頸部疾病 副本

1、頸部疾病 副本第一節(jié) 甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療一.甲亢的分類、發(fā)病機(jī)制及臨床特征：各種原因?qū)е抡＜谞钕俜置诜答仚C(jī)制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為主要特征原發(fā)性繼發(fā)性高功能性腺瘤 1原發(fā)性甲亢： 在甲狀腺腫大的同時(shí)，出現(xiàn)機(jī)能亢進(jìn)，20 40歲多發(fā)； 彌漫性、對(duì)稱性腫大，常伴有突眼，又稱 “突眼性甲亢”； 自身免疫性疾病：血中有兩種刺激甲狀腺 的自身抗體：長(zhǎng)效甲狀腺球蛋白（LATS）； 和甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSI），都能抑 制TSH，于TSH受體結(jié)合，加強(qiáng)分泌T3 T4。2. 繼發(fā)性甲亢：在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的基礎(chǔ)上發(fā)生甲亢，年齡在40歲以上；腺體呈結(jié)節(jié)狀，兩側(cè)不對(duì)稱；無(wú)突

2、眼；易發(fā)生心肌損害； 血中LATS不高，可能是結(jié)節(jié)本身自主分泌紊亂所至，產(chǎn)生大量T3、T4。3. 高功能性腺瘤： 腺體內(nèi)單個(gè)自主性高功能結(jié)節(jié); 結(jié)節(jié)周圍的腺體呈萎縮性改變； 無(wú)突眼，除BMR高以外無(wú)特殊； 病因?yàn)榻Y(jié)節(jié)自主分泌紊亂所至。二甲亢的診斷 臨床表現(xiàn)：全身高代謝癥狀：急躁、失眠、多汗、食欲亢進(jìn)而消瘦、脈快、脈壓增大、內(nèi)分泌紊亂，脈率增快和脈壓最重要，是判斷病情程度和治療效果的重要指標(biāo)。 2. 甲亢體征：甲狀腺?gòu)浡阅[大；甲亢眼癥：Graefes 征：上瞼攣縮Stellwages征：突眼少瞬突眼Moebius征：眼球聚合Joffray征：額紋消失3. 實(shí)驗(yàn)室檢查:(1) BMR升高： 應(yīng)在

3、完全安靜、空腹時(shí)進(jìn)行，正常10。2030為輕度甲亢；3060中度甲亢；60以上為重度甲亢。 計(jì)算公式： BMR（脈率脈壓）111。(2) 131I測(cè)定： 正常甲狀腺在24h 以內(nèi)攝取碘為人體總量的3040；如果在2小時(shí)25；或在24小時(shí).50，且131I高峰提前（6小時(shí)吸碘率大于24小時(shí)吸碘率，即50），表示有甲亢。 (3) 血清T3和T4含量的測(cè)定： 甲亢時(shí)，血清T3可高于正常4倍左右，而T4僅為正常的2倍半，因此，T3測(cè)定對(duì)甲亢的診斷具有較高的敏感性。（4） 其他：血清TSH、TPOAb及TRAb三、外科治療 中度以上甲亢-甲狀腺大部分切除術(shù) 常用而有效的方法, 9095痊愈；45復(fù)發(fā)；缺

4、點(diǎn)有一定的并發(fā)癥；手術(shù)死亡率低于1。甲亢手術(shù)指征： 繼發(fā)性甲亢，高功能性腺瘤 ； 中度以上原發(fā)性甲亢； 腺體增大，壓迫癥狀；胸骨后甲狀腺腫； 抗甲狀腺藥物及131I治療失敗的。 妊娠加重甲亢，妊娠早-中期甲亢仍手術(shù)治療 甲亢手術(shù)禁忌癥： 青少年 ； 輕度； 老年人或有嚴(yán)重器質(zhì)性病變 (甲亢心除外)。 術(shù)前準(zhǔn)備： ： （1）病人思想工作; （2）鎮(zhèn)靜劑; （3）心率快者用心得安; 心衰者用洋地黃。： 除全面的體格檢查和必要的化驗(yàn)檢查外， 應(yīng)包括： （1）頸部透視或攝片; （2）詳細(xì)檢查心臟，心電圖 （3）喉鏡檢查； （4）測(cè)定基礎(chǔ)代謝率，血清T3、T4和TSH； （5）鈣、磷測(cè)定。 ： （1）單

5、純用 I劑；盧戈氏液，Lugol solution是復(fù)方碘溶液，也就是含碘5%，含碘化鉀10%碘劑 復(fù)方碘化鉀復(fù)方碘化鈉溶液 3滴 tid 逐日加1滴 23周（2） 抗甲狀腺藥物十 I劑；硫氧嘧啶類抗甲狀腺藥物+改服碘劑2周（3）普萘洛爾：?jiǎn)斡没蚱蛰谅鍫柺?I劑。術(shù)前準(zhǔn)備注意的問(wèn)題 碘劑：1.抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白分解，2.減少甲狀腺血流量，縮小變硬。抑制甲狀腺素釋放，但不抑制其合成，停藥后，貯存于甲狀腺濾泡內(nèi)的甲狀腺球蛋白大量分解，加重甲癥狀，不手術(shù)者，不能服用碘劑 硫脲類藥物：降低甲狀腺素合成，控制甲亢癥狀，但使甲狀腺腫大和動(dòng)脈充血。普萘洛爾（心得安）：腎上腺素能受體阻滯劑,控制

6、甲亢癥狀；選擇性阻斷各種器官組織的受體對(duì)兒茶酚胺的敏感性，抑制 腎上腺素效應(yīng).且不引起腺體充血。 術(shù)前準(zhǔn)備完成標(biāo)準(zhǔn)甲亢癥狀控制得到手術(shù)條件：情緒穩(wěn)定、睡眠良好，體重增加，P90次/分以下，脈壓接近正常，基礎(chǔ)代謝率+20%。血T3、T4降至正常，甲狀腺縮小變硬。甲狀腺手術(shù)及注意事項(xiàng)麻醉：頸叢；氣管內(nèi)插管全麻顯露腺體：避免損傷喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)切除腺體：8090%，保護(hù)后被膜，避免損傷甲狀旁腺止血：創(chuàng)口放置引流術(shù)后：監(jiān)護(hù)生命體征防止甲亢危象發(fā)生繼續(xù)服用碘劑1周甲狀腺手術(shù)要點(diǎn) 喉上神經(jīng) 喉返神經(jīng)術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥呼吸困難及窒息：多發(fā)生于48h，進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺甚至窒息（1）原因： 切口內(nèi)出血

7、壓迫； 喉頭水腫； 氣管塌陷。 雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷 黏痰阻塞。（2）預(yù)防： 術(shù)畢床邊放氣管切開包； 氣管有軟化者，行氣管切開， 或?qū)蓚?cè)腺體殘面部分縫在兩側(cè)胸鎖乳突肌上。（3）治療： 迅速敞開切口清除血腫徹底止血； 必要時(shí)氣管切開。：（1）原因： 手術(shù)操作直接損傷，立即出現(xiàn) 癥狀； 血腫壓迫或疤痕組織牽拉：暫 時(shí)性、36小時(shí)恢復(fù)。（2）表現(xiàn)：喉返神經(jīng)前支聲帶內(nèi)收肌后支 聲帶外收肌，一組受損引起聲 嘶；雙組受損可引起聲帶麻痹、 失聲、 呼吸困難. (3)治療：暫時(shí)性：理療雙組受損呼吸困難：需作氣管切開。4. 喉上神經(jīng)損傷：損傷外支環(huán)甲肌癱瘓聲帶松馳音調(diào)降低 損傷內(nèi)支喉部粘膜感覺(jué)喪失誤咽；如切斷、結(jié)

8、扎上動(dòng)、靜脈時(shí)誤傷；理療可恢復(fù)。（1）原因：甲狀旁腺誤切，或受挫傷、供血不足，（2）癥狀在 23日出現(xiàn)，針刺感、麻木感、持續(xù)性痙攣， 甚至喉和膈肌的痙攣，（3）Chroster征（）耳前叩擊面神經(jīng)，顏面肌肉發(fā)生抽 搐痙攣；Trousseau征（壓迫上臂神經(jīng)，手抽搐）， 血鈣下降 2mmol/L 以下；血磷可上升至 6mg 以上。（4）預(yù)防在于不要誤切：結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈應(yīng)在其主干，保 持血供。（5）治療： 適當(dāng)限制影響鈣吸收食品、鎮(zhèn)靜劑； 給予鈣劑，也可加用 VitD3 5萬(wàn)u10萬(wàn)u； DT 10.（二氫速固醇）； 羅鈣全； 甲狀旁腺自體或異體移植 5. 手足抽搐：（1）原因：術(shù)前準(zhǔn)備不足；手

9、術(shù)應(yīng)激引起術(shù)后甲狀腺素過(guò)量釋放，爆發(fā)性腎上腺素能興奮現(xiàn)象有關(guān)。（2）表現(xiàn)：術(shù)后1236小時(shí)高熱（39），脈快(120次/分)，煩躁、譫妄，重者甚至昏迷、虛脫、休克甚至死亡。（3）治療： 碘劑：口服盧戈氏碘 35ml； 10碘化鈉 5 10ml； 激素； 鎮(zhèn)靜劑； 降溫、冬眠； 大量葡萄糖；補(bǔ)充能量 心衰者毛地黃制劑,心率快者心得； 腎上腺素能阻滯劑（4）預(yù)防：BMR降致正常范圍方可手術(shù) 6. 甲狀腺危象： (1) 原因：切除腺體過(guò)多或殘留的腺體血 供不足。 (2) 處理：甲狀腺干制劑或甲狀腺激素。7. 甲狀腺功能減退：(1)原因: 峽部或錐體葉未切； 切除量不夠； 甲狀腺下動(dòng)脈未結(jié)扎。(2)處

10、理：以非手術(shù)治療為主。8. 術(shù)后復(fù)發(fā)：45第二節(jié) 甲狀腺癌一. 臨床表現(xiàn)的共性：1、質(zhì)硬、高低不平的甲狀腺腫塊，吞咽時(shí)上下 移 動(dòng)度減低。2、壓迫、侵犯癥狀： （1）壓迫喉返神經(jīng)聲嘶； （2）壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)Horner氏綜合征：同側(cè) 瞳孔縮??；上眼瞼下垂；眼球內(nèi)陷；同側(cè) 面部無(wú)流汗。 （3）壓迫氣管、食管呼吸困難、吞咽困難。 （4）侵及頸從淺支耳、枕、肩疼痛。3、轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：近處淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處多見(jiàn)扁骨、和肺。 乳頭狀腺癌70和兒童的全部，多見(jiàn)年輕女性。2.生長(zhǎng)緩慢，惡性度低，轉(zhuǎn)移多在頸部淋 巴結(jié)。3.治療原則：沒(méi)有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、可將患 側(cè)全部連同峽部全切、對(duì)側(cè)次全，不加 淋巴結(jié)清掃。若有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

11、移，行患側(cè) 淋巴結(jié)清掃；若兩葉受累應(yīng)行全切術(shù)。 濾泡狀腺癌1. 占20，多見(jiàn)50歲左右中年人。2. 中度惡性，發(fā)展較迅速，血行和淋巴轉(zhuǎn) 移同時(shí)進(jìn)行，主要是肺和骨的轉(zhuǎn)移。3. 治療原則：早期手術(shù)原則同乳頭狀腺癌； 中、晚期行甲狀腺全切除，對(duì)側(cè)腺體留 的越少越好；再試用放射碘治療，不作 淋巴結(jié)的清掃。 未分化癌 1. 占15，見(jiàn)70歲左右老年人。 2. 高度惡性，轉(zhuǎn)移發(fā)生早，或侵及喉返神 經(jīng)、氣管、食管，轉(zhuǎn)移肺、骨等處。 3. 治療原則：不用手術(shù)，外放射治療。 髓樣癌 發(fā)生于濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）1. 惡性度中等，較早出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，往 往原發(fā)灶尚未發(fā)現(xiàn)時(shí)即有，可血行至肺、 骨。2. 產(chǎn)生5HT和降

12、鈣素二種生物特性，產(chǎn) 生類癌綜合征、小便5HAA（五羥吲哚 乙酸）和低血鈣癥狀。3. 治療原則：手術(shù)切除淋巴結(jié)清掃。鑒別診斷 甲狀腺腺瘤 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 甲狀腺癌腫物的硬度 略硬 韌 堅(jiān)硬腫物的光滑度 光滑 不光滑 不光滑有無(wú)疼痛 無(wú) 出血時(shí)有無(wú) 多無(wú)、晚期有腫物的活動(dòng)度 良好 良好 早期活動(dòng) 晚期固定淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移 無(wú) 無(wú) 有超聲波改變 單發(fā)結(jié)節(jié) 多發(fā)結(jié)節(jié)不均勻 單發(fā)結(jié)節(jié)無(wú)包膜 血運(yùn)豐富同位素改變 溫結(jié)節(jié)或 溫結(jié)節(jié) 涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié) 涼結(jié)節(jié)病理學(xué)檢查 甲狀腺腺體 混合性組織 癌組織臨床分期 甲狀腺癌（Thyroid Carcinoma）1、手術(shù)治療：2、內(nèi)分泌治療：3、放射性碘治療：4、化學(xué)治療

13、： 除未分化癌用外放射治療外， 其它均應(yīng)行甲狀腺癌根治術(shù)， 并頸淋巴結(jié)清掃治療1、手術(shù)治療： 包括有一側(cè)甲狀腺全部切除、對(duì)側(cè)甲 狀腺次全切除術(shù)，對(duì)于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的應(yīng) 當(dāng)行甲狀腺癌廓清術(shù)。對(duì)于未分化癌不易 于手術(shù)治療，主要以放療為主。 2、內(nèi)分泌治療： 是通過(guò)口服藥物，抑制TSH達(dá)到治療 目的，但是，對(duì)于未分化癌和髓樣癌無(wú)效常用的藥物是左旋甲狀腺素鈉（優(yōu)甲樂(lè)） 3、放射性碘治療： 對(duì)于分化型甲狀腺癌意義不大，主要 用于未分化癌的治療。 4、化學(xué)治療： 分化型癌不敏感，臨床主要用于失去 手術(shù)機(jī)會(huì)或已經(jīng)轉(zhuǎn)移的未分化癌，常用藥物有：阿霉素、長(zhǎng)春新鹼、順鉑、博萊霉素等。 西 醫(yī) 外 科 學(xué) 10第三節(jié)

14、甲狀腺瘤 1.濾泡狀腺瘤：較常見(jiàn)。 2.乳頭狀囊腺瘤：多單發(fā)，有完整的包膜。一、病理 ： 1. 多發(fā)生于40歲以下婦女。 2. 頸部圓型或橢圓型結(jié)節(jié)（或腫塊），單 發(fā)、光滑、有壓痛，隨吞咽上下活動(dòng)。 3. 乳頭狀囊腺瘤合并囊內(nèi)出血時(shí)，腫瘤體 積可以在短期內(nèi)增大，局部出現(xiàn)脹痛。 4. 診斷-B超二、臨床表現(xiàn)及診斷：1. 甲狀腺腺瘤多見(jiàn)于非單純性甲狀腺腫流 行區(qū)。2. 甲狀腺腺瘤經(jīng)過(guò)多年仍保持單發(fā)、而結(jié) 節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，多 演變?yōu)槎鄠€(gè)結(jié)節(jié)。3. 病理上：腺瘤有完整的包膜，周圍組織 正常，分界明顯；而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫沒(méi) 有包膜，與周圍甲狀腺組織分界不清。三、與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫單發(fā)結(jié)節(jié)鑒別

15、：四. 治療: 因20甲亢；10惡變，原則 手術(shù)。 1. 腺瘤摘除術(shù)：小的腫瘤 2. 患側(cè)甲狀腺次全切除（包括腺瘤 在內(nèi)） 3. 切除標(biāo)本行快速冰凍切片檢查第四節(jié) 甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則 甲狀腺結(jié)節(jié)可以由結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、或甲狀腺癌等所引起，判斷腫塊是良惡性，選擇手術(shù)方法是重要的。一診斷（一）病史1.兒童期甲狀腺結(jié)節(jié)50是惡性；2. 男性，特別是年老人的單發(fā)結(jié)節(jié)也多為 惡性；3. 過(guò)去甲狀腺正常，突然發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，且短 期內(nèi)瘤體增長(zhǎng)迅速，惡性可能性大。(二）體檢:1. 多個(gè)結(jié)節(jié)多為良性病變，單個(gè)孤立結(jié)節(jié)慮為甲狀腺腺瘤或癌。2. 腺瘤表面平滑、質(zhì)軟，吞咽的移動(dòng)度大；腺癌表面不平、質(zhì)硬，

16、吞咽時(shí)活動(dòng)度小， 往往有同側(cè)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（三）掃描（131I或99M锝）：1. 甲狀腺癌均為冷結(jié)節(jié)，邊緣較模糊。2. 甲狀腺囊內(nèi)出血亦可為冷結(jié)節(jié)，但邊緣清楚。3. 甲狀腺腺瘤為溫結(jié)節(jié)、涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)，邊緣 可清楚、亦可模糊。4. 熱結(jié)節(jié)為高功能腺瘤，一般不會(huì)惡變；若發(fā)現(xiàn)冷 結(jié)節(jié)不能確定，繼續(xù)查以下三個(gè)方面： 掃描的邊緣是否整齊；惡性邊緣不整齊； 75硒：結(jié)節(jié)中75硒含量高于正常多為冷結(jié)節(jié)； 溫度描計(jì)法：結(jié)節(jié)中出現(xiàn)溫點(diǎn)則為惡性；出 現(xiàn)冷結(jié)節(jié)則為良性。（四）其它穿刺細(xì)胞學(xué)檢查甲狀腺活切；超聲波；CT；動(dòng)脈造影；經(jīng)皮甲狀腺淋巴造影（TLG） 二結(jié)節(jié)的處理原則 多發(fā)結(jié)節(jié)：一般屬良性，如果甲狀腺功能正?；驕p退，可試行一段時(shí)間甲狀腺干制劑治療結(jié)節(jié)可能消退；但鑒于結(jié)節(jié)可繼發(fā)甲亢、癌變，仍以手術(shù)為妥。單發(fā)結(jié)節(jié)：掃描為熱結(jié)節(jié)，一般無(wú)癌變，可行同位素治療或手術(shù)