 分泌腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過結(jié)腸吸收限度大量水樣便在小腸上部通過菌毛上的粘附因子附著到小不耐熱腸毒素腸粘膜上進(jìn)行繁殖耐熱腸毒素（LT）腸毒素（ST）激活激活腺苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶第9頁，共61頁。病因：產(chǎn)毒性大腸桿菌、霍亂弧菌、難辨梭狀芽胞桿菌1.水樣瀉；2.大便鏡檢正常；大便中含大量電解質(zhì)其他： 一般細(xì)菌不入血，也不侵入腸粘膜，所以不產(chǎn)生腸道病機(jī)理: 分泌性腹瀉臨床特點(diǎn) ：33.容易出現(xiàn)脫水電解質(zhì)紊亂；中毒癥狀不重。理改

4、變第10頁，共61頁。粘膜充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)滲出、潰瘍、出血滲出性腹瀉侵襲性細(xì)菌侵襲力侵入腸粘膜固有層（繁殖）粘液膿血便第11頁，共61頁。病因：志賀氏菌、空腸彎曲菌、鼠傷寒沙門氏菌、侵襲性大腸桿菌、耶爾森氏菌1、痢疾樣瀉：膿血便、粘液膿便、粘液血絲便；2、大便鏡檢：大量WBC、膿細(xì)胞、RBC、吞噬細(xì)胞；其他： 不同細(xì)菌侵入及累及部位不同。機(jī)理:滲出性腹瀉臨床特征3、脫水、電解質(zhì)紊亂較少而中毒癥狀可重。第12頁，共61頁。食餌性腹瀉食物質(zhì)、量不當(dāng)消化過程障礙食物積滯在上消化道胃酸度下降發(fā)酵腐敗有機(jī)酸（乳酸、乙酸）胺類肝解毒功能不全腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒細(xì)菌上移并繁殖內(nèi)源性感染分解

5、食物腸腔內(nèi)滲透壓增高毒素進(jìn)入血循環(huán)腸蠕動(dòng)增加中毒癥狀第13頁，共61頁。機(jī)理：滲透性腹瀉、動(dòng)力性腹瀉臨床特征1.稀糊便或蛋花便,有酸味,有不消化食物殘?jiān)?.一般無脫水和電解質(zhì)紊亂，中毒癥狀少見；病因:喂養(yǎng)不當(dāng)33.大便鏡檢：正常，可見大量脂肪滴。第14頁，共61頁。腹瀉病的分類(Classificationofdiarrheadisease)第15頁，共61頁。一、病情分類特點(diǎn):胃腸道癥狀輕無脫水、電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡重型腹瀉：特點(diǎn)：胃腸道癥狀重中毒癥狀重輕型腹瀉：無中毒癥狀明顯脫水，電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡第16頁，共61頁。二、病程分類急性腹瀉：腹瀉病程2周慢性腹瀉：腹瀉病程2月遷延性腹瀉：

6、腹瀉病程2周2月第17頁，共61頁。三、病因分類細(xì)菌性腸炎其他：真菌腹瀉病非感染性腹瀉癥狀性腹瀉其它：病毒性腸炎感染性腹瀉寄生蟲食餌性腹瀉過敏性腹瀉第18頁，共61頁。腹瀉病的臨床表現(xiàn) (Clinicalmanifestation)第19頁，共61頁。一、腹瀉病的共同表現(xiàn)（二）全身中毒癥狀（發(fā)熱、精神食欲差）（三）脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡2.侵襲性細(xì)菌三、遷延性和慢性腹瀉（ 一 ） 胃 腸 道 癥 狀 （ 腹 瀉 、 嘔 吐 、 腹 痛 、 里 急 后 重 ）二、幾種常見類型腸炎臨床表現(xiàn)1.輪狀病毒腸炎33.抗生素相關(guān)性腹瀉第20頁，共61頁。輪狀病毒腸炎（Rotavirusenteriti

7、s ） 流行病學(xué)：病人和病毒攜帶者為傳染源糞-口或呼吸道傳播小流行或散發(fā)，好發(fā)秋冬季 歷史與現(xiàn)狀 病原 ： 呼腸病毒科，RNA病毒，A組輪狀病毒好發(fā)年齡：6月-24月第21頁，共61頁。1 起病方式：急（發(fā)熱、嘔吐、上呼吸道炎）；3 伴隨癥狀：脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒；4 腸道外表現(xiàn)：心肌炎、腦炎、皮疹；確診依據(jù)：大便輪狀病毒抗原檢測(cè)（ELISA、PCR 臨床特點(diǎn)2 腹瀉特征：大便外觀、量、次數(shù)、常規(guī)；5 自然病程：3-8天；及核酸探針技術(shù)）。第22頁，共61頁。臨床表現(xiàn)（ Clinicalmanifestation）二、幾種常見類型腸炎臨床表現(xiàn)1.輪狀病毒腸炎EIEC、志賀菌等起病急、

8、中毒癥狀重、高熱、休克。一、腹瀉病的共同表現(xiàn)22.侵襲性細(xì)菌腹痛、里急后重、大便呈粘液膿血。大便鏡檢：大量白細(xì)胞、紅細(xì)胞第23頁，共61頁。 慢性腹瀉：腹瀉病程2月（ ProlongedandChronicDiarrhea ） 遷延性腹瀉：腹瀉病程2周2月遷延性和慢性腹瀉 急性腹瀉：腹瀉病程2周第24頁，共61頁。腹瀉病診斷（Diagnosisofdiarrheadisease）第25頁，共61頁。診斷（Diagonosis）明確是否為腹瀉病 區(qū)分感染性與非感染性腹瀉 明確病因第26頁，共61頁。病 史：觸史、不潔飲食史、有無飲食不當(dāng)?shù)?；過去 用藥情況 ，有 無 長(zhǎng) 期 使 用 廣 譜 抗 生

9、 素 、 腎 上 腺 皮 質(zhì) 激 素 或 其 他 免2. 糞 便 性 質(zhì) ： 膿 血 樣 、 粘 液 樣 、 水 樣 、 蛋 花 樣 、 豆 腐渣樣；11. 流 行 病 史 ： 季 節(jié) 、 年 齡 、 散 發(fā) 或 流 行 、 與 腹 瀉 病 接疫抑制劑等；3. 伴隨癥狀：嘔吐、腹痛、發(fā)熱、里急后重等；4. 原發(fā)病的病史 ：有無肺炎、腦膜炎、敗血癥等。第27頁，共61頁。末梢循環(huán)等無白細(xì)胞、紅細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、脂肪球，寄生蟲卵及原蟲，霉菌的菌絲和孢子）3. 大便抗原檢查4.大便還原糖試驗(yàn)體格檢查：脫 水 、 酸 中 毒 、 心 臟 體 征 、 腹 部 壓 痛 、 腸 鳴 音 減 低 、實(shí)驗(yàn)室檢查：

10、11.糞便常規(guī)檢查：糞便外觀、氣味，糞便常規(guī)鏡（有2. 糞便培養(yǎng)第28頁，共61頁。腹 瀉大便白細(xì)胞多大便白細(xì)胞無或少膿血便水樣便感染染鼠傷寒沙門氏菌食餌性病毒耶爾森氏菌癥狀性腸毒素性細(xì)菌診斷思路：侵襲性細(xì)菌非感侵襲性大腸桿菌空腸彎曲菌志賀氏菌其他第29頁，共61頁。治療（Treatment） 預(yù)防和治療脫水：口服補(bǔ)液、靜脈補(bǔ)液3 . 腸粘膜保護(hù)劑5. 抗分泌治療預(yù)防并發(fā)癥 調(diào)整飲食 合理用藥：1 . 抗生素 2 . 微生態(tài)制劑4 . 補(bǔ)鋅治療加強(qiáng)護(hù)理第30頁，共61頁。預(yù)防（Prevention）2.培養(yǎng)衛(wèi)生習(xí)慣3.護(hù)理4.做好消毒隔離1.合理喂養(yǎng)55.避免濫用廣譜抗生素第31頁，共61頁。

11、小兒腹瀉液體療法Fluidtherapyininfantilediarrhea第32頁，共61頁。尤其是細(xì)胞外液量的減少。定義指 水 分 攝 入 不 足 或 丟 失 過 多 所 引 起 的 體 液 總 量 ，脫水（Dehydration ）第33頁，共61頁。小兒對(duì)水的調(diào)節(jié)能力差小兒體液代謝特點(diǎn)體液總量相對(duì)較多，細(xì)胞外液所占比例大小兒水代謝旺盛第34頁，共61頁。兒童更容易脫水 ，WHY? 水代謝和交換速度快，但對(duì)水耐受差 不顯性失水相對(duì)較多:肺、皮膚按照公斤體重計(jì)算是成人的2倍2017/12/835嬰兒每天水交換量為細(xì)胞外液的1/2, 成人僅為1/7 小兒每日保留攝入水分的0.5-3%用于生

12、長(zhǎng)發(fā)育 腎臟調(diào)節(jié)功能相對(duì)不成熟第35頁，共61頁。水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)(Fluid,Electrolyte&Acid-baseDisorders)第36頁，共61頁。輕度中度重度意識(shí)狀態(tài) 正常/稍差萎靡/煩躁昏睡/昏迷前囟正常凹陷深凹眼淚正常減少無皮膚彈性好差極差尿量稍減少明顯減少無尿休克無無有372017/12/8脫水程度的判斷體液丟失占 3-5%5-10%10-15%體重比例30-50ml/Kg50-100ml/Kg100-120ml/Kg粘膜稍干干燥極干第37頁，共61頁。脫水性質(zhì)的判斷低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水比例mOsm/L血鈉濃度150病理生理細(xì)胞外脫水 細(xì)胞內(nèi)液無明顯變 細(xì)胞

13、內(nèi)脫水轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn)昏迷2017/12/8營(yíng)養(yǎng)不良伴腹瀉中暑38水 / 鈉 丟 失 鈉水鈉=水鈉水血漿滲透壓300(mmol/L)細(xì) 胞 外 液 向 細(xì) 胞 內(nèi)化細(xì) 胞 內(nèi) 液 向 細(xì) 胞 外 轉(zhuǎn)臨床特點(diǎn)易發(fā)生休克一般的脫水表現(xiàn)高 熱 、 煩 渴 、 煩 躁 、 肌 張 力 增 高 甚 至 驚 厥 、病因慢性腹瀉急性吐瀉部分病毒性腸炎患兒第38頁，共61頁。（3）鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移電解質(zhì)紊亂(Electrolytesdisorder)原因：（1）鉀攝入不足（2）鉀丟失過多1.低鉀血癥：血清鉀低于3.5mmol/L第39頁，共61頁。低鉀臨床表現(xiàn)： 神經(jīng)肌肉：興奮性降低，肌肉無力，腱反射減弱或消心肌受損：心

14、音低鈍、心動(dòng)過速失，腸鳴音減弱或消失、腹脹。 心臟：心肌收縮力心律紊亂EKG：T波低平、雙相、倒置、出現(xiàn)U波第40頁，共61頁。低鎂血癥：血鎂0.74mmol/L原因:(1）進(jìn)食少，吸收下降 (2）大量從糞便中排出臨床表現(xiàn)：神經(jīng)、肌肉興奮性增高（主要表現(xiàn)為手足搐搦和驚厥）2. 低鈣血癥：血離子鈣1.0mmol/L (3）輸入液體后血鈣被稀釋及酸 中毒糾正后，離子鈣下降(4）原有佝僂病或營(yíng)養(yǎng)不良者第41頁，共61頁。代謝性酸中毒原因：2、進(jìn)食少，脂肪氧化、酮體增多；3、血容量減少，血液濃縮、循環(huán)遲緩，組織缺氧，乳酸堆積；酸堿失衡(Acid-baseDisorder)1、腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)；4、

15、腎血流量不足，尿量減少，排酸保堿功能低下。第42頁，共61頁。代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)重癥：神萎、煩躁、昏迷、惡心嘔吐、口唇櫻紅、呼吸深快、呼出丙酮味2輕癥：呼吸稍快檢驗(yàn)：CO CPPH血?dú)釨E負(fù)值第43頁，共61頁。液 體 療 法(Fluidtherapy)第44頁，共61頁。的水、電解質(zhì)紊亂液體療法目的酸堿度和電解質(zhì)成分恢復(fù)正常的生理功能糾正體內(nèi)已經(jīng)存在恢復(fù)和維持血容量、滲透壓、第45頁，共61頁?？诜a(bǔ)液1.中度以下脫水、嘔吐不嚴(yán)重的患兒。3.可用于預(yù)防腹瀉引起的脫水。相對(duì)禁忌癥:2.休克、心腎功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者適應(yīng)癥：22.用于補(bǔ)充累積損失、繼續(xù)損失11.中重度脫水或嘔吐劇烈者 3

16、3.新生兒。第46頁，共61頁。成份第一代ORS第二代ORS第三代ORS鈉909075無水葡萄糖11111175碳酸鹽10滲透壓(mOsm/L)3113112452017/12/847ORS（Oralrehydrationsalts）配方(mmol/L)1978年(mmol/L)1984年(mmol/L)2006年氯808065鉀202020枸櫞酸鹽1010張力2/3張2/3張1/2張第47頁，共61頁。轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖載 體Na+促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞間隙血液+、小腸上皮細(xì)胞葡萄糖Na 水吸收+ORS機(jī)制小腸的Na 葡萄糖的偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收NNa+Na 葡萄糖刷狀緣第48頁，共61頁。+-溶液種類每 100m

17、lNaK+ClHCO3-滲透壓血漿142510324300及張力5%GNS5g154154等張0.9g5%NaHCO35g595595高張1.4%NaHCO31.4g167167等張10%KCl10g13421342常用液體成份00.9%NS5%GS含溶質(zhì)量5g154(mmol/L)154(mOsm/L)等張033.5張高張8.9張第49頁，共61頁。 張力：溶液中不能通過紅細(xì)胞膜的溶質(zhì)顆粒所產(chǎn)生的滲 能使懸浮于其中的紅細(xì)胞保持正常體積和形狀的鹽溶液，稱為等張溶液。值相比所得的比值，它是一個(gè)沒有單位但卻能夠反應(yīng)物質(zhì)濃度的數(shù)值。2017/12/850溶液張力透壓。 判斷某溶液的張力，是以它的滲透

18、壓與血漿滲透壓正常第50頁，共61頁。5%GNS5%GSNaHCO3液等張1:2121/31:4141/5常用的幾種不同張力液體的配制0.9%NS或10%GS或1.4%張力2:1等張含鈉2122:3:12311/24:3:24322/3第51頁，共61頁。張力（2+1）/（2+3+1）=3/6=1/2張力（4+2）/（4+3+2）=6/9=2/3張力計(jì)算：231溶液432溶液第52頁，共61頁。 定性 見驚補(bǔ)鈣三量三定三先三見 繼續(xù)損失量 先濃后淡靜脈補(bǔ)液 定量 見尿補(bǔ)鉀 定速 見酸補(bǔ)堿 累積損失量 生理需要量 先鹽后糖 先快后慢第53頁，共61頁。靜脈補(bǔ)液的步驟總結(jié)1.第一天的補(bǔ)液(累積損失量、繼續(xù)損失量、生理需要量)50ml/kg50100 ml/kg100120 ml/kg液體性質(zhì)脫水性質(zhì)補(bǔ)液的張力液體的種類(1)累積損失量的補(bǔ)充累積損失量的計(jì)算輕度中度重度等滲性脫水1/23:2:1低滲性脫水2/34:3:2速度：原則是先快后慢高滲性脫水1/31/5？2:14:1？累 積 損 失 量 應(yīng) 在 前 812h 內(nèi) 補(bǔ) 入（高滲性脫水除外、休克除外）第54頁，共61頁。靜脈補(bǔ)液的步驟總結(jié)（2） 繼續(xù)損失量的補(bǔ)充性質(zhì)：1/32/3張（3） 補(bǔ)充生理需要量性質(zhì)：1/31/5張2.第二天的補(bǔ)液量：原