慢性腎功能不全教學(xué)課件

1、Renal Insufficiency慢性腎功能不全 1腎臟生理功能 排泄代謝產(chǎn)物 排 酸 保 堿 保持內(nèi)環(huán)境恒定 泌尿 內(nèi)分泌功能 分泌內(nèi)分泌激素 滅活內(nèi)分泌激素 調(diào)節(jié)正常功能代謝 促胃液素甲狀旁腺素胰島素促紅細(xì)胞生成素 1,25-二羥D3 前列腺素 腎素 生理功能2慢性腎功能不全 任何疾病，如能使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，則在數(shù)月、數(shù)年、或更長的時(shí)間后，殘存的腎單位不能充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，因而體內(nèi)逐漸出現(xiàn)代謝廢物的潴留和水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂以及腎內(nèi)分泌功能障礙，此種情況稱之為慢性腎功能不全。3慢性腎臟病（CKD）分期 分期 臨床情況 GFR（ml/min/1.73m2 ） 采

2、取措施 1 腎損害，GFR正?；蛏?90 診斷和治療合并癥， 延緩腎病的進(jìn)展，控 制心血管疾病發(fā)生的 危險(xiǎn)因素 2 腎損害，GFR輕度下降 6089 估計(jì)腎病進(jìn)展的快慢 3 腎損害，GFR中度下降 3059 評估和治療并發(fā)癥 4 GFR嚴(yán)重下降 1529 為腎臟替代治療做準(zhǔn) 備 5 腎功能衰竭 15或透析 如果存在尿毒癥，進(jìn) 行腎臟替代治療GFR正常值平均在90ml/min10ml/min左右，女性較男性略低4病因 （一）腎疾患:最常見的是 慢性腎小球腎炎。 腎性（二）腎血管疾患：如高血 壓性腎小動(dòng)脈硬化等。腎前性（三）尿路慢性阻塞：如尿路結(jié)石腎后性5健存腎單位學(xué)說 intact nephr

3、on hypothesis 腎小球過度濾過學(xué)說 glomerular hyperfiltration hypothesis 矯枉失衡學(xué)說 trade-off hypothesis 發(fā)病機(jī)制 6健存腎單位學(xué)說 發(fā)病機(jī)制 健存腎單位(intact nephron)：殘存的功能（基本）正常的腎單位健存腎單位 足夠 功能性 代償內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 很少 代償不足 內(nèi)環(huán)境紊亂 7腎小球過度濾過學(xué)說 發(fā)病機(jī)制 健存腎單位腎小球?yàn)V過過度增加 健存腎單位腎小球 結(jié)構(gòu)功能 受損腎損害 加重 長期負(fù)荷過度 纖維化 硬化單個(gè)腎小球?yàn)V過 破壞 8機(jī)體損害(失衡)矯枉失衡(trade-off)學(xué)說發(fā)病機(jī)制GFR血中某些物質(zhì)量

4、(高磷血癥)濃度正常(矯枉)體內(nèi)某些激素分泌 (PTH)(促進(jìn)排泄)9慢性腎衰 255075100腎儲備功能降低腎功能不全腎功能衰竭尿毒癥內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)與腎功能的關(guān)系多尿 夜尿 乏力酸中毒 輕度貧血 癥狀加重 電解質(zhì) 紊亂 中毒癥狀癥狀加重 嚴(yán)重中毒癥狀 無癥狀期 10對機(jī)體的影響（一）、泌尿功能障礙（二）、體液內(nèi)環(huán)境的改變（三）、其他病理生理變化 腎性高血壓 腎性貧血 腎性骨營養(yǎng)不良11（一） 泌尿功能障礙1、尿量的變化（1）、夜尿：夜間排尿增多。（2）、多尿：每24小時(shí)尿量超過2000ml稱為 多尿。 病人尿量雖多，但因腎小球?yàn)V過率降低，濾過的原尿總量少于正常；尿液未經(jīng)

5、濃縮或濃縮不足， 不能充分排泄代謝產(chǎn)物，仍會發(fā)生 氮質(zhì)血癥。（3）、晚期出現(xiàn)少尿。12尿滲透壓的變化尿相對密度正常低滲尿等滲尿13尿液成分的變化 腎小球?yàn)V過膜通透性增加（1）、蛋白尿 腎小管重吸收蛋白減少 兩者兼而有之（2）、血尿：尿中有紅細(xì)胞 膿尿：尿中有白細(xì)胞14（二）、體液內(nèi)環(huán)境的變化 1、氮質(zhì)血癥 2、酸中毒 3、電解質(zhì)紊亂15氮質(zhì)血癥 腎功能不全時(shí)，由于腎小球?yàn)V過率下降，含氮的代謝終產(chǎn)物如尿素、肌酐、尿酸等在體內(nèi)蓄積，因而血中非蛋白氮（nonprotein nitrogen，NPN）的含量增加（ 28.6mmol/L，相當(dāng)于40mg/dl），稱為氮質(zhì)血癥。16（1） 血漿尿素氮（BU

6、N）： 不敏感而且受尿素負(fù)荷影響。（2） 血漿肌酐：是反映氮質(zhì)血癥的最佳指標(biāo)。 內(nèi)生肌酐清除率可反映腎小球?yàn)V過率和仍具功能的腎單位的數(shù)目。（3） 血漿尿酸氮：較尿素和肌酐為輕。 其他：中分子量多肽類、胍類和氨基酸等蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物。17酸中毒早、中期：腎小管上皮細(xì)胞泌氨、泌H+減少，NaHCO3重吸收減少，高血氯性代謝性酸中毒。腎小球?yàn)V過率低于20%時(shí)，非揮發(fā)性酸性代謝產(chǎn)物排泄障礙，發(fā)生AG增大型代 謝性酸中毒，血氯降低。AG（血清陰離子間隙）：是指血漿中未測定的陰離子與未測定的陽離子之 間的差值A(chǔ)G增高型是指除了含氯以外的任何固定酸的血漿濃度增大時(shí)的代謝性酸中毒18電解質(zhì)代謝紊亂（1）、鈉代謝

7、障礙：腎臟調(diào)節(jié)鈉平衡能力降低，尿鈉含量高。（2）、鉀代謝障礙：遠(yuǎn)曲小管代償性泌鉀增多，只要尿量不減少，血鉀可長期維持正常，但排鉀量固定。（3）、鈣和磷代謝障礙：血磷增高，血鈣降低。19血鈣降低血磷增高：血漿Ca P為一常數(shù)，血磷升高， 血鈣降低；磷從腸道排出增多，妨礙鈣的吸收。維生素D代謝障礙，1，25-（OH）2D3減少，影響腸道鈣吸收。血磷升高刺激降鈣素分泌，抑制腸道吸收鈣。毒性物質(zhì)滯留損傷腸黏膜導(dǎo)致鈣吸收減少。20（三）、其他病理生理變化 1、腎性高血壓 2、腎性貧血 3、腎性骨營養(yǎng)不良21腎性貧血（Renal anemia） 97%的慢性腎功能不全患者常伴有貧血。腎性貧血的發(fā)生機(jī)制：1

8、、促紅細(xì)胞生成素減少2、血液中的毒性物質(zhì)抑制造血或引起溶血3、紅細(xì)胞破壞速度加快4、鐵的再利用障礙5、出血22藥物選擇23抗菌藥物對CKD患者的抗菌藥物應(yīng)用原則是：1)盡量選擇敏感的低腎毒性或無腎毒性藥物，避免使用腎毒性藥物；2)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整給藥劑量和方法，其中在常用抗菌藥物中有以下4種情況24抗菌藥物(1)維持原劑量或劑量略減(腎功能中度以上損害時(shí)仍需減量使用)：由肝臟代謝或主要由肝膽系統(tǒng)排泄的藥物，包括紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素以及利福平、多西環(huán)素、克林霉素等；腎和肝均為重要排泄途徑的部分青霉素類和頭孢菌素類抗生素，如氨芐西林、美洛西林、頭孢匹胺和頭孢曲松等。25抗菌藥物

9、(2)需適當(dāng)調(diào)整劑量：無明顯腎毒性、但主要經(jīng)腎排泄的藥物，包括大多數(shù)的青霉素類和頭孢菌素類抗生素如頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢唑啉和頭孢孟多等以及氟喹諾酮類抗菌藥物中的氧氟沙星、依諾沙星和諾美沙星。26抗菌藥物(3)避免使用或確有應(yīng)用指征時(shí)在血藥濃度監(jiān)測下減量應(yīng)用：有明顯腎毒性且主要經(jīng)腎排泄的藥物，包括氨基糖苷類抗生素以及萬古霉素、多黏菌素。27抗菌藥物(4)不宜應(yīng)用：包括四環(huán)素類抗生素(除多西環(huán)素外)以及呋喃妥因和萘啶酸等。四環(huán)素、土霉素的應(yīng)用可以加重氮質(zhì)血癥；呋喃類和萘啶酸可在體內(nèi)明顯積聚，引起神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。28抗凝藥低分子量肝素主要通過腎臟排泄，CKD患者用藥后的出血發(fā)生率較高，但同時(shí)不

10、穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)生率明顯下降，故目前有關(guān)低分子量肝素是否需要?jiǎng)┝空{(diào)整尚無統(tǒng)一意見。另與肝素相比，使用低分子量肝素發(fā)生血小板減少的機(jī)會較小，血小板減少會增加出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)密切觀察。29抗凝藥華法林的代謝在腎功能不全時(shí)無顯著變化，但由于血小板功能障礙及與其它藥物的相互作用，使用華法林的CKD患者的出血發(fā)生率確實(shí)較高，故應(yīng)更密切監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)。30降壓藥ACEI是CKD患者的主要治療藥物之一，除福辛普利外，均主要經(jīng)腎臟清除，晚期CKD患者使用(尤其是在合并使用具有腎損害性的藥物如非甾體類抗炎藥時(shí))可能出現(xiàn)急性腎功能衰竭和高鉀血癥，故建議在使用ACEI 47 d后即隨訪電解質(zhì)和腎功能，及時(shí)對

11、用藥劑量進(jìn)行調(diào)整。如腎功能下降20，應(yīng)停止使用ACEI。31降壓藥血管緊張素受體拮抗劑(ARB)經(jīng)肝臟代謝，腎功能不全時(shí)無需減量，但因可能出現(xiàn)急性腎功能衰竭和高鉀血癥，所以也需要監(jiān)測。32降壓藥大多數(shù)鈣通道阻滯劑類降壓藥都不主要經(jīng)腎臟清除，在CKD患者中的半衰期也沒有明顯改變，故不需要調(diào)整劑量。選用受體阻滯劑時(shí)應(yīng)盡量選擇經(jīng)肝臟代謝的藥物如美托洛爾或普萘洛爾等，而阿替洛爾或索他洛爾用于腎功能不全患者時(shí)需減量。33降壓藥呋塞米是在腎小管中發(fā)揮作用的，故在GFR下降時(shí)，其劑量應(yīng)增加。當(dāng)有大量蛋白尿時(shí)，因呋塞米會與腎小管中的白蛋白結(jié)合，致使游離活性成分減少，所以其劑量也應(yīng)增加。但隨著劑量的增加，呋塞米

12、的副作用如耳毒性也將增大。34降壓藥此外，在GFR 30 m/min時(shí)，噻嗪類利尿藥的效果甚微，且清除減慢、副作用增大，故不使用；而使用螺內(nèi)酯、尤其是在合并使用ACEI時(shí)，容易出現(xiàn)高鉀血癥，應(yīng)極其注意。35降糖藥胰島素是CKD患者控制血糖的主要藥物。理論上，CKD患者應(yīng)用胰島素應(yīng)減量，但胰島素的應(yīng)用都從小劑量開始并根據(jù)血糖水平緩慢調(diào)整，在實(shí)際使用過程中的影響不大?；请孱惤堤撬幍幕钚源x產(chǎn)物可能在CKD患者體內(nèi)積聚，引起低血糖，故不建議使用。二甲雙胍可能導(dǎo)致乳酸酸中毒，CKD患者禁用。36非甾體類抗炎藥（NSAID）這類藥物應(yīng)用廣泛，在美國每5個(gè)人中便有1個(gè)人使用。正常人使用NSAID比較安全，

13、但CKD患者使用的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加、尤其是在合并使用ACEIARB或利尿藥時(shí)，可能出現(xiàn)高容量、高鉀血癥、低鈉血癥和急性腎功能衰竭。37腎臟替代療法對藥物排泄影響血液透析對藥物排泄的影響由藥物因素和透析因素兩方面決定。藥物因素主要包括藥物分子的大小、分布容積和蛋白結(jié)合率。分子量 1 000的藥物則無法通過常規(guī)透析膜。與蛋白結(jié)合的藥物無法通過透析膜，故蛋白結(jié)合率高的藥物不易被清除。38腎臟替代療法對藥物排泄影響分布容積小的藥物主要存在于血管內(nèi)，易被透析清除：通常，分布容積2 Lkg的，則基本不會被透析清除。39腎臟替代療法對藥物排泄影響透析因素包括透析膜(通透性、孔徑和表面積)和透析參數(shù)(透析液流量、

14、濃度、pH值、溫度和血流量)。一般來說，透析膜孔徑、通透性和表面積越大，藥物的清除率越高；血流量和透析液流量越大，藥物的清除率也越高。40典型病例分析一患者，女性，65歲，體重67 kg，因“咳嗽、咳痰2 d”至門診就診?；颊呒韧新阅I小球腎炎病史10余年，發(fā)現(xiàn)血糖升高2年。近2年血肌酐水平維持在200300 umol/L。查體：體溫36.8 ，BP 160/100 mmHg，兩肺呼吸音粗，左下肺可聞及少量濕啰音，心腹無殊，雙下肢不腫。查血常規(guī)：WBC 10109/L，N 75，Hb 93 g/L。肝功能正常；腎功能，Scr 272umol/L。胸片：左下肺肺炎。41典型病例分析診斷為：1)社區(qū)獲得性肺炎；2)慢性腎功能不全，腎性貧血，腎性高血壓?3)2型糖尿病。治療方案分析如下：1)患者慢性腎功能不全。根據(jù)血肌酐濃度利用CockcroflGault公式計(jì)算得GFR為19.3 ml/min，屬CKD第期。Ccr(mlmin)=140-年齡(歲)體重(kg)SCr(mgdl)72；或=123140 -年齡(歲) 體重(kg)SCr(molL)（女性 0.85）。42典型病例分析2)抗感染治療。盡可能選擇無腎毒性或腎毒性低的敏感抗生素，并根據(jù)GFR調(diào)整劑量。如：頭孢呋辛在腎功能正常時(shí)予0.751.5 g ivgtt，tid；GFR 1020mLmin時(shí)，予0.75 g