內(nèi)科學(xué)課件：糖尿病

1、1 Diabetes Mellitus 糖尿病2OutlineMetabolism and Regulation of Blood Glucose（糖的代謝與調(diào)節(jié)）Definition and Classification （糖尿病的定義及分型）Etiology （糖尿病的病因與發(fā)病機(jī)制）Pathology and Pathophysiology （糖尿病病理及病理生理特點(diǎn)）Clinical manifestation (糖尿病的臨床表現(xiàn))Laboratory examination (糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查)Diagnosis and differential diagnosis (糖尿病的診斷

2、與鑒別診斷)Prevention and treatment (糖尿病的防治)3OutlineAcute complications of Diabetes 糖尿病急性并發(fā)癥Diabetic ketoacidosis, DKA 糖尿病酮癥酸中毒nonketotic hyperosmolar diabetic coma 糖尿病非酮癥高滲性昏迷4Metabolism and Regulation of Blood Glucose 糖的代謝與調(diào)節(jié)5糖的種類與血糖糖的種類：單糖：葡萄糖、果糖、半乳糖雙糖：蔗糖、乳糖、多糖：糖原、淀粉、纖維素其他：糖蛋白、蛋白聚糖血糖：主要是指血液中的葡萄糖濃度。正常人

3、血糖水平相對(duì)穩(wěn)定，是機(jī)體在多種激素作用下糖的分解利用與合成代謝保持動(dòng)態(tài)平衡的結(jié)果。6血糖來源食物中的碳水化合物經(jīng)消化系統(tǒng)消化、吸收、分解而來肝內(nèi)儲(chǔ)存的糖原分解而來體內(nèi)的脂肪、蛋白質(zhì)分解轉(zhuǎn)化而來，糖異生7Membrane Transport of GlucosePassive Diffusion 被動(dòng)擴(kuò)散Facilitated Diffusion 易化擴(kuò)散葡萄糖通過葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)子( GLUTs)攜帶,由高濃度到低濃度進(jìn)入細(xì)胞膜的方式,不消耗能量GLUTs至少已發(fā)現(xiàn)7種,分布于不同的組織,對(duì)于葡萄糖有不同的親和力。胰島B細(xì)胞膜上表達(dá)GLUT2，而肌肉、脂肪細(xì)胞主要表達(dá)GLUT4Active Tran

4、sport 主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)Na+/葡萄糖同向轉(zhuǎn)運(yùn)體等，存在于小腸及腎臟等組織中，需要ATP水解提供能量8細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取與利用Insulin-mediated glucose uptake,IMGU 胰島素介導(dǎo)性葡萄糖攝取在肌肉、脂肪等組織中，葡萄糖的攝取和利用依賴于胰島素的作用，涉及GLUT4的表達(dá)和轉(zhuǎn)位等Non-insulin-mediated glucose uptake,NIMGU 非胰島素介導(dǎo)性葡萄糖攝取在腦和其他非胰島素依賴組織中,對(duì)葡萄糖的攝取是按質(zhì)量作用定律而增加的,不受胰島素的調(diào)節(jié)9葡萄糖代謝途徑糖酵解有氧氧化磷酸戊糖途徑多元醇途徑合成糖原：肝糖原、肌糖原合成脂肪與蛋白質(zhì)10正常

5、血糖代謝為機(jī)體所必需葡萄糖代謝是機(jī)體能量的主要來源，機(jī)體所需能量的50%-70%來自糖代謝。特別是腦、腎、紅細(xì)胞、視網(wǎng)膜等組織合成糖原能力極低，幾乎沒有糖原貯存，必須不斷由血液供應(yīng)葡萄糖。當(dāng)血糖下降到一定程度時(shí)，也會(huì)嚴(yán)重妨礙腦等組織的能量代射，從而影響其功能。糖類是結(jié)構(gòu)成分，糖蛋白、蛋白聚糖是結(jié)締組織、軟骨、骨基質(zhì)及細(xì)胞膜的構(gòu)成成分。還有一些具有特殊功能的糖蛋白，如激素、酶、免疫球蛋白等。11Regulation of Glucose Metabolism 正常人血糖的變化受神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)的精確調(diào)節(jié)升血糖的因素：胰高糖素、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、生長激素、交感神經(jīng)興奮降血糖的因素：胰島素、

6、運(yùn)動(dòng)和體力活動(dòng)兩方面的因素相互矛盾、互相制約，使血糖維持在正常水平12不同狀態(tài)下的糖調(diào)節(jié)空腹?fàn)顟B(tài)：升血糖激素增加，如生長激素、胰高糖素；胰島素分泌減少，有效的維持人體的生命活動(dòng)，特別是使大腦得到充分的血糖供應(yīng)餐后狀態(tài)：胰島素分泌增加，抑制肝糖原分解及糖異生，促進(jìn)葡萄糖在肌肉、脂肪組織的利用，從而控制血糖升高的程度應(yīng)激狀態(tài)：在某些情況如感染、外傷時(shí)，腎上腺素分泌增加，交感神經(jīng)興奮，加速糖原分解，促進(jìn)糖異生，使血糖升高13Pancrea正常胰腺外分泌腺內(nèi)分泌腺：約有一百萬個(gè)胰島胰島內(nèi)包含至少種細(xì)胞A細(xì)胞：分泌胰高血糖素B細(xì)胞：分泌胰島素，是體內(nèi)唯一降血糖的激素D細(xì)胞：分泌生長抑素PP細(xì)胞：分泌胰淀

7、粉樣多肽(IAPP, amylin)141516胰島素分泌的模式17正常人的胰島素分泌合成的胰島素儲(chǔ)存在b細(xì)胞囊泡內(nèi)，通過細(xì)胞胞吐過程，釋放入血液營養(yǎng)物質(zhì)、神經(jīng)遞質(zhì)和激素共同調(diào)節(jié)b細(xì)胞的分泌基礎(chǔ)分泌：約24U，進(jìn)餐刺激分泌：24U左右胰島素分泌為搏動(dòng)式,進(jìn)餐后胰島素分泌迅速增加,使餐后血糖水平維持在一個(gè)較為嚴(yán)密的范圍內(nèi)18雙相模式第1時(shí)相胰島素分泌 或急性(快速)胰島素釋放 (AIR)與第2時(shí)相胰島素分泌IVGTT 與高血糖鉗夾試驗(yàn)早期時(shí)相胰島素分泌與后期時(shí)相胰島素分泌OGTT 與 混合餐19Definition and Classification （糖尿病的定義及分型）20Diabetes

8、 mellitusDefinition：是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組代謝異常綜合征。因胰島素分泌、胰島素作用或兩者同時(shí)存在缺陷，引起碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等的代謝紊亂，臨床以慢性高血糖為主要共同特征?？梢鸲喾N急性及慢性并發(fā)癥。21 中國糖尿病和IGT流行病學(xué) 作者 年 年齡 樣本 糖尿病 prediabetes潘孝仁 (大慶) 1981 30-64 90187 0.86 0.62潘長玉 (首鋼) 1994 30-64 29859 3.63 4.19潘孝仁 (全國) 1995 25-64 224251 2.51 3.30賈偉平 (上海) 2000 15-94 2978

9、9.70 10.50寧光（上海） 2010 18 98658 11.6 50.122Classification of Diabetes Mellitus（WHO 1999）Type 1 diabetesA. Immune mediated 自身免疫性B. Idiopathic 特發(fā)性 Type 2 diabetesOther specific types 其他特殊類型糖尿病Gestational diabetes mellitus 妊娠糖尿病23Specific TypesA. Genetic defects of B-cell function (胰島B細(xì)胞功能基因異常)maturity-

10、onset diabetes of the young, MODY 青年發(fā)病的成年型糖尿病線粒體型糖尿病B.Genetic defects in insulin action (胰島素作用基因異常)C.Diseases of exocrine pancreas (胰腺外分泌疾病)D.Endocrinopathies (內(nèi)分泌疾病)E.Drug- or chemical-induced (藥物或化學(xué)制劑所致)F.Infections (感染)G.Anti-insulin receptor antibodies(免疫介導(dǎo)的罕見類型)H.Genetic syndromes sometimes ass

11、ociated with diabetes (可伴糖尿病的遺傳綜合癥)24ADA新的分型的特點(diǎn)側(cè)重從病因和發(fā)病機(jī)制進(jìn)行分型，取消了胰島素依賴型和非胰島素依賴型糖尿病的名稱，建議采用阿拉伯?dāng)?shù)字和取代羅馬數(shù)字I和II刪除營養(yǎng)不良相關(guān)糖尿病分型，因其診斷缺乏特異性糖耐量減退不再作為一種分型，而是糖尿病發(fā)展過程中的一個(gè)階段保留妊娠糖尿病25糖尿病分型標(biāo)準(zhǔn)的修訂反映了人們對(duì)糖尿病流行病學(xué)、病因和發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的逐漸深入，隨著研究的不斷進(jìn)展，現(xiàn)有分型仍可能進(jìn)行修改和完善。26Type 1 Diabetes是指由于胰島B細(xì)胞破壞或功能缺失導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏所引起的糖尿病A:Immune mediated急發(fā)型

12、緩發(fā)型，又稱為成人晚發(fā)性自身免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults, LADA）B:Idiopathic27LADA的特點(diǎn)發(fā)病年齡大于18歲，發(fā)病體重指數(shù)較小臨床癥狀較明顯，發(fā)病時(shí)空腹血糖較高空腹C肽水平0.4nmol/L，餐后2小時(shí)C肽0.8nmol/L診斷半年內(nèi)不需要依賴胰島素治療胰島細(xì)胞自身抗體可出現(xiàn)陽性28Type 2 Diabetes是指由于胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足或胰島素分泌不足伴或不伴胰島素抵抗所致，提示型糖尿病具有異質(zhì)性（heterogeneity）29GDM是指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退，應(yīng)與糖尿病合并妊娠者區(qū)別。2

13、4-28周篩查，OGTT試驗(yàn)符合ADA新標(biāo)準(zhǔn)者應(yīng)診斷為GDM分娩6周后，應(yīng)根據(jù)OGTT結(jié)果重新分類30高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)IFH 單純性空腹高血糖CHIFG 空腹血糖受損IFG+IGTIPH單純性負(fù)荷后高血糖IGT糖耐量低減FPG (mmol/l)2hr PPG(mmol/l)7.06.17.8 11.1復(fù)合性高血糖5.631幾個(gè)概念I(lǐng)FG（impaired fasting glucose）空腹血糖受損IGT（impaired glucose tolerance）糖耐量減退IGRimpaired glucoseregulation葡萄糖調(diào)節(jié)受損或IGH （impaired glucose home

14、ostasis）血糖穩(wěn)定機(jī)制損害（包括IFG和IGT，是糖尿病前期狀態(tài)）32 Etiology （糖尿病的病因與發(fā)病機(jī)制）33T1DM遺傳因素：多基因，多因素共同作用的結(jié)果環(huán)境因素：病毒感染：直接破壞B細(xì)胞，或損傷B細(xì)胞后引發(fā)自身免疫反應(yīng)等化學(xué)物質(zhì)：四氧嘧啶、鏈脲菌素等飲食因素：牛奶自身免疫：90新發(fā)病人血中存在多種自身抗體，包括抗胰島細(xì)胞抗體（ICA）、抗胰島素自身抗體(IAA）、谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)、酪氨酸磷酸酶抗體（IA-2）等，均為B細(xì)胞損傷和自身免疫的標(biāo)志物，在糖尿病發(fā)生前有些抗體已經(jīng)存在，這對(duì)型糖尿病的預(yù)測有一定意義。34Natural History of T1DM遺傳學(xué)

15、易感性啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)免疫學(xué)異常進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失臨床糖尿病胰島B細(xì)胞幾乎完全破壞，糖尿病臨 床表現(xiàn)明顯35T2DM遺傳因素：較型糖尿病更為重要，在單卵雙生子中發(fā)生型糖尿病的一致率為90%，雙親中一人患病，子女患病風(fēng)險(xiǎn)率為5-10%2型糖尿病為多基因多環(huán)境因素復(fù)合病參與發(fā)病基因眾多各參與基因的作用程度不同：主效基因和次要基因每個(gè)基因只是賦予個(gè)體某種程度的易感性，就某個(gè)易感基因而言均非發(fā)病所必須各基因致病效應(yīng)之累積加上環(huán)境因子的作用構(gòu)成個(gè)體的2型糖尿病易感性36遺傳學(xué)研究2型糖尿病具有十分復(fù)雜的異質(zhì)性，是基因與環(huán)境綜合作用的結(jié)果，其遺傳學(xué)研究面臨巨大挑戰(zhàn)。37T2DM環(huán)境因素肥胖（尤其中心

16、性肥胖）高熱量飲食體力活動(dòng)的減少出生體重過高或過低3839肥胖的流行與2型糖尿病發(fā)生密不可分糖尿病的流行與全球性的肥胖危機(jī)有密切關(guān)系。兒童及青少年糖尿病與肥胖的關(guān)系更為密切。全國流行病學(xué)調(diào)查顯示，目前我國成人超重率為22.8%, 肥胖率為7.1%.大中城市兒童肥胖率已達(dá)8.1%.40Adipocytokines 脂肪細(xì)胞因子肥胖可通過多種機(jī)制促進(jìn)糖尿病的發(fā)生，多種脂肪細(xì)胞因子的發(fā)現(xiàn)及其作用機(jī)制的深入研究是近年肥胖、糖尿病研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)和亮點(diǎn)。與炎癥、胰島素抵抗及細(xì)胞功能紊亂均有密切關(guān)系，如TNF-、IL-6、FFA等可降低胰島素信號(hào)傳導(dǎo)，而脂聯(lián)素則可增加胰島素敏感性并刺激胰島素分泌。41上述各

17、種因素通過各自不同的機(jī)制發(fā)揮效應(yīng)，導(dǎo)致胰島B細(xì)胞功能缺陷和胰島素抵抗（insulin resistance）的產(chǎn)生，而成為2型糖尿病發(fā)病的兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)42 Insulin resistance B - celldysfunction T2DM43 是指一定量的胰島素與其特異性受體結(jié)合后生物效應(yīng)低于正常。表現(xiàn)為胰島素抑制肝葡萄糖輸出的作用減弱；外周組織尤其是肌肉、脂肪組織胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取減少及代謝損害Insulin Resistance, IR(胰島素抵抗)44Insulin Resistance :Etiology 遺傳因素環(huán)境因素少見突變胰島素受體葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)子信號(hào)蛋白常見形式大量未經(jīng)確

18、認(rèn)的較少運(yùn)動(dòng)飲食過量老齡化用藥高血糖FFA升高胰島素抵抗45胰島素抵抗分子水平發(fā)病機(jī)理 受體前 胰島素分子結(jié)構(gòu)異常 胰島素拮抗物 胰島素降解加速 受體水平 胰島素受體基因突變 胰島素受體自身抗體 肥胖對(duì)受體的影響 受體后 TNF 受體底物 葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)載體缺陷 各種關(guān)鍵酶活化障礙 胰島素分泌障礙 46B-cell Function 狹義:細(xì)胞受葡萄糖刺激,引起胰島素分泌維持血糖水平穩(wěn)定的能力廣義: 細(xì)胞受各種刺激,引起胰島素分泌維持血糖水平穩(wěn)定的能力47細(xì)胞對(duì)血糖變化反應(yīng)力度的能力胰島素的量細(xì)胞對(duì)血糖變化反應(yīng)速度的能力分泌相出現(xiàn)的時(shí)間細(xì)胞脈沖性分泌的能力高頻分泌脈沖的幅度、頻率及規(guī)律性正確理解細(xì)

19、胞功能48B-cell Function in UKPDS確診后年數(shù)100-細(xì)胞功能-12-10-8-6-4-2024602040608049Etiology of B-cell Dysfuntion遺傳背景缺陷多基因胰島素分泌損害b細(xì)胞發(fā)育不良高糖毒性脂毒性胰島素抵抗的持續(xù)壓力炎癥因子 氧化應(yīng)激胞內(nèi)胰淀素沉積細(xì)胞自身胰島素抵抗細(xì)胞由代償?shù)绞Т鷥數(shù)街饾u衰竭細(xì)胞凋亡細(xì)胞功能紊亂在T2DM中的發(fā)展過程第一期(代償期):細(xì)胞 ，胰島素 ，維持正常血糖水平第二期(輕度失代償期):細(xì)胞無法再增多，第一時(shí)相胰島素分泌消失，第二時(shí)相部分存在，血糖 ，細(xì)胞的分化 ，胰島素mRNA水平正常第三期(嚴(yán)重失代償期)

20、: 細(xì)胞肥大，但胰島形態(tài)尚正常。血糖繼續(xù) ，達(dá)糖尿病診斷水平。細(xì)胞胰島素儲(chǔ)備 ，胰島素mRNA水平 ，合成 ，但仍有一定量的細(xì)胞防止嚴(yán)重高血糖和酮癥的發(fā)生第四期(失代償并且伴結(jié)構(gòu)損害期):胰島形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，有胰淀粉樣蛋白沉積，糖元和脂滴沉積，胰島纖維化，細(xì)胞凋亡512型糖尿病發(fā)病機(jī)制肝糖輸出和周邊組織利用糖能力 胰島素分泌功能不全胰島素分泌 細(xì)胞功能損傷胰島素抵抗作用組織對(duì)胰島素反應(yīng) 高血糖血癥1.基因2.糖毒性1.肥胖2.家族史3.不良生活習(xí)慣糖毒性高胰島素血癥FFA 52Stages of T2DM.Genetic predisposition 遺傳易感性.Hyperinsulinem

21、ia an/or Insulin resistance 高胰島素血癥和或胰島素抵抗.Impaired glucose tolerance 糖耐量減低.Clinical Diabetes 臨床糖尿病53餐后血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素分泌血漿葡萄糖水平相應(yīng)的 細(xì)胞功能126 mg/dL患糖尿病的年數(shù) Natural History of T2DM54Pathology and Pathophysiology （糖尿病病理及病理生理特點(diǎn)）55Pathology(病理)IsletsT1DM：表現(xiàn)為胰島B細(xì)胞數(shù)量顯著減少及胰島炎，淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤。其它包括胰島萎縮和B細(xì)胞空泡變性T2DM：特征為

22、淀粉樣變性，可有不同程度纖維化。B細(xì)胞數(shù)量中度或無減少，A細(xì)胞增加。56PathologyDiabetic Microangiopathy微血管病變是指微小動(dòng)脈和微小靜脈之間管腔直徑小于100m的毛細(xì)血管和微血管網(wǎng)的病變微循環(huán)障礙，微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是其典型改變微血管病變主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)、心肌等組織，尤以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變?yōu)轱@著57Diabetic kidney disease糖尿病腎病病理改變包括3種類型：結(jié)節(jié)性腎小球硬化型：具有高度特異性，在系膜區(qū)可見大小不等的嗜伊紅結(jié)節(jié)（Kimmelstiel-Wilson 結(jié)節(jié)）彌漫性腎小球硬化型：系膜基質(zhì)增多，伴或不伴毛細(xì)

23、血管壁增厚滲出性病變58Nodular glomerulosclerosis 結(jié)節(jié)性腎小球硬化59彌漫性病變（系膜基質(zhì)增多）60Diabetic Retinopathy糖尿病視網(wǎng)膜病變Background Retinopathy背景性視網(wǎng)膜病變I期：微血管瘤，出血II期：微血管瘤，出血，硬性滲出III期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出Proliferative Retinopathy增殖性視網(wǎng)膜病變期：新生血管形成，玻璃體出血期：機(jī)化物增生期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明61Aneurysm Hemorrhage and Exudates62Neovascularization新生血管形成63Pathophys

24、iology of T1DMCarbohydrate Metabolism葡萄糖在胞內(nèi)糖酵解，磷酸戊糖途徑及三羧酸循環(huán)減弱，肌肉脂肪等組織攝取利用能力降低，糖原分解和糖異生增加，導(dǎo)致空腹和餐后血糖升高，組織能量供給不足Fat Metabolism由于胰島素缺乏，脂肪合成代謝減弱，血脂升高。胰島素極度缺乏時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，經(jīng)代謝生成乙酰乙酸、丙酮和羥丁酸，統(tǒng)稱酮體。大量酮體聚積時(shí)可形成酮癥酸中毒。64Protein Metabolism肝臟肌肉攝取氨基酸減少，蛋白質(zhì)合成代謝減弱、分解代謝增強(qiáng)導(dǎo)致負(fù)氮平衡。血漿中成糖氨基酸濃度降低，反映糖異生旺盛；成酮氨基酸濃度增高，提示肌肉組織攝取其合成蛋

25、白質(zhì)能力降低，導(dǎo)致患者乏力、消瘦、抵抗力下降，兒童生長發(fā)育遲緩。65Pathophysiology of T2DM由于胰島素抵抗的存在及B細(xì)胞功能的紊亂，患者可出現(xiàn)與1型糖尿病相同的代謝紊亂，但程度較輕，部分患者在很長一段時(shí)間內(nèi)沒有代謝紊亂癥狀。66Clinical Manifestation 糖尿病的臨床表現(xiàn)67Clinical Features of T1DM多在30歲前的青少年發(fā)病，起病急，癥狀明顯，如不給予胰島素治療，有酮癥傾向。出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)B細(xì)胞功能已顯著低下，患者生存依賴于外源胰島素，對(duì)胰島素敏感。10-15年以上長期高血糖者常出現(xiàn)各種慢性并發(fā)癥。68Clinical Featu

26、res of T2DM多發(fā)生于40歲以上成年人和老年人，多數(shù)患者有肥胖，起病較緩慢，可無明顯癥狀，有些患者在查體中發(fā)現(xiàn)。在無應(yīng)激情況下無酮癥傾向。長期病程中胰島B細(xì)胞功能逐漸減退，以至需要胰島素治療。長期病程可出現(xiàn)各種慢性并發(fā)癥。1型與2型糖尿病的比較特點(diǎn)1型2型患病率(占DM%) 10%90%發(fā)病年齡多30歲,高峰12-14歲多 40歲,高峰60-65歲起病體重正?；蛳?0%80%超重或肥胖起病情況多數(shù)起病急，癥狀明顯起病緩，可長時(shí)間無自覺癥狀急性代謝紊亂并發(fā)癥酮癥傾向大，易發(fā)生酮癥酸中毒酮癥傾向小，50歲以上易發(fā)生高糖高滲綜合征免疫學(xué)改變有自身免疫性胰島炎無胰島素/C肽低下或缺乏正?；蛏?/p>

27、高，釋放峰值延遲治療胰島素強(qiáng)化治療飲食+運(yùn)動(dòng)+OHD 胰島素遺傳傾向不明顯明顯70Chronic Complications 慢性并發(fā)癥Diabetic MacroangiopathyDiabetic MicroangiopathyDiabetic FootInfections糖尿病慢性并發(fā)癥72Diabetic Macroangiopathy 糖尿病大血管病變糖尿病慢性并發(fā)癥-大血管并發(fā)癥75Diabetic Microangiopathy 糖尿病微血管病變76微血管并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制的主要學(xué)說Polyol PathwayAGEs（Advanced Glycation End Products）

28、PathawayProtein kinase(PKC) pathwayHexosamine Pathway77Polyol Pathway高血糖時(shí)多元醇通路代謝活性大大增加。葡萄糖大量轉(zhuǎn)變成山梨醇，使胞內(nèi)滲透壓增加，產(chǎn)生損害多元醇通路活性增加引起Na-K ATP酶活性降低，導(dǎo)致細(xì)胞代謝乃至形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變胞漿NADH/NAD+比率增加可抑制磷酸甘油醛脫氫酶的活性，增加上游產(chǎn)物，激活PKC胞內(nèi)NADPH的下降減少內(nèi)皮細(xì)胞NO合成，改變細(xì)胞的氧化還原平衡狀態(tài)78AGEs PathwayAGE前體通過修飾胞內(nèi)蛋白和胞外基質(zhì)成分，改變蛋白結(jié)構(gòu)功能，形成自由基而損傷組織AGE結(jié)合內(nèi)皮細(xì)胞，腎小球系膜細(xì)胞上

29、的AGE受體（RAGE) ，導(dǎo)致細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。研究表明AGE形成抑制劑氨基胍在動(dòng)物模型中能阻斷糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生79Protein kinase(PKC) pathway高血糖使糖酵解中間產(chǎn)物3-磷酸甘油醛增加，二酰基甘油增多而激活PKC。視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)中的PKC激活后，增加血管內(nèi)皮生長因子（VEGF)、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-)、PAI-1等的表達(dá)，抑制NO合成、致血流動(dòng)力學(xué)異常、凝血纖溶活性異常，血管受損等。在動(dòng)物模型中，PKC-特異性抑制劑可預(yù)防或逆轉(zhuǎn)糖尿病視網(wǎng)膜、神經(jīng)、腎臟病變中早期的血流動(dòng)力學(xué)改變80長期高血糖通過以上多條生化途徑，引起器官和組織的不可逆的損傷。蛋白糖

30、基化、山梨醇積聚、鈉鉀ATP酶活性降低、DAG(二?；视停?PKC（蛋白激酶C)活性增強(qiáng)等均可損害血管和神經(jīng)，是導(dǎo)致糖尿病慢性并發(fā)癥的生化基礎(chǔ)。81高血糖致并發(fā)癥可能的共同機(jī)制64界ADA年會(huì)上，Brownlee提出上述各種糖尿病并發(fā)癥的通路可能是由一共同機(jī)制所激發(fā)，即氧化應(yīng)激導(dǎo)致線粒體電子傳遞鏈過氧化物的產(chǎn)生過量。82活性氧簇（ROS)使DNA鏈斷裂通過一系列反應(yīng)使磷酸甘油醛脫氫酶(GAPDH)糖基化而失活糖代謝上游產(chǎn)物不能進(jìn)入正常的有氧氧化而進(jìn)入其他途徑，產(chǎn)生一系列損害 高血糖導(dǎo)致過氧化物產(chǎn)生過量83氧化應(yīng)激的危害Oxidative Stress:是體內(nèi)促氧化和抗氧化之間的平衡失調(diào)而傾向

31、于前者，使活性氧蓄積而導(dǎo)致組織細(xì)胞的損害。氧化應(yīng)激可通過多種途徑造成細(xì)胞損傷損傷生物膜結(jié)構(gòu)和功能，破壞核酸結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄因子活性，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡或壞死促進(jìn)脂質(zhì)過氧化，促進(jìn)黏附分子表達(dá)，增加NO滅活等而參與動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等的發(fā)生84研究表明，氧化應(yīng)激在胰島素抵抗、糖尿病及其并發(fā)癥、炎癥、心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展中均發(fā)揮了重要的作用，其分子機(jī)制及干預(yù)措施的研究正日益受到重視85Diabetic Retinopathy背景性視網(wǎng)膜病變（background retinopathy)I期：微血管瘤，出血II期：微血管瘤，出血，硬性滲出III期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出增殖性視網(wǎng)膜病變（proliferati

32、ve retinopathy)期：新生血管形成，玻璃體出血期：機(jī)化物增生期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明86眼部的其它病變除視網(wǎng)膜病變外，糖尿病患者還可出現(xiàn)黃斑病、白內(nèi)障，青光眼，屈光改變，虹膜睫狀體病變等糖尿病腎病的分期標(biāo)準(zhǔn)期：腎小球高濾過期。此期主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率（GFR）增高期：無臨床表現(xiàn)的腎損害期。此期可出現(xiàn)間斷微量白蛋白尿，患者休息時(shí)UAER正常（20g/min或30mg/d），應(yīng)激時(shí)（如運(yùn)動(dòng)）增多，超過 正常值期：早期DN期。以出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿（UAER持續(xù)在20200g/min或30300mg/d)為此期標(biāo)志，但尿常規(guī)檢查蛋白仍陰性一般認(rèn)為由此期起腎臟病變已不可逆 期：臨床D

33、N期。尿常規(guī)檢查見蛋白尿陽性，即標(biāo)志進(jìn)入該期期：腎衰竭期。從出現(xiàn)大量蛋白尿開始，患者腎功能加速惡化直至發(fā)生腎衰竭88DKD已成為美國終末期腎?。‥SRD)的首位原因，占ESRD患者的34.2%，在長期透析的患者中占50%。DKD和ESRD已經(jīng)構(gòu)成糖尿病患者健康的重大威脅，必須給予高度關(guān)注。89Skin Changes 糖尿病皮膚病變Bullosis diabeticorum 糖尿病性水皰多突然發(fā)生,多在四肢末端,水皰位于上皮內(nèi)或上皮下,邊界清楚,壁薄透明,可自愈不留斑痕.可能與皮膚微血管損害及神經(jīng)營養(yǎng)障礙等有關(guān).90Diabetic dermopathy 糖尿病性皮膚病圓形或卵圓形暗紅色平頂丘

34、疹,脛前呈分散或群集分布，后期可發(fā)生萎縮和色素沉著91Diabetic Neuropathy多發(fā)性周圍神經(jīng)病變（peripheral polyneuropathy)對(duì)稱性，感覺異常，手套襪子征，痛覺過敏等單一神經(jīng)病變（mononeuropathy）主要累及腦神經(jīng)，如累及動(dòng)眼神經(jīng)可出現(xiàn)斜視神經(jīng)根病變(radiculopathy)較少見，可致胸、背、大腿等部位疼痛和感覺障礙自主神經(jīng)病變（autonomic neuropathy)較常見，影響胃腸、心血管、泌尿、性功能等多系統(tǒng)92Diabetic foot 糖尿病足糖尿病患者因末梢神經(jīng)病變，下肢動(dòng)脈供血不足以及細(xì)菌感染等多種因素，引起足部疼痛、皮膚潰

35、瘍、肢端壞疽等病變統(tǒng)稱為糖尿病足。由于神經(jīng)營養(yǎng)不良和外傷的共同作用，可引起營養(yǎng)不良性關(guān)節(jié)炎（Charcot關(guān)節(jié)），好發(fā)于足部和下肢各關(guān)節(jié)，受累關(guān)節(jié)有廣泛骨質(zhì)破壞和畸形。93糖尿病足的Wagner分級(jí)法0級(jí)：有危險(xiǎn)因素存在，但無潰瘍1級(jí)：皮膚表面潰瘍，但無感染2級(jí)：較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無 膿腫或骨的感染3級(jí)：深部感染，伴有骨組織病變或膿腫4級(jí)：局限性壞疽5級(jí)：全足壞疽9495Infection高血糖利于細(xì)菌生長，抑制白細(xì)胞趨化吞噬能力，機(jī)體抗體生成減少，組織缺血缺氧等因素均可促進(jìn)感染發(fā)生泌尿系：膀胱炎和腎盂腎炎呼吸道：肺炎、結(jié)核皮膚粘膜：癰、癤、真菌感染（足癬、甲癬等）其他：膽囊炎、牙周

36、病等96Acute Diabetic Complications 急性并發(fā)癥Diabetic ketoacidosis, DKA 糖尿病酮癥酸中毒Nonketotic hyperosmolar diabetic coma糖尿病非酮癥高滲性昏迷Lactic Acidosis 乳酸酸中毒Hypoglycemia 低血糖97Laboratory Examinations 糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查98糖尿病相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查尿液尿糖：是診斷糖尿病的重要線索，但陰性不能排除糖尿病，受到腎糖閾的影響。尿酮體：采用硝基氫氰酸鹽試驗(yàn)法，只能檢測到乙酰乙酸和丙酮，當(dāng)酸中毒嚴(yán)重時(shí)，酮體以羥丁酸為主，故尿酮體陰性不能排除酮

37、癥尿微量白蛋白：是早期診斷糖尿病腎病的敏感指標(biāo)99血液血糖：多用葡萄糖氧化酶法測定 靜脈血漿或血清（注意取血后應(yīng)及時(shí)測定，避免室溫下葡萄糖的分解） 快速血糖測定（血糖儀）：取毛細(xì)血管全血血酮體糖化血紅蛋白（HbA1c）：反映取血前8-12周的平均血糖水平，是糖尿病血糖控制的重要監(jiān)測指標(biāo)。正常值4-6%糖化血漿蛋白（FIM）：反映近2-3周的血糖水平胰島素、C肽、胰島自身抗體100葡萄糖耐量試驗(yàn)Oral glucose tolerance test ，OGTT （口服葡萄糖耐量試驗(yàn)） 空腹10小時(shí)以上，取空腹血后，給予75g葡萄糖粉水溶液250-300毫升，5min內(nèi)飲完。0、30、60、120

38、、180min 取血。試驗(yàn)時(shí)避免劇烈活動(dòng)和刺激，盡量排除其他干擾因素的影響，如藥物、應(yīng)激等IVGTT （靜脈注射葡萄糖耐量試驗(yàn)） 適用于胃切除術(shù)后、胃空腸吻合術(shù)后、吸收不良綜合征者C肽釋放試驗(yàn)101 Diagnosis and differential diagnosis 糖尿病的診斷與鑒別診斷102Criteria for Diagnosis of Diabetes Mellitus （診斷標(biāo)準(zhǔn)）Normal IFG IGT DM Fasting plasma 45歲者有家族史者(DM)原發(fā)高血壓病人、血脂異常者出生時(shí)體重過重或過輕者妊娠期DM多囊卵巢綜合征106Differential D

39、iagnosis1型與2型的鑒別與繼發(fā)性糖尿病鑒別彌漫性胰腺病變導(dǎo)致的胰源性糖尿病肝臟疾病所致的肝源性糖尿病內(nèi)分泌疾病藥物對(duì)糖代謝的影響，如糖皮質(zhì)激素各種應(yīng)激和急性疾病時(shí)伴有的高血糖107 Prevention and treatment 糖尿病的防治108Goals 治療目標(biāo)糾正代謝紊亂，消除癥狀，維持良好營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量，保證兒童正常生長發(fā)育防止糖尿病急性代謝紊亂的發(fā)生預(yù)防和延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展109Principles of diabetes treatment 治療原則早期治療長期治療綜合治療個(gè)體化治療糖尿病控制目標(biāo)良好一般差血糖（mmol/L）空腹4.4-6.17.07.0非

40、空腹4.4-8.010.010.0HbA1c(%)6.56.5-7.57.5111Comprehensive Diabetes Management Plan 糖尿病綜合防治策略Diet 飲食治療Exercise 運(yùn)動(dòng)治療Pharmacologic therapy 藥物治療Monitoring of Blood Glucese血糖監(jiān)測Patient Education 糖尿病教育112Diet飲食治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，應(yīng)嚴(yán)格和長期堅(jiān)持制定每日總熱量計(jì)算理想體重，衡量工作性質(zhì)和個(gè)體情況而確定營養(yǎng)素的熱量分配碳水化合物50-60%，脂肪20-25%，蛋白質(zhì)15-20%（0.8-1.2/每公斤理想

41、體重）制定食譜特殊需要，如妊娠等113Exercise運(yùn)動(dòng)可有效的改善胰島素敏感性，促進(jìn)葡萄糖利用，有利于血糖控制應(yīng)全面評(píng)估患者各系統(tǒng)疾病情況及糖尿病并發(fā)癥的情況，在醫(yī)生指導(dǎo)下制定合理的運(yùn)動(dòng)方案114 Pharmacologic therapy 藥物治療115新的治療藥物層出不窮雙胍類動(dòng)物胰島素純化胰島素人胰島素和半合成胰島素磺脲類甲磺丁脲氯磺丙脲醋磺己脲格列本脲 格列吡嗪 格列美脲LisproGlargineAspart-糖苷酶抑制劑阿卡波唐 米格列醇噻唑烷二酮類羅格列酮匹格列酮胰高血糖素樣肽1（GLP1）氯茴苯酸類（苯甲酸衍生物）瑞格列奈那格列奈二甲雙胍1920s1950s1960s197

42、0s1980s1990s2000s116口服抗糖尿病藥物適應(yīng)癥用于治療2型糖尿病經(jīng)飲食及運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制不滿意者2型糖尿病出現(xiàn)以下情況，應(yīng)采用胰島素治療：酮癥酸中毒高滲性非酮癥性酸中毒合并感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)妊娠使用口服降糖藥，血糖控制不滿意者117 理想的口服藥物的特點(diǎn)減輕胰島素抵抗改善細(xì)胞功能 良好持久的血糖控制減少微血管和大血管并發(fā)癥可靈活用于單藥治療聯(lián)合治療良好的安全性減緩或逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程118Oral Antidiabetic agents口服抗糖尿病藥物Hypoglycemic agents 降血糖藥物(促胰島素分泌劑)磺脲類藥物: 如格列苯脲、格列美脲等非磺脲類促泌劑: 如瑞格列奈

43、、那格列奈 Antihyperglycemic agents 抗高血糖藥物雙胍類藥物：二甲雙胍胰島素增敏劑: 羅格列酮糖苷酶抑制劑：阿卡波糖 119各類抗糖尿病藥物的作用部位 磺脲類 瑞格列奈那格列奈胰腺胰島素分泌受損葡萄糖葡萄糖苷 酶抑制劑 腸道高血糖HGP肝臟葡萄糖攝取肌肉二甲雙胍胰島素增敏劑胰島素增敏劑二甲雙胍120Sulfonylureas磺脲類藥物(SU)分類第一代磺脲類甲苯磺丁脲 ( tolbutamide )氯磺丙脲 ( chlorpropamide )第二代磺脲類格列苯脲 ( glibenclamide )格列奇特 ( gliclazide )格列吡嗪 ( glipizide

44、)格列喹酮 ( gliquidone )第三代磺脲類 格列美脲 ( glimepiride )121磺脲類藥物受體那格列奈瑞格列奈 (36 kD)磺脲類藥物受體磺脲類藥物受體去極化ATP格列美脲（65 kD）格列本脲（140 kD）Kir 6.2122磺脲類藥物作用機(jī)理刺激胰島-cell釋放INS 結(jié)合SU- R關(guān)閉ATP敏感的K+通道 K+外流減少, -cell膜除極 Ca2+通道開放, Ca2+內(nèi)流 INS分泌顆粒胞吐作用 INS分泌增加胰腺外周作用 改善外周組織細(xì)胞膜上INS R的敏感性,及受體后效應(yīng) 減少肝糖輸出,增加肝糖原合成,減少糖異生及糖原分解增加胰島-cell對(duì)刺激物的敏感性其

45、他:降脂作用？改善微循環(huán)作用？抑制DAG-PKC通路活性？123Pharmacokinetics of SUs藥代動(dòng)力學(xué)124不同磺脲類藥物的特點(diǎn)格列苯脲是磺脲類中降糖作用最強(qiáng)者，作用持續(xù)時(shí)間可超過24小時(shí)，老年人及肝腎功能障礙者可引起嚴(yán)重低血糖反應(yīng)。格列奇特具有獨(dú)特的血管特性，降低氧化應(yīng)激，抑制脂蛋白的氧化。改善血栓素/前列環(huán)素的代謝平衡，改善凝血纖溶平衡，降低血小板的高反應(yīng)性。其控釋片已上市格列喹酮作用時(shí)間短，極少引起嚴(yán)重低血糖，是唯一主要經(jīng)非腎臟途徑排泄的磺脲類藥物。輕度至中度腎功能不全的病人也可使用，但嚴(yán)重腎功能不全者應(yīng)使用INS格列毗嗪控釋片采用滲透壓泵制成，在整個(gè)24小時(shí)服藥間隔保

46、持有效的格列吡嗪濃度，具有較好的服藥依從性。125新一代磺脲類（Glimepiride,格列美脲）與65Kd的受體亞單位結(jié)合，使結(jié)合與解離更加迅速靈活，降糖作用可靠，同時(shí)不會(huì)過度刺激細(xì)胞分泌通過刺激葡萄糖代謝關(guān)鍵酶及促進(jìn)GLUT轉(zhuǎn)位等發(fā)揮獨(dú)特的胰外降糖機(jī)制，從而具有節(jié)省胰島素的作用2-3小時(shí)達(dá)作用高峰，血漿半衰期9小時(shí)，作用持續(xù)24小時(shí)，每日用藥一次即可低血糖反應(yīng)較輕。對(duì)細(xì)胞K通道選擇性強(qiáng)，對(duì)心血管系統(tǒng)影響較小126SUs的評(píng)價(jià)降糖強(qiáng)度:中等降糖強(qiáng)度。降糖幅度：降低 FBG 1.75.0 降低P2hBG 5.06.1 降低HbA1c 2%適應(yīng)癥：T2DM, 尚有一定量胰島素分泌者（殘存-cel

47、l 30%） 單純飲食、運(yùn)動(dòng)等基礎(chǔ)療法控制不達(dá)標(biāo)者； 病程相對(duì)較短者（ Piglitazon降糖幅度:FBG 1.5-3mmol/L，HbA1c 0.81.8%優(yōu)、缺點(diǎn): 降糖效果較好 增加INS敏感性,不增加INS分泌,可保護(hù)胰島細(xì)胞 有降脂(TG)作用, Rosiglitazon Piglitazon 可發(fā)生肝損害,易加重肥胖,價(jià)格貴適應(yīng)癥:胰島素抵抗為主的T2DM禁忌癥:基本同其他口服藥138-葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)理：在小腸粘膜刷狀緣競爭性抑制葡萄糖淀粉酶，蔗糖酶、麥芽糖酶等，延緩葡萄糖和果糖等的吸收，從而降低餐后血糖用于2型糖尿病，單用或與其他藥物聯(lián)用，用于某些1型糖尿病患者也可改善

48、血糖控制，減少胰島素用量139-葡萄糖苷酶抑制劑的副作用主要副作用為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉140-葡萄糖苷酶抑制劑評(píng)價(jià)降糖強(qiáng)度：中等降糖強(qiáng)度降糖幅度： 降低FBG 1mmol/L，P2hBG 13 mmol/L左右, 降低 HbA1c 0.5%右右優(yōu)、缺點(diǎn) Acarbose 日劑量150300mg/d降低PBG效果較好,P2hBG下降幅度約為1.372.78mmol/L,間接降低FBG原形吸收極少,約1%2%,加之局部降解產(chǎn)物,吸收總量35% 單用降糖效果欠理想,易發(fā)生腹脹、排氣、腸鳴、腹瀉 Voglibose日劑量0.6 0.9mg/d 選擇性

49、 - Glycosidase Inhibitor 總體降糖效果不如Acarbose 相應(yīng)副作用較少 適應(yīng)癥：各型DM(GDM除外)，尤其是餐后血糖控制不良者禁忌癥：嚴(yán)重肝、腎、心功能不全者；年齡18yr者,其他同雙胍類141 Insulin Therapy 胰島素治療胰島素生理健康人胰島素和血糖曲線 胰島素治療史的里程碑145藥用胰島素種類 動(dòng)物胰島素豬胰島素牛胰島素 人胰島素半生物合成人胰島素人胰島素 胰島素類似物146胰島素按作用時(shí)間分類超短效 -胰島素類似物： Aspart, Lispro短效胰島素中效胰島素長效胰島素魚精蛋白鋅懸濁液: PZI長效胰島素類似物 : Glargine147

50、胰島素使用適應(yīng)證1型糖尿病2型糖尿病口服藥失效 急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病 (如結(jié)核病)肝腎功能異常妊娠期糖尿?。ㄈ焉锾悄虿∫约疤悄虿『喜⑷焉铮└鞣N繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等）胰島素種類150胰島素使用原則飲食治療及運(yùn)動(dòng)療法為基礎(chǔ)從小劑量開始劑量個(gè)體化監(jiān)測血糖，防治低血糖反應(yīng)1511型糖尿病胰島素治療高度個(gè)體化開始胰島素劑量為0.5-1U/公斤(體重)/天每3-4天逐漸調(diào)整2-4單位,直到血糖滿意控制1521型糖尿病胰島素治療注意:1. 初始從小劑量開始，調(diào)整期間隨時(shí)帶含糖食品2. 防止夜間低血糖，必要時(shí)睡前加餐3.

51、注意血糖高低,波動(dòng)大時(shí)，可考慮加用適當(dāng)口服藥4.運(yùn)動(dòng)前進(jìn)餐，飲食、運(yùn)動(dòng)要定時(shí)定量5.感染等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，胰島素要加量6. 進(jìn)食少，適當(dāng)減少胰島素量, 避免低血糖7. “蜜月期”也應(yīng)使用少量胰島素1531型糖尿病胰島素治療方案(1)基礎(chǔ)餐前加強(qiáng)療法,每日注射4次胰島素 R胰島素 NR 20-45% 早餐前30分鐘R 20-30% 午餐前30分鐘R 20-30% 晚餐前30分鐘N 20-30% 睡前注射每天總劑量減去胰島素N量作為100%來分配早餐前,午餐前和晚餐前胰島素用量的百分?jǐn)?shù)154預(yù)混型人胰島素每日注射兩次1型糖尿病胰島素治療方案(2)1552型糖尿病胰島素治療適應(yīng)證飲食、運(yùn)動(dòng)和OHA治療控

52、制不佳（包括OHA原發(fā)失效和繼發(fā)失效）發(fā)生急性并發(fā)癥（如DKA、高滲性昏迷等）處于急性應(yīng)激（如嚴(yán)重感染、手術(shù)、外傷等）妊娠期糖尿病存在嚴(yán)重慢性并發(fā)癥有嚴(yán)重肝腎功能異常、慢性消耗性疾病等除早期、輕度、處于高胰島素血癥階段、肥胖的患者外，提倡早期使用胰島素156胰島素治療對(duì)2型糖尿病患者的積極作用矯正胰島素不足改善胰島素敏感性改善內(nèi)源性胰島素分泌抑制夜間過高的肝臟葡萄糖輸出降低高糖對(duì) -細(xì)胞的毒性作用1572型糖尿病胰島素生理性治療方案恢復(fù)胰島素早期分泌模擬正常人生理性胰島素分泌模式158 胰 島 素 替 代 治 療 (1)停 止 口 服 降 糖 藥 物 治 療 從 早 餐 前 或 晚 餐 前 0

53、.2 單 位 / 公 斤 體 重中 效 胰島 素 NPH 或 者 預(yù) 混 胰 島 素 開 始 ， 直 至 最 大 劑 量 20 單 位 如 果 必 要 的 話 ， 每 3-4 天 增 加 劑 量 2- 6 單 位 2 糖 尿 病 胰 島 素 治 療 指 南 中效胰島素1592 糖 尿 病 胰 島 素 治 療 指 南-胰 島 素 替 代 治 療 (2)如 果 所 需 要 得 胰 島 素 日 劑 量 大 于 30-40 單位，考 慮 將 全 天 胰 島 素 分 兩 次 注 射 ，全天 總 劑 量 的 2/3 在 早 餐 前 注 射 ； 全 天 總 劑量 的1/3 在 晚 餐 前 或 者 睡 前 進(jìn)

54、 行 注 射 中效或預(yù)混胰島素160目前臨床使用的2型糖尿病胰島素強(qiáng)化治療方案三餐前注射短效胰島素睡前NPH/長效胰島素胰島素泵胰島素泵治療162胰島素抗藥性和副作用普通胰島素有種屬差異，純度較低，具有抗原性和致敏性，患者體內(nèi)可產(chǎn)生胰島素抗體，少數(shù)患者可表現(xiàn)胰島素抗藥性胰島素過敏反應(yīng)主要副作用為低血糖應(yīng)注意識(shí)別低血糖后的高血糖反應(yīng)（Somogyi現(xiàn)象)，以避免發(fā)生胰島素調(diào)節(jié)上的失誤胰島素治療初期可因鈉水儲(chǔ)留發(fā)生水腫，多可自行緩解部分患者可出現(xiàn)視力模糊，為晶體趨光改變，多于數(shù)周內(nèi)恢復(fù)。163保護(hù)細(xì)胞功能的對(duì)策避免用無效的大劑量磺脲類藥物重新定義磺脲類繼發(fā)性失效的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用可增加胰島素敏感性之抗高血

55、糖藥物：雙胍類、-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類適當(dāng)時(shí)機(jī)使用胰島素胰島細(xì)胞休息新理念164重視聯(lián)合用藥選擇作用機(jī)理不同的藥物，以發(fā)揮各藥的優(yōu)點(diǎn)，提高療效和減少副作用是聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)。聯(lián)合用藥能更好的控制血糖，保護(hù)細(xì)胞165聯(lián)合用藥原則單一藥物在常用劑量時(shí)，如不能滿意控制血糖，不能等到單一藥物達(dá)最大劑量無效時(shí)再考慮聯(lián)合用藥不同作用機(jī)理的藥物可以聯(lián)合應(yīng)用，揚(yáng)長避短，同時(shí)避免相同作用機(jī)理的同類藥物聯(lián)用一般可二聯(lián)，必要時(shí)可三聯(lián)考慮費(fèi)用效果因素166磺脲類 格列奈類雙胍類噻唑烷二酮類胰島素糖苷酶抑制劑167空腹及餐后血糖的控制空腹和餐后血糖控制同樣重要空腹血糖提供基礎(chǔ)水平餐后血糖持續(xù)時(shí)間長，伴隨餐后高血脂等狀態(tài)與微血管及大血管病變關(guān)系密切空腹高血糖主要是由于肝臟和腎臟的糖異生增多引起，而餐后高血糖主要是由胰島B 細(xì)胞的胰島素早相分泌不足引起。空腹和餐后血糖的升高形成機(jī)制雖然不同，但兩者相互關(guān)聯(lián)，都應(yīng)受到重視。168 2型糖尿病患者治療原則2型糖尿病治療為一長期過程(數(shù)十年)應(yīng)盡可能防止、延緩胰島素抵抗、胰島素分泌缺陷的惡化盡可能防止、延緩慢性并發(fā)癥發(fā)生生活方式(飲食、運(yùn)動(dòng))改善為治療的基礎(chǔ)長期、良好控制血糖為治療的關(guān)鍵應(yīng)根據(jù)個(gè)體化原則，合理選用口服降糖藥及胰島素單一藥物效果差時(shí)聯(lián)合用藥全面控制危險(xiǎn)因子如高血壓、高血脂、肥胖等，采取綜合防治策略16