26成人日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識2017

1、成人日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識（2017）2017-12-13 06:11 來源：未知 編輯：shuangkai 點擊：257/執(zhí)筆人），郭曲練,田玉科，馮藝，嚴敏，楊建軍，閔蘇，俞衛(wèi)鋒，姚尚龍，徐建國（負責人 鮑紅光一、日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性日間手術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛，既有助于預防循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，還可改善術(shù)后轉(zhuǎn)歸并提 高患者滿意度，也是保證日間手術(shù)平穩(wěn)進行的必要條件。手術(shù)創(chuàng)傷導致組織受損、炎性介質(zhì)釋放刺激受損或未受損的神經(jīng)、術(shù)中缺血-再灌注損傷等，均是引起術(shù)后疼痛的主要原因。某些需術(shù)后功能鍛煉的手術(shù)有較長時間的術(shù)后鎮(zhèn)痛需求。此外，一些藥物可能防止術(shù)后急性痛轉(zhuǎn)化為慢性痛，也是術(shù)后鎮(zhèn)痛需要考慮的因素

2、。二、日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛的原則日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛的原則是：在確保安全的前提下，達到有效的鎮(zhèn)痛；無不良反應或不良 反應發(fā)生率低且輕微，患者易于耐受；鎮(zhèn)痛不妨礙日?；顒踊蚬δ苠憻挼倪M行；方法簡單、 實用。日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的選擇應考慮到：疾病和手術(shù)的影響（如創(chuàng)傷涉及的神經(jīng)、放置引 流管的粗細等）；患者的要求；與麻醉方法的銜接；盡可能對全身各系統(tǒng)、器官功能影響輕 微或無影響；方便易行。超聲引導下外周神經(jīng)阻滯或傷口局麻藥浸潤和（或）口服對乙酰氨基酚及（或）NSAIDs鎮(zhèn)痛是日間手術(shù)的基礎鎮(zhèn)痛方法。國內(nèi)也經(jīng)常采用外周神經(jīng)阻滯配合激動拮抗類阿片藥或?qū)σ阴０被优c曲馬多（或與羥考酮）組成的合劑。只在部分重度疼痛患者

3、加用適量口服阿片類 藥物。三、日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛要點日間手術(shù)后疼痛雖有個體差別，但總體而言，疼痛程度與損傷面積和部位相關(guān)。隨著創(chuàng) 傷愈合，疼痛逐漸減輕和消失。日間手術(shù)后疼痛一般不超過兩天，故離院后只需計劃一天的鎮(zhèn)痛，以口服鎮(zhèn)痛為主。術(shù)前教育可理解鎮(zhèn)痛方法及注意事項的患者，如有術(shù)后功能鍛煉的需要，可采用導管和 球囊法行連續(xù)外周神經(jīng)阻滯。通過外科切口持續(xù)給予局麻藥或在超聲引導下外周神經(jīng)阻滯，優(yōu)點在于鎮(zhèn)痛作用好且可 避免或極大減少全身鎮(zhèn)痛藥物的應用及其可能副作用，是日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛的基本方法。居家患者不宜采用靜脈鎮(zhèn)痛；離院前仍有中度以上疼痛的患者，可給予口服或單次靜注作用時間較長的 NSAIDs藥物或選擇

4、性COX-2抑制劑，也使用小劑量阿片類藥物與 NSAIDs合 用的多模式方法，給藥后應嚴密監(jiān)測治療效果和不良反應。至少應在給藥1h后，且必須達到日間手術(shù)的出院標準才可離院。 麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛對外周神經(jīng)阻滯所用局麻藥物有不同的需求。手術(shù)時要求感覺和運動神經(jīng)阻滯完全，而術(shù)后鎮(zhèn)痛則要求盡可能只阻滯感覺神經(jīng)而不阻滯運動神經(jīng)，以利于恢復日?；顒雍凸δ苠懢?，故應注意選擇所阻滯的神經(jīng)和所用局麻藥的濃度。四、傷口局麻藥浸潤采用傷口局麻藥浸潤的患者，使用 0.5%0.75%羅哌卡因（最大量3mg/kg ）或上述濃度的 布比卡因（最大量1.5mg/kg ）,不但使術(shù)中局麻藥有效時間可長達 6h12h ,術(shù)后也有較長

5、的 鎮(zhèn)痛時間。體表或手術(shù)牽拉輕的手術(shù)， 如乳房或甲狀腺包塊切除術(shù)， 術(shù)后一般不再有中度或 以上疼痛。局麻藥中加入腎上腺素、硫酸鎂、氯胺酮、阿片類藥物或堿化局麻藥不能彌補阻滯不全 造成的鎮(zhèn)痛不足，但有報告稱其能增強術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。鑒于該方法增強術(shù)后鎮(zhèn)痛作用的程度有限，加快阻滯起效時間、延長阻滯作用的程度和配方仍待進一步證明，且該方法可能增加副作用，因而不推薦作為術(shù)后鎮(zhèn)痛常規(guī)的應用方法。地塞米松 5mg10mg或潑尼松龍40mg125mg可延長羅哌卡因或布比卡因阻滯時間50%100%,是日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛的可供選擇方法，但除外糖皮質(zhì)激素使用禁忌患者。術(shù)前口服或硬膜外給予可樂定(0.1g/kg 1.5g/

6、kg)可減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的應用并提供適當?shù)逆?zhèn)靜，應用時應注意可能發(fā)生低血壓。靜滴小劑量右美托咪定負荷量0.5科g/kg 1科g/kg ,靜注15min以上，維持量0.2科g/(kg h)0.7科g/(kg h)可增強鎮(zhèn)痛作用，減少阿片類藥物用量，但要防止過度鎮(zhèn)靜和心血管副作用。術(shù)前口服加巴噴丁900mg7200mg或普瑞巴林150mg300mg有增強術(shù)后鎮(zhèn)痛、防止中樞敏化的作用。作用長達三天的布比卡因脂質(zhì)體尚未在國內(nèi)使用，如需長時間傷口浸潤鎮(zhèn)痛，需由外科醫(yī)師在手術(shù)結(jié)束前置入與傷口平行的多孔導管和電子泵(或可復性球囊)，實施持續(xù)輸注局麻藥或患者按需控制給藥。此法雖已在 各類手術(shù)中得到應用，但主要依

7、賴外科操作，且有影響傷口愈合及導致感染、水腫和導管移位等并發(fā)癥的風險，因而其推廣受限。五、外周神經(jīng)阻滯為預防心腦血管病或深靜脈血栓和肺栓塞，部分手術(shù)在術(shù)后早期即給予了抗凝或抗血小板藥物，因此限制了硬膜外鎮(zhèn)痛的使用。 硬膜外鎮(zhèn)痛的管理困難使其也不適于居家治療。近年來超聲技術(shù)突飛猛進，采用超聲引導下外周神經(jīng)阻滯、按需補充對乙酰氨基酚或NSAIDs藥物(包括選擇性 COX-2抑制藥)為主的方法已成為日間手術(shù)后的主要鎮(zhèn)痛方法。由于超聲技術(shù)的進步，外周神經(jīng)阻滯可借助或不借助神經(jīng)刺激儀。只有成像不佳的情況 下才是使用神經(jīng)刺激儀的明確指征。以下為常用的幾乎可以涵蓋全身的外周神經(jīng)阻滯方法，在選擇時應考慮到技術(shù)

8、的成熟度及所使用的超聲儀器，并要注意不恰當?shù)耐庵苌窠?jīng)阻滯也可造成神經(jīng)損傷、局部或全身感染或出血、局麻藥中毒等并發(fā)癥。.四肢外周神經(jīng)阻滯上肢術(shù)后采用頸椎橫突旁(C4C7)或臂叢神經(jīng)阻滯可達到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，如僅為術(shù)后鎮(zhèn)痛，藥物濃度(如 0.25%羅哌卡因)應低于麻醉所需的濃度(如0.375%或更高濃度的羅哌卡因)。針對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和股骨下2/3以下部位的外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，主要采用腹股溝部股神經(jīng)阻滯(femoral nerve block, FNB),但膝關(guān)節(jié)后部的阻滯常不完全，宜加用坐骨神經(jīng)阻滯。坐骨神經(jīng)阻滯(sciatic nerve block , SNB)、閉孔神經(jīng)阻滯(obtura

9、tor nerve block , ONB) 和腰叢神經(jīng)阻滯(lumbar plexus block , LNB)均可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但上述神經(jīng)均含運動纖維，應控制局麻藥濃度并防止意外跌倒。收肌管阻滯(adductor canal block, ACB)可阻滯全部為感覺纖維的隱神經(jīng)。理論上對下 肢肌力的影響小，但注入的局麻藥可沿收肌管擴散，阻滯范圍難以精確控制，仍可能影響下肢肌力，且膝后的阻滯也可能不完全，最適藥物濃度和劑量仍有待進一步確定。股神經(jīng)加坐骨神經(jīng)阻滯用于下肢手術(shù)，可優(yōu)化鎮(zhèn)痛效果，但患者術(shù)后肌張力降低是主要 缺陷。用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛時應注意局麻藥濃度，尤其適用于需術(shù)后功能鍛練的患者。雕關(guān)節(jié)

10、部位神經(jīng)分布復雜，涉及股神經(jīng)(12-14)、閉孔神經(jīng)(L2L4)、股外側(cè)皮神經(jīng)(L2、L3)及T12神經(jīng)，由于操作復雜，目前主要用于心肺功能不佳的老年患者。除 T12神經(jīng)外， 腰叢基本上涵蓋了所有上述神經(jīng)的分布區(qū)域，腰叢阻滯方法不一，可參照手術(shù)部位、操作成功率、操作復雜程度加以選擇。.軀體外周神經(jīng)阻滯 主要是腹橫肌平面(transversus abdominis plane , TAB阻滯、胸 椎旁神經(jīng)阻滯(thracic paravertebral block )、腹直肌鞘阻滯(rectus sheath block)、腰方肌阻 滯(guadratus lumborum block )、骼腹

11、股溝神經(jīng)阻滯(ilioinguinal nerves block )和骼腹下神 經(jīng)阻滯(iliohypogastric nerves block )等。腹橫肌平面阻滯用于腹前部T7-L1脊神經(jīng)支配區(qū)域的手術(shù)。對抑制軀體痛有效，對內(nèi)臟痛效果較差。個別情況下，由于注入的局麻藥用量、壓力等原因擴散到椎旁間隙而阻滯交感神 經(jīng)，表現(xiàn)出對內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛效果。根據(jù)阻滯位置不同，可分為肋緣上TAP阻滯（主要覆蓋T7、T8脊神經(jīng)支配區(qū)）、肋緣下TAP阻滯（主要覆蓋 T9、T10脊神經(jīng)支配區(qū)）、側(cè)邊肋緣下 TAP阻滯（主要覆蓋 T11、T12脊神經(jīng)支配區(qū)）、骼腹股溝神經(jīng)和骼腹下神經(jīng)TAP阻滯（主要覆蓋T12、L1脊

12、神經(jīng)支配區(qū)，用于腹股溝斜疝術(shù)后鎮(zhèn)痛）和 Petit三角阻滯。腹橫肌平面阻滯廣泛應用于開腹和腹腔鏡下的各種腹內(nèi)手術(shù)，由于藥物注入的間隙寬且 張力小，常需用低濃度、高容量局麻藥，如0.2%羅哌卡因（總量不超過 3mg/kg）或0.125%左旋布比卡因（總量不超過1.5mg/kg ）,若放置導管或連續(xù)阻滯，可用持續(xù)劑量5ml/h10ml/h。 不良反應包括神經(jīng)損傷、神經(jīng)缺血、局麻藥中毒和局部感染。腰方肌阻滯有I、n、出型之分。I型阻滯將藥物注于腰方肌外側(cè)和腹橫肌筋膜相連的 平面；n型阻滯將藥物注于腰方肌與背闊肌之間；出型阻滯將藥物注于腰方肌前緣。腰方肌阻滯主要用于T6L1平面手術(shù)。超聲引導下胸椎旁神

13、經(jīng)阻滯可單次注藥，隨劑量增大可阻滯多個節(jié)段，但若希望達到長 時間阻滯，應考慮放置導管，每次注入局麻藥4mh6ml。循證醫(yī)學證據(jù)顯示，此種方法術(shù)后鎮(zhèn)痛主要用于乳腺、心臟和肺等手術(shù)，可阻滯腹壁前側(cè)、外側(cè)和后側(cè)的軀體神經(jīng)和交感神經(jīng)， 較硬膜外鎮(zhèn)痛對機體的生理功能干擾小。其主要并發(fā)癥是氣胸，也可能發(fā)生單側(cè)注藥致雙側(cè)阻滯。胸神經(jīng)阻滯（pectoral nerves block）是將藥物注于胸大肌和胸小肌的間隙，阻滯胸外側(cè)神 經(jīng)和胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)，主要用于乳癌根治術(shù)和胸壁手術(shù)。超聲引導下的腹直肌鞘阻滯可用于臍周手術(shù)和下腹部正中切口的術(shù)后鎮(zhèn)痛，但因阻滯不 夠完全，常需合并全身鎮(zhèn)痛藥。前鋸肌平面（serratus

14、anterior plane , SAP）阻滯肋間神經(jīng)、 胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)以及 T2 T9胸壁外側(cè)和部分后側(cè)的神經(jīng)，用于乳癌和胸腔鏡手術(shù)。阻滯胸段肋間神經(jīng)后可阻滯肋間肌、背闊肌、前鋸肌和腹壁肌群，用于胸壁外傷、多發(fā) 性肋骨骨折和胸腔引流管的放置。前部的肋間神經(jīng)由于神經(jīng)已分支，主要用于正中胸骨劈開的心臟手術(shù)。低位的（T11、T12）肋間神經(jīng)阻滯也可用于腎臟手術(shù)。豎脊?。╡rectors spinal plane , EPS阻滯是將局麻藥注射到豎脊肌深面，用于 T2丁9的 背部手術(shù)。由于開展時間較短，尚缺乏大量應用報告。術(shù)后鎮(zhèn)痛常采用的局麻藥為0.15%0.25%羅哌卡因或0.125%0.2%布

15、比卡因，常用量不超過20ml30ml,應注意過量使用局麻藥可能帶來的藥物毒性。六、椎管內(nèi)阻滯采用椎管內(nèi)麻醉下的手術(shù)均可保留導管繼續(xù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，但近年來手術(shù)后早期使用抗血栓 藥治療限制了該方法的應用，在日間手術(shù)患者僅限于院內(nèi)時間使用。術(shù)后椎管內(nèi)阻滯主要是硬膜外使用低濃度局麻藥和高脂溶性阿片類藥物。常用配方是0.08%0.125%布比卡因（或 0.125%0.15%羅哌卡因）6mh10ml加芬太尼 20 dg30科g （或 舒芬太尼2dg3g）。也有使用低脂溶性的嗎啡 1mg3mg,此時鎮(zhèn)痛范圍廣，可達全部脊 神經(jīng)。尚未證明蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔給予含添加劑的阿片類藥物或可樂定是安全的。硬膜外日間手術(shù)

16、后鎮(zhèn)痛的優(yōu)點包括：起效迅速，鎮(zhèn)痛效果好，不劣于口服或靜脈給藥； 易于控制給藥量和阻滯范圍；術(shù)后應激反應輕，腸蠕動恢復快，深靜脈血栓發(fā)生率低，又有防止心肌缺血的作用；減少甚至避免阿片類藥物全身給藥的嘔吐、頭暈和呼吸抑制等副作用，患者滿意度高。硬膜外日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛的缺點是：單次注藥常不足以維持足夠的鎮(zhèn)痛時間，可能需放置連續(xù)阻滯導管；常有低血壓效應，并可能導致輸液量過多；術(shù)后尿潴留、瘙癢發(fā)生率較高；有硬膜外出血、感染、神經(jīng)損傷的可能；利多卡因和布比卡因還可能誘發(fā)暫時性神經(jīng)功能障礙(TNS)。七、全身鎮(zhèn)痛藥物主要通過口服或靜脈給藥實現(xiàn)。全身鎮(zhèn)痛藥主要使用對乙酰氨基酚、非選擇性NSAIDs藥或選擇性CO

17、X-2抑制劑。原則上只要患者胃腸功能良好，就應采用以口服為主的全身鎮(zhèn)痛。靜脈鎮(zhèn)痛原則上不用于居家治療，偶爾用于住院期間術(shù)后鎮(zhèn)痛，或在出院前一次性靜脈給予長效NSAIDs藥物，但應在患者離院前有足夠的觀察時間，待藥物達峰作用后無明顯副作用再行出院是保證安全的必要措施。 口服或靜脈全身給藥既可單獨使用也可聯(lián)合其他類鎮(zhèn)痛藥，還可以作為局麻藥傷口浸潤或外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛不足的補充。肌肉注射用藥因局部疼痛和藥物吸收變異度大，不建議使用。.對乙酰氨基酚和(或)NSAIDs藥物 是日間手術(shù)鎮(zhèn)痛的基本用藥。對中小手術(shù)已可單 獨鎮(zhèn)痛，大手術(shù)時必須采用多模式鎮(zhèn)痛的方法。對乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛相對較安全，價廉，耐受性好，不

18、刺激胃黏膜，不影響血小板功能和腎功能。對乙酰氨基酚與NSAIDs曲馬多、阿片類藥物聯(lián)合使用具有鎮(zhèn)痛的相加或協(xié)同作用。除對乙酰氨基酚、蔡丁美酮等極少數(shù)藥物的血漿蛋白結(jié)合力不高外，NSAIDs大多為高血漿蛋白結(jié)合力藥物。 為避免競爭性與血漿蛋白結(jié)合，不應同時使用兩種不同的NSAIDs藥物。傳統(tǒng)NSAIDs藥物有導致胃腸道潰瘍出血、腎功能損害、抑制凝血功能等副作用，在結(jié)直腸 手術(shù)后有增加吻合口痿的報告。選擇性COX-2抑制劑雖消化道反應輕且不干擾凝血功能，但可能增加心血管風險，是術(shù)后鎮(zhèn)痛的相對禁忌。日間手術(shù)后的鎮(zhèn)痛需求一般僅1d2d,如術(shù)前未使用過此類藥物，短期應用是否會發(fā)生這些時間和劑量依賴的副作

19、用尚無定論。該類藥物的鎮(zhèn)痛作用由弱至強可排序如下，供臨床結(jié)合創(chuàng)傷大小和疼痛嚴重程度選擇： 對乙酰胺氨基酚；NSAIDs；對乙酰氨基酚+NSAIDs；對乙酰氨基酚(或 NSAID9 +曲馬多、他 噴他多、羥考酮或激動拮抗類阿片藥；NSAIDs邛可片藥。.選擇性COX-2抑制劑術(shù)前口服長效選擇性 COX-2抑制劑塞來昔布可以透過血腦屏 障，有減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用、抑制中樞敏化的作用。國內(nèi)研究表明，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后持 續(xù)使用氟比洛芬酯也有類似作用。其他NSAIDs藥物是否具有同樣作用仍待證明。NSAIDs藥物需給予負荷量才能達到良好的鎮(zhèn)痛作用，氟比洛芬酯和酮咯酸可單獨或與阿片類藥物混合靜脈持續(xù)給藥，

20、為達到有效血藥濃度，在持續(xù)給藥前應給予負荷劑量。表1常用NSAIDs藥物及對乙酰氨基酚用法用量藥物 劑量給藥途徑對乙酰氨基酚40 mg/(kg - d)-50mg/(kg - d) 口服、靜脈雙氯芬酸50mg/次，3次/d 口服布洛芬 0.40.6/次，34次/d 口服、靜脈氟比洛芬酯50mg/次，4次/d靜脈氯諾昔康8mg, 2次/d 口服、靜脈塞來昔布100mg200mg, 2次/d 口服帕瑞昔布40mg , 2次/d靜脈氨酚羥考酮對乙酰氨基酚375mg , 23次/d羥考酮5mg, 23次/d 口服氨酚曲馬多對乙酰氨基酚375mg , 23次/d曲馬多5mg, 23次/d 口服1,阿片類

21、藥物阿片類藥物全身給藥后作用于各器官細胞的阿片受體，常伴有惡心嘔 吐、過度鎮(zhèn)靜、便秘、尿潴留、瘙癢、呼吸抑制、免疫力下降等副作用，原則上不用于日間 手術(shù)后鎮(zhèn)痛。激動拮抗類或部分激動類阿片類藥物，如布托啡諾、地佐辛等鎮(zhèn)痛和副作用均有天花板效應。如與 NSAIDs藥物配合實施多模式鎮(zhèn)痛，可明顯減低阿片類藥物的劑量和副 作用，可用于中度疼痛的日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛。鑒于此類藥物均為注射劑型，僅限于院內(nèi)使用。 表2常用的中樞鎮(zhèn)痛藥 藥物 劑量給藥途徑硫酸嗎啡單次量2mg4mg/次口服、靜脈芬太尼 單次量0.5g/kg2g/k 靜脈舒芬太尼單次量0.05g/kg0.2科g/kg 靜脈羥考酮 負荷量1mg-5mg/ （12min）,維持量25 mg/24h -45mg/24h 口服、靜脈 地佐辛 負荷量2.5mg5mg/次，維持量 30mg/24h -60靜脈布托啡諾負荷量1mg2mg/次，維持量 4mg/2