2020年支氣管哮喘防治指南解讀教學(xué)課件

1、 2020年最新支氣管哮喘防治指南解讀PPT課件第1頁(yè)，共54頁(yè)。哮喘的定義 (GINA2011)由多種細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分(cellular elements)參與的氣道慢性炎癥性疾患慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解 第2頁(yè)，共54頁(yè)。哮喘防治指南(基層版)支氣管哮喘：是一種慢性氣道炎癥性疾病這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)哮喘的發(fā)病是遺傳和環(huán)境兩方面因素共同作用的結(jié)果。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)

2、作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，大多數(shù)患者可經(jīng)藥物治療得到控制。第3頁(yè)，共54頁(yè)。氣道慢性炎癥, 氣道高反應(yīng)性和可逆性氣流受限的關(guān)系炎 癥危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應(yīng)性危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)作)癥狀可逆性氣流受限環(huán)境因素使易感的個(gè)體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)宿主因素使個(gè)體易于或免于發(fā)生哮喘的因素第4頁(yè)，共54頁(yè)。氣道慢性炎癥與哮喘發(fā)病粘液分泌過(guò)多嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞組胺 過(guò)敏原CD4T淋巴細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出水腫形成中性粒細(xì)胞粘 液 栓巨噬細(xì)胞/樹(shù)突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大 / 增生膽堿能反射上皮細(xì)胞上皮纖維化感覺(jué)神經(jīng)激活神經(jīng)激活上皮脫落釋

3、放炎性介質(zhì)，如嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子，NO釋放炎性介質(zhì)，如IL-4,IL-5,IL-13,第5頁(yè)，共54頁(yè)。氣道慢性炎癥的不同階段早期炎癥接觸過(guò)敏原后肥大細(xì)胞即刻釋放事先合成的炎性介質(zhì)(如組胺)，立即引起支氣管收縮晚期炎癥發(fā)生與接觸過(guò)敏原后數(shù)小時(shí)，并持續(xù)一段時(shí)間其它炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，釋放新近合成的炎性介質(zhì)氣道重塑持續(xù)性慢性炎癥導(dǎo)致結(jié)構(gòu)改變，引起相對(duì)不可逆的氣道狹窄晚期炎癥（遲發(fā)相變態(tài)反應(yīng)）氣道重塑 早期炎癥（速發(fā)相變態(tài)反應(yīng)）時(shí)間第6頁(yè)，共54頁(yè)。哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、 物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼

4、氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管 舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性 一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）12%以上，且FEV1增加絕對(duì)值200 ml ；呼氣峰流速（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20%。符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘支氣管哮喘防治指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2008;31(3):177-185.第7頁(yè)，共54頁(yè)。哮喘的分期根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為：急性發(fā)作期（acute exacerbation）慢性持續(xù)期（chronic p

5、ersistent）：每周均有臨床緩解期（clinical remission）：臨床控制并維持3個(gè)月以上。第8頁(yè)，共54頁(yè)。哮喘的分級(jí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)控制水平的分級(jí)急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度的分級(jí)哮喘的分級(jí)第9頁(yè)，共54頁(yè)。哮喘嚴(yán)重程度的分級(jí) 分 級(jí)臨 床 特 點(diǎn)間歇狀態(tài)（第1級(jí)）癥狀每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀每月2次FEV180%預(yù)計(jì)值或PEF80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率20%輕度持續(xù)（第2級(jí)）癥狀每周1次，但每月2次，但30%重度持續(xù)（第4級(jí)）每日有癥狀頻繁出現(xiàn)體力活動(dòng)受限經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀FEV160%預(yù)計(jì)值或PEF30%Global Initiative for Asthm

6、a. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 第10頁(yè)，共54頁(yè)。A. 臨床特征控制（滿(mǎn)足以下所有情況）部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任一表現(xiàn)）未控制日間癥狀2次/ 周2次/ 周任意1周出現(xiàn)哮喘部分控制的表現(xiàn)3 項(xiàng)活動(dòng)受限無(wú)任何1次夜間癥狀/ 夜間覺(jué)醒無(wú)任何1次需緩解劑/急救治療2次/ 周2次/ 周肺功能（PEF 或FEV1）正常30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)脈率（次/min）120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無(wú)，25 mmHg

7、無(wú)，提示呼吸肌疲勞使用2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用時(shí)間2 hPaO2(吸空氣,mmHg)正常60 60 60 PaCO2(mmHg)45 45 SaO2（吸空氣,%）9591959090pH降低第12頁(yè)，共54頁(yè)。哮喘急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼氣相末期響亮

8、、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)脈率（次/min）120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無(wú)，25 mmHg無(wú)，提示呼吸肌疲勞注：只要符合某一嚴(yán)重程度的某些指標(biāo)，而不需滿(mǎn)足全部指標(biāo)即可支氣管哮喘防治指南（基層版）. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2013;36(5):331-336.第13頁(yè)，共54頁(yè)。哮喘的鑒別診斷哮喘COPD支氣管擴(kuò)張支氣管炎ABPA變應(yīng)性支氣管肺曲霉病CSS變應(yīng)性肉芽腫性血管炎上氣道阻塞病變心臟病變第14頁(yè)，共54頁(yè)。哮喘治療藥物治療并達(dá)到哮喘控制吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）白三烯調(diào)節(jié)劑長(zhǎng)效吸入性2受體激動(dòng)劑 （LABA）全身性糖皮質(zhì)激素緩釋茶堿色甘酸類(lèi)長(zhǎng)效口服2受體激動(dòng)劑抗IgE單克隆抗體口服抗變態(tài)

9、反應(yīng)藥物速效吸入性2受體激動(dòng)劑 （SABA）全身性糖皮質(zhì)激素抗膽堿藥氨茶堿短效口服2受體激動(dòng)劑控制藥物緩解藥物Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.第15頁(yè)，共54頁(yè)。吸入性糖皮質(zhì)激素的等效日劑量藥物低劑量(g) 中等劑量(g) 高劑量(g) 丙酸倍氯米松200500 5001000 10002000 布地奈德200400 400800 8001600 丙酸氟替卡松100250 250500 5001000 糠酸莫米松200400 4008

10、00 8001200 治療并達(dá)到哮喘控制Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.第16頁(yè)，共54頁(yè)。治療方案的確定和選擇藥物的療效藥物的安全性患者狀況：經(jīng)濟(jì)收入、文化水平、依從性等當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源第17頁(yè)，共54頁(yè)。治療分級(jí)降級(jí)升級(jí)第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)控制部分控制未控制急性發(fā)作控制水平維持治療并明確最低治療級(jí)別考慮升級(jí)治療，以達(dá)到控制升級(jí)治療直至達(dá)到控制按照急性發(fā)作進(jìn)行治療治療措施降低增加Global Initiative for A

11、sthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.治療并達(dá)到哮喘控制第18頁(yè)，共54頁(yè)。 第1級(jí) 第2級(jí) 第3級(jí) 第4級(jí) 第5級(jí)緩釋茶堿低劑量ICS+白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中高劑量ICS+長(zhǎng)效2激動(dòng)劑低劑量ICS+長(zhǎng)效2激動(dòng)劑低劑量ICS加用1種或多種加用1種或多種選擇1種選擇1種可選擇的控制藥物按需使用速效2激動(dòng)劑 按需使用速效2激動(dòng)劑 治療分級(jí)低劑量ICS+緩釋茶堿患者教育環(huán)境控制降級(jí)升級(jí)ICS，吸入性糖皮質(zhì)激素Global I

12、nitiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.輕度哮喘選擇第2級(jí)治療方案第19頁(yè)，共54頁(yè)。 第1級(jí) 第2級(jí) 第3級(jí) 第4級(jí) 第5級(jí)緩釋茶堿低劑量ICS+白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中高劑量ICS+長(zhǎng)效2激動(dòng)劑低劑量ICS+長(zhǎng)效2激動(dòng)劑低劑量ICS加用1種或多種加用1種或多種選擇1種選擇1種可選擇的控制藥物按需使用速效2激動(dòng)劑 按需使用速效2激動(dòng)劑 治療分級(jí)低劑量ICS+緩釋茶堿患者教育環(huán)境控制降級(jí)升級(jí)I

13、CS，吸入性糖皮質(zhì)激素Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.哮喘患者癥狀明顯，應(yīng)直接選擇第3級(jí)治療方案第20頁(yè)，共54頁(yè)。支氣管哮喘防治指南（基層版）. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2013;36(5):331-336.第21頁(yè)，共54頁(yè)。 第1級(jí) 第2級(jí) 第3級(jí) 第4級(jí) 第5級(jí)緩釋茶堿低劑量ICS+白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中高劑量ICS+長(zhǎng)效2激動(dòng)劑低劑量ICS+長(zhǎng)效2激動(dòng)劑低劑量I

14、CS加用1種或多種加用1種或多種選擇1種選擇1種可選擇的控制藥物按需使用速效2激動(dòng)劑 按需使用速效2激動(dòng)劑 治療分級(jí)低劑量ICS+緩釋茶堿患者教育環(huán)境控制降級(jí)升級(jí)ICS，吸入性糖皮質(zhì)激素Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.治療并達(dá)到哮喘控制第22頁(yè)，共54頁(yè)。 第1級(jí) 第2級(jí) 第3級(jí) 第4級(jí) 第5級(jí)緩釋茶堿低劑量ICS+白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中高劑量ICS+長(zhǎng)效2激動(dòng)劑低劑

15、量ICS+長(zhǎng)效2激動(dòng)劑低劑量ICS加用1種或多種加用1種或多種選擇1種選擇1種可選擇的控制藥物按需使用速效2激動(dòng)劑 按需使用速效2激動(dòng)劑 治療分級(jí)低劑量ICS+緩釋茶堿患者教育環(huán)境控制降級(jí)升級(jí)治療并達(dá)到哮喘控制第23頁(yè)，共54頁(yè)。監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制達(dá)到哮喘控制后，繼續(xù)維持哮喘控制監(jiān)測(cè)哮喘控制水平確定最低級(jí)別/劑量的治療方案由醫(yī)護(hù)專(zhuān)業(yè)人員和患者共同監(jiān)測(cè)哮喘控制水平第24頁(yè)，共54頁(yè)。A. 臨床特征控制（滿(mǎn)足以下所有情況）部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任一表現(xiàn)）未控制日間癥狀2次/ 周2次/ 周任意1周出現(xiàn)哮喘部分控制的表現(xiàn)3 項(xiàng)活動(dòng)受限無(wú)任何1次夜間癥狀/ 夜間覺(jué)醒無(wú)任何1次需緩解劑/急救治療2次/

16、 周2次/ 周肺功能（PEF 或FEV1）正常 80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人任意一天的最佳值（若已知）哮喘控制水平的分級(jí)B. 未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)、致殘、肺功能的快速下降、副作用）與未來(lái)不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的特征包括：臨床控制差、過(guò)去1年中發(fā)作頻繁、曾因哮喘入住ICU、FEV1低、吸煙、使用大劑量藥物第25頁(yè)，共54頁(yè)。ACT（ASTHMA CONTROL TEST ）評(píng)分量表掌握哮喘控制程度 第26頁(yè)，共54頁(yè)。每4周1次肺活量測(cè)試儀峰流速儀問(wèn)卷ACT操作不便普及率低普及率低需要解釋具體用法使用簡(jiǎn)便極易普及隨訪時(shí)監(jiān)測(cè)（建議時(shí)間）首診后13月；隨后每3月1次；急性加重后24周內(nèi)復(fù)診每天早晚

17、各一次ACT評(píng)分4周1次監(jiān)測(cè)哮喘控制水平簡(jiǎn)易有效第27頁(yè)，共54頁(yè)。ACT評(píng)分及其隨后12個(gè)月以上發(fā)生哮喘急性加重的風(fēng)險(xiǎn)ACT 評(píng)分OR值(與 ACT 評(píng)分20相比)95% CI191.091.07-1.11181.211.19-1.23171.331.31-1.35161.461.44-1.48151.601.58-1.62Schatz M, et al. J Allergy Clin Immunol 2009若ACT評(píng)分小于15，則意味著其發(fā)生哮喘急性加重的風(fēng)險(xiǎn)是ACT評(píng)分為20的1.6倍第28頁(yè)，共54頁(yè)。何時(shí)開(kāi)始降級(jí)治療大多數(shù)哮喘控制藥物，在初始治療后的數(shù)日內(nèi)使哮喘病情改善，但只有在3

18、4個(gè)月后才可能發(fā)揮最大作用對(duì)于嚴(yán)重的、臨床治療不充分的哮喘患者，哮喘控制藥物發(fā)揮最大作用的時(shí)間可能更長(zhǎng)只有當(dāng)達(dá)到并維持哮喘控制至少3個(gè)月時(shí)，才能考慮降級(jí)治療監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制第29頁(yè)，共54頁(yè)。哮喘達(dá)到控制后降級(jí)治療方法單用糖皮質(zhì)激素方案單用中高劑量吸入性糖皮質(zhì)激素：維持控制至少3個(gè)月，劑量可減少50%（B級(jí)證據(jù)）單用低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素：改為每日吸入1次（A級(jí)證據(jù)）糖皮質(zhì)激素與其他藥物聯(lián)合方案將吸入性糖皮質(zhì)激素劑量減少50%，同時(shí)繼續(xù)使用聯(lián)合治療（B級(jí)證據(jù)）若仍能維持哮喘控制，則進(jìn)一步減少吸入性糖皮質(zhì)激素劑量，直至最低劑量，再停用聯(lián)合治療（D級(jí)證據(jù)）也可將低劑量聯(lián)合治療改為每日1次監(jiān)測(cè)并維

19、持哮喘控制第30頁(yè)，共54頁(yè)。未能控制哮喘時(shí)升級(jí)治療原則上，如果使用原分級(jí)治療方案不能夠達(dá)到哮喘控制，則治療方案應(yīng)升級(jí)直至達(dá)到哮喘控制一般應(yīng)根據(jù)糖皮質(zhì)激素的起效時(shí)間和充分發(fā)揮療效的時(shí)間（分別為714天和34個(gè)月）而定。所以GINA規(guī)定，患者初診后13個(gè)月內(nèi)需復(fù)診。如果系急性發(fā)作初診，則第一次復(fù)診時(shí)間是24周后，以了解治療效果，酌情升級(jí)在長(zhǎng)期治療過(guò)程中，如果重復(fù)吸入緩解藥的時(shí)間超過(guò)2天，特別是在誘因祛除后還需重復(fù)吸入緩解藥物者，應(yīng)考慮升級(jí)治療在改變治療方案前，應(yīng)明確是否存在影響療效的因素，并設(shè)法糾正；同時(shí)排除其他疾病的診斷監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制第31頁(yè)，共54頁(yè)。監(jiān)測(cè)哮喘控制的方法ACT： 1/4周

20、PEF測(cè)定： 2/日哮喘日記： 自我檢測(cè)監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制第32頁(yè)，共54頁(yè)?；颊唠S訪時(shí)間的建議通常情況下患者在初診后2 4周回訪以后每1 3個(gè)月隨訪一次哮喘急性發(fā)作時(shí)應(yīng)及時(shí)就診哮喘急性發(fā)作后2 4周進(jìn)行回訪監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制第33頁(yè)，共54頁(yè)。哮喘急性發(fā)作的治療目標(biāo)和原則目標(biāo)盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥預(yù)防再次哮喘急性發(fā)作原則嚴(yán)密觀察病情和治療后的反應(yīng)積極使用支氣管舒張劑早期使用全身性糖皮質(zhì)激素吸氧（需要時(shí)）人工通氣的準(zhǔn)備第34頁(yè)，共54頁(yè)。以往發(fā)生過(guò)瀕死性哮喘發(fā)作需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣者在過(guò)去的1年里曾因哮喘而住院或緊急就診者目前正在使用或近期停用口服糖皮質(zhì)激素者近期沒(méi)有使用吸入性

21、糖皮質(zhì)激素者過(guò)度依賴(lài)于速效吸入性2受體激動(dòng)劑，尤其是那些1月內(nèi)使用1罐以上沙丁胺醇（或其他等效量）者有精神或心理疾病，包括使用鎮(zhèn)靜劑者對(duì)哮喘治療方案依從性不佳者有死亡高危因素的哮喘患者Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.第35頁(yè)，共54頁(yè)。哮喘急性發(fā)作時(shí)的醫(yī)院內(nèi)處理流程-1初始病情評(píng)估病史、體檢（聽(tīng)診、輔助呼吸肌活動(dòng)情況、心率、呼吸頻率）、檢查結(jié)果（PEF或FEV1、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治觯┏跏贾委熚攵绦?受體激動(dòng)劑，通常采用霧化途徑

22、，每20分鐘吸入1個(gè)劑量，共1小時(shí)吸氧，使血氧飽和度90%（兒童95%）若不能迅速緩解，或患者最近已口服糖皮質(zhì)激素，或急性發(fā)作較重，使用全身性糖皮質(zhì)激素禁用鎮(zhèn)靜劑1小時(shí)后評(píng)估病情必要時(shí)再次體檢并監(jiān)測(cè)PEF、血氧飽和度等中度發(fā)作PEF為預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%80%體檢：中等度癥狀、輔助呼吸肌活動(dòng)治療：氧療每60分鐘聯(lián)合霧化吸入2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥口服糖皮質(zhì)激素若病情有改善，持續(xù)治療13小時(shí)嚴(yán)重發(fā)作具有瀕于致死性哮喘的高危因素PEF70%預(yù)計(jì)值沒(méi)有呼吸窘迫血氧飽和度90%（兒童95%）12小時(shí)內(nèi)療效不完全病史：高?；颊唧w檢：輕至中度體征PEF70%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值血氧飽和度沒(méi)有改善1小時(shí)

23、內(nèi)療效差病史：高?；颊唧w檢：癥狀嚴(yán)重，嗜睡、意識(shí)模糊PEF45 mmHgPaO2預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%口服或吸入藥物維持住院治療氧療吸入2受體激動(dòng)劑和/或抗膽堿能藥使用全身性糖皮質(zhì)激素靜脈使用硫酸鎂監(jiān)測(cè)PEF、氧飽和度、脈搏入住重癥監(jiān)護(hù)病房聯(lián)合吸入2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥?kù)o脈使用糖皮質(zhì)激素考慮靜脈使用2受體激動(dòng)劑考慮靜脈使用茶堿類(lèi)藥物氧療必要時(shí)進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣家庭治療繼續(xù)吸入2受體激動(dòng)劑必要時(shí)可口服糖皮質(zhì)激素患者教育正確服用藥物檢查行動(dòng)計(jì)劃密切進(jìn)行醫(yī)學(xué)隨訪定期評(píng)估病情改善療效差（如上）入住重癥監(jiān)護(hù)病房612小時(shí)內(nèi)療效不完全考慮入住重癥監(jiān)護(hù)病房第37頁(yè)，共54頁(yè)。全身性糖皮質(zhì)激素在哮喘

24、急性發(fā)作中的應(yīng)用輕中度哮喘發(fā)作：潑尼松龍3050 mg/d 口服或等效的其他激素重度哮喘發(fā)作患者或口服激素不能耐受者，靜脈注射甲基潑尼松龍80160 mg/d，或氫化可的松4001000 mg/d療程57天地塞米松因半衰期長(zhǎng)，對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的抑制作用較強(qiáng)，一般不推薦使用第38頁(yè)，共54頁(yè)。 重癥哮喘發(fā)作的常規(guī)治療氧療建立靜脈通道，糾正水電解質(zhì)失衡2受體激動(dòng)劑聯(lián)合抗膽堿能藥壓縮空氣或經(jīng)呼吸機(jī)進(jìn)氣管道的側(cè)管霧化溶液吸入沙丁胺醇 2 mg/異丙托溴胺 0.5 mg霧化溶液吸入氨茶堿/多索茶堿負(fù)荷劑量：46 mg/kg緩慢靜脈注射，或滴注速度0.25 mg/kg/min維持劑量：以0.60.8 mg

25、/kg/h的速率靜滴有效、安全的血藥濃度范圍：615 mg/L糖皮質(zhì)激素：首選甲基潑尼松龍和氫化可的松琥珀酸鈉早期、足量、 靜脈、短程第39頁(yè)，共54頁(yè)。重癥哮喘發(fā)作的常規(guī)治療控制感染重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因：氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢糖皮質(zhì)激素的大量使用，抑制機(jī)體的免疫力氨茶堿可降低中性粒細(xì)胞的趨化力和吞噬作用抗菌藥物的選擇原則：靜脈給藥先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗菌藥物，以后參考痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和所用藥物的臨床療效調(diào)整方案注意藥物對(duì)肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用治療并發(fā)癥第40頁(yè)，共54頁(yè)。哮喘的治療目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制、減少未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，大多數(shù)患者通過(guò)藥物治療能夠?qū)崿F(xiàn)這一目標(biāo)根據(jù)患者的哮喘控制水平在一個(gè)連續(xù)的治療周期內(nèi)調(diào)整治療。如哮喘未控制，則升級(jí)治療；當(dāng)控制維持至少3個(gè)月，可考慮降級(jí)治療對(duì)于未經(jīng)治療的持續(xù)性哮喘患者，治療應(yīng)從第2級(jí)開(kāi)始，如果癥狀嚴(yán)重，則從第3級(jí)開(kāi)始。第2到第5級(jí)，有多種控制藥物可使用在每一治療級(jí)別，應(yīng)按需給予緩解藥物以迅速緩解癥狀，同時(shí)控制環(huán)境因素長(zhǎng)期治療、持續(xù)監(jiān)測(cè)是維持哮喘控制以及明確最低治療級(jí)別或劑量、降低費(fèi)用和提高安全性的關(guān)鍵第41頁(yè)，共54頁(yè)。哮喘的教育與管理第42頁(yè)，共54頁(yè)。哮喘的管理目標(biāo)第43頁(yè)，共54頁(yè)。達(dá)到并維持哮喘控制維持正常的活動(dòng)水平，包括運(yùn)動(dòng)盡可能將肺功能維持在接近正常的水平預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免發(fā)生