鼠咬傷后鼻缺損的分類與修復(fù)

1、鼠咬傷后鼻缺損的分類與修復(fù)李喆，李世榮，毋巨龍，王珍祥，陳亮（第三軍醫(yī)大學(xué)西南整形美容外科醫(yī)院，重慶，400038）【摘要】目的探討鼠咬傷后各種鼻缺損畸形的修復(fù)方法。方法自1998年10月至2010年4月,我院共收治鼠咬傷后鼻缺損畸形患者26例，依據(jù)患者鼻缺損的部位及范圍，將鼠咬傷后鼻缺損分為四類，類，鼻尖缺損，類，單側(cè)鼻翼缺損，類，鼻尖和部分鼻翼缺損，類，全鼻缺損。分別采用鼻唇溝皮瓣、耳廓復(fù)合組織瓣、上臂內(nèi)側(cè)管狀皮瓣、前額擴(kuò)張皮瓣等方法修復(fù)鼻缺損。結(jié)果經(jīng)過臨床月至年隨訪，26例患者均獲得滿意修復(fù)效果。結(jié)論鼠咬傷后鼻缺損對患者生理及心理影響極大，應(yīng)根據(jù)分區(qū)修復(fù)的方法使患者獲得最佳的修復(fù)效果?！?/p>

2、關(guān)鍵詞】鼻缺損；鼻唇溝皮瓣；耳廓復(fù)合組織瓣；上臂內(nèi)側(cè)管狀皮瓣；額部擴(kuò)張皮瓣； Classfiy and repair of nasal defect caused by ratLI Zhe, LI Shi-rong, Yang Dong yun, Liu Jian-yi, Chen liang ( The Southwestern Plastic and Aesthetic S urgery Hospital , The Third Military Medical University , Chongqing 400038 , China)Abstract : Objective To di

3、scuss the repair and reconstruction methods of nasal defect caused by rat. Methods From October 1998 to April 2010,we have been received 26 patients of nasal defect caused by rat, they were divided into 4 types based on their defective position and range.,defect of nasal tip,defect of single nasal a

4、la,defect of nasal tip and ala,defect of entire nose. The treatment including nasal-label flap , auricular composite tissue graft , upper arm flap and outstretched frontal flap. Results 26 cases were treated , including 4 cases of type defect, 6 cases of typedefect, 2 cases of type defect, 14 cases

5、of type defect, they were successfully repaired with satisfactory results. Conclusion The nasal defects caused by rat are complex and diversified in clinic, they have great influences on the patients physiological and mental health, the best method should be applied to treat the nasal defects by the

6、ir corresponding position and range to get the ideal aesthetic effect .Key words : Nasal defect ; Nasal-label flap; Auricular composite tissue graft; Upper arm flap; Outstretched frontal flap我國是一個鼠害頻繁發(fā)生的國家，鼠咬傷人的案例屢見不鮮，以滅鼠不當(dāng)導(dǎo)致咬傷居多1，鼻部鼠咬傷多數(shù)發(fā)生于嬰兒時期，多數(shù)因看管不當(dāng)及疏于防范所致。鼻部位于面部正中，其外形的完整對于容貌美起著決定性的作用，任何部位的缺損都會對

7、人的生理與心理產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。自1998年10月至2010年4月，我院共收治鼠咬傷后鼻缺損畸形患者26例，我們采用組織移植及多種皮瓣轉(zhuǎn)移的方法，對其進(jìn)行美學(xué)修復(fù)，獲得了較為滿意的效果。1、臨床資料自1998年10月至2010年4月共收治鼻缺損患者26例，其中，男性15例，女性11例，年齡12-20歲，平均年齡16歲，依據(jù)患者鼻缺損的部位、范圍，將鼠咬傷后鼻缺損分為四類（見表1、圖1）。2、修復(fù)方法2.1 鼻唇溝皮瓣應(yīng)用鼻唇溝皮下蒂島狀皮瓣修復(fù)類缺損3例，類缺損2例，沿缺損邊緣切開，修整缺損處瘢痕，使其能與移植皮瓣良好接觸，以疾患偏向的鼻側(cè)中點(diǎn)為中心，設(shè)計(jì)一鼻唇溝稍遠(yuǎn)處的皮瓣，皮瓣較缺損略大，先

8、在蒂部皮膚切口上切開皮膚，僅達(dá)真皮下層，向兩側(cè)做銳性剝離，掀開真皮瓣，露出皮下蒂，按皮瓣的寬度切開蒂部及皮瓣達(dá)深筋膜，將皮瓣及蒂部掀起，自蒂部近端向鼻端缺損處分離皮下隧道，將皮瓣通過隧道轉(zhuǎn)移至鼻端缺損處，與缺損部四周創(chuàng)緣縫合，供區(qū)直接拉攏縫合。2.2耳廓復(fù)合組織瓣應(yīng)用耳廓復(fù)合組織瓣游離移植修復(fù)類缺損1例，類缺損4例，將缺損鼻翼與周圍皮膚向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，作為部分襯里，使內(nèi)側(cè)創(chuàng)緣盡可能位于鼻翼與鼻端交界處，外側(cè)創(chuàng)緣位于鼻翼的外1/3區(qū)域內(nèi)，甚至達(dá)到鼻翼外側(cè)角，襯里的缺損寬度應(yīng)1cm，較窄的鼻翼缺損，翻轉(zhuǎn)局部皮瓣后甚至可以完全修復(fù)襯里。隨后在耳廓上1/3部位切取楔形復(fù)合組織瓣，使后側(cè)的面積較大，與鼻翼缺

9、損外部的皮膚缺損大小相適應(yīng)，前側(cè)的皮膚面積較小，與鼻翼缺損襯里的大小相適應(yīng)，將移植物嵌入缺損區(qū)后，分層縫合襯里和外側(cè)皮膚，以硅膠管纏繞凡士林紗布或碘仿紗條充填鼻腔。2.3上臂內(nèi)側(cè)管狀皮瓣應(yīng)用上臂內(nèi)側(cè)管狀皮瓣修復(fù)類缺損1例，類缺損4例，根據(jù)鼻缺損范圍，在上臂內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)相應(yīng)大小及形狀的皮瓣，將上肢向上內(nèi)方屈曲，使上臂內(nèi)側(cè)靠近鼻端，皮瓣遠(yuǎn)端縫合覆蓋鼻缺損，皮瓣蒂部卷曲形成皮管，皮瓣下部的創(chuàng)面直接拉攏縫合或植皮覆蓋，將前臂與手部用膠布固定于頭部，加石膏繃帶固定三周。術(shù)后一周開始行皮管血液循環(huán)阻斷及訓(xùn)練，3周后待皮瓣與鼻部的血供完全建立后行期斷蒂手術(shù)，將皮瓣自上臂上段切開，切除脂肪組織層，修整皮瓣縫合于鼻

10、部。2.4 額部擴(kuò)張皮瓣應(yīng)用額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)類缺損1例，類缺損10例，在前額正中帽狀腱膜及額肌下埋置100-150ml長方形擴(kuò)張器，3-5天注水一次，注水量為150-200ml，注水完成后留置一月再行期再造，做鼻缺損部的翻轉(zhuǎn)皮瓣以形成鼻襯里組織。用亞甲藍(lán)在額部擴(kuò)張皮瓣上設(shè)計(jì)“三葉”狀皮瓣。切開皮膚至帽狀腱膜下取出擴(kuò)張器,并在此層從額部向鼻根部行銳性分離。在鼻根部相當(dāng)于皮瓣蒂位置做寬2 cm、長1. 5 cm 的皮下蒂。仔細(xì)從其下緣的真皮組織與皮下交界處進(jìn)行銳性分離,直到鼻缺損的邊緣形成隧道。將前額島狀皮瓣按順時針或逆時針方向旋轉(zhuǎn)180,通過皮下隧道到達(dá)鼻缺損部位。再將前額皮瓣遠(yuǎn)端“三葉”狀皮瓣

11、自身折疊形成鼻翼和鼻小柱?？p合后兩鼻孔內(nèi)放置碘仿紗布包裹的橡皮管支撐,以保持鼻腔通暢,前額創(chuàng)面用擴(kuò)張后的松弛皮瓣拉攏縫合。3、結(jié)果經(jīng)過臨床6月至3年的隨訪，26例鼻缺損患者經(jīng)過手術(shù)修復(fù),均獲得較為滿意的效果。其中應(yīng)用鼻唇溝皮瓣修復(fù)類缺損3例、類缺損2例,術(shù)后患者鼻部形態(tài)自然,顏色與周圍皮膚差異較小,效果較佳。應(yīng)用上臂內(nèi)側(cè)管狀皮瓣修復(fù)類缺損1例，類缺損4例，術(shù)后患者鼻部形態(tài)自然,顏色稍偏暗,效果良好。應(yīng)用耳廓復(fù)合組織瓣游離移植修復(fù)類缺損1例，類缺損4例,術(shù)后患者鼻部形態(tài)較佳,顏色與周圍正常組織差異不大,患者較為滿意。應(yīng)用額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)類缺損1例，類缺損10例，皮瓣顏色、質(zhì)地與周圍正常組織接近，

12、形態(tài)逼真，患者對額部瘢痕均能接受，8例患者較為滿意，3例患者因術(shù)后鼻部臃腫，后期行鼻部皮瓣修薄術(shù)，術(shù)后恢復(fù)較好，比較滿意。、討論外鼻是面部中央隆起的三棱錐狀器官，其獨(dú)特的外形與位置對整個面部的美觀起著極為重要的作用，任何位置的缺損都會對容貌產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，甚至導(dǎo)致患者性格的改變，因此，鼻缺損的修復(fù)不僅要達(dá)到形態(tài)、色澤協(xié)調(diào)一致，而且還要達(dá)到組織結(jié)構(gòu)盡可能相似，以解除患者心理負(fù)擔(dān)。我院自1998年10月以來，共收治鼠咬傷后鼻缺損患者26例，總結(jié)歸納其臨床特點(diǎn)主要有以下四點(diǎn)：第一，患者家庭經(jīng)濟(jì)條件較差。我院地處西南，所收治鼠咬傷患者均來自于周邊經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的區(qū)縣、城鄉(xiāng)。從起病原因來看，26例患者均系嬰

13、兒時期因家中衛(wèi)生條件較差、家長看管不當(dāng)所導(dǎo)致老鼠咬傷；第二，患者就診年齡普遍偏大，性格較孤僻。因患者家庭經(jīng)濟(jì)條件有限，就診年齡普遍偏大，最大就診年齡為20歲，平均就診年齡16歲，因患者從小到大鼻缺損一直未得以修復(fù)，長期受到旁人的議論，絕大部分患者性格孤僻，不愛說話；第三，鼻缺損較為嚴(yán)重。從收治的26例患者來看，、類缺損共16例，占62，絕大部分需行全鼻再造。第四，其形態(tài)特征大多表現(xiàn)為：大部分患者鼻缺損組織較多，鼻缺損周圍均有不規(guī)則瘢痕，瘢痕組織較表淺。鼻缺損的手術(shù)修復(fù)方式較多，YOTSUYANAGI2等將外鼻分為鼻根、鼻背、鼻尖和鼻翼四個美學(xué)單位，認(rèn)為鼻缺損采用分區(qū)修復(fù)的方法可以使術(shù)后瘢痕隱蔽

14、，獲得更佳的修復(fù)效果。鼻尖缺損修復(fù)方法：鼠咬傷后鼻尖缺損情況較為復(fù)雜，缺損范圍不同，其手術(shù)方式亦有所不同，我院共收治鼠咬傷后鼻尖缺損患者例，其中3例采取鼻唇溝皮下蒂島狀皮瓣修復(fù)缺損，例采取耳廓復(fù)合組織瓣游離移植修復(fù)，術(shù)后較為滿意。鼻翼缺損修復(fù)方法：根據(jù)YOTSUYANAGI等2提出的鼻缺損修復(fù)分區(qū)原則，鼻部的耳廓復(fù)合組織游離移植或鼻唇溝薄皮瓣修復(fù),手術(shù)后其外觀與正常更接近。耳廓復(fù)合組織游離移植是目前臨床修復(fù)鼻翼缺損最常用方法之一，由Konig等3首先報(bào)道，由于其與鼻翼在形態(tài)、弧度、色澤、質(zhì)地和組織結(jié)構(gòu)等均較為接近,因而是一種理想的方法，不足之處在于其修復(fù)范圍有限，一般不超過1.5寬度4，否則如

15、血供不良可形成局部皮膚淤斑、色素沉著，甚至壞死，影響修復(fù)效果，為此，部分學(xué)者通過改進(jìn)，將鼻翼缺損緣局部皮瓣的向內(nèi)翻轉(zhuǎn)可擴(kuò)大移植物與受區(qū)的接觸面,提高成活率,同時克服了鼻翼緣小切跡畸形。此外，顯微外科的廣泛應(yīng)用也極大促進(jìn)了耳廓復(fù)合組織移植5、6，因此我們認(rèn)為，當(dāng)鼻翼缺損經(jīng)修整后不超過鼻翼區(qū)時,應(yīng)盡可能采用耳廓復(fù)合組織游離移植法,以獲得最理想的效果。我院對例類缺損患者采用此法，收到較好療效。全鼻再造修復(fù)方法：全鼻再造修復(fù)方法較多，皮膚組織來源主要是皮瓣或皮管移植。在選擇皮膚組織來源時除考慮皮膚組織瓣易于成形外，還要考慮皮瓣血運(yùn)要豐富，色澤、質(zhì)地應(yīng)與正常鼻相近似，后期收縮較小，皮瓣薄而堅(jiān)韌便于鼻端結(jié)

16、構(gòu)成形，固定簡便舒適，療程短。單純的全鼻再造可用額瓣、前臂皮瓣、上臂皮管、腹部皮管與胸肩峰皮管等進(jìn)行修復(fù)7。目前臨床上應(yīng)用最多的是額部皮瓣，我院對10例類缺損患者采用擴(kuò)張后額部皮瓣修復(fù)，術(shù)后半年均獲得滿意效果。 截至目前為止，仍有部分鼠咬傷后鼻缺損患者陸續(xù)來我院就診，手術(shù)愿望較迫切，通過對鼻缺損的臨床治療及隨訪，我們認(rèn)為鼠咬傷后鼻缺損對患者生理及心理影響極大，應(yīng)根據(jù)分區(qū)修復(fù)的方法使患者獲得最佳的修復(fù)效果。參考文獻(xiàn)謝云龍，楊亞萍。301 例鼠咬傷病人情況分析J。醫(yī)學(xué)動物防制，2002，18（8）：449-450。YOTSUYANAGI T,YAMASHITA K, URUSHIDATE S ,

17、etal. Nasal reconstruction based on aesthetic subunits in orientsJ .Plastic Reconstr Surg , 2000 ,106 (1) :36 - 44.Konig F. On filling defects of the nostril wall. Berl Klin Wochenschr, 1902 ,39 :137.Dupertuis SM.Free ear lobe grafts of skin and fat. Plast Reconstr Surg, 1946, 1: 135-144.李圣利，程開祥，曹衛(wèi)剛等。應(yīng)用吻合血管的逆行顳淺動脈耳廓復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻缺損J。中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41（3）：