兒科學(xué)課件：癲癇

1、癲癇定義以持續(xù)存在的反復(fù)癲癇發(fā)作的易感性和由此引起的神經(jīng)生物學(xué)、認(rèn)知、心理學(xué)及社會方面后果的一種腦部疾病癲癇發(fā)作：腦神經(jīng)元過度異常放電引起的突然的、短暫的癥狀或體征，因累及的腦功能區(qū)的不同，臨床可有多種發(fā)作表現(xiàn)，包括意識、運(yùn)動、感覺異常，精神及自主神經(jīng)功能障礙。癲癇發(fā)作可分為驚厥性發(fā)作和非驚厥性發(fā)作病因分類特發(fā)性（原發(fā)性）：腦部未能找到有關(guān)的結(jié)構(gòu)變化和代謝異常的癲癇癥狀性（繼發(fā)性）：具有明確的腦部病損或代謝障礙的癲癇隱源性：疑似癥狀性癲癇，但未找到病因病因遺傳因素：遺傳方式復(fù)雜，單基因，多基因遺傳腦部病變或代謝異常：-腦發(fā)育異常如腦回畸形、灰質(zhì)異位癥、神經(jīng)皮膚綜合征-腦血管疾?。猴B內(nèi)出血、血栓

2、、栓塞、血管畸形、血管炎-顱內(nèi)感染如病毒、細(xì)菌、寄生蟲-外傷、產(chǎn)傷-中毒、腦缺血缺氧或代謝異常-顱內(nèi)占位病變?nèi)缒[瘤、囊腫、結(jié)核瘤、寄生蟲-變性疾病累及腦神經(jīng)元的遺傳變性病誘發(fā)因素：睡眠或初醒時，進(jìn)食過量、饑餓、疲勞、睡眠不足、過度換氣、預(yù)防接種臨床表現(xiàn)癲癇發(fā)作神經(jīng)行為共患?。赫J(rèn)知障礙、精神疾病、社會適應(yīng)性行為障礙兒童癲癇發(fā)作分類局灶性發(fā)作（部分性發(fā)作） -單純局灶性發(fā)作： -復(fù)雜局灶性發(fā)作： -局灶性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作全面性發(fā)作 -失神發(fā)作 -肌陣攣發(fā)作 -陣攣性發(fā)作 -強(qiáng)直性發(fā)作 -強(qiáng)直陣攣性發(fā)作 -失張力發(fā)作不能分類的癲癇發(fā)作局灶性發(fā)作單純局灶性發(fā)作：復(fù)雜局灶性發(fā)作：局灶性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)

3、作全面性發(fā)作失神發(fā)作強(qiáng)直陣攣發(fā)作強(qiáng)直發(fā)作陣攣性發(fā)作肌陣攣發(fā)作失張力發(fā)作癲癇綜合征及癲癇分類由一組具有相近的特定臨床表現(xiàn)和電生理改變的癲癇，臨床上常結(jié)合發(fā)病年齡、病因?qū)W、伴隨癥狀、家族史、腦電圖及影像學(xué)特征等所有相關(guān)資料，綜合做出某種癲癇綜合征的診斷常見癲癇和癲癇綜合征伴中央-顳區(qū)棘波的兒童良性癲癇（BECTS）發(fā)病年齡：2-14歲，9-10歲高峰入睡后不久或清晨要醒時發(fā)作形式：局灶性發(fā)作，開始于口面部，表現(xiàn)為一側(cè)口角抽動，咽部、舌及頰部感覺異常，喉頭異常發(fā)聲，唾液不能吞咽而外流，意識清楚，但不能言語，同側(cè)面部的抽動可擴(kuò)展到同側(cè)上肢，可泛化全面性癲癇而致意識障礙腦電圖：發(fā)作間期腦電圖背景波正常，

4、在中央?yún)^(qū)和顳區(qū)出現(xiàn)棘波或尖波影像學(xué)檢查：正常預(yù)后：智力發(fā)育正常，16歲以后發(fā)作停止變異型常見癲癇和癲癇綜合征嬰兒痙攣（West綜合征）起?。簨雰浩谄鸩?-8月多見臨床發(fā)作：頻繁的痙攣發(fā)作兩臂前舉，頭和軀干前屈，似點(diǎn)頭擁抱狀，常成簇發(fā)作，思睡或剛醒時容易發(fā)作，發(fā)作時有時伴喊叫、哭吵或痛苦狀腦電圖：高度失律；間期EEG：不對稱、不同步、伴有爆發(fā)抑制交替傾向的高幅慢波，雜以多灶性尖波、棘波或多棘波合并嚴(yán)重的智力和運(yùn)動發(fā)育障礙病因：如遺傳代謝病、腦發(fā)育異常、神經(jīng)皮膚綜合征常見癲癇和癲癇綜合征Lennox-Gastaut綜合征：起病年齡：3-5歲多見臨床表現(xiàn)：頻繁的、形式多樣的癲癇發(fā)作，其中以強(qiáng)直性發(fā)作

5、最多見，其次為不典型失神、肌陣攣發(fā)作、強(qiáng)直-陣攣發(fā)作等；多數(shù)有智力和運(yùn)動發(fā)育倒退；可發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)。腦電圖：1.5-2.5Hz棘慢綜合波及不同發(fā)作形式的EEG特征。預(yù)后不良常見癲癇和癲癇綜合征 兒童失神癲癇(CAE)起病年齡：3-13歲，5-9歲多見臨床特點(diǎn)：頻繁發(fā)作的短暫失神、不跌倒，僅持續(xù)數(shù)秒鐘，無發(fā)作后癥狀腦電圖：全導(dǎo)同步的3Hz的棘慢波預(yù)后良好診斷判斷臨床發(fā)作是否為癲癇發(fā)作根據(jù)臨床發(fā)作和腦電圖表現(xiàn)，對發(fā)作類型進(jìn)行分類根據(jù)臨床發(fā)作、腦電圖特征、神經(jīng)影像學(xué)、年齡、預(yù)后等因素，對癲癇的病因進(jìn)行分析做出癲癇綜合征、癲癇相關(guān)疾病的診斷患兒個體發(fā)育及相關(guān)臟器功能進(jìn)行檢查和整體評估診斷病史與體格檢

6、查：腦電圖：影像學(xué)檢查：-MRI與CT -功能性神經(jīng)影像：-PET-CT（正電子體層掃描）：發(fā)作間期癲癇灶呈葡萄糖低代謝-SPECT（單光子發(fā)射計算體層掃描）：測定局部腦血流，發(fā)作間期呈癲癇灶血流減低，葡萄糖低代謝其他的實(shí)驗(yàn)室檢查：病因?qū)W分析：遺傳代謝病、染色體、基因、血生化、腦脊液等鑒別診斷低血糖癥暈厥睡眠障礙兒童癔癥性發(fā)作抽動障礙治療治療原則： 以患者為中心，控制癲癇發(fā)作同時，盡可能減少不良反應(yīng)-明確診斷：是否癲癇、癲癇發(fā)作分類、癲癇綜合征分類、癲癇病因、誘發(fā)因素等-明確治療目標(biāo)：控制發(fā)作；提高患兒生活質(zhì)量；保障正常生長發(fā)育；降低患者致殘程度；獲得正常的社會生活-合理選擇治療方案：抗癲癇藥

7、物；外科切除性治療；外科姑息性治療；生酮飲食治療；免疫治療-恰當(dāng)?shù)拈L期治療：長期足療程，根據(jù)患兒病因、綜合征類型、發(fā)作類型、患兒實(shí)際情況選擇合適的抗癲癇藥療程-保持規(guī)律健康的生活方式：治療抗癲癇藥治療使用原則：充分評估患兒本身及所患癲癇情況，充分與患兒家長溝通，選擇合適時機(jī)開始抗癲癇藥治療根據(jù)發(fā)作類型、癲癇綜合征及共患病來選擇藥物首選單藥治療遵循抗癲癇藥的藥代動力學(xué)服藥：規(guī)則、不間斷、個體化監(jiān)測血藥濃度替換藥物，應(yīng)逐漸過渡療程要長，至少連續(xù)2年不發(fā)作緩慢停藥，減停過程大于6月定期隨訪，注意藥物不良反應(yīng)常用的抗癲癇藥物 日維持用量 最大劑量 每天使用次數(shù) 有效血藥濃度 常見不良反應(yīng)卡馬西平 10

8、-20mg/kg 1200mg 2-3 8-12mg/L過敏、白細(xì)胞減少氯硝西泮 100-200g/kg 8 2-3 嗜睡共濟(jì)失調(diào) 苯巴比妥3-5mg/kg 500 1-3 15-40 嗜睡共濟(jì)失調(diào)多動苯妥英鈉4-8mg/kg 500 2-3 10-20 齒齦增生多毛頭暈丙戊酸鈉20-30mg/kg 2400 2-3 50-100 肝功受損體重增加拉莫三嗪2-10mg/kg(單藥)700 1-2 5-18 過敏肝腎衰竭DIC左乙拉西坦20-60mg/kg 3000 2 10-40 易激惹PLT減少奧卡西平8-10mg/kg 3000 2 12-24 過敏低鈉WBC減少托吡酯 4-8mg/kg

9、1600 2 4-25 注意力受損低熱閉汗唑尼沙胺4-8mg/kg 600 1-3 7-40 皮疹腎結(jié)石少汗發(fā)作類型一線藥物二線藥物可以考慮的藥物可能加重發(fā)作的藥物強(qiáng)直-陣攣發(fā)作丙戊酸鈉托吡脂左乙拉西坦苯巴比妥苯妥英鈉失神發(fā)作丙戊酸鈉拉莫三嗪托吡脂左乙拉西坦卡馬西平奧卡西平 苯妥英鈉肌陣攣發(fā)作丙戊酸鈉托吡脂氯硝西泮拉莫三嗪左乙拉西坦卡馬西平奧卡西平 苯妥英鈉強(qiáng)直發(fā)作丙戊酸鈉氯硝西泮拉莫三嗪托吡脂左乙拉西坦苯巴比妥苯妥英鈉 卡馬西平奧卡西平 失張力發(fā)作丙戊酸鈉拉莫三嗪托吡脂氯硝西泮左乙拉西坦苯巴比妥卡馬西平奧卡西平 部分性發(fā)作（伴或不伴繼發(fā)全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作）卡馬西平丙戊酸鈉奧卡西平拉莫三嗪托吡脂

10、加巴噴丁左乙拉西坦苯妥英鈉 苯巴比妥根據(jù)發(fā)作類型選擇抗癲癇藥物癲癇綜合征一線藥物二線藥物可能加重發(fā)作的藥物兒童失神癲癇丙戊酸鈉、拉莫三嗪左乙拉西坦、托吡脂卡馬西平、奧卡西平、苯妥英鈉少年失神癲癇丙戊酸鈉、拉莫三嗪左乙拉西坦、托吡脂卡馬西平、奧卡西平、苯妥英鈉少年肌陣攣癲癇丙戊酸鈉、拉莫三嗪左乙拉西坦、托吡脂、氯硝西泮卡馬西平、奧卡西平、苯妥英鈉僅有全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作的癲癇丙戊酸鈉、卡馬西平托吡脂、拉莫三嗪左乙拉西坦奧卡西平部分性癲癇癥狀性、隱源性丙戊酸鈉、卡馬西平托吡脂、拉莫三嗪、奧卡西平左乙拉西坦、加巴噴丁苯妥英鈉嬰兒痙攣類固醇丙戊酸鈉、托吡脂拉莫三嗪、氯硝西泮卡馬西平、奧卡西平LennoxG

11、astaut綜合征丙戊酸鈉、托吡脂、拉莫三嗪左乙拉西坦氯硝西泮卡馬西平、奧卡西平伴中央顳區(qū)棘波的小兒良性癲癇丙戊酸鈉、卡馬西平拉莫三嗪、奧卡西平左乙拉西坦托吡脂兒童良性枕葉癲癇丙戊酸鈉、卡馬西平拉莫三嗪、奧卡西平左乙拉西坦托吡脂嬰兒嚴(yán)重肌陣攣癲癇丙戊酸鈉、托吡脂、氯硝西泮左乙拉西坦卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪癲癇伴慢波睡眠期持續(xù)棘慢波（CSWS）丙戊酸鈉、類固醇、拉莫三嗪、氯硝西泮托吡脂卡馬西平、奧卡西平LandauKleffner綜合征（獲得性癲癇性失語）丙戊酸鈉、類固醇、拉莫三嗪左乙拉西坦托吡脂卡馬西平、奧卡西平肌陣攣站立不能癲癇丙戊酸鈉、托吡脂、氯硝西泮左乙拉西坦拉莫三嗪卡馬西平、奧卡西

12、平根據(jù)發(fā)作類型選擇抗癲癇藥物 抗癲癇藥物的主要作用機(jī)制作用機(jī)制 CBZ OXC PB CZP VPA TPM ZNS LTG LEV抑制電壓依賴性鈉通道 + + + + + + + 抑制電壓依賴性鈣通道 L+ T+ L+ T+ T+ N+ 增強(qiáng)GABA能神經(jīng)作用 + + + + + 抑制興奮性氨基酸作用 + +調(diào)節(jié)突觸前囊泡SV2A釋放介質(zhì) +未名的作用機(jī)制 + + + + 治療癲癇的外科治療 有明確癲癇灶，抗癲癇藥物治療無效或效果不佳，頻繁發(fā)作影響患兒日常生活者 -癲癇病灶切除術(shù) -姑息性治療：胼胝體部分切開、迷走神經(jīng)刺激術(shù)其他治療： -生酮飲食、免疫治療（大劑量丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素）TH

13、ANKS單純局灶性發(fā)作運(yùn)動性發(fā)作：一側(cè)某部位的抽搐，如肢體、口角、眼瞼，部分患兒發(fā)作后出現(xiàn)肢體短暫麻痹，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時后消失，稱為Todd麻痹感覺性發(fā)作：軀體感覺異常復(fù)雜局灶性發(fā)作發(fā)作伴有不同程度的意識障礙，可有精神癥狀，反復(fù)刻板的自動癥，如吞咽、咀嚼、舔唇、拍手、自言自語等病灶多起源于顳區(qū)或額顳區(qū)失神發(fā)作以意識障礙為主要癥狀突然起病，沒有先兆，正在進(jìn)行的活動停止，兩眼凝視，持續(xù)數(shù)秒中恢復(fù)，發(fā)作后繼續(xù)原先的活動，對發(fā)作沒有記憶發(fā)作頻繁腦電圖：兩側(cè)對稱、同步、彌漫性3Hz棘慢綜合波過度換氣容易誘發(fā)強(qiáng)直-陣攣發(fā)作發(fā)作時意識突然喪失，全身肌肉強(qiáng)直收縮，呼吸暫停，面色蒼白，雙眼上翻，瞳孔散大，四肢

14、軀干強(qiáng)直，持續(xù)數(shù)秒至幾十秒進(jìn)入陣攣期，出現(xiàn)全身節(jié)律性抽搐，逐漸停止可伴有尿失禁，發(fā)作后頭痛、嗜睡發(fā)作期腦電圖全導(dǎo)10Hz以上的快活動，發(fā)作間期腦電圖可有棘慢波、多棘慢波或尖慢波強(qiáng)直發(fā)作持續(xù)而強(qiáng)烈的肌肉收縮，使身體固定在某種特殊體位，如頭眼偏斜，雙臂外旋，呼吸暫停，角弓反張等發(fā)作期腦電圖10Hz快節(jié)律多棘波，發(fā)作間期背景活動異常，伴有多灶性棘-慢或多棘-慢波。陣攣發(fā)作肢體、軀干或面部呈節(jié)律性抽動腦電圖為10Hz快活動或慢波，有時為棘慢波肌陣攣發(fā)作某部位的肌肉或肌群，甚至全身肌肉突然快速有力的收縮，引起肢體、面部、軀干或全身突然而快速的抽動發(fā)作期腦電圖為多棘慢波、或棘慢、尖慢綜合波失張力發(fā)作肌張力

15、的突然喪失引起全身或部分出現(xiàn)沿重力作用方向的跌倒發(fā)作，如頭下垂、雙肩下垂、屈髖或屈膝跌坐或跌倒腦電圖發(fā)作期為全導(dǎo)多棘慢波或棘慢波低血糖癥自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮并釋放腎上腺素引起癥狀：多汗、顫抖、心動過速、煩躁、饑餓感、惡心、嘔吐腦葡萄糖利用減少引起癥狀：頭痛、視力障礙、表情淡漠、嚴(yán)重時意識模糊、智能降低、性格行為改變，嗜睡、甚至意識喪失而昏迷驚厥兒童血糖2.8mmol/L暈厥誘因：持久站立或從蹲位驟然起立，以及劇痛、勞累、陣發(fā)性心率不齊臨床表現(xiàn)：先有眼前發(fā)黑、頭暈、蒼白、出汗、無力等，繼而出現(xiàn)短暫的意識喪失，偶有肢體強(qiáng)直或抽動，清醒后對意識障礙不能回憶腦電圖正常直立傾斜試驗(yàn)陽性睡眠障礙夜驚、夢靨、夢游及發(fā)作性睡病動態(tài)腦電圖發(fā)作期和發(fā)作間期均無癲癇性放電癔癥臨床表現(xiàn)：癔癥發(fā)作無真正的意識喪失，發(fā)作中緩慢倒下，不會有軀體受傷，無大小便失禁