抗感染藥物治療學(xué)：血流感染

1、血流感染blood stream infection 1概 述2血流感染（blood stream infection, BSI）由細(xì)菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，血培養(yǎng)+。菌血癥、敗血癥菌血癥：病原微生物迅速被機(jī)體防御系統(tǒng)清除，呈一過性，無明顯毒血癥狀或癥狀輕微敗血癥：病原微生物大量生長(zhǎng)繁殖，病原微生物及其毒素引起明顯的毒血癥狀；高熱、寒戰(zhàn)，部分患者出現(xiàn)血壓降低、多器官功能障礙，嚴(yán)重者發(fā)生多器官功能衰竭社區(qū)獲得性、醫(yī)院獲得性原發(fā)性、繼發(fā)性非復(fù)雜性、復(fù)雜性非復(fù)雜性：無心內(nèi)膜炎，無人工裝置，血培養(yǎng)于治療后24日內(nèi)轉(zhuǎn)陰，經(jīng)有效治療后72h內(nèi)退熱，無遷移性感染灶的患者。余為

2、復(fù)雜性3臨 床4（一）病原體總體情況多數(shù)：需氧菌少數(shù)：厭氧菌、真菌更少：病毒、分枝桿菌、支原體5（一）病原體醫(yī)院獲得性BSI前3：凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌屬G-桿菌：大腸埃希菌、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌厭氧菌：擬桿菌屬社區(qū)獲得性BSI醫(yī)院獲得性BSI大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、沙門菌屬、奇異變形桿菌導(dǎo)管相關(guān)BSI：凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或拔除48h內(nèi)出現(xiàn)菌血癥，并伴有發(fā)熱(38)、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。微生物學(xué)檢查：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。 6（

3、一）病原體BSI的主要病原菌病原感染源發(fā)病場(chǎng)所備注金黃色葡萄球菌外科傷口，蜂窩織炎，癤，燒傷創(chuàng)面感染等社區(qū)或醫(yī)院醫(yī)院內(nèi)獲得者多為甲氧西林耐藥株表葡菌等凝固酶陰性葡萄球菌靜脈留置導(dǎo)管，體內(nèi)人工裝置等醫(yī)院需重視排除污染多為甲氧西林耐藥株腸球菌屬尿路感染，留置導(dǎo)尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)或操作后醫(yī)院或社區(qū)肺炎鏈球菌社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)7（一）病原體病原感染源發(fā)病場(chǎng)所備注大腸埃希菌尿路感染，腹腔、膽道感染，生殖系統(tǒng)感染社區(qū)多于醫(yī)院克雷伯菌屬下呼吸道感染，腹腔、膽道感染醫(yī)院多于社區(qū)醫(yī)院感染者耐藥程度高腸桿菌屬、檸檬酸菌屬、沙雷菌屬等腸桿菌科細(xì)菌下呼吸道感染，人工呼吸裝置，泌尿生殖系統(tǒng)，腹腔、

4、膽道感染醫(yī)院多于社區(qū)醫(yī)院感染者耐藥程度高不動(dòng)桿菌屬、銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌醫(yī)院獲得肺炎，人工呼吸裝置，復(fù)雜性尿路感染，留置導(dǎo)尿管，燒傷創(chuàng)面感染醫(yī)院或社區(qū)8（一）病原體病原感染源發(fā)病場(chǎng)所備注脆弱擬桿菌等厭氧菌腹腔、盆腔感染社區(qū)或醫(yī)院念珠菌屬免疫缺陷，廣譜抗菌藥物，免疫抑制劑應(yīng)用，靜脈留置導(dǎo)管，膽道、腹腔、尿道引流管，嚴(yán)重?zé)齻麆?chuàng)面感染等醫(yī)院9（二）發(fā)病和誘因場(chǎng)所醫(yī)院獲得：入院患者的0.34-2.8%院外獲得：較低10（二）發(fā)病和誘因重要誘因：機(jī)體免疫功能缺陷或低下皮膚及粘膜功能：燒傷創(chuàng)面、氣管插管、氣管切開、靜脈導(dǎo)管、留置導(dǎo)尿管等。置留72h，局部感染誘發(fā)BSI全身性免疫功能：各種原因引起的中性粒

5、細(xì)胞缺乏或減少，萬古霉索或替考拉寧機(jī)制：和細(xì)胞膜結(jié)合，引起細(xì)胞膜電位的快速去極化。細(xì)胞膜電位降低抑制蛋白質(zhì)、DNA、RNA的合成。殺滅細(xì)菌PAE：0.25-16 mg/L，1-6 h消除：原型腎排，Ccr 屎腸球菌原發(fā)病灶：尿路感染，腹腔、盆腔感染后；留置導(dǎo)尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)或操作后增多（醫(yī)院內(nèi)獲得） 病原 宜選藥物 可選藥物 備注 腸球菌屬 氨芐西林或青霉素+氨基糖苷類糖肽類+氨基糖苷類、利奈唑胺一般均需聯(lián)合用藥20利奈唑胺新一類的合成抗生素-噁唑烷酮類機(jī)制：殺菌，與細(xì)菌50S亞基的23S核糖體RNA上的位點(diǎn)結(jié)合，從而阻止形成功能性70S始動(dòng)復(fù)合物抗菌譜：G+，多重耐藥

6、的G+球菌（MRSA、MRSE、青霉素耐藥肺炎鏈球菌，尤其對(duì)萬古霉素耐藥的腸球菌）適應(yīng)癥：耐萬古霉素的屎腸球菌引起的感染 院內(nèi)獲得性或社區(qū)獲得性肺炎 復(fù)雜性和非復(fù)雜性皮膚和皮膚軟組織感染 21（二）抗菌藥物的合理應(yīng)用（3）鏈球菌BSI：肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌。 病原 宜選藥物 可選藥物 備注 肺炎鏈球菌青霉素G 阿莫西林、頭孢唑啉、頭孢呋辛多對(duì)青霉素敏感對(duì)紅霉素或克林霉素耐藥者多見，需注意藥敏試驗(yàn)結(jié)果。有青霉素類抗生素過敏性休克史者不宜選用頭孢菌素類22（二）抗菌藥物的合理應(yīng)用2. 需氧革蘭陰性桿菌BSI誘因：醫(yī)院獲得性，多繼發(fā)于嚴(yán)重原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，病情大多危重。ICU，接受

7、侵襲性操作病原體：銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、不動(dòng)桿菌屬、沙雷菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌明顯多于社區(qū)獲得者大腸埃希菌、奇異變形桿菌則明顯少于社區(qū)獲得者23（二）抗菌藥物的合理應(yīng)用（1）腸桿菌科細(xì)菌BSI ：E. coli、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬 病原 宜選藥物 可選藥物 備注 大腸埃希菌 -內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑無產(chǎn)ESBLs因素：頭孢噻肟，頭孢曲松等第三代頭孢菌素，氟喹諾酮類，氨基糖苷類有產(chǎn)ESBL因素：碳青霉烯類需根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥 克雷伯菌屬 第三代頭孢菌素 無產(chǎn)ESBLs因素：氟喹諾酮類、-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氨基糖苷類有產(chǎn)ESBL因素：碳青霉烯類 腸桿菌屬，檸檬酸菌屬

8、，沙雷菌屬（AmpC）頭孢吡肟或氟喹諾酮類碳青霉烯類、氨基糖苷類24（二）抗菌藥物的合理應(yīng)用（2）非發(fā)酵G-桿菌BSI：銅綠假單胞菌等假單胞菌屬、鮑曼不動(dòng)桿菌等不動(dòng)桿菌屬 病原 宜選藥物 可選藥物 備注 不動(dòng)桿菌屬頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦碳青霉烯類（厄他培南除外）、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、多黏菌素銅綠假單胞菌頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林等抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑，碳青霉烯類，環(huán)丙沙星或左氧氟沙星，氨基糖苷類 需根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥，一般均需聯(lián)合用藥25（二）抗菌藥物的合理應(yīng)用3. 厭氧菌BSI近年來呈下降趨勢(shì)（50-90 10-5010萬

9、古霉素6/200-2501g q12h 減量和延長(zhǎng)間歇 15-30mg/kg q12h15mg/kgq1-4d7.5mg/kg q2-3d按CrCl50-9010-5010亞胺培南1/40.5g q6h減量和延長(zhǎng)間歇0.25-0.5g q6-8h0.25g q6-12h0.125-0.25gq12h 透析后給藥按CrCl10給藥0.5-1g bid；CrCl20的患者若用藥超過推薦量，癲癇發(fā)作的可能性增加。尤其體重70kg.37病例1問題5：亞胺培南/西司他丁用藥的ADR監(jiān)護(hù)？過敏反應(yīng)胃腸道反應(yīng)（二重感染）神經(jīng)/精神系統(tǒng)：震顫、肌陣攣、癲癇發(fā)作（Ccr 6ml/min，癲癇發(fā)生率1.5% ）精

10、神障礙，包括幻覺、錯(cuò)亂，感覺異常血液系統(tǒng)肝功能38病例2患者，女，28歲，足月妊娠，剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱?；颊咴衅陧樌阍氯焉?，產(chǎn)前檢查正常。因胎兒臍帶繞頸，1天前急行剖宮產(chǎn)，手術(shù)順利，以ROT胎位娩出女嬰，體重3.86kg，哭聲洪亮，反應(yīng)好。術(shù)后給予頭孢西丁及奧硝唑抗炎、補(bǔ)液、促宮縮等治療。術(shù)后當(dāng)日靜脈滴注頭孢西丁出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱，體溫37.8，考慮頭孢西丁不良反應(yīng)引起，改頭孢西丁為左氧氟沙星靜脈滴注抗感染治療。術(shù)后次日再次發(fā)熱寒戰(zhàn)、高熱，體溫40，無其他不適。查體：T 37.8，P 85次/分，R 22次/分，BP 130/80mmHg。與無異常。輔助檢查： 血常規(guī) WBC 16.7109

11、/L，NEUT% 91.5%，血紅蛋白 96.1g/L,C-反應(yīng)蛋白 61mg/L診斷：剖宮產(chǎn)術(shù)后；產(chǎn)后敗血癥39病例2藥物治療：治療經(jīng)過：產(chǎn)后第5天血培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌；宮頸分泌物培養(yǎng)3天無細(xì)菌生長(zhǎng)。產(chǎn)后第5天體溫正常。產(chǎn)后第8天血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白正常，連續(xù)3次血培養(yǎng)（-）。藥物名稱 溶媒 用法用量 給藥途徑 用藥時(shí)間 注射液頭孢西丁NS 100ml1g q12hIv gtt產(chǎn)后1d奧硝唑注射液5%GC 250ml0.5g q12hIv gtt產(chǎn)后1-2d左氧氟沙星注射液0.5g qdIv gtt產(chǎn)后2d注射液哌拉西林/他唑巴坦NS 100ml4.5g q8hIv gtt產(chǎn)后3-10d40

12、病例2問題1：產(chǎn)后給予頭孢西丁及奧硝唑抗炎是否合理？預(yù)防or 治療剖宮產(chǎn)：類切口（清潔污染手術(shù)），預(yù)防用藥時(shí)間為24h。預(yù)防病原體：革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌頭孢西丁抗菌譜奧硝唑抗菌譜剖宮產(chǎn)預(yù)防：第一、二代頭孢菌素+甲硝唑41硝基咪唑類藥品t1/2(h)抗菌活性ADR給藥頻率甲硝唑78+高15%30%。消化道反應(yīng)；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；白細(xì)胞減少；蕁麻疹、潮紅、瘙癢、膀胱炎、排尿困難、口中金屬味；雙硫侖反應(yīng)3次/日替硝唑11.613.3+較少輕微。消化道反應(yīng)最為常見；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；白細(xì)胞減少；雙硫侖反應(yīng)2次/日奧硝唑1415+似替硝唑2次/日42病例2問題2：換用左氧氟沙星是否合理？禁忌癥：喹諾酮類藥物過敏者、癲癇患者、妊娠及哺乳期婦女、18歲以下患者。 哺乳期