支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷和治療

1、關(guān)于支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷與治療第一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月支氣管哮喘 一個(gè)全球性的嚴(yán)重健康問題全球哮喘患病率差異大：新西蘭:11%歐洲 : 13.5%太平洋島嶼：65%中國:1%-4%*普遍規(guī)律：城市高于農(nóng)村*兒童多于成人*中國估計(jì)有哮喘患者約1500萬#全球保守估計(jì)至少有哮喘患者1億以上第二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月定義支氣管哮喘(bronchial asthma，簡稱哮喘)是由多種細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。第三張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反

2、應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。第四張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月全球哮喘防治創(chuàng)議(global initiative for asthma，GINA)。GINA目前已成為防治哮喘的重要指南。第五張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月哮喘的病因及激發(fā)因素 1.遺傳因素 多基因遺傳2.吸入變應(yīng)原 花粉 、塵螨 、 真菌 、皮毛 3.呼吸道感染 4.有害氣體 油漆 5.職業(yè)性因素 化工 6.飲食因素 魚、蝦、蟹、蛋、 牛奶 第六張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022

3、年6月7.藥物因素 阿司匹林 8.空氣因素 二氧化硫 9.冷空氣 10.運(yùn)動(dòng)過度 11.氣候改變 12.精神因素 憂郁 、生氣、恐慌13.內(nèi)分泌因素 月經(jīng) 、妊娠 第七張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月 二、發(fā)病機(jī)制 (一)免疫學(xué)機(jī)制 (二)氣道炎癥 氣道慢性炎癥被認(rèn)為是哮喘的本質(zhì)(三)氣道高反應(yīng)性 (AHR) airway hyperresponsiveness (四)神經(jīng)機(jī)制 第八張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）免疫與變態(tài)反應(yīng)抗原-激活T細(xì)胞，產(chǎn)生白細(xì)胞介素(IL-4，IL-5，IL-10和IL-13)激活B淋巴細(xì)胞 -IgE-多種細(xì)胞產(chǎn)生介質(zhì) -氣道收縮 、炎癥 Im

4、mediate asthmatic response第九張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月(二）氣道炎癥 肥大細(xì)胞 、嗜酸性粒細(xì)胞 、T淋巴細(xì)胞 ,50多種炎癥介質(zhì) 、 20多種細(xì)胞因子。 相互作用構(gòu)成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò) ，使氣道反應(yīng)性增高 、氣道收縮 、粘液分泌增加 、血管滲出增多 。 Late asthmatic response第十張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月如組胺、前列腺素(PG)、白三烯(LT)、血小板活化因子(PAF)；嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子(ECFA)、中性粒細(xì)胞趨化因子(NCFA)、血栓素(TX)、內(nèi)皮素1及基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)、轉(zhuǎn)移生長因子(TGF- ）、粘附分子

5、(AMs)第十一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月嗜中性細(xì)胞T 淋巴細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞抗原 圖：新型平喘藥研制途徑 炎癥介質(zhì)拮抗劑 炎癥介質(zhì)合成抑制劑 神經(jīng)源性炎癥抑制劑 IgE合成抑制劑 細(xì)胞因子抑制劑 粘附因子阻斷劑 鉀通道開放劑 磷酸二酯酶同功酶抑制劑 巨噬細(xì)胞肥大細(xì)胞.感覺神經(jīng)傳導(dǎo)神經(jīng)上皮脫落上皮下纖維化平滑肌粘液栓血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲漏第十二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）氣道高反應(yīng)性 (AHR)是指在吸入少量刺激物或變應(yīng)原后 ，正常人的氣道并不發(fā)生收縮反應(yīng)或僅發(fā)生微弱的反應(yīng) ，而某些病人的氣道則發(fā)生異常性的過度收縮反應(yīng) ，引起氣道的管腔狹窄和氣道阻力的明顯增加

6、，這就是氣道高反應(yīng)性 。 第十三張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)機(jī)制 2腎上腺素受體功能低下 膽堿能神經(jīng)功能亢進(jìn) 非腎上腺素能非膽堿能 (NANC)神經(jīng)失調(diào) 第十四張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月哮喘的本質(zhì)-氣道炎癥+平滑肌痙攣平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道Barnes PJ平滑肌痙攣第十五張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月第十六張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月病理支氣管壁增厚、粘膜腫脹充血，纖毛上皮細(xì)胞脫落，杯狀細(xì)胞增殖及支氣管分泌物增加。氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞

7、浸潤。第十七張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月支氣管平滑肌肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化、基底膜增厚等，導(dǎo)致氣道重構(gòu)第十八張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn) 一、癥狀 為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管舒張藥或自行緩解。第十九張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月有時(shí)咳嗽可為唯一的癥狀(咳嗽變異型哮喘)。在夜間及凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的特征之一。有些表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難。(運(yùn)動(dòng)性哮喘)。 第二十張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月二、體征 有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長;非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作

8、，哮鳴音可不出現(xiàn)，稱為寂靜胸(silent chest)。 心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。非發(fā)作期體檢可無異常。第二十一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)室和其他檢查(一)痰液檢查 較多嗜酸性粒細(xì)胞。 (二)呼吸功能檢查 l.通氣功能檢測：在哮喘發(fā)作時(shí)呈阻塞性通氣功能障礙， 第二十二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月2支氣管激發(fā)試驗(yàn)，激發(fā)劑為乙酰甲膽堿、組胺, 如FEV1下降20，可診斷為激發(fā)試驗(yàn)陽性。3支氣管舒張?jiān)囼?yàn) 沙丁胺醇等， 如FEVl較用藥前增加15，且其絕對(duì)值增加200ml，可診斷為舒張?jiān)囼?yàn)陽性。第二十三張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月4PEF及其變異

9、率測定 若晝夜(或凌晨與下午)PEF變異率20，第二十四張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月(三)動(dòng)脈血?dú)夥治鰢?yán)重發(fā)作時(shí)可PaO2降低。PaC02下降，pH上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。如重癥哮喘，病情進(jìn)一步發(fā)展，氣道阻塞嚴(yán)重，缺氧加重并出現(xiàn)C02潴留，PaCO2上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。第二十五張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月(四)胸部X線檢查 在哮喘發(fā)作早期可見兩肺透亮度增加, 呈過度充氣狀態(tài)；要注意氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。 第二十六張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月(五)特異性變應(yīng)原的檢測 1.體外檢測 可檢測患者的特異性IgE第二十七張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年

10、6月2.在體試驗(yàn) 皮膚變應(yīng)原測試：用于指導(dǎo)避免變應(yīng)原接觸和脫敏治療吸入變應(yīng)原測試：該檢驗(yàn)有一定的危險(xiǎn)性，在體試驗(yàn)應(yīng)盡量防止發(fā)生過敏反應(yīng)。第二十八張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷一、診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣，物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 2發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。 3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 第二十九張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月4除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。 5臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或

11、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；晝夜PEF變異率20。 符合l4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。第三十張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月支氣管哮喘的分期及病情嚴(yán)重程度分級(jí)1急性發(fā)作期 是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。 2慢性持續(xù)期 在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)仍有不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、咳嗽、胸悶等）第三十一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月3緩解期 系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上第三十二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月哮喘急發(fā)期：嚴(yán)重程度分級(jí)輕度中

12、度重度危重度（頻臨呼吸停止）(GINA 2002)第三十三張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月哮喘急性發(fā)作分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)第三十四張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月哮喘急性發(fā)作分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2)第三十五張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月 Classification of Asthma Severity by Clinical Features Before TreatmentIntermittentSymptoms less than once a weekBrief exacerbationsNocturnal symptoms not more than twice

13、 a month FEV1 or PEF 80% predicted PEF or FEV1 variability 20%Mild PersistentSymptoms more than once a week but less than once a dayExacerbations may affect activity and sleepNocturnal symptoms more than twice a month FEV1 or PEF 80% predicted PEF or FEV1 variability 30%Severe PersistentSymptoms dai

14、lyFrequent exacerbationsFrequent nocturnal asthma symptomsLimitation of physical activities FEV1 or PEF 60% predicted PEF or FEV1 variability 30%第三十七張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月哮喘慢性持續(xù)期的嚴(yán)重度分級(jí)第1級(jí)：間歇發(fā)作 出現(xiàn)癥狀小于每周1次；短暫加重；夜間癥狀每月小于2次；PEF或FEV1大于/等于80%預(yù)計(jì)值，PEF/FEV1變異率小于20%第2級(jí)：輕度持續(xù)癥狀大于/等于每周1次，但小于每天1次；可影響運(yùn)動(dòng)和睡眠，夜間癥狀大于每月2

15、次；PEF或FEV1大于/等于80%預(yù)計(jì)值，PEF/ FEV1變異率20-30%第三十八張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月第3級(jí)：中度持續(xù)每日有癥狀；加重影響活動(dòng)/睡眠；夜間癥狀大于每周1次;PEF或FEV1為預(yù)計(jì)值的60-80%，PEF/ FEV1變異率30%第4級(jí)：重度持續(xù)每日有癥狀；頻繁加重；夜間癥狀頻繁；體力活動(dòng)受限,PEF或FEV1 預(yù)計(jì)值的60%，PEF/ FEV1變異率30%第三十九張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷一、心源性哮喘 常見于左心衰竭二、喘息型慢性支氣管炎 實(shí)際上為慢性支氣管炎合并哮喘三、支氣管肺癌四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤 見于熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、

16、單純性肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、外源性變應(yīng)性肺泡炎等。第四十張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥 :氣胸、縱隔氣腫、肺不張；慢性支氣管炎、肺氣腫和肺源性心臟??；第四十一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月哮喘治療中的問題長期反復(fù)發(fā)作病情逐漸加重常需要急診或住院肺功能逐漸下降藥物的不良反應(yīng)第四十二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月哮喘控制的定義最少的(理想，無)哮喘癥狀，包括夜間癥狀最少的(不常有的)哮喘發(fā)作(加重)無急診就醫(yī)最少(或無)需用 2激動(dòng)劑無活動(dòng)受限，包括運(yùn)動(dòng)PEF變異率20%(接近)正常PEF 最少的(或無)藥物副作用Global Initiative for As

17、thma 2002第四十三張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月治療一、脫離變應(yīng)原二、藥物治療 治療哮喘藥物主要分為兩類： (一)緩解哮喘發(fā)作 此類藥的主要作用為舒張支氣管，故也稱支氣管舒張藥。第四十四張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月 1 2 腎上腺素受體激動(dòng)劑(簡稱： 2受體激動(dòng)劑) 2受體激動(dòng)劑主要通過作用于呼吸道的2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷(cAMP)含量增加，游離Ca2+減少，從而松弛支氣管平滑肌，是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物。第四十五張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素去甲腎上腺素激活-腎上腺素能受體腺苷酸環(huán)化酶釋放催化AT

18、P轉(zhuǎn)變成cAMP增加了cAMP含量抑制肥大細(xì)胞脫顆粒松弛支氣管平滑肌增強(qiáng)粘液的清除功能抑制炎癥支氣管舒張2. 2激動(dòng)劑的作用機(jī)理第四十六張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月常用的短效2 受體激動(dòng)劑有沙丁胺醇(salbutamol)、特布他林(terbutaline),作用時(shí)間約為4-6小時(shí)。長效2受體激動(dòng)劑有福莫特羅(formoterol)、沙美特羅(salmeferol)及丙卡特羅(procaterol)，作用時(shí)間為1012小時(shí)。第四十七張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月用藥方法可采用吸入，包括定量氣霧劑(MDl)吸入、干粉吸入、持續(xù)霧化吸入等，也可采用口服或靜脈注射。首選吸入法，

19、不良反應(yīng)：心悸、骨骼肌震顫等第四十八張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月2抗膽堿藥 吸入抗膽堿藥(異丙托溴胺，ipratropine bromide）為膽堿能（M受體)拮抗劑，可以阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用，并有減少痰液分泌的作用，第四十九張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月 3茶堿類 茶堿類抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度，松弛支氣管平滑肌， 口服給藥：包括氨茶堿和控(緩)釋茶堿，其安全有效濃度為6-15ugm1第五十張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈注射氨茶堿首次劑量為4-6mg/kg注射速度不超過0.25mg(kgmin)，

20、靜脈滴注維持量為0.60.8mg(kgh)日注射量一般不超過1.0g。不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、心動(dòng)過速、心律失常、血壓下降及多尿，偶可興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者可引起抽搐乃至死亡。第五十一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月 (二)控制哮喘發(fā)作 此類藥物主要治療哮喘的氣道炎癥，亦稱抗炎藥1糖皮質(zhì)激素 當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。主要作用機(jī)制是抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化；抑制細(xì)胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞2受體的反應(yīng)性。第五十二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月常用吸人藥物有 倍氯米松(beclomethasone，BDP)、布地奈德(budesonide)、氟替卡松(fl

21、uticasone)、口服劑：強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍。 靜脈用藥：氫化可的松，甲潑尼龍第五十三張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月2白三烯（LT）調(diào)節(jié)劑 通過調(diào)節(jié)LT的生物活性而發(fā)揮抗炎作用。同時(shí)也具有舒張支氣管平滑肌的作用。常用半胱氨酰LT受體拮抗劑，如扎魯司特(zafirlukast)20mg、每日2次，或孟魯司特(montelukast)10mg、每天1次。第五十四張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月3色苷酸鈉及尼多酸鈉 是非糖皮質(zhì)激素抗炎藥物?？刹糠忠种艻gE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞釋收介質(zhì)，對(duì)其他炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)亦有選擇性抑制作用。4其他藥物 酮替酚(ketotifen)和新一代組胺Hl受體

22、拮抗劑阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定第五十五張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月三、急性發(fā)作期的治療 1.輕度 每日定時(shí)吸人糖皮質(zhì)激素(200500ug BDP)。出現(xiàn)癥狀時(shí)吸入短效2受體激動(dòng)劑，可間斷吸人。效果不佳時(shí)可加用口服2受體激動(dòng)劑控釋片或小量茶堿控釋片(200mgd)或加用抗膽堿藥如異丙托溴胺氣霧劑吸入。第五十六張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月2中度 吸人劑量一般為每日500-1000 ug BDP；規(guī)則吸入2受體激動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長效2受體激動(dòng)劑。亦可加用口服LT拮抗劑，若不能緩解，可持續(xù)霧化吸人2受體激動(dòng)劑(或聯(lián)合用抗膽堿藥吸入)，或口服糖皮質(zhì)激素(60mg

23、d)。必要時(shí)可用氨茶堿靜脈注射。第五十七張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月 3重度至危重度 持續(xù)霧化吸人2受體激動(dòng)劑，或合并抗膽堿藥；或靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇，加用口服LT拮抗劑。靜脈滴注糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫化可的松或甲潑尼松或地塞米松(劑量見前)。待病情得到控制和緩解后(一般35天)，改為口服給藥。第五十八張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月注意維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡，當(dāng)pH值1000g BDP或等劑量)或吸入激素(500-1000g BDP或等劑量)加上白三烯調(diào)節(jié)劑哮喘長期控制治療方案(成人) GINA 2002年第六十二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月嚴(yán)重度Step4重度持續(xù)每日控制用藥吸入激素(1000g BDP或等劑量)加上長效吸入型2受體激動(dòng)劑根據(jù)病情需要，加用以下一種或幾種藥物緩釋茶堿白三烯調(diào)節(jié)劑長效口服2受體激動(dòng)劑口服激素其他選擇方案哮喘長期控制治療方案(成人) GINA 2002年第六十三張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于20