宮腔鏡的檢查方法和手術(shù)的并發(fā)癥防治

1、宮腔鏡的檢查方法和手術(shù)的并發(fā)癥防治學(xué)習(xí)一種術(shù)式，首先要學(xué)會(huì)處理術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥 使用新的藥物時(shí)候，應(yīng)首先關(guān)注它的副作用，而非是它的作用安全第一初學(xué)者的心態(tài) 所謂初學(xué)者的心態(tài)是指，不要無(wú)端猜測(cè)、不要期望、不要武斷也不要偏見(jiàn)。初學(xué)者的心態(tài)正如一個(gè)新生兒面對(duì)這個(gè)世界一樣，永遠(yuǎn)充滿好奇、求知欲、贊嘆。 喬布斯謹(jǐn)慎： “無(wú)知”的心態(tài)勇敢：初生牛犢不怕虎只有作為一個(gè)“初學(xué)者”，才能不斷的充實(shí)自己，不斷的令自己完美。手術(shù)即刻與圍手術(shù)期并發(fā)癥子宮穿孔TURP綜合征出血?dú)怏w栓塞感染心腦綜合癥高頻電損傷死亡 宮腔積血 周期性腹痛 妊娠相關(guān) 復(fù)發(fā) 惡變宮腔鏡的臨床應(yīng)用20年的歷史，安全，有效，簡(jiǎn)單，微創(chuàng)。并發(fā)癥少，

2、有些危及生命氣體栓塞TURP綜合征出血感染未及時(shí)發(fā)現(xiàn)的子宮穿孔HP手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率及順位的變化12% (1995) 3% (2007)TURP: 減少和減輕深入認(rèn)識(shí)無(wú)電解質(zhì)灌流液對(duì)人體病理生理影響用生理鹽水灌流的等離子雙極電切鏡問(wèn)世子宮穿孔: 第一位子宮出血: 第二位手術(shù)類型TCRA: 4.48%TCRM / TCRS次之遠(yuǎn)期并發(fā)癥: TCRETURP綜合征TURP綜合癥的發(fā)病機(jī)制：由于注入的灌流液超過(guò)機(jī)體代償能力，使得血容量增加、出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥和血漿低滲透壓狀態(tài)，并引起一系列臨床癥狀。TURP綜合征不可預(yù)測(cè)性膨?qū)m時(shí)液體的不正常循環(huán)相關(guān)。相關(guān)因素膨?qū)m壓力灌流介質(zhì)種類手術(shù)時(shí)間灌流介質(zhì)吸收量

3、手術(shù)類型膨?qū)m壓力55 mm Hg,可致輸卵管開(kāi)放及灌流液通過(guò);6075mmHg的膨?qū)m壓力可以保持宮腔膨脹但充分顯露雙側(cè)子宮角的宮腔壓力需要100110mm Hg3。宮腔鏡手術(shù)中設(shè)定80 mm Hg以下的膨?qū)m壓力,通常能夠阻止破裂血管的出血和灌流介質(zhì)的吸收,不致并發(fā)癥發(fā)生灌流介質(zhì)種類 5%甘露醇 其滲透壓為274mOsm/L,近似血漿滲透壓,甘露醇本身無(wú)活性,機(jī)體可吸收6%10%,其他由腎臟濾過(guò)并以原型經(jīng)尿液排除,具有滲透利尿的作用,有助于降低體液超負(fù)荷和繼發(fā)性低鈉血癥。5%葡萄糖 為我國(guó)目前最常用的膨?qū)m液,馮力民等研究應(yīng)用5%葡萄糖灌流液膨?qū)m行500例宮腔鏡手術(shù),無(wú)1例發(fā)生TURP。并有實(shí)驗(yàn)研

4、究認(rèn)為,宮腔鏡電切術(shù)應(yīng)用5%葡萄糖液灌流優(yōu)于5%甘露醇低黏度非電解質(zhì)灌流介質(zhì)進(jìn)入人體1000 m,l可致血鈉下降約10 mmol/L。以低黏度非電解質(zhì)介質(zhì)實(shí)施宮腔鏡手術(shù)時(shí),灌流液吸收量達(dá)10002000 ml應(yīng)停止手術(shù)。灌流介質(zhì)種類電解質(zhì)介質(zhì)其中的電解質(zhì)離子可維持血漿的滲透壓水平,在一定限度內(nèi)即使過(guò)量液體吸收,也可能不出現(xiàn)低鈉血癥。手術(shù)時(shí)間宮腔鏡手術(shù)中,灌流液吸收的速度平均為1030 ml/min,照此計(jì)算,手術(shù)時(shí)間應(yīng)控制在1 h以內(nèi)完成。在操作過(guò)程中每停止10min宮腔灌流,可使灌流液吸收減少38. 7% 858%8。但是也有研究認(rèn)為灌流介質(zhì)的吸收與手術(shù)時(shí)間無(wú)關(guān)9, 10,有報(bào)道手術(shù)實(shí)施15

5、 min即發(fā)生TURP綜合征9。無(wú)論如何,宮腔鏡手術(shù)中減少灌流介質(zhì)長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)作用,依然是減少其吸收的重要途徑。手術(shù)類型宮腔鏡手術(shù)對(duì)內(nèi)膜、肌層的破壞程度決定血竇開(kāi)放的范圍,后者直接影響灌流介質(zhì)的吸收。宮腔鏡粘連分離并發(fā)癥發(fā)生率較息肉摘除術(shù)高12倍,較子宮內(nèi)膜切除及子宮肌瘤切除高56倍TURP臨床表現(xiàn)稀釋性低鈉血癥、急性高血容量血癥血管系統(tǒng)心率下降、血壓升高或降低、肺水腫、心衰（呼吸困難、呼吸急促、紫紺、咳粉紅色泡沫痰；心率不齊，心動(dòng)過(guò)速，SPO2下降、 CVP增高）精神神經(jīng)癥狀由腦水腫引起，焦慮、躁動(dòng)、視物模糊、嗜睡、抽搐。胃腸道癥狀惡心、嘔吐等 早期:血壓上升,脈搏下降;顏面、頸部、腹壁、球結(jié)

6、膜水腫。進(jìn)一步發(fā)展:肺水腫:氣道阻力增大(30cm H2O),血氧飽和度降低,雙肺底廣泛濕啰音,心慌,胸悶,憋氣,煩躁,反復(fù)咳嗽,咳粉紅色泡沫樣痰(或咳白色泡沫痰),血壓下降,心電圖改變;腦水腫:惡心,嘔吐,頭痛,視力模糊,意識(shí)障礙,呼吸表淺。嚴(yán)重者可發(fā)生休克、昏迷,甚至死亡。分度輕度：血鈉130135 mmol/L,患者疲倦,反應(yīng)遲 鈍,不思飲食;中度：血鈉120129 mmol/L,患者上述癥狀加重,并出現(xiàn)惡心、嘔吐、血壓下降;重度,血鈉低于120 mmol/L,出現(xiàn)精神恍惚、表情淡漠、肌力下降、反射消失,最后昏迷休克。TURP綜合征-治療原則強(qiáng)力利尿，糾正急性左心衰、肺水腫和腦水腫，治療

7、低鈉血癥補(bǔ)鈉，呼吸末正壓通氣，最好是帶乙醇的氧。生命體征監(jiān)護(hù)具體方案立即停止宮腔操作;靜脈注射呋塞米40100 mg；地塞米松5 mg；及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂如低鈉與低鉀血癥,同時(shí)糾正低氯、低鈣及酸中毒等改變;嚴(yán)格控制液體入量,監(jiān)測(cè)中心靜脈壓;動(dòng)態(tài)進(jìn)行血?dú)夥治觯?-2小時(shí)1次）,指導(dǎo)搶救;大流量吸氧,呼氣末正壓給氧(PEEP),吸痰,保持呼吸道通暢,減輕肺水腫;利尿的同時(shí)注意補(bǔ)鉀;監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓,維持血壓平穩(wěn); 血糖升高者可靜脈胰島素糾正;監(jiān)測(cè)體溫防止嚴(yán)重低體溫發(fā)生。TURP綜合征的處理血清鈉離子濃度下降至120-130 mmol/L，靜脈給予速尿10-20mg限制液體入量每2小時(shí)檢測(cè)一次血清鈉離

8、子濃度，直到超過(guò)130mmol/L為止血清鈉離子濃度低于120mmol/L或出現(xiàn)明顯腦病癥狀者，均應(yīng)給予高滲氯化鈉治療，一般常用3或5的氯化鈉溶液補(bǔ)給鈉量的計(jì)算公式所需補(bǔ)鈉量（血鈉正常值測(cè)得血鈉值）52 公斤體重指人的體液總量占體重的52舉例：如患者體重為60kg，測(cè)得血清鈉為125mmol/L。應(yīng)補(bǔ)鈉量為：所需補(bǔ)鈉量（142mmol/L125 mmol/L）5260 = 。每1ml 5氯化鈉溶液含鈉離子所需5氯化鈉 = 624ml如何配制3%NS支、0.9%NS500ml霍姆 (高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液) ：250ml：氯化鈉與羥乙基淀粉40 g ，在內(nèi)科常用于治療ARDS。補(bǔ) 鈉 要

9、 點(diǎn)忌快速、高濃度靜脈補(bǔ)鈉，以免造成暫時(shí)性腦內(nèi)低滲透壓狀態(tài)，使腦組織間的液體轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)，引起腦組織脫水，導(dǎo)致大腦損傷。開(kāi)始先補(bǔ)給總量的1/3或1/2，再根據(jù)神志、血壓、心率、心律、肺部體征及血清鈉的變化決定余量的補(bǔ)充。低鈉血癥的急性期，以每小時(shí)提高1-2 mEq/L速度補(bǔ)充鈉離子即可緩解癥狀 。 24小時(shí)內(nèi)血漿滲透壓的增高不能超過(guò)12 mOsm /L。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)和排尿量。通常不必使用高鹽溶液糾正低鈉血癥，補(bǔ)充生理鹽水極為有效 。TURP綜合征的預(yù)防術(shù)前宮頸和子宮內(nèi)膜預(yù)處理術(shù)中盡量采取低壓灌流，宮腔內(nèi)壓平均動(dòng)脈壓水平避免切除過(guò)多的子宮肌層組織手術(shù)時(shí)間不超過(guò)1 h手術(shù)達(dá)30min靜推速尿2

10、0mg嚴(yán)密監(jiān)測(cè)灌流液差值，達(dá)10002000ml盡快結(jié)束手術(shù)檢測(cè)血中電解質(zhì)濃度。Corson等報(bào)道在宮頸3點(diǎn)和9點(diǎn)分別注射10ml垂體后葉素稀釋液（垂體后葉素10U+生理鹽水80ml），使子宮強(qiáng)烈收縮并持續(xù)至少20min，液體過(guò)度吸收的危險(xiǎn)是采用安慰劑處理組的1/3。一點(diǎn)小建議耳聽(tīng)八方眼觀六路：聽(tīng)，病人的聲音、監(jiān)護(hù)儀、護(hù)士、麻醉師；觀：病人的臉色、球結(jié)膜水腫、顯示器（是否進(jìn)入或損傷靜脈網(wǎng)）、膨?qū)m機(jī)。如果出現(xiàn)膨?qū)m液只進(jìn)不出應(yīng)立即停止手術(shù)。切開(kāi)子宮縱隔時(shí)特別注意作用電極的方向 ，盡量在中間不要偏向子宮前或后壁。宮腔粘連分離時(shí)要找對(duì)正確的層次。一點(diǎn)小建議對(duì)于手術(shù)范圍大、肌壁破壞深、出血多且困難的宮腔

11、鏡手術(shù)(如型黏膜下肌瘤),可以采用二期手術(shù),不必強(qiáng)求一次完成。盡可能快的完成手術(shù)，如肌瘤直徑4cm,可先用水平電極將肌瘤縱橫分割成數(shù)塊,再鉗夾取出。直徑5cm的肌瘤的體積：2 ，每刀切割的體積為2，供需切266刀；如果把瘤體切成直徑2cm的幾大塊后取出，那么切割的時(shí)間大大縮短。子宮穿孔發(fā)生率：最常見(jiàn)，0.25%-25%不等，平均1.3%。如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予適當(dāng)處理，會(huì)有良好的預(yù)后；如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，大量灌流液進(jìn)入腹腔，并發(fā)液體超負(fù)荷；激光或電能器械進(jìn)入腹腔，引起腹腔的臟器、血管損傷，預(yù)后不良。子宮穿孔的高危因素患者方面術(shù)者方面宮頸手術(shù)史子宮屈度過(guò)大宮腔過(guò)小術(shù)式經(jīng)驗(yàn)不足對(duì)設(shè)備不熟悉缺乏解剖知識(shí)和技

12、巧擴(kuò)宮力量過(guò)強(qiáng)宮內(nèi)視野不清缺乏B超或腹腔鏡監(jiān)護(hù)子宮穿孔的好發(fā)部位：峽部、宮角子宮穿孔的臨床表現(xiàn)宮腔塌陷，視線不清宮腔鏡看到腹膜、腸管或網(wǎng)膜B超: 子宮周?chē)杏坞x液體見(jiàn)灌流液大量翻滾涌入腹腔腹腔鏡: 漿膜透亮、水泡、出血、血腫、穿孔創(chuàng)面大量灌流液進(jìn)入腹腔傷及鄰近器官: 體液超負(fù)荷、腹膜炎、瘺管、大出血和空氣栓塞Lp監(jiān)護(hù)TCR子宮穿孔36子宮穿孔的預(yù)防 (1) 警惕引起子宮穿孔的高危因素,如宮頸或?qū)m腔粘連切開(kāi)、縱隔切除術(shù)、子宮肌瘤切除、子宮內(nèi)膜切除 子宮穿孔的預(yù)防宮頸預(yù)處理：宮頸擴(kuò)張棒米索前列醇B超 / 腹腔鏡監(jiān)護(hù)：宮深6cm宮頸狹窄子宮中隔宮腔粘連剖腹產(chǎn)史操作技巧：視野不清不通電TCRE每部位切

13、一刀EA通電 +循軸滾動(dòng)TCRM：藥物預(yù)處理 子宮穿孔警惕鄰近臟器損傷腸管損傷最為常見(jiàn)術(shù)后腹痛或腹膜炎癥狀：剖腹探查宮腔鏡手術(shù)子宮穿孔史: 產(chǎn)科子宮破裂子宮穿孔的處理子宮底部穿孔可用縮宮素及抗生素，進(jìn)行觀察子宮側(cè)壁及峽部穿孔可能傷及血管，應(yīng)立即剖腹探查穿孔情況不明者，應(yīng)行腹腔鏡檢查，以觀察有否出血及其來(lái)源。穿孔處出血可在腹腔鏡下電凝止血，破孔較大者需縫合Cravello報(bào)道2116宮腔鏡手術(shù)，34例子宮穿孔，其中33例（97%）術(shù)中發(fā)現(xiàn)處理，無(wú)后遺癥出血發(fā)生率：0.11%1.22%平均出血量為：30 ml, 被視為無(wú)出血手術(shù)原因?yàn)?電凝作用子宮血管的特點(diǎn)：第一個(gè)花環(huán)狀血管網(wǎng)位于子宮肌層中、外1

14、/3交界處弓形動(dòng)脈前干的一級(jí)離心支，第二個(gè)花環(huán)狀血管網(wǎng)位于子宮粘膜層基底膜下。子宮肌層擴(kuò)張收縮力強(qiáng)術(shù)中出血切割過(guò)深達(dá)第一血管網(wǎng)層時(shí)，可致大量出血，且不易控制;另一潛在出血危險(xiǎn)部位是宮頸管，如果側(cè)壁切割過(guò)深，可傷及子宮動(dòng)脈下行支，而且宮頸的肌肉收縮力不如宮體，可致大量出血。術(shù)中出血常見(jiàn)于以下手術(shù)子宮縱隔切除術(shù)宮頸妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠宮腔粘連分離術(shù) 子宮肌瘤切除術(shù)經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(shù)植入胎盤(pán)術(shù)中出血的高危因素子宮穿孔動(dòng)靜脈瘺凝血功能障礙等出血的處理方法(1) 小動(dòng)脈噴射狀出血電極電凝血管止血(2)廣泛滲血球狀電極(3) 切除組織表面有較大血管時(shí),先電凝血管,再切割組織(4)適當(dāng)應(yīng)用宮縮劑（包括oxy

15、toxin、垂體后葉素、前列腺素）出血的處理方法(4) 術(shù)終止血不理想時(shí),可在宮腔內(nèi)放置氣囊或Foley 導(dǎo)尿管,囊內(nèi)注入液體3050mL ,壓迫止血,術(shù)后68h 取出。(5)宮腔內(nèi)填塞無(wú)菌紗布止血,824h 后取出。(6) 難以控制的出血或用上述方法止血無(wú)效時(shí),可選用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或子宮切除術(shù)。 宮頸管出血擴(kuò)張撕裂或操作時(shí)的損傷，必要時(shí)縫合止血。子宮峽部的側(cè)壁切割過(guò)深，可傷及子宮動(dòng)脈下行支有人建議切割終止在子宮峽部或用滾球電凝宮頸管謎一樣的氣體栓塞氣體栓塞 1 例報(bào)道 泌尿科報(bào)道1例鈥激光輸尿管取石30胸前緊，意識(shí)喪失，循環(huán)衰竭，心跳驟停氣管插管，O2中心靜脈導(dǎo)管擠出2030ml泡沫血經(jīng)食道

16、心臟超聲：右心房，右心室大量氣體栓子（見(jiàn)圖）正腎，心臟按摩，心臟無(wú)收縮40后死亡經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖右心房右心室左心室氣體栓塞的4種原因1) 組織氣化本例最可能原因2) 鏡體從鞘內(nèi)進(jìn)、出， 將氣體擠入膀胱3) 灌流液掛在患者60cm以上， 灌流液空虛時(shí)，氣體可進(jìn)入4) 機(jī)械原因 注水管折斷 注水管與管鞘連接不緊 更換注水管時(shí)臨床癥狀與空氣量有關(guān)早期重要癥狀憋氣、嗆咳、面色青紫呼氣末CO2壓力突然降低心動(dòng)過(guò)緩,血壓下降 SPO2水輪音-心前區(qū)大的機(jī)器樣汩汩音導(dǎo)致心肺功能衰竭和心搏停止，迅速發(fā)展的循環(huán)休克和突然死亡。緊急處理 一旦診斷即刻停止操作，以阻止空氣的進(jìn)一步吸收倒轉(zhuǎn)頭低臀高位，左側(cè)臥位開(kāi)放靜脈

17、，推注地塞米松正壓給氧明顯呼吸困難或頑固性低氧血癥患者氣管插管術(shù)空氣池置中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)心內(nèi)壓和肺動(dòng)脈壓，然后抽吸空氣高壓氧治療高壓氧治療 傳統(tǒng)治療：死亡率30%， 存活者常遺留有永久性或不可復(fù)性神經(jīng)損傷高壓氧治療：死亡率降至6%基本原理： 1、減少氣泡直徑和表面面積以降低其壓力、促其溶解2、對(duì)抗VAE組織缺氧的影響并替代氣泡內(nèi)的惰性氣體可能預(yù)防的措施low control venouspressure充分水化可能預(yù)防的措施針對(duì)發(fā)病學(xué)停止使用注入氣體方法減少血管傷緣的暴露 降低宮腔內(nèi)壓加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：血壓、心率、SPO2和呼氣末CO2分壓 避免頭低臀高位小心擴(kuò)張宮頸管未產(chǎn)婦或既往宮頸手術(shù)史者應(yīng)用滲透

18、性擴(kuò)宮棒術(shù)前排空進(jìn)水管空氣氣體栓塞的診斷困難 clinical signnonspecficthe source of gas remines unclear氣體進(jìn)入隱匿無(wú)特殊癥狀 氣體來(lái)源不明五、感染 發(fā)生率0.3%3%個(gè)例報(bào)道：輸卵管積水宮腔積膿輸卵管卵巢膿腫宮旁及圓韌帶膿腫嚴(yán)重盆腔感染盆腔膿腫肝膿腫腹膜炎菌血癥中毒性休克有盆腔炎癥者術(shù)前應(yīng)用預(yù)防性抗生素有糖尿病、SLE或免疫功能異常的患者注意術(shù)前后抗生素的應(yīng)用謝謝 晚期并發(fā)癥EA術(shù)術(shù)后宮內(nèi)瘢痕形成和攣縮: 宮腔粘連、積血經(jīng)血倒流、子宮內(nèi)膜去除輸卵管絕育術(shù)后綜合征子宮內(nèi)膜癌的延遲診斷妊娠及產(chǎn)科并發(fā)癥妊娠及產(chǎn)科并發(fā)癥EA術(shù)后妊娠70例，并發(fā)癥

19、31例妊娠中期大出血早產(chǎn)率胎盤(pán)粘連先露異常71%剖宮產(chǎn)圍產(chǎn)兒死亡Hare AA. J Obstet Gynaecol, 2005,25(2):108-1141980-2006 Medline/EMBASE文獻(xiàn)18例宮腔鏡術(shù)后妊娠子宮破裂Sentilhes L.Gynecol Obstet Fertil, 2006,34(11):1064-1070. 宮頸妊娠 宮腔粘連致胎兒多發(fā)畸形 第2產(chǎn)程子宮破裂 產(chǎn)婦死亡 TCRP的晚期并發(fā)癥TCRP: 持續(xù)或復(fù)發(fā)性AUB: 4年后近60%Henriquez DD. J Minim Invasive Gynecol, 2007,14(1):59-63.B超

20、發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變: 10.95% （31/283)子宮內(nèi)膜癌: 2例（0.17%）Persn J. Ceska Gynekol, 2005,70(4):273-276.TCRS + A的遠(yuǎn)期并發(fā)癥TCRS+TCRA1980-2006Medline/EMBASE文獻(xiàn)：宮腔鏡術(shù)后妊娠子宮破裂TCRSTCRA16例（89%）妊娠時(shí)間：16m（1m-5yr）破裂時(shí)間：19-41孕周死亡：4例胎兒，1例產(chǎn)婦Sentilhes L.Gynecol Obstet Fertil, 2006,34(11):1064-1070.子宮內(nèi)膜去除輸卵管絕育術(shù)后綜合征 (PASS)宮腔鏡術(shù)后出現(xiàn)的進(jìn)行性加重的周期性或無(wú)規(guī)

21、律的腹痛。多見(jiàn)于術(shù)前曾做過(guò)雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)的患者。病理生理：TCRE 時(shí)宮底或?qū)m角部?jī)?nèi)膜未完全破壞,殘留的子宮內(nèi)膜出現(xiàn)周期性出血,而宮腔其他部分卻因瘢痕粘連,輸卵管因結(jié)扎不再通暢,故引起宮底部和(或) 輸卵管殘留積血, 使輸卵管近端擴(kuò)張。PASS的處理可先在B 超或腹腔鏡監(jiān)護(hù)下行宮腔鏡檢查，分離粘連,切除殘余內(nèi)膜,清除積血。如有困難或效果不理想，可行腹腔鏡輸卵管切除或子宮切除術(shù)。宮腔鏡（HP）檢查的并發(fā)癥概述：HP檢查并發(fā)癥較少,并且多可以預(yù)防。常見(jiàn)的有： 1、損傷 2、出血 3、感染 4、心腦綜合征 5、氣體栓塞和氣腹1、損傷子宮穿孔宮頸撕裂輸卵管破裂 與膨?qū)m壓力過(guò)高有關(guān)多與操作粗暴有關(guān)，多在置鏡前發(fā)生臨床表現(xiàn)膨不起宮腔，膨?qū)m機(jī)的實(shí)際壓力降低；膨?qū)m液體僅流進(jìn)不流出；如果鏡體通過(guò)穿孔破裂口進(jìn)入腹腔即可見(jiàn)腸管和黃色的脂肪組織；大出血；B超下所見(jiàn)。預(yù)防和治療警惕高危因素：包