急性呼吸衰竭教學(xué)課件

1、急性呼吸衰竭Acute respiratory failure李文志2006.5肺通氣肺換氣組織換氣氣體運輸細(xì)胞內(nèi)氧代謝O2CO2外呼吸內(nèi)呼吸呼吸衰竭的定義外呼吸功能嚴(yán)重障礙動脈氧分壓（artery oxygen pressure, PaO2）60mmHg伴或不伴PaCO2增高生理功能紊亂代謝障礙肺通氣肺換氣組織換氣氣體運輸細(xì)胞內(nèi)氧代謝O2CO2外呼吸內(nèi)呼吸病理生理肺通氣功能障礙肺彌散功能障礙肺泡通氣與血流比例失調(diào)肺內(nèi)分流量增加吸入氧分壓降低氧耗量增加通氣功能障礙限制性通氣功能障礙吸氣時肺泡擴張受限制阻塞性通氣功能障礙氣道狹窄或阻塞表現(xiàn)：肺泡通氣量不足低氧血癥二氧化碳蓄積：PACO2PaCO2

2、肺通氣組織換氣氣體運輸細(xì)胞內(nèi)氧代謝O2CO2彌散功能氣道肺泡肺動脈毛細(xì)血管肺靜脈肺泡彌散功能障礙概念：肺泡膜面積減少或肺泡膜異常增厚所引起的氣體交換障礙原因：肺泡膜面積減少：肺實變、肺不張、肺葉切除術(shù)肺泡膜增厚：肺水腫、肺泡透明膜形成、肺纖維化表現(xiàn)：PaO2PaCO2通氣/血流比例正常肺泡通氣量/肺血流量 (4.2 L) (5.0 L)0.84異常0.840.84肺泡無效腔增加功能性短路通氣/血流比例失調(diào)低氧血癥二氧化碳蓄積氣道肺泡肺動脈毛細(xì)血管肺靜脈氣道肺泡肺動脈毛細(xì)血管肺靜脈氣道肺泡肺動脈毛細(xì)血管肺靜脈氣道肺泡毛細(xì)血管肺靜脈正常通氣不足血流不足真性分流通氣/血流比例失調(diào)類型肺泡通氣不足：慢

3、支、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等功能性分流正常：3%異常：30%-50%肺泡血流不足：肺動脈栓塞、DIC、肺血管收縮等死腔樣通氣生理死腔：占潮氣量的30%異常死腔：占潮氣量的60%-70%分流小結(jié)通氣分布不均或血流分布不均通氣和血流配合不當(dāng)有的肺泡通氣與血流比率明顯降低，可低至0.01有的肺泡通氣血流比率明顯增高，可高達10以上，有的仍接近0.84 各部分肺泡的V/Q比率的變動范圍明顯擴大，嚴(yán)重偏離正常的范圍肺內(nèi)分流量增加解剖分流：支氣管靜脈、肺內(nèi)動靜脈交通支、 心內(nèi)的心小靜脈正常占心排出量的 2%-3%似解剖分流：肺通氣嚴(yán)重不足引起該部分的肺泡 完全無通氣真性分流：解剖分流似解剖分流分流率（Q

4、s/QT)增加：PaO2下降，PaCO2可不變， 吸氧無效吸入氧分壓不足緯度高于10000英尺時，吸入氧分壓的降低才有意義醫(yī)源性操作錯誤或氣源接錯會導(dǎo)致吸入氧分壓下降氧耗量增加 耗氧增加：發(fā)燒、呼吸困難、嚴(yán)重?zé)齻?、胰腺炎、感染性休克等主要表現(xiàn)為混合靜脈血氧分壓下降 臨床表現(xiàn)低氧血癥神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)皮膚、粘膜血液系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)代謝高碳酸血癥其他低氧所致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀眼花、頭痛、情緒激動思維障礙、記憶力和判斷力降低，運動不協(xié)調(diào)煩躁不安、譫妄、抽搐意識喪失、昏迷、死亡腦靜脈血氧分壓正常：34mmHg異常：28mmHg，出現(xiàn)精神錯亂 19mmHg，意識喪失 12mmHg，生命垂危心血管

5、系統(tǒng)表現(xiàn)心血管心率增快，血壓升高心律失常（竇緩、期前收縮）周圍循環(huán)衰竭、室顫、停搏肺血管缺氧 肺小動脈收縮通氣血流比例正常嚴(yán)重缺氧或肺小動脈持續(xù)收縮：肺動脈壓升高右心衰呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)低PaO2 主動脈、頸動脈體呼吸中樞胸悶、氣短，窘迫感煩躁不安，喘息性呼吸困難三凹癥，呼吸節(jié)律紊亂呼吸淺、漫呼吸停止低氧血癥的其他表現(xiàn)皮膚粘膜：PaO250mmHg，紫紺血液：慢性缺氧刺激造血（代償） 急性缺氧凝血、造血DIC消化：微血管痙攣應(yīng)激性潰瘍、肝功腎臟：缺氧腎血管收縮腎功代謝：線粒體代謝缺氧或無氧代謝乳酸增加、代酸鈉泵功能受損高鉀及細(xì)胞內(nèi)酸中毒急性高碳酸血癥的癥狀腦血管：擴張，血流量增加，顱內(nèi)壓升高頭痛、頭

6、暈、不安、精神錯亂、嗜 睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，撲翼 樣震顫心血管：血管擴張或收縮，球結(jié)膜充血水腫，頸靜脈充盈，周圍血壓下降呼吸：呼酸、離子紊亂，酸堿平衡失常原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)氣道阻塞肺實質(zhì)改變：肺炎、肺實變，肺不張、塵肺、氧中毒等肺水增多：心臟病、肺靜脈阻塞，過量輸液等肺血管疾?。貉芩ㄈ?、DIC，肺動脈窄等胸壁胸膜疾?。簞?chuàng)傷、氣胸、胸腔積液神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。汉粑袠?、神經(jīng)肌肉，中毒診斷病史臨床表現(xiàn)血氣分析影像學(xué)檢查纖維支氣管鏡治療原則呼吸支持病因治療控制感染維持循環(huán)營養(yǎng)支持預(yù)防措施呼吸支持療法保持呼吸道通暢面罩吸氧、輔助或控制呼吸人工氣道建立氧療：提高吸入氣氧濃度，先吸純氧，后逐漸降低吸

7、入氧濃度機械通氣保證肺泡通氣改善換氣功能體外膜肺氧合機械通氣的適應(yīng)證意識障礙、呼吸不規(guī)則氣道分泌物多排痰不暢嘔吐反流誤吸可能性大的（延髓性麻痹或腹脹等）全身狀態(tài)差嚴(yán)重的低氧血癥或二氧化碳潴留合并多器官功能損害無創(chuàng)正壓機械通氣的禁忌證心搏或呼吸驟停非呼吸性的器官功能衰竭嚴(yán)重腦病嚴(yán)重上消化道出血血液動力學(xué)不穩(wěn)定或心律失常面部手術(shù)、創(chuàng)傷或畸形上呼吸道阻塞不能合作或不能保護氣道不能清除氣道分泌物誤吸危險性大的機械通氣模式呼氣末正壓（PEEP）、持續(xù)氣道正壓（CPAP）壓力支持通氣PSV 雙水平氣道正壓BiPAP 壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣PRVCV 成比例輔助通氣PAV適應(yīng)性支持通氣ASV病因治療氣道阻塞肺

8、實質(zhì)改變：肺炎、肺實變，肺不張、塵肺、氧中毒等肺水增多：心臟病、肺靜脈阻塞，過量輸液等肺血管疾?。貉芩ㄈIC，肺動脈窄等胸壁胸膜疾?。簞?chuàng)傷、氣胸、胸腔積液神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。汉粑袠小⑸窠?jīng)肌肉，中毒控制感染切斷入路：手、呼吸機、操作重要手段：排痰膨肺細(xì)菌培養(yǎng)：血、尿、痰、分泌物、腦脊液藥敏試驗：選擇最敏感的藥物給藥途徑：靜脈、氣道、膀胱、胃腸道預(yù)防為先：菌群失調(diào)、二重感染，細(xì)菌移位維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定循環(huán)不穩(wěn)定因素低氧、肺血管阻力、通氣機監(jiān)測指標(biāo)S-G導(dǎo)管：CO, PA, PCWP, SVO2PiCCO: CCO, GEDV, ITBV, EVLW維持方法維持循環(huán)血容量強心、利尿心血管活性藥物

9、：多巴酚丁胺、腎上腺素等營養(yǎng)支持營養(yǎng)不足：呼吸肌疲勞、通氣機撤離困難低蛋白血癥：呼吸肌萎縮營養(yǎng)支持方式胃腸道：胃管、空腸靜脈：脂肪乳并發(fā)癥預(yù)防腦水腫預(yù)防：缺氧、二氧化碳蓄積腎功能不全消化道出血離子紊亂酸堿平衡失調(diào)急性肺損傷和ARDS概述血管內(nèi)皮細(xì)胞肺泡上皮細(xì)胞損傷肺泡實變彌漫性肺泡纖維化ALIARDS急性呼吸困難、低氧血癥、雙側(cè)肺部浸潤性病變ALI和ARDS病因肺直接損傷肺外間接損傷胃內(nèi)容物誤吸膿毒癥肺部感染胸部以外的多發(fā)性創(chuàng)傷、燒傷創(chuàng)傷（肺挫傷）休克吸入毒性氣體急性胰腺炎放射線輸血相關(guān)性急性肺損傷淹溺體外循環(huán)脂肪栓塞等長時間吸入高濃度的氧基本病理變化滲出纖維化液體細(xì)胞蛋白肺泡纖維化肺間質(zhì)纖維

10、化支氣管周圍增生基本的病理生理變化肺毛細(xì)血管通透性增加：肺水腫肺呼吸功能變化肺內(nèi)分流：表面張力高、肺萎陷，肺微血栓彌散障礙：肺泡水腫、透明膜形成、肺纖維化通氣障礙：肺水腫、順應(yīng)性下降、小氣道阻塞肺循環(huán)功能變化：肺動脈壓增加肺小動脈痙攣：缺氧、酸中毒、內(nèi)毒素肺毛細(xì)血管網(wǎng)栓塞：白細(xì)胞、血小板發(fā)病機制致病因子單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)炎性細(xì)胞因子釋放炎性介質(zhì)肺血管內(nèi)皮細(xì)胞肺水腫臨床表現(xiàn)癥狀：呼吸困難，呼吸快，缺氧，發(fā)熱體征：“三凹癥”，低氧血癥、肺部干、濕羅音影像：胸部X線片（無表現(xiàn)、紋理增強、 肺水腫）檢驗：白細(xì)胞增多，肺泡液白細(xì)胞、酸性 細(xì)胞、蛋白含量增多血氣：PaO2/FiO2300mmHgARDS分期

11、原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)，呼吸頻率開始增快，過度通氣，血氧分壓正常范圍內(nèi)。原發(fā)病后24-48小時以后，呼吸淺快，呼吸困難，肺可聞及干、濕啰音，血氧下降，A-aDO2和 Qs/Qt增加，胸片顯示細(xì)網(wǎng)狀浸潤陰影。此期病情發(fā)展迅速，呼吸困難加重，呼吸窘迫，肺部啰音增多。血氧分壓進一步下降，吸氧難以糾正。X線胸片呈肺泡水腫，呈彌漫性霧狀浸潤。嚴(yán)重呼吸窘迫，出現(xiàn)嚴(yán)重的高碳酸血癥，最后導(dǎo)致心力衰竭、休克、昏迷。X線呈“白肺）（磨砂玻璃狀） 診斷ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)急性起病PaO2/FiO2300mmHgX線胸片：雙肺浸潤影肺動脈楔壓（PAWP) 18mmHgARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)PaO2/FiO2200mmHg鑒別診斷心源性肺水腫病史，X線胸片，心電圖等，吸氧可緩解其他原因肺水腫輸液過多、肺靜脈閉塞性病，復(fù)張性肺水腫肝硬化、腎病綜合征、營養(yǎng)不良急性肺栓塞：突然起病，呼吸困難，胸痛、咯血、發(fā)紺，X線肺部圓形或三角形陰影，PaCO2明顯下降，核素肺掃描及肺動脈造影可確診血栓：下肢深靜脈和盆腔靜脈脂肪栓塞：長骨骨折治療呼吸衰竭相同的方