臨床流行病學(xué)：臨床路徑

1、臨床路徑01 臨床路徑的產(chǎn)生背景及概念（掌握）02 臨床路徑的制定（了解）04 臨床路徑的優(yōu)勢及意義（掌握）03 臨床路徑的應(yīng)用流程（熟悉）05 臨床路徑面臨的問題（了解） 產(chǎn)生背景 產(chǎn)生背景“診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制”診斷相關(guān)組預(yù)付費(fèi)的方式按照診斷、處理和病情的不同將疾病分成不同的組別每組制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用 產(chǎn)生背景臨床路徑新英格蘭醫(yī)學(xué)中心 傳統(tǒng)路徑臨床路徑是相對于傳統(tǒng)路徑而實(shí)施的A 方案。B 方案。C 方案。 臨床路徑的概念 臨床路徑是指針對某一疾?。ɑ蛘吣臣膊〉哪撤N情況）建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化診療模式與工作程序。是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo),來促進(jìn)治

2、療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。 臨床路徑的制定 國家或國際上的臨床路徑+醫(yī)院自身情況= 該醫(yī)院的臨床路徑本土化 制定的具體步驟根據(jù)該院的實(shí)際情況，選定某些疾病制定臨床路徑診斷明確主要處理明確治療效果明確變異較少具有一定的病例數(shù)量 十六、兒科臨床路徑16.1輪狀病毒腸炎16.2 支原體肺炎16.3麻疹合并肺炎16.4母嬰ABO血型不合溶血病 制定的具體步驟查閱該疾病相關(guān)文獻(xiàn)，臨床治療指南、教科書以及已經(jīng)投入使用的臨床路徑，根據(jù)詢證醫(yī)學(xué)的原則，制定該院的臨床路徑文書列出該疾病的入選指標(biāo)及排除指標(biāo)，主要的處理步驟、治療評估、出院指標(biāo)等，編撰臨床路徑

3、表根據(jù)疾病所屬科室的實(shí)際情況，執(zhí)行臨床路徑 臨床路徑的變異及其分析臨床實(shí)際與標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑相比出現(xiàn)的偏離稱為臨床路徑的變異。變異一旦發(fā)生，首要的是記錄變異，然后給予相應(yīng)的處置。對于不影響后續(xù)臨床路徑實(shí)施的變異，可以在處理后繼續(xù)使用當(dāng)前臨床路徑，否則需要退出該臨床路徑。臨床路徑執(zhí)行人員需要定期對變異進(jìn)行分析，分析變異的來源、變異的頻次、對變異的處理、如何避免變異等。病人變異醫(yī)師變異系統(tǒng)變異出院變異 社區(qū)獲得性肺炎的變異1.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長。2.病情較重，符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3.常規(guī)治療無效或加重，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。病人變異醫(yī)師變異系統(tǒng)變

4、異出院變異 臨床路徑的應(yīng)用流程患者臨床路徑退出標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入臨床路徑的患者醫(yī)療計(jì)劃護(hù)理人員下發(fā)患者版的臨床路徑告知單護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)療計(jì)劃，并協(xié)助做好變異監(jiān)測變異分析與記錄臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)部分病人退出臨床路徑依據(jù)出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院分析變異的原因、提出改進(jìn)建議入組評估檢查檢驗(yàn)、臨床處理、處理評估、出院評估 原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑 一、原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象 第一診斷為原發(fā)性腎病綜合征(NS)（ICD-10:N04）， 且不伴有嚴(yán)重感染、腎衰竭、血栓等并發(fā)癥的患者。 （二）診斷依據(jù)。根據(jù)諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（胡亞美，江載芳主編，人民衛(wèi)生出版社，2015年，第八版）。大量蛋白尿： 1

5、周內(nèi)3次尿蛋白定性3+4+ 24h尿蛋白定量50mg/kg 或隨機(jī)或晨尿尿蛋白/肌酐(mg/mg)2.0 低蛋白血癥：血漿ALB25g/L 25g/L 高脂血癥：血總膽固醇5.7mmol/L 不同程度的水腫前兩項(xiàng)為診斷的必備條件原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑 原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑 （三）治療方案的選擇根據(jù)諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）、激素敏感、復(fù)發(fā)/依賴腎病綜合征診治循證指南(試行)(中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組，2009年)。1.對癥支持治療：積極控制感染、水腫的治療等。2.首選糖皮質(zhì)激素治療。3.對于頻復(fù)發(fā)/激素依賴（激素耐藥）的難治性NS，可聯(lián)合免疫抑制劑治療，包括環(huán)磷酰

6、胺（CTX），環(huán)孢霉素A，霉酚酸酯(MMF)，他克莫司（FK506）等。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為714天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:N04原發(fā)性腎病綜合征疾病編碼，且不伴有嚴(yán)重感染、腎衰竭、血栓等并發(fā)癥的患者。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑 原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑 原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑 （九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.水腫減輕或消退。2.血壓穩(wěn)定。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。 原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑 （十）變異及原因分析。1.治療過程中出現(xiàn)感染、電解質(zhì)紊亂及

7、其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可適當(dāng)延長住院時間。2.治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重感染、腎衰竭、血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，退出此路，進(jìn)入相關(guān)路徑。3.若腎病理檢查顯示為遺傳性或繼發(fā)性NS時，退出此路徑，進(jìn)入相關(guān)路徑。 臨床路徑的優(yōu)勢和特點(diǎn) 改變醫(yī)學(xué)模式 臨床路徑是以病人為中心的醫(yī)療模式。臨床路徑需要各個部門通力合作，從臨床、護(hù)理、檢驗(yàn)、手術(shù)室等各個部門根據(jù)患者入院后進(jìn)入的臨床路徑，落實(shí)路徑表中各個時間點(diǎn)安排的各項(xiàng)工作，使工作有條不紊，病人能最大限度地受益。 革新管理模式 傳統(tǒng)的病人管理模式過度依賴醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和個人喜好，病人何時進(jìn)行手術(shù)，后續(xù)治療如何安排，往往只有主管醫(yī)師本人知道，沒有流程和具體時間

8、表。臨床路徑給醫(yī)療帶來的革新之處在于有詳盡的流程，并且能根據(jù)病情變化過程隨時調(diào)整。 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化治療 進(jìn)入臨床路徑的病人，從開始就得到標(biāo)準(zhǔn)化的管理，各個環(huán)節(jié)均有明確的安排和規(guī)范化的管理，檢查、檢驗(yàn)、用藥、評估等各個環(huán)節(jié)均有明確的時間點(diǎn)。臨床路徑最大限度減少了不同醫(yī)生在管理病人上的差異，并且使得新醫(yī)生能夠盡快熟悉臨床病人管理程序，減少患者住院管理時的各種變異情況，避免醫(yī)療處置失當(dāng)。 控制醫(yī)療費(fèi)用 臨床路徑的誕生是基于DRGs，即醫(yī)療方從減少支出上所做出的努力。相較于傳統(tǒng)的治療方法，同一個疾病、同一種病情，不同地區(qū)、不同醫(yī)院的不同醫(yī)生可能有不同的方案，進(jìn)而導(dǎo)致不同的臨床結(jié)果和費(fèi)用。臨床路徑的規(guī)范化管理減少了實(shí)踐的差異及額外支出，因此減少了病人的醫(yī)療支出。 臨床路徑的意義增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制醫(yī)療成本提高醫(yī)院的診療水平提高患者滿意度 臨床路徑應(yīng)用中存在的問題臨床路徑與醫(yī)生的自主性有無矛盾？標(biāo)準(zhǔn)化治療個體化治療VS 臨床路徑應(yīng)用中存在的問題臨床路徑對醫(yī)學(xué)教育、研究是否會產(chǎn)生負(fù)面影響？ 總 結(jié) 臨床路徑是指針對某一疾病（或者某疾病的某種情況）建立的