硬膜下血腫護(hù)理查房

1、硬膜下血腫(xuzhng)護(hù)理查房神經(jīng)外科 王莉共二十三頁(yè) 內(nèi)容(nirng) 解剖與病因1分類(lèi)2臨床表現(xiàn) 3 治療原則 4共二十三頁(yè)解 剖共二十三頁(yè)硬膜下血腫(xuzhng)病因病理 硬膜下血腫發(fā)生在硬膜下腔，是顱內(nèi)血腫中最常見(jiàn)，約占50%60%，根據(jù)血腫出現(xiàn)癥狀時(shí)間分為急性（傷后3天）、亞急性（傷后3天-3周內(nèi)）和慢性（3周以上）種。 大多數(shù)血腫主要來(lái)源于腦皮質(zhì)挫裂傷灶中的靜脈和動(dòng)脈受損傷出血而致的，常常發(fā)生在外傷著力部位以及對(duì)沖部位的顱骨骨折致腦表面的動(dòng)脈或靜脈破裂而形成硬膜下血腫。另一出血來(lái)源(liyun)是腦表面的橋靜脈，即腦表面淺靜脈回流至靜脈竇處被撕裂而形成硬膜下血腫，此類(lèi)血腫多

2、不伴有腦挫裂傷，僅為單純性血腫，但血腫較廣泛地覆蓋于大腦半球表面。 共二十三頁(yè)硬膜外血腫(xuzhng)硬膜外血腫病因病理 發(fā)生于硬膜外腔內(nèi)。占顱內(nèi)血腫25%30%，主要以急性發(fā)生為主，占86左右，有時(shí)并發(fā)其他類(lèi)型血腫。一般發(fā)生在著力點(diǎn)及其附近，經(jīng)常伴有骨折。由于骨折損傷腦膜(nom)中動(dòng)脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈、導(dǎo)靜脈而導(dǎo)致血腫。因此可根據(jù)骨折線(xiàn)通過(guò)腦膜血管和靜脈竇的部位來(lái)判斷血腫部位。故此，硬膜外血腫最好發(fā)部位為顳頂區(qū)，其次為額頂矢狀竇旁，可單側(cè)或雙側(cè)。共二十三頁(yè)CT表現(xiàn)(bioxin)硬膜下血腫CT檢查是硬膜下血腫首選檢查方法。主要特點(diǎn)是顱骨內(nèi)板下出現(xiàn)新月形高

3、密度影，CT值可高達(dá)70HU80HU，體積大，也可以(ky)表現(xiàn)為雙凸形高密度影。 硬膜外血腫在顱骨內(nèi)板下方有雙凸形或梭形邊緣清楚的高密度影，CT值40HU100HU； 共二十三頁(yè)臨床表現(xiàn)硬膜下血腫以急性及亞急性較多見(jiàn)，且經(jīng)常合并嚴(yán)重腦挫裂傷。典型的意識(shí)障礙是在原發(fā)性意識(shí)障礙之后，經(jīng)過(guò)中間清醒期，再度出現(xiàn)意識(shí)障礙，并發(fā)腦疝時(shí)可出現(xiàn)生命機(jī)能衰竭的癥狀。慢性硬膜下血腫表現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高為主，頭痛較為突出，部分有癡呆、淡漠和智力遲鈍等精神癥狀，少數(shù)可有偏癱、失語(yǔ)和局源性癲癇等局源性腦癥狀。 硬膜外血腫一般常有明顯外傷病史，伴有顱骨骨折損傷血管而出血，尤其是動(dòng)脈性出血，因此病程多為急性或亞急性，慢性極少

4、，故傷后昏迷較深，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。有明顯顱內(nèi)壓增高改變和生命體征表現(xiàn)，如頭痛、惡心、嘔吐，呼吸、脈博緩慢，血壓升高。同時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)定位征一般較明顯，如出現(xiàn)中樞性面癱、失語(yǔ)、肢體癱瘓等，如不及時(shí)清除血腫，會(huì)出現(xiàn)腦部癥狀、瞳孔散大、對(duì)光反射消失(xiosh)等，嚴(yán)重危及病者生命。 共二十三頁(yè)治療(zhlio)原則非手術(shù)治療：抗感染、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、醒腦、脫水治療、保護(hù)胃粘膜、稀釋痰液、檢測(cè)(jin c)血?dú)?、肝腎功能、鼻飼飲食等。手術(shù)治療：硬膜下血腫的治療主要是消除血腫，摘除囊壁，以利于受壓腦組織復(fù)位。共二十三頁(yè)手術(shù)(shush)治療：常用的手術(shù)方法(fngf)有以下三種：鉆孔鉆孔沖洗引流術(shù)骨窗或骨瓣開(kāi)

5、顱術(shù) 顳肌下減壓或去骨瓣減壓術(shù) 共二十三頁(yè)鉆孔(zun kn)沖洗引流術(shù)鉆孔或錐孔沖洗引流術(shù)：根據(jù)血腫的部位和大小選擇前后兩孔（一高一低）。于局麻下，先于前份行顱骨鉆孔或采用顱錐錐孔，進(jìn)入血腫腔后即有陳血及棕褐色碎血塊流出，然后用硅膠管或8號(hào)尿管小心放入囊腔，長(zhǎng)度不能超過(guò)血腫腔半徑，進(jìn)一步引流液態(tài)血腫。同樣方法于較低處（后份）再鉆孔或錐孔引流，放入導(dǎo)管，繼而通過(guò)兩個(gè)導(dǎo)管，用生理鹽水輕輕反復(fù)沖洗， 直至沖洗液變清為止。術(shù)畢，將 兩引流管分別另行頭皮刺孔引出 顱外，接滅菌(mi jn)密封引流袋。高位 的引流管排氣，低位的排液，約 35日拔除。 共二十三頁(yè)硬膜下引流(ynli)管護(hù)理1） 病人平臥

6、或頭低腳高位，以利體位引流。 （2） 引流袋低于創(chuàng)腔30cm，以較快引流出創(chuàng)腔內(nèi)液體。 （3） 保持引流通暢，觀察排液、排氣情況，一般高位引流管排氣，低位引流管排液，引 流液多呈棕褐色陳血及碎血塊，量逐漸減少，較前清淡，說(shuō)明血腫基本消失，若引流液顏色由暗紅色變?yōu)轷r紅色，量較前增多，提示有再次出血的可能 （4） 通常于術(shù)后第3天拔除引流管，拔管48小時(shí)內(nèi)注意(zh y)觀察有無(wú)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。（5）如引流不暢時(shí)，用生理鹽水3ml加尿激酶2-5萬(wàn)單位間斷注入血腫腔夾管2小時(shí)后開(kāi)放。共二十三頁(yè)1.焦慮恐懼 :與環(huán)境的改變,擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人焦慮情緒減輕（1）向病人做好入院宣教(xunji

7、o)，介紹病室環(huán)境、管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士使其消除陌生感。（2）向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后，以消除病人疑慮。（3）經(jīng)常與患者交流，了解病人焦慮的原因，鼓勵(lì)其表達(dá)心中感受，并針對(duì)性的采取疏導(dǎo)措施，給予安慰和支持。（4）進(jìn)行各項(xiàng)操作前向病人解釋清楚，動(dòng)作應(yīng)輕柔、家屬陪同使其放松。（5）指導(dǎo)患者掌握放松心情的方法，如聽(tīng)輕音樂(lè)等。共二十三頁(yè)2、知識(shí)缺乏:缺乏有關(guān)疾病相關(guān)知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)：能講解主要事項(xiàng)，積極配合治療（1）向患者及家屬講解疾病原因臨床表現(xiàn)及同類(lèi)疾病的治愈情況。（2）告之病人(bngrn)家屬應(yīng)避免病人(bngrn)情緒激動(dòng)，用力排便及一些不良刺激。（3）觀察患者心理及進(jìn)食情況，囑其放松

8、心情，多食水果蔬菜。（4）出院病人要給予各方面指導(dǎo)：包括正確指導(dǎo)患者營(yíng)養(yǎng)攝入、半個(gè)月內(nèi)不洗頭，定期門(mén)診復(fù)查隨訪(fǎng)等。共二十三頁(yè)3.潛在腦疝形成：與水腫壓迫腦組織有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：生命體征平穩(wěn)，無(wú)顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，瞳孔和意識(shí)狀態(tài)的變化，每12小 時(shí)1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)并記錄。（2）掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加 快，呼吸不規(guī)則，意識(shí)障礙(zhng i)加重，一側(cè)瞳孔散大等。發(fā) 現(xiàn)異常情況，及時(shí)通知醫(yī)師處理，并做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。（3）床頭抬高15至30，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。病人大便通暢。（4）絕對(duì)臥床休息，遵囑使用脫水劑，并觀察藥物療效及副作用。（5）有嘔吐時(shí)及時(shí)

9、將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物返流造成窒息，保持呼吸道通暢。共二十三頁(yè)4、有感染的可能：與手術(shù)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后無(wú)發(fā)熱，無(wú)感染（1）定時(shí)(dn sh)測(cè)量生命體征。（2）遵醫(yī)囑給予抗生素。 (3) 保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身拍背。 （4）保持引流管的通暢，更換引流管遵循無(wú)菌操作原則。（5）囑患者勿抓饒及沾濕傷口。 （6）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。 共二十三頁(yè)5、疼痛：與手術(shù)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人疼痛感消失（1）鼓勵(lì)病人說(shuō)出疼痛的感覺(jué)，及時(shí)給予心理安慰和精神支持。（2）各種護(hù)理操作應(yīng)準(zhǔn)確輕柔，避免增加患者不必要的痛苦，合理安排診療時(shí)間。（3）教會(huì)病人放松的技巧，分散注意力，如聽(tīng)輕音樂(lè)、聊天、緩慢深呼吸等。（4）密切觀察疼痛

10、程度，必要時(shí)遵醫(yī)囑(yzh)使用止痛劑（如雙氯栓等），并觀察藥物療效及副作用。共二十三頁(yè)6 、潛在并發(fā)癥：便秘，導(dǎo)管脫落(tulu)，癲癇等護(hù)理目標(biāo)：無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)1妥善固定引流管，翻身時(shí)避免牽拉，折疊，扭曲。向患者及家屬介紹其重要性。2進(jìn)食高纖維素，水果飲食，鼓勵(lì)(gl)患者多飲水，三天未解大便者，予穴位按摩，避免用力排便，或尊醫(yī)囑用藥，觀察療效。3防止組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，指導(dǎo)每2小時(shí)翻身， 對(duì)受壓的骨突部位進(jìn)行按摩，改善營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)觀察。4保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)。共二十三頁(yè)出院(ch yun)指導(dǎo)1心理指導(dǎo)：保持穩(wěn)定情緒，避免情緒激動(dòng)，克服不安，憤怒，憂(yōu)慮等不良情緒。2飲食方面：多食新鮮蔬菜，

11、水果，不宜飲咖啡，濃茶，忌辛辣刺激性食物。3生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，忌大便時(shí)過(guò)度憋氣，必要時(shí)用緩瀉藥。4繼發(fā)性癲癇：不能單獨(dú)外出，不宜攀高，騎車(chē)，游泳等，隨身攜帶疾病證明，堅(jiān)持服抗癲癇藥3-5年。5做好康復(fù)訓(xùn)練：癱瘓肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，健側(cè)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，保持肢體的功能位，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行針灸，理療等治療。6定期監(jiān)測(cè)血壓，復(fù)查(fch)病情，及時(shí)治療高脂血癥，動(dòng)脈粥樣硬化等。7出現(xiàn)異常情況如頭暈，肢體不遂，言語(yǔ)不利及時(shí)到醫(yī)院就診。共二十三頁(yè)提問(wèn)(twn)：肌力分級(jí)0級(jí) 肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無(wú)收縮力【完全癱瘓，不能作任何自由運(yùn)動(dòng)】 級(jí) 肌肉有主動(dòng)收縮力，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)【可見(jiàn)肌肉

12、輕微(qngwi)收縮】 級(jí) 可以帶動(dòng)關(guān)節(jié)水平活動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力【肢體能在床上平行移動(dòng)】 級(jí) 能對(duì)抗地心引力做主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗阻力 肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面. 級(jí) 能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱【肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)】 級(jí) 正常肌力 【肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如】 共二十三頁(yè)提問(wèn)(twn)：格拉斯評(píng)分 第一級(jí)是昏迷小于30min，分?jǐn)?shù)13-15；第二級(jí)昏迷30min-6h，分?jǐn)?shù)8-12第三極昏迷大于6h，分?jǐn)?shù)低于7分睜眼：能自行睜眼4分，呼之睜眼3分，刺痛睜眼2分，不能睜眼1分 語(yǔ)言：能對(duì)答，定位準(zhǔn)確 5 分 能對(duì)答，定位有誤 4 分 能說(shuō)話(huà)，不能對(duì)答 3 分 僅能發(fā)音，

13、不能說(shuō)話(huà) 2 分 不能發(fā)音 1 分運(yùn)動(dòng)：能完成吩咐的任務(wù)(rn wu) 6 分 手能指向刺痛部位 5 分 刺痛時(shí)，四肢回縮 4 分 刺痛時(shí)，雙上肢過(guò)度屈曲 3 分 刺痛時(shí)，四肢過(guò)度伸展 2 分 刺痛時(shí)，四肢松弛，無(wú)反應(yīng) 1 分共二十三頁(yè)提問(wèn)：腦疝的急救(jji)流程立即置患者側(cè)臥位或仰臥位，頭偏向一側(cè)，患者煩躁時(shí)，要防止墜床。立即通知醫(yī)生， 迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給脫水、降低顱內(nèi)壓藥物(yow)，通常使用20%甘露醇250ml、（二）迅速給予氧氣吸入，備好吸痰器、吸痰盤(pán)、及時(shí) 吸凈嘔吐物及痰液，同時(shí)給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。 （三）嚴(yán)密觀察患者瞳孔、意識(shí)、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度的 變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 （四）患者出現(xiàn)呼吸、心跳停止時(shí)，應(yīng)立即采取胸外心臟按壓、氣管 插管、簡(jiǎn)易呼吸器或人工呼吸機(jī)輔助呼吸等心肺復(fù)蘇措施，并遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑及強(qiáng)心劑等藥物(yow)治療。 （五）頭部放置冰袋，以增加腦組織對(duì)缺氧的耐受性，防止水腫。 （六）患者病情好轉(zhuǎn)后，護(hù)理人員應(yīng)給患者做好： 1.清潔口腔，整理床單，病情許可時(shí)更換床單及衣物。 （七）有手術(shù)指證的做好術(shù)前準(zhǔn)備。（八）安慰患者和家屬做好心理護(hù)理。 共二十三頁(yè) 謝 謝 ！共二十三