高血壓病的定義和社區(qū)的綜合防治措施

1、高血壓病的定義和社區(qū)的綜合防治措施Chin J hyper vol 12 No.6 487-489 中國(guó)心血管病及危險(xiǎn)因素現(xiàn)狀心腦血管病成為中國(guó)人首位死因，高血壓是第一危險(xiǎn)因素我國(guó), 11省市,35-64歲,31728人，與血壓180/110 mm HgCVD危險(xiǎn)增加1倍CVD危險(xiǎn)增加2倍CVD危險(xiǎn)增加10倍高血壓的防治現(xiàn)狀 中國(guó)（2002年） 美國(guó)（2000年） 知曉率 30.2% 70% 治療率 24.7% 59% 控制率 6.1% 34% 我們面臨的高血壓防治任務(wù)非常艱巨 構(gòu)筑高血壓防治的全面戰(zhàn)線 社區(qū)開(kāi)展高血壓防治是控制高血壓日益增長(zhǎng)趨勢(shì)的關(guān)鍵。必須采取全人群、高危人群和病人相結(jié)合的防

2、治策略，從控制危險(xiǎn)因素水平、早診早治和病人的規(guī)范化管理三個(gè)環(huán)節(jié)入手 。黨中央、國(guó)務(wù)院1997年做出改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的決策。全國(guó)慢性病社區(qū)綜合防治示范點(diǎn)高血壓防治方案已于2005年推出。 社區(qū)綜合防治課件主要內(nèi)容高血壓患者的發(fā)現(xiàn)和登記血壓測(cè)量高血壓的定義和危險(xiǎn)分層高血壓的實(shí)驗(yàn)室檢查高血壓的健康教育和藥物治療高血壓患者的社區(qū)管理和轉(zhuǎn)診高血壓診治中的常見(jiàn)誤區(qū)高血壓患者的發(fā)現(xiàn)和登記就醫(yī) 社區(qū)巡回醫(yī)療 家庭訪視 35歲以上患者首診測(cè)量血壓 高危人群篩查：有條件的社區(qū)，可選擇在35歲以上成人中開(kāi)展篩查 高血壓患者的早發(fā)現(xiàn) 早發(fā)現(xiàn)才能早治療和及早管理高血壓患者，最大限度的減少或延緩

3、高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)高度重視高血壓的早發(fā)現(xiàn)。 發(fā) 現(xiàn) 渠 道機(jī)會(huì)性篩查重點(diǎn)人群篩查人群健康檔案的建立健康體檢 收集社區(qū)內(nèi)已確診患者的信息高危人群的識(shí)別具有1項(xiàng)及以上的危險(xiǎn)因素收縮壓介于120-139mmHg之間和或舒張壓介于80- 89mmHg之間超重或肥胖（BMI24kg/m2）高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（每日白酒100ml，且每周飲酒在4次以上）長(zhǎng)期膳食高鹽高危人群危 險(xiǎn) 因 素對(duì)高血壓患者的登記登記 是保障連續(xù)性，綜合性服務(wù)的前提和基礎(chǔ)對(duì)確診的高血壓患者，應(yīng)及時(shí)建立社區(qū)高血壓患者管理卡。有條件的地區(qū)建立高血壓計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)。登記內(nèi)容必須完整：如實(shí)地反映個(gè)人、家庭和社區(qū)的各種

4、情況，反映病史、就醫(yī)背景、病情變化，潛在的危險(xiǎn)因素，體檢和輔助檢查（可從患者最近病史記錄中摘錄信息）、診斷和治療情況和隨訪管理計(jì)劃等，并能從生物、心理、社會(huì)三個(gè)層次去記錄。血壓測(cè)量血壓測(cè)量方法 血壓測(cè)量是診斷高血壓及評(píng)估其嚴(yán)重程度的主要手段，目前主要用以下三種方法：血壓計(jì) 國(guó)際上有3個(gè)機(jī)構(gòu)是驗(yàn)證電子血壓計(jì)準(zhǔn)確性的權(quán)威機(jī)構(gòu)：英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)、美國(guó)醫(yī)療器械檢測(cè)協(xié)會(huì)和歐洲高血壓學(xué)會(huì)，我國(guó)目前認(rèn)可前2個(gè)機(jī)構(gòu)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。 1、水銀柱式血壓計(jì)-最準(zhǔn)確，但需用聽(tīng)診器，需培訓(xùn)柯氏音聽(tīng)診法，易造成水銀污染。 2、圓表式血壓計(jì)-敏感度常會(huì)改變。3、電子血壓計(jì)方便，客觀，但易影響血壓值的準(zhǔn)確性。推薦使用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的

5、上臂式電子血壓計(jì)，不推薦腕式、指套式血壓計(jì)。診所血壓測(cè)量規(guī)范病人坐在安靜的房間里，5分鐘后再開(kāi)始測(cè)量。至少測(cè)量?jī)纱危g隔12分鐘，如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測(cè)量，取平均值記錄。第二次測(cè)量坐位血壓時(shí)，應(yīng)觸診測(cè)量脈率（30秒）。采用標(biāo)準(zhǔn)袖帶（12-13cm長(zhǎng)，35cm寬）；當(dāng)病人上臂較粗或較細(xì)時(shí)，應(yīng)分別采用較大或較小的袖帶。無(wú)論病人采取何種體位，上臂均應(yīng)置于心臟水平。分別采用Korotkoff第I音和第V音（消失音）確定收縮壓和舒張壓。首診時(shí)應(yīng)當(dāng)測(cè)量雙臂血壓，以較高一側(cè)的讀數(shù)為準(zhǔn)。對(duì)老人、糖尿病人或其他常有或疑似體位性低血壓的病人，應(yīng)測(cè)量直立位1分鐘和5分鐘后的血壓。診

6、所血壓測(cè)量誤差的主要原因缺乏耐心：多為一次測(cè)量，很少?gòu)?fù)測(cè)血壓手臂位置不正確聽(tīng)診器膜式聽(tīng)頭離聽(tīng)診點(diǎn)（肱動(dòng)脈搏動(dòng)處）遠(yuǎn)，聽(tīng)診不清袖帶減壓過(guò)快：水銀柱迅速下降，讀數(shù)不精確。應(yīng)緩慢放氣（2-6mmHg /秒）白大衣高血壓或白大衣效應(yīng) 測(cè)量時(shí)緊張、焦慮誘發(fā)持續(xù)的壓力反應(yīng)，病人表現(xiàn)顯著的血壓易變性 。 輕中度高血壓中，白大衣高血壓約占2030 家庭自測(cè)血壓 優(yōu)勢(shì)可為醫(yī)生的治療決策提供更多的信息；并提高病人對(duì)治療的依從性；無(wú)白大衣效應(yīng)，可重復(fù)性較好。特例對(duì)于精神焦慮或根據(jù)血壓讀數(shù)常自行改變治療方案的患者，不建議自測(cè)血壓。 頻次對(duì)血壓正常的人建議定期測(cè)量血壓（20-29歲，一次/每?jī)赡辏?0歲以上每年至少一次

7、）。 對(duì)照家庭自測(cè)血壓低于診所血壓，家庭自測(cè)血壓135/85mmHg相當(dāng)于診所血壓140/90mmHg。 定義：采用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀，連續(xù)24h監(jiān)測(cè)血壓變化稱為動(dòng)態(tài)血壓 。優(yōu)點(diǎn)：更敏感、客觀反映實(shí)際血壓水平，安全、無(wú)創(chuàng)傷性（無(wú)絕對(duì)禁忌癥）。輕便、檢查時(shí)由受檢者隨身攜帶，不影響日常生活與工作。 國(guó)內(nèi)參考標(biāo)準(zhǔn) 24小時(shí)平均值130/80mmHg， 白晝平均值135/85mmHg， 夜間平均值125/75mmHg， 夜間血壓均值比白晝血壓值低10%-15%。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在診斷中的意義 早期發(fā)現(xiàn)高血壓,發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓、白大衣性高血壓動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在診斷中的意義了解血壓晝夜節(jié)律，識(shí)別嚴(yán)重高血壓

8、，鑒別繼高動(dòng)態(tài)血壓與預(yù)后關(guān)系密切預(yù)報(bào)靶器官損害：中風(fēng) 、左心室肥厚、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚、腎損害、蛋白尿等動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在治療中的意義用24h內(nèi)血壓波動(dòng)來(lái)觀察抗高血壓治療效果較偶測(cè)血壓更有意義，還可計(jì)算谷峰比值。 評(píng)價(jià)谷峰比值時(shí)間治療學(xué)體位性低血壓 至有條件的醫(yī)院行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的應(yīng)用 社區(qū)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)下列情況的患者新近發(fā)現(xiàn)的高血壓，無(wú)靶器官損害證據(jù)；盡管診室血壓控制滿意，器官損害仍加重；臨界高血壓、不穩(wěn)定高血壓；頑固性高血壓；有暈厥史或體位性低血壓等轉(zhuǎn)診動(dòng)態(tài)血壓目前主要仍用于臨床研究，不能取代診所血壓測(cè)量！高血壓的定義和危險(xiǎn)分層高血壓的定義 “收縮壓140 mmHg及/或舒張壓90 mmHg

9、”被國(guó)際上公認(rèn)為高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 分界點(diǎn)從臨床角度看，高血壓和正常血壓的分界點(diǎn)應(yīng)該是能區(qū)別“有病”和“無(wú)病”的最佳點(diǎn)。經(jīng)過(guò)多年的觀察、研究和論證，現(xiàn)在比較一致的看法是收縮壓140 mmHg和舒張壓90mmHg是能夠最佳地（敏感性和特異性最好）預(yù)測(cè)高血壓所導(dǎo)致的心血管病的分界點(diǎn)。 指標(biāo)是采用收縮壓還是舒張壓劃分高血壓？經(jīng)過(guò)多年?duì)幷摵脱芯?，現(xiàn)在比較一致的意見(jiàn)是同時(shí)采用收縮壓和舒張壓兩個(gè)指標(biāo)。高血壓定義和分類 (中國(guó),2005)-類 別 收縮壓（mm Hg) 舒張壓（mm Hg)-正常血壓 120 80正常高值* 120 - 139 80 - 891級(jí)高血壓 140 159 90 992級(jí)高血壓

10、160 - 179 100 -109 3級(jí)高血壓 180 110 單純收縮期高血壓 140 90-*我國(guó)流行病學(xué)研究表明，在此水平人群較160mmHg 伴 DBP70mmHg c. 糖尿病 d. 代謝綜合征 e. 3 個(gè)心血管病危險(xiǎn)因素 f. 有 1 種或1種以上亞臨床靶器官損害 心電圖示左室肥厚或超聲示左室肥厚（尤其是向心性肥厚） 超聲示頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊 動(dòng)脈僵硬度增加 血肌酐中度升高 腎小球?yàn)V過(guò)率或肌酐清除率低下 微量白蛋白尿 g. 確認(rèn)為心血管病或腎臟病 強(qiáng)調(diào)對(duì)高危/很高危對(duì)象的關(guān)注，便于臨床醫(yī)生評(píng)估。全面評(píng)估患者心血管危險(xiǎn)后很高危與高?；颊咧形；颊叩臀；颊弑仨毩⒓撮_(kāi)始對(duì)高血壓及并存

11、的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療先觀察患者的血壓及其他危險(xiǎn)因素3-6個(gè)月，進(jìn)一步了解病情然后決定是否開(kāi)始藥物治療觀察患者3-12個(gè)月然后決定是否開(kāi)始藥物治療。治療策略 血壓水平為正常高值SBP 130-139或DBP 85-89mmHg（多次測(cè)量）其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險(xiǎn)因素或疾病絕對(duì)危險(xiǎn)分層 藥物治療 藥物治療 經(jīng)常監(jiān)測(cè) 無(wú)需干預(yù)BP(ESH/ESC/ISH-2003）高血壓相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查的目的尋找繼發(fā)性高血壓的依據(jù)尋找靶器官損害存在的證據(jù) 尋找其他心血管危險(xiǎn)因素為選擇降壓藥物提供參考信息 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查血生化（血鉀、血糖

12、、血脂、尿酸、肌酐）、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖糖尿病和慢性腎病患者應(yīng)每年至少查一次尿白蛋白肌酐比值餐后血糖（空腹血糖時(shí)應(yīng)測(cè)量） 繼發(fā)性高血壓的相關(guān)檢查 對(duì)懷疑繼發(fā)性高血壓者，根據(jù)需要轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行以下檢查：血漿腎素活性、醛固酮、皮質(zhì)醇、尿兒茶酚胺、生長(zhǎng)激素、性激素、甲狀腺激素、腎血流、腎小球?yàn)V過(guò)率、腎動(dòng)脈造影、腎和腎上腺超聲或CT、垂體MRI、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)等。靶器官損害相關(guān)的檢查心臟方面的檢查：心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸片等腎臟方面的檢查：肌酐、尿常規(guī)、腎臟B超、尿白蛋白肌酐比值、24小時(shí)尿蛋白定量等腦方面的檢查：腦MRI等血管方面的檢查：頸動(dòng)脈超聲等眼底檢查社區(qū)高血壓相關(guān)檢查牢記“三句話”從最

13、簡(jiǎn)單的檢查做起，逐漸增加復(fù)雜檢查?；颊咴侥贻p、血壓越高、高血壓的進(jìn)展越快，更應(yīng)完善檢查。社區(qū)醫(yī)院無(wú)法開(kāi)展的檢查項(xiàng)目，如有必要，及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。高血壓健康教育和藥物治療高血壓的健康教育 高血壓的防治策略已由單純的生物學(xué)防治模式轉(zhuǎn)向包括社會(huì)、心理在內(nèi)的綜合防治模式，因此社區(qū)開(kāi)展高血壓防治是控制高血壓日益增長(zhǎng)趨勢(shì)的關(guān)鍵。 群體教育 通過(guò)社區(qū)宣傳材料、講座、板報(bào)等形式，提高人群識(shí)別自身危險(xiǎn)因素的能力；提高群體對(duì)高血壓患病的認(rèn)知。 個(gè)體指導(dǎo) 利用社區(qū)門診、家庭訪視等途徑，針對(duì)個(gè)體進(jìn)行危險(xiǎn)因素的評(píng)估，并給予個(gè)體化的生活行為指導(dǎo)，提供健康服務(wù)。 群體教育的方法分析本社區(qū)人群健康教育需求、目標(biāo)人群特點(diǎn)和健

14、康教育資源情況；針對(duì)不同目標(biāo)人群，制定相應(yīng)的健康策略；針對(duì)社區(qū)人群對(duì)高血壓的認(rèn)知程度，確定相應(yīng)的健康教育內(nèi)容；根據(jù)不同場(chǎng)所（企業(yè)、學(xué)校等）人群的特點(diǎn)，利用各種社會(huì)資源，開(kāi)展工作場(chǎng)所的健康促進(jìn)活動(dòng)。加強(qiáng)健康教育的效果評(píng)估個(gè)體指導(dǎo)的策略進(jìn)行健康教育之前，應(yīng)確定病人的目前行為狀況、 確定病人的知識(shí)、技能水平和學(xué)習(xí)能力、確定病人態(tài)度和信念、 確定近期內(nèi)病人首先要采取改變的問(wèn)題，以制定相應(yīng)的教育內(nèi)容指導(dǎo)要具體化，行為改變從小量開(kāi)始爭(zhēng)取多方面，包括患者家庭和朋友的參與與支持加強(qiáng)隨訪高血壓的非藥物治療（1）改善生活方式：在任何時(shí)候?qū)θ魏尾∪耍òㄑ獕簽檎８咧岛托枰幬镏委煹牟∪耍┒际且环N合理的治療。減重：

15、關(guān)鍵是“吃飯適量，活動(dòng)適度”。 如在人群中平均體重下降510公斤，收縮壓可下降520mmHg。高血壓患者體重減少10%，則可使胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚改善。限鹽：WHO建議每人每日食鹽量不超過(guò)6g。限鹽首先要減少烹調(diào)用鹽及含鹽高的調(diào)料，少食各種咸菜及鹽腌食品。如果北方居民減少日常用鹽一半，南方居民減少1/3，則基本接近WHO建議。高血壓的非藥物治療（2）減少膳食脂肪、補(bǔ)充適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) ：蛋白質(zhì)質(zhì)量依次為：奶、蛋；魚(yú)、蝦；雞、鴨；豬、 牛、羊肉；植物蛋白，其中豆類最好。注意補(bǔ)充鉀和鈣：含鉀多含鈣高的食物，如綠葉菜，鮮奶，豆類制品等。多吃蔬菜和水果：飲食應(yīng)以素食為主，適當(dāng)肉量最理

16、想。限制飲酒：不提倡用少量飲酒預(yù)防冠心病，提倡高血壓患者應(yīng)戒酒，因飲酒可增加服用降壓藥物的抗性。 WHO對(duì)酒的新建議是：酒，越少越好。高血壓的非藥物治療（3）增加體力活動(dòng) ：具體項(xiàng)目可選擇步行、慢跑、太極拳、門球、氣功等。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度必須因人而異，常用運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)可用運(yùn)動(dòng)時(shí)最 大心率達(dá)到180（或170）減去年齡。運(yùn)動(dòng)頻度一般要求每周3-5次，每次持續(xù)20-60分鐘即可，可根據(jù)運(yùn)動(dòng)者身體狀況和所選擇的運(yùn)動(dòng)種類以及氣候條件等而定。精神健康：減輕精神壓力，保持平衡心理 積極參加社會(huì)和集體活動(dòng)。戒煙：尼古丁會(huì)降低服藥的依從性并增加降壓藥物的劑量。腦卒中風(fēng)險(xiǎn)減少38冠心病減少16總的主要心血管事件減少20

17、高血壓的藥物治療藥物治療基本目標(biāo)：實(shí)現(xiàn)血壓達(dá)標(biāo)，降低長(zhǎng)期心血管總危險(xiǎn)。高血壓治療益處首先來(lái)自降壓本身，治療達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵。收縮壓每降低1012mmHg和/或舒張壓每降低56mmHg國(guó)際大量隨機(jī)化對(duì)照的降壓臨床試驗(yàn)Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004 No.1 P.32-34 目標(biāo)血壓JNC -7（2003）大多數(shù)高血壓患者的目標(biāo)血壓為140/90mmHg伴糖尿病或慢性腎臟疾病的患者降壓宜180/120mmHg）并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺

18、水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。高血壓亞急癥 血壓嚴(yán)重升高，但不伴靶器官損害。高血壓急癥的處理應(yīng)進(jìn)入加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓和盡快應(yīng)用適合的降壓藥。降壓目標(biāo)是靜脈輸注降壓藥，1小時(shí)使平均動(dòng)脈血壓迅速下降但不超過(guò)25%，在以后的26h內(nèi)血壓降至約160/100-110mmHg（應(yīng)除外急性腦卒中）。血壓過(guò)度降低可引起腎，腦或冠脈缺血。如果這樣的血壓水平可耐受的和臨床情況穩(wěn)定，在以后2448h逐步降低血壓達(dá)到正常水平。主動(dòng)脈夾層應(yīng)將SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。常用靜脈降壓藥有硝普鈉，尼卡地平、烏拉地爾、拉貝洛爾、酚妥拉明等。有些高血壓急癥患者用口服短效降壓藥可能有益，如卡托

19、普利、可樂(lè)定。高血壓治療的藥物依從性高血壓患者藥物治療依從性不佳標(biāo)準(zhǔn)：不按處方配藥服，自己補(bǔ)充藥物服藥過(guò)多或過(guò)少不規(guī)則用藥擅自停藥服用處方藥時(shí)飲酒戴俊明等. 原發(fā)性高血壓藥物治療依從性研究藥物依從性差的人群特點(diǎn)：年齡20mmHg血鉀偏低，補(bǔ)鉀效果不佳超聲CT示: 腎及腎周有腫物或增生、腎萎縮可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者其它難以處理的情況轉(zhuǎn) 診服藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)靶器官損害等嚴(yán)重臨床情況血壓波動(dòng)很大，臨床處理困難者血壓控制平穩(wěn)后，再度升高并難以控制規(guī)律用藥2-3月，血壓降低不滿意需轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院的復(fù)診患者轉(zhuǎn) 診出現(xiàn)高血壓急、慢性并發(fā)癥其他難于處理的情況妊娠或哺乳期有高血壓的

20、婦女高血壓危象（就近做緊急處理，盡快轉(zhuǎn)診）由上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診至社區(qū)的患者對(duì)診斷明確、治療方案確定、血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定的患者，上級(jí)醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院由基層醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)、隨訪和管理，以便減輕患者就醫(yī)的各種花費(fèi)和負(fù)擔(dān)社區(qū)高血壓綜合防治管理流程圖社區(qū)人群血壓異常者登記建檔常見(jiàn)慢病社區(qū)綜合防治管理手冊(cè)低危層中危層高危/很高危層隨訪檢測(cè)年度評(píng)估血壓控制良好或尚可的患者血壓控制不良或出現(xiàn)并發(fā)癥或符合轉(zhuǎn)出條件的患者血壓正常者健康教育血壓增高患者新發(fā)現(xiàn)的確診制訂和調(diào)整個(gè)體化治療方案血壓和伴隨的臨床情況穩(wěn)定綜合醫(yī)院不能確診（轉(zhuǎn)出）（轉(zhuǎn)回社區(qū)）（轉(zhuǎn)出）治療社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)高血壓診治中的常見(jiàn)誤區(qū)誤區(qū)一

21、：糖尿病患者不能使用利尿劑正確認(rèn)識(shí)：噻嗪類利尿劑可能增加胰島素抵抗，可出現(xiàn)高胰島素血癥，加重糖尿病。從病情考慮：糖尿病患者選用的降壓藥最好能改善胰島素抵抗，至少不加重糖代謝的障礙，顯然ACEI/ARB和CCB宜首選。從構(gòu)建治療方案的角度考慮：最好采用聯(lián)合用藥的方法，利尿劑與ACEI/ARB的聯(lián)合用藥不僅可增強(qiáng)降壓效果，降低尿蛋白的作用更明顯，也可使血糖、血鉀恢復(fù)正常。從利尿劑的優(yōu)勢(shì)考慮：特別推薦利尿劑用于老年高血壓和單純收縮期高血壓，大量循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)證明利尿劑在降低心腦血管事件的可靠作用，伴有糖尿病的患者也不例外。誤區(qū)二：受體阻滯劑不適用高血壓治療 正確認(rèn)識(shí)：受體阻滯劑特別是與噻嗪類利尿劑聯(lián)

22、合使用時(shí)，不適宜代謝綜合征或糖尿病高危易患者。對(duì)于交感神經(jīng)張力較高的高動(dòng)力型的高血壓患者，如快速心律失常合并高血壓；心理應(yīng)激、精神壓力增加伴有高血壓者；圍手術(shù)期高血壓等-阻滯劑適宜作為首選。受體阻滯劑在心血管病的二級(jí)預(yù)防治療中有肯定的作用, 冠心病心絞痛、心肌梗死和心力衰竭患者-阻滯劑仍可作為首選或者一線的降壓藥物。伴或不伴糖尿病的冠心病患者應(yīng)用受體阻滯劑可降低死亡率、提高生存率。受體阻滯劑降舒張壓更有優(yōu)勢(shì)薈萃分析收集了354項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究阻滯劑高血壓一線治療地位再獲肯定 2007歐洲高血壓指南指出：五種主要的降壓藥物（噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI、ARB和阻滯劑）之間，降壓療

23、效相似，心血管事件發(fā)生率和死亡率的差異非常小五種主要的降壓藥物無(wú)論是單藥還是聯(lián)合，均適于作為降壓的初始和維持治療。阻滯劑的優(yōu)先適應(yīng)癥： 心絞痛 心肌梗死后 心力衰竭 快速性心律失常 青光眼 妊娠 Giudeppe Mancia, et al. J Hypertens. 2007 25:1105-87.正確認(rèn)識(shí)：Furberger CD,Psaty BM, et al . J. Circulation, 1995, 92(5) :1326 - 1331 01234567相對(duì)危險(xiǎn)度RR值3040506080100整體硝苯地平劑量（mg）短效硝苯地平使冠心病死亡率升高(呈劑量依賴性).誤區(qū)3：高血壓

24、患者普遍應(yīng)用短效硝苯地平短效硝苯地平作用快，持續(xù)時(shí)間短，可致血壓波動(dòng)大，交感活性反射性增高，心率加快，加重心肌缺血，對(duì)心肌有負(fù)性肌力作用；禁用于不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死、心力衰竭患者，特別禁用于心肌梗死后患者。如經(jīng)濟(jì)條件允許，盡可能采用長(zhǎng)效藥物，服用方便，降壓平穩(wěn)，不良反應(yīng)少。鈣離子拮抗劑類型冠脈血流心肌收縮力心傳導(dǎo)非血管選擇性/低血管選擇性 （如：維拉帕米、地爾硫卓）中度血管選擇性 （如：氨氯地平、硝苯地平）高度血管選擇性（波依定）波依定是血管選擇性最高的鈣拮抗劑，增加冠脈血流的同時(shí)不影響心肌收縮力和心臟傳導(dǎo)。常用CCB血管選擇性比較升高 ， 降低， 無(wú)影響/?FEVER研究：非洛地平帶來(lái)主要終點(diǎn)事件顯著降低舒張壓2mmHg收縮壓4mmHg與對(duì)照組相比血壓下降024681006121824303642485460%主要終