醫(yī)學肝病常用的實驗室檢查課件

1、肝臟病常用實驗室檢查第1頁，共72頁。概述 肝臟的基本功能 肝臟是人體內(nèi)的最大腺體，基本功能有物質(zhì)代謝功能，分泌、排泄、生物轉(zhuǎn)化及膽紅素、膽汁酸代謝等方面的功能。第2頁，共72頁。中 國 醫(yī) 科 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 檢 驗 報 告 單 姓 名 ：林森 科 別 ：內(nèi)科門診 病 案 號 ：00502957 性 別 ：男 病 床 號 ： 樣 本 號 ：100 年 齡 ：26 歲 送檢醫(yī)師 ：趙民 標本種類 ：血清 民 族 ：漢 臨床診斷 ：急性肝炎？ 核收日期 ：2003-07-05 檢 驗 者 ：趙敏 備 注 ： 核收時間 ：08：30 審核時間：14：10 打 印 者：趙 敏 審 核

2、 者：康 輝 備注信息： H 偏高 L 偏低 此結(jié)果僅對此標本負責 項 目名 稱 結(jié) 果 參 考 值 單 位 1谷丙轉(zhuǎn)氨酶 ALT 1260 H 1 41 U/L 2谷草轉(zhuǎn)氨酶 AST 890 H 0 38 U/L 3堿性磷酸酶 ALP 110 15 128 U/L 4-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶 GGT 100 H 5 54 U/L 5總蛋白 TP 73.2 60 80 g/L 6白蛋白 ALB 45 35 55 g/L 7總膽紅素 TBIL 170 H 2 20 mol/L 8直接膽紅素 DBIL 68 H 0 3.4 mol/L 第3頁，共72頁。中 國 醫(yī) 科 大 學 附 屬 第 一 醫(yī) 院 檢 驗

3、 報 告 單 姓 名 ：林森 科 別 ：內(nèi)科門診 病 案 號 ：00502957 性 別 ：男 病 床 號 ： 樣 本 號 ：160 年 齡 ：26 歲 送檢醫(yī)師 ：趙民 標本種類 ：血清 民 族 ：漢 臨床診斷 ：急性肝炎？ 核收日期 ：2003-07-05 檢 驗 者 ：張巖 備 注 ： 核收時間 ：08：50 審核時間：14：30 打 印 者：張 巖 審 核 者：康 輝 備注信息： H 偏高 L 偏低 此結(jié)果僅對此標本負責項 目名 稱結(jié) 果參 考 值1抗甲型肝炎IgM抗體 抗-HAV IgM + 陰性 2乙肝表面抗原 HBsAg 陰性 3乙肝表面抗體 抗-HBs 陰性 4乙肝 e 抗原

4、HBeAg 陰性 5乙肝 e 抗體 抗-HBe 陰性 6乙肝核心抗體 -IgM 抗-HBc IgM 陰性 7抗丙型肝炎IgG抗體 抗-HCV 陰性 8抗戊型肝炎IgG抗體 抗-HEV 陰性 第4頁，共72頁。 一、蛋白質(zhì)檢查； 二、血清酶學檢查； 三、血清膽紅素和總膽汁酸檢查； 四、肝臟纖維化常用標志物檢查； 五、病毒性肝炎常用標志物檢查。 肝臟病常用的實驗室檢查第5頁，共72頁。一、蛋白質(zhì)代謝功能檢查 除球蛋白以外的大部分血漿蛋白，如清蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多種凝血因子、抗凝因子、纖溶因子及各種轉(zhuǎn)運蛋白等均由肝臟合成，當肝細胞受損時這些血漿蛋白質(zhì)合成減少。 球蛋白系免疫球蛋白，由B淋巴細胞及

5、漿細胞所產(chǎn)生，當肝臟受損，尤其是慢性炎癥時，刺激單核吞噬細胞系統(tǒng)，球蛋白生成增加。 第6頁，共72頁。 因此，通過血漿蛋白含量，及蛋白組分的分析 ，凝血因子含量及血氨濃度檢驗，借以了解肝細胞有無損傷及其損傷程度。 嚴重肝?。貉獫{纖維蛋白原、凝血因子合成減少，臨床上出現(xiàn)皮膚粘膜出血傾向；尿素合成減少，血氨升高，臨床上表現(xiàn)為肝性腦病。第7頁，共72頁。(一)血清總蛋白和清蛋白、球蛋白比值測定 90以上的血清總蛋白(serum total protein，STP)和全部清蛋白(albumin，Alb)由肝臟合成，因此血清總蛋白和清蛋白檢測是反映肝臟功能的重要指標。清蛋白是正常人體血清中的主要蛋白質(zhì)組

6、分，半衰期1921天。 第8頁，共72頁。參考值范圍正常成人血清 總蛋白60-80gL 清蛋白40-55gL 球蛋白20-30gL AG為1.5-2.5 : 1第9頁，共72頁。臨床意義 STP、及/G用于檢測慢性肝損害，反映肝實質(zhì)細胞儲備功能。 1. 血清總蛋白及清蛋白增高 主要見于各種原因?qū)е碌难簼饪s，如急性失水、腎上腺皮質(zhì)功能減退等。 第10頁，共72頁。 肝細胞損害： 常見肝臟疾病有亞急性重癥肝炎，慢性中度以上持續(xù)性肝炎、肝硬化、肝癌等。 總蛋白60g/L或清蛋白80gL或球蛋白35gL，稱為高蛋白血癥或高球蛋白血癥。 總蛋白增高主要是球蛋白增高，其中又以球蛋白增高為主。常見原因 慢

7、性肝臟疾病：慢性肝炎、酒精性肝病等。 M蛋白血癥：多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等。 自身免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕熱、 慢性炎癥與慢性感染：如瘧疾、黑熱病、麻風病及慢性血吸蟲病等。 3總蛋白及球蛋白增高第13頁，共72頁。 4球蛋白降低 主要是合成減少 生理性減少：小于3歲的嬰幼兒； 免疫功能抑制：長期應(yīng)用腎上腺皮 質(zhì)激素或免疫抑制劑； 先天性低球蛋白血癥。 5AG倒置 見于嚴重肝功能損傷及M蛋白血癥，如慢性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌、多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等。第14頁，共72頁。(二)血清蛋白電泳清蛋白 0.62 0.71(62 71)1球蛋白 0.03 0.04(

8、34)2球蛋白 0.06 0.10(6 10)球蛋白 0.07 0.11(7 11)球蛋白 0.09 0.18(9 18) 參考值范圍醋酸纖維素膜法第15頁，共72頁。臨床意義 1 肝臟疾病 急性及輕癥肝炎時電泳結(jié)果無異常。 慢性肝炎、肝硬化、肝癌 ，清蛋白減少、 1、 2、 球蛋白也減少；球蛋白增加，在慢性活動性肝炎和失代償?shù)母窝缀蟾斡不黾佑葹轱@著。 第16頁，共72頁。 2M蛋白血癥 如骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等，清蛋白輕度降低，球蛋白明顯升高。 3腎病綜合征、糖尿病腎病 由于血脂增高，可致2 及球蛋白(是脂蛋白的主要成分)增高，清蛋白及球蛋白降低 。 4 其他 結(jié)締組織病伴有 球蛋白

9、增高，先天性低丙種球蛋白血癥球蛋白降低。第17頁，共72頁。（三）血清前清蛋白測定 前清蛋白(prealbumin)在肝細胞合成，在電泳圖譜上位于清蛋白前方，是一條染色很淺的區(qū)帶。前清蛋白是一種載體蛋白，能與甲狀腺素結(jié)合，因此又叫甲狀腺素結(jié)合前清蛋白(thyroxine binding prealbumin)，并能運輸維生素A。 前清蛋白半衰期較其他血漿蛋白短(約2天)，因此它比清蛋白更能早期反映肝細胞損害。它的血清濃度明顯受營養(yǎng)狀況及肝功能改變的影響。 第18頁，共72頁。參考值范圍 1歲 100mgL 13歲 168281mg L 成人 280360mgL第19頁，共72頁。臨床意義1.降

10、低 營養(yǎng)不良、慢性感染、晚期惡性腫瘤；肝膽系統(tǒng)疾?。焊窝?、肝硬化、肝癌及膽汁淤積性黃疽。對早期肝炎、急性重癥肝炎有特殊診斷價值。 2.增高 見于Hodgkin病。第20頁，共72頁。三、膽紅素代謝檢查 膽紅素是血液循環(huán)中衰老紅細胞在肝、脾及骨髓中分解破壞的產(chǎn)物。紅細胞破壞釋放出血紅蛋白，代謝生成珠蛋白和血紅素，血紅素經(jīng)氧化作用，生成膽綠素，進一步被催化而還原為膽紅素。第21頁，共72頁。 正常人由紅細胞破壞生成的膽紅素占總膽紅素的80一85，其余15一20來自肌紅蛋白、過氧化氫酶及細胞色素酶及骨髓中無效造血的血紅蛋白， 以上形成的膽紅素稱為游離膽紅素(free bilirubin)，在血流中與

11、清蛋白結(jié)合形成的復合體，稱為非結(jié)合膽紅素(unconjugated bilirubin)，非結(jié)合膽紅素不能自由透過各種生物膜，故不能從腎濾過。第22頁，共72頁。 非結(jié)合膽紅素經(jīng)肝臟代謝形成結(jié)合膽紅素。結(jié)合膽紅素隨膽汁排入腸道，在腸道細菌作用下，生成尿膽原(urobilinogen) ，大部分隨糞便排出，約20的尿膽原被腸道重吸收，經(jīng)門脈入肝，重新轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，再隨膽汁排入腸腔，這就是膽紅素的腸肝循環(huán)。 第23頁，共72頁。第24頁，共72頁。 當紅細胞破壞過多(溶貧) 、膽道阻塞(各型肝炎、膽管炎癥等)均可引起膽紅素代謝障礙。 臨床上通過檢測血清總膽紅素、結(jié)合膽紅素、非結(jié)合膽紅素、尿內(nèi)膽

12、紅素及尿膽原，借以診斷有無溶血及判斷肝、膽系統(tǒng)在膽色素代謝中的功能狀態(tài)。第25頁，共72頁。(一)血清總膽紅素測定 參考值范圍 新生兒 0 1天 34 103 molL 1 2天 103 171 molL 3 5天 68 137 molL 成人 3.417.1 molL第26頁，共72頁。臨床意義 1判斷有無黃疸、黃疸程度及演變過程 STB17. 1但 342 molL 為高度黃疸。 2根據(jù)黃疸程度推斷黃疸病因 溶血性黃疸通常 342 mol L。 第27頁，共72頁。3總膽紅素，結(jié)合及非結(jié)合膽紅素升高程度判斷黃疸類型 總膽伴非膽明顯增高提示為溶血性黃疸， 總膽伴結(jié)膽升高為膽汁淤積性黃疸， 三

13、者均增高為肝細胞性黃疸。第28頁，共72頁。(二)血清結(jié)合膽紅素與非結(jié)合膽紅素測定參考值范圍 結(jié)合膽紅素 06. 8 molL 非結(jié)合膽紅素 1.7 10. 2 molL 第29頁，共72頁。臨床意義 根據(jù)結(jié)合膽紅素與總膽紅素比值，可協(xié)助鑒別黃疸類型： CBSTB50為膽汁淤積性黃疸。 第30頁，共72頁。(三)尿內(nèi)膽紅素檢查 非結(jié)合膽紅素不能透過腎小球屏障，因此不能在尿中出現(xiàn)，而結(jié)合膽紅素為水溶性能夠透過腎小球基底膜在尿中出現(xiàn)。正常成年人尿中含有微量膽紅素，大約為3.4molL ，通常的檢驗方法不能被發(fā)現(xiàn)，當血中結(jié)合膽紅素濃度超過腎閾(34 molL )時，結(jié)合膽紅素可自尿中排出。第31頁，

14、共72頁。 參考值 正常為陰性反應(yīng)。臨床意義 見于： 1膽汁排泄受阻 肝外膽管阻塞，如膽石癥、膽管腫瘤、胰頭癌等，肝內(nèi)小膽管壓力升高如門脈周圍炎癥、纖維化，或因肝細胞腫脹等。第32頁，共72頁。 2 肝細胞損害 如病毒性肝炎，藥物或中毒性肝炎，急性酒精性肝炎。3黃疸鑒別診斷 肝細胞性及梗阻性黃疸尿內(nèi)膽紅素陽性而溶血性黃疽疸則為陰性。第33頁，共72頁。 (四)尿內(nèi)尿膽原檢查 在膽紅素腸肝循環(huán)過程中，僅有極少量尿膽原逸入血液循環(huán)，從腎臟排出。 參考值范圍定性 陰性或弱陽性第34頁，共72頁。臨床意義 尿內(nèi)尿膽原在生理情況下僅有微量， 若晨尿稀釋4倍以上仍呈陽性，則為尿膽原增多。 1尿膽原增多 肝

15、細胞受損，如肝炎，肝硬化。紅細胞破壞增加，如溶貧及巨幼貧。內(nèi)出血時膽紅素生成增加，尿膽原隨之增加；心力衰竭伴肝淤血時，影響膽汁中尿膽原轉(zhuǎn)運及再分泌，進入血中的尿膽原增加。其他，如腸梗阻、頑固性便秘，使腸道對尿膽原回吸收增加，使尿中尿膽原排出增加。第35頁，共72頁。2尿膽原減少或缺如 膽道梗阻，如膽石癥、膽管腫瘤、胰頭癌、Vater壺腹癌等，完全梗阻時尿膽原缺如，不完全梗阻時則減少，同時伴有尿膽紅素增新生兒及長期服用廣譜抗生素時，由于腸道細菌缺乏或受到藥物抑制，使尿膽原生成減少。 臨床通過血中結(jié)合膽紅素、非結(jié)合膽紅素測定及尿內(nèi)尿膽紅素、尿膽原的檢查對黃疸 診斷與鑒別診斷有重要價值。第36頁，共

16、72頁。正常人及常見黃疸的膽色素代謝檢查結(jié)果 血清膽紅素(molL ) 尿內(nèi)膽色素 CB UCB CBSTB尿膽紅素 尿膽原(molL )正常人 0-6.8 1.7-10.2 0.2-0.4陰性 0.84-4.2梗阻性黃疸 明顯增加 輕度增加 0. 5強陽性 減少或缺如溶血性黃疸 輕度增加 明顯增加 0.2 ， 1，是診斷病毒性肝炎重要檢測手段。 急性重癥肝炎在癥狀惡化時，黃疸進行性加深，酶活性反而降低，即出現(xiàn)“膽酶分離”，提示肝細胞嚴重壞死，預后不佳。第43頁，共72頁。 (2)慢性病毒性肝炎：轉(zhuǎn)氨酶輕度上升(100200u)或正常，ALTAST1;若AST升高較ALT顯著，即ALTAST1

17、，提示慢性肝炎進入活動期。 (3)酒精性肝病、藥物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高或正常，且ALTAST1。 第44頁，共72頁。 (4)肝硬化：轉(zhuǎn)氨酶恬性取決于肝細胞壞死程度，終末期肝硬化轉(zhuǎn)氨酶正?；蚪档?。 (5)膽汁淤積，轉(zhuǎn)氨酶正常或輕度上升。 (6)急性心肌梗塞后6 8小時，AST增高，18 24小時達高峰，可達正常上限的410倍，與心肌壞死范圍和程度有關(guān)，4 5天后恢復。 第45頁，共72頁。(二)堿性磷酸酶 1堿性磷酸酶(alkaline phoshatase,ALP) ALP主要分布在肝臟、骨骼、腎、小腸及胎盤中，血清中大部分ALP來源于肝臟和骨骼，因此常作為肝臟

18、疾病的檢查指標之一，膽道疾病時由于ALP生成增加而排泄減少，引起血清中ALP升高。第46頁，共72頁。參考值范圍成人40 110UL 兒童250UL第47頁，共72頁。臨床意義 (1)肝膽系統(tǒng)疾?。焊鞣N肝內(nèi)、外膽管阻塞，如胰頭癌、膽道結(jié)石引起的膽管阻塞、原發(fā)性膽汁性肝硬化、肝內(nèi)膽汁淤積等，ALP明顯升高，且與血清膽紅素升高相平行，累及肝實質(zhì)細胞的肝膽疾病(如肝炎、肝硬化)ALP僅輕度升高。第48頁，共72頁。 (2)黃疸的鑒別診斷：ALP和血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶同時測定有助于黃疸鑒別診斷。膽汁淤積性黃疸，ALP和血清膽紅素明顯升高，轉(zhuǎn)氨酶僅輕度增加；肝細胞性黃疸，血清膽紅素中等度增加，轉(zhuǎn)氨酶活性很

19、高，ALP正?；蛏愿?；肝內(nèi)局限性膽道阻塞(如原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝膿腫等)，ALP明顯增高，ALT無明顯增高，血清膽紅素大多正常。第49頁，共72頁。肝膽疾病骨骼疾病其它阻塞性黃疸纖維性骨炎愈合性骨折膽汁性肝硬化骨肉瘤生長中兒童肝內(nèi)膽汁淤積佝僂病后期妊娠占位性病變骨軟化癥傳染性單核細胞增多癥骨轉(zhuǎn)移癌病毒性肝炎甲狀旁腺功能亢進酒精性肝硬化血清ALP增高常見原因第50頁，共72頁。-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(glutamyl transferase， -GT) 。 血清中-GT主要來自肝膽系統(tǒng)。 在肝臟中廣泛分布于肝細胞的 毛細膽管一側(cè)和整個膽管系統(tǒng)，因此當膽汁排出受阻時，血清中-GT增高。（三) 谷氨酰

20、轉(zhuǎn)移酶第51頁，共72頁。 參考值 150ng/L為異常第62頁，共72頁。 臨床意義 1肝炎 急性病毒性肝炎時血清P P增高；若P P持續(xù)升高提示轉(zhuǎn)為慢性活動性肝炎。因此P P檢測還可鑒別慢性持續(xù)性肝炎與慢性活動性肝炎。 第63頁，共72頁。 2肝硬化 血清P P含量能可靠的反映肝纖維化程度和活動性，及肝臟的組織學改變，是診斷肝纖維化和早期肝硬化的良好指標。 3 用藥監(jiān)護及預后判斷 血清P P 檢測可用于免疫抑制劑(如氨甲蝶呤)治療慢性活動性肝炎的療效監(jiān)測，并可作為慢性肝炎的預后指標。第64頁，共72頁。第三節(jié) 肝臟病檢查項目的選擇與應(yīng)用 目前尚無一種理想的肝功能檢查方法能夠完整的和特異的反

21、映肝臟功能全貌。在臨床工作中，臨床醫(yī)生必須合理選擇肝臟功能檢查項目，并從檢驗結(jié)果中正確判斷肝臟功能狀況，必要時可選擇肝臟影像學、血清肝炎病毒標志物及肝癌標志物等檢測技術(shù)，并結(jié)合患者臨床的癥狀和體征，從而對肝臟功能做出正確而全面的評價。肝臟病檢查項目選擇原則如下：第65頁，共72頁。 1健康檢查 選擇ALT、AST、 -GT及肝炎病毒標志物；血清蛋白電泳及AG比值測定。前者可發(fā)現(xiàn)病毒性肝炎，后者可發(fā)現(xiàn)慢性肝病。 2懷疑為無黃疸性肝炎時 對急性患者可查ALT ，前清蛋白、膽汁酸、尿內(nèi)尿膽原及肝炎病毒標志物。對慢性患者加查AST、ALP、 -GT 、血清蛋白總量、AG比值及血清蛋白電泳。第66頁，共72頁。 3對黃疸患者的診斷與鑒別診斷時 應(yīng)查STB、CB，尿內(nèi)尿膽原與膽紅素、ALP、 -GT 、膽汁酸。 4懷疑為原發(fā)性肝癌時 除查一般肝功能(如ALT、AST、STB、CB)外，應(yīng)加查AFP、 -GT及其同工酶，ALP及其同工酶和LDH。 5懷疑為肝臟纖維化或肝硬化時 ALT、AST、STB、AG、蛋白電泳為篩選檢查，此外應(yīng)查MAO、PH及P P