穩(wěn)定性冠心病心臟康復(fù)藥物處方管理專家共識(shí)

1、穩(wěn)定性冠心病心臟康復(fù)藥物處方管理專家共識(shí)（全文版）根據(jù)2013年歐洲穩(wěn)定性冠心病診斷和治療指南定義，穩(wěn)定性冠心病 包括慢性穩(wěn)定勞力型心絞痛、急性冠狀動(dòng)脈綜合征后穩(wěn)定期、無癥狀型 心肌缺血、無癥狀冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈微血管 病性心絞痛。冠心病具有慢性遷延性和高復(fù)發(fā)性特點(diǎn)，急性期通過血運(yùn) 重建和藥物治療，死亡率得到有效控制，但出院后穩(wěn)定期6個(gè)月內(nèi)死亡、 卒中和再住院率高達(dá)25%, 4年累積病死率22.6%，死亡病因中50%為再發(fā)心肌梗死。冠心病是一種生活方式病，其治療策略應(yīng)藥物治療和生活 方式改善并重，以期有效預(yù)防再發(fā)心血管事件和猝死，提高生命質(zhì)量， 減少反復(fù)住院和不必要的血運(yùn)

2、重建，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，使患者恢復(fù)最 佳體力,精神狀態(tài)及社會(huì)功能。近50年的臨床實(shí)踐證明，心臟康復(fù)是冠心病穩(wěn)定期治療的最佳管理模式。心臟康復(fù)是全面、全程的醫(yī)學(xué)管理.服務(wù)和關(guān)愛，包括藥物處方,運(yùn)動(dòng)處方,營養(yǎng)處方,心理處方（含睡眠指 導(dǎo)）和戒煙處方。有效的藥物治療是冠心病治療的基石。實(shí)現(xiàn)藥物最大 療效的前提是使用有效藥物、有效劑量、控制危險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo)、主動(dòng)管理藥 物的相互作用和不良反應(yīng)，提升治療依從性，探索臨床藥師參與到心臟康 復(fù)團(tuán)隊(duì)參與藥事服務(wù)的機(jī)制和模式，通過藥物處方管理不僅可實(shí)現(xiàn)藥物最 大療效，同時(shí)體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵。因此，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心臟康復(fù)專業(yè) 委員會(huì)組織心血管預(yù)防和康復(fù)專家，撰寫本共識(shí)，

3、介紹藥物處方管理需 考慮的問題。1藥物處方管理是心臟康復(fù)中的重要內(nèi)容冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理機(jī)制主要包括內(nèi)皮功 能損傷、炎癥激活、血 小板聚集、交感腎上腺素系統(tǒng)激活等，近30年來大量臨床研究證實(shí)，改 善血管內(nèi)皮功能、抗血小板、抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)激活、調(diào)脂、降 壓和降糖藥物可降低心血管事件和死亡率。通過藥物管理實(shí)現(xiàn)藥物最大 療效是心臟康復(fù)中的重要內(nèi)容之一。心臟康復(fù)藥物處方管理應(yīng)遵循如下原則：遵循指南建議給予規(guī)范化藥物處方；個(gè)體化選擇用藥方案；關(guān)注藥物的相互作用和不良反應(yīng)；關(guān)注藥物對運(yùn)動(dòng)耐量的影響；提高患者的服藥依從性；發(fā)揮臨床藥師的作用。2冠心病心臟康復(fù)藥物處方管理中需注意的問題(一)遵循指南

4、使用冠心病治療藥物國內(nèi)外指南一致建議將冠心病治療藥物分為改善預(yù)后和改善心絞痛兩 類。改善預(yù)后的藥物包括阿司匹林(如不能耐受選擇氯吡格雷)、他汀 類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如不能耐受，可選擇血 管緊張素口 受體拮抗劑替代）、B受體阻滯劑；改善心絞痛的藥物包括B受體阻滯劑、 鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker, CCB）、硝酸酯類、伊伐布雷 定和心肌代謝藥物曲美他嗪，藥物的具體使用方 法見我國和歐美國家的 穩(wěn)定性冠心病診斷治療指南，本共識(shí)不再詳述。（二）個(gè)體化用藥方案個(gè)體化用藥方案應(yīng)考慮以下因素：患者需要使用的藥物類別,劑大 小,應(yīng)達(dá)到的靶目標(biāo)和是否能夠達(dá)到靶目標(biāo)。

5、冠心病治療藥物B受體阻滯 劑、他 汀類藥物、降壓藥物和降糖藥物需考慮劑量大小、應(yīng)達(dá)到的靶目 標(biāo)和是否能夠達(dá)到靶目標(biāo)。建議根據(jù)指南結(jié)合患者的病情、合并癥和生 命體征等選擇藥物；根據(jù)治療靶目標(biāo)結(jié)合年齡、性別、體重和既往用藥 史等調(diào)整藥物劑量。P受體阻滯劑控制心率達(dá)標(biāo)：美國心臟協(xié)會(huì)（AHA ）冠心病二級(jí)預(yù) 防指南推薦，左心室射血分?jǐn)?shù)正常的心肌梗死或急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者 持續(xù)使用B受體阻滯劑3年，根據(jù)病情可以停用；左心室射血分?jǐn)?shù)40%的冠心病患者應(yīng)長期使用B受體阻滯劑。指南推 薦選擇的B受體阻滯劑為美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。強(qiáng)調(diào)使用6受 體阻滯劑要個(gè)體化調(diào)整劑量，將患者清醒時(shí)靜息心率控制在 55

6、60次 /min之間。如未達(dá)到靶目標(biāo)或不能耐受B受體阻滯劑，伊伐布雷定適用于 竇性心律70次/min的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者，單獨(dú)或與B受體阻滯劑聯(lián) 合應(yīng)用。患者如為老老年(75歲)、身材矮小、低體重、血壓或心率偏低，應(yīng) 從小劑量開始，如年輕、肥胖、血 壓或心率偏快，可從常規(guī)劑量開始， 還應(yīng)結(jié)合既往用藥時(shí)患者對藥物的反應(yīng)。他汀類藥物控制低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterin, LDL-C)達(dá)標(biāo)：若無禁忌，無論入院時(shí)患者總膽固醇和LDL-C 是否升高，都應(yīng)啟動(dòng)并長期使用他汀類藥物。如使用他汀類藥物后 LDL-C沒有達(dá)到目標(biāo)值，或不能耐受他汀類藥物

7、，可聯(lián)合使用依折麥布 510mg/d。他汀類藥物劑量倍增，降低LDLC的效果僅增加6%, 隨著劑量增加他汀類藥物的不良反應(yīng)增加。他汀類藥物聯(lián)合依折麥布后， 降低LDL-C的效果增加20%,安全性良好。LDL-C的控制目標(biāo)：根據(jù)2014年中國膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治 專家建議，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病、糖尿病合并高血壓或其他1項(xiàng)心血 管危 險(xiǎn)因素時(shí),LDL-C1.8mmol/L(70 mg/dl )o控制血壓和血糖達(dá)標(biāo)：血壓控制目標(biāo)為130/80mmHg (1mmH g= 0.133kPa );血糖控制目標(biāo)為糖化血紅蛋白7%。3關(guān)注藥物安全性和藥物相互作用心臟康復(fù)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注藥物不良反應(yīng)的主動(dòng)

8、管理，及早發(fā)現(xiàn)不良反 應(yīng)，避免藥源性不良后果；充分了解患者的合并用藥情況，不同種類的藥 物間容易存在相互作用，導(dǎo)致藥效降低和不良反應(yīng)增加。冠心病治療藥 物的常見不良反應(yīng)、禁忌證和處理方案見表1。表1卷心病治疔甜物的T日一 4、但由.，.：!蹌i正和處即方案不促也J3禁忌正姓理亦京拋i if類死物乏力點(diǎn)L輔騰升商.肌嗨升.等點(diǎn)3借肝蛇商期泊特前快泊竹后4、R圈夏直也瞼用肝功 蠟.m孰撅ml占；血暗達(dá)標(biāo)且肝功he . m酸讖正 索他后耳6*|?十月屋查1金上遂指注扣肝魅 轉(zhuǎn)氯商凌正常能悟誠機(jī)酗漱他盧正將機(jī)$倍，停 用調(diào)相關(guān)指標(biāo)至IE常目受陣tn闈珥衛(wèi)熾E過靖,詵冷哮咤 和心力衰墟，先宜仕血灣 反宣

9、萼心率 30 R/iBini二.匿以上 房室作導(dǎo)密滯1收拍壓壬 W-i血1阪哮嘩意.件發(fā)也 Oh中葫（度品心衰螺is禪as遺樣也？1費(fèi)懷田浴刪】極阪制:開蜥逐斷增2制顯一加混利尿.啡如:卻本房圓：叫尿筑蟲茜定明ACEI低也壓/Jt申Lift請肌fff升收陪氏的Riinlluj MIL f）F , 2tJ |iiii4zr. -i u 釁，i| i ；叫婀育劫K止 辛；已虹弦ICEIif*血壓值此時(shí)從低帶*”感淌窟.曝毗壓.亶清瓦斯 和HE.有呼巾股*序狀isi袂用m皆城隹itn呀帝 怙忱招阿司匹耳出血，龍其,折謂由血薛腦出力后3個(gè)同內(nèi)；胃膀遭 大世血M，1內(nèi)血壓M 160/100 ml瑟免使用

10、：詳詁良出血風(fēng) 障站息福疇癥狀軻，史一耋考隼歲）. 有可病土或附翹道癥:戒康門麻親殲普椅爵舊性 HJ用扣霞為均;向H t柜用蘋認(rèn)1品E l監(jiān)間忙浪強(qiáng) 度,障低出摩風(fēng)險(xiǎn)為戢I(xiàn)ft欒，心率增快.去稀.正血地號(hào)t醫(yī)=90 |碩訴址仕利時(shí)升始謹(jǐn)福堵皿表1冠心病治療藥物的常見不良反應(yīng)、禁忌證和處理方案/M病患者常合并多種代謝性疾病以及其他合并癥，制定藥物處方時(shí) 應(yīng)全面了解患者服用的各種藥物，避免重復(fù)用藥，從而降低藥物相互作用。 從肝臟細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)代謝的藥物很有可能發(fā)生藥物相互作用，冠 心病治療藥物中主要為他汀類藥物。他汀聯(lián)合應(yīng)用奧美拉唑、利福平、 地塞米松、卡馬西平等藥物，可減弱他汀類藥物的作

11、用；聯(lián)合應(yīng)用 抗生 素（紅霉素、克拉霉素）、抗病毒藥物、抗真菌藥物、CCB （拉西地平、 地爾硫、硝苯地平、維拉帕米、尼莫地平）、抗心律失常藥物（胺碘酮、 普羅帕酮）、抗抑郁藥（三環(huán)類、5羥色胺再攝取抑制劑、文拉法辛）、 免疫抑制劑、抗腫瘤藥物等可能增加他汀類藥物的作用和不良反應(yīng)，需 注意調(diào)整劑量。4關(guān)注藥物對運(yùn)動(dòng)耐量的影像目前越來越多的心血管專業(yè)學(xué)者認(rèn)識(shí)到，冠心病治療不僅要關(guān)注解剖 學(xué)狹窄的改善，更要關(guān)注功能狀態(tài)的改善。運(yùn)動(dòng)耐量是功能狀態(tài)的評(píng)價(jià) 指標(biāo)，是目前已知的心血管疾病患者預(yù)后的最強(qiáng)預(yù)測因素，獨(dú)立于傳統(tǒng)危 險(xiǎn)因素（左心室射血分?jǐn)?shù)、B型利鈉肽、心力衰竭病史、高血壓、血脂異 常、糖尿病 等）

12、。運(yùn)動(dòng)耐量每提高1代謝當(dāng)量（MET ）可以降低全因死 亡風(fēng)險(xiǎn)12%,同時(shí)顯著提高患者的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)，最大限度恢復(fù)社 會(huì)功能。COURAGE研究發(fā)現(xiàn)，即使經(jīng)過經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療和指南 推薦的最佳藥物治療，1年后仍有34%的患者發(fā)作心絞痛，10年死亡風(fēng) 險(xiǎn)仍高達(dá)30%.同時(shí)，研究表明，使用冠心病治療藥物后 患者的生活 質(zhì)下降，30%的患者活動(dòng)受限，30%的患者無法工作，45%的患者伴 有抑郁或焦慮，25%的患者停止性生活。因此，藥物處方中除強(qiáng)調(diào)堅(jiān) 持使用改善預(yù)后的藥物外，同時(shí)應(yīng)關(guān)注提高運(yùn)動(dòng)耐.的藥物，進(jìn)一步改善者的預(yù)后和生命皿評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)耐量的金標(biāo)準(zhǔn)為最大攝氧量，最大攝氧主要由三方面因素定：心

13、臟泵血和運(yùn)輸氧的能力、肺臟氣體交換能力和骨骼肌代謝能力.凡 能改善心臟泵血、提高氣體交換和骨骼肌代謝能力的方法都可以提高運(yùn) 動(dòng)耐量。藥物如B受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、CCB、伊伐布雷定和曲 美他嗪等，通過增加心肌收縮力、減少心肌耗氧、減輕外周阻力、改善需JXL心肌氧的利用和擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈提高運(yùn)動(dòng)耐量。不同藥物對運(yùn)動(dòng)耐量的作用機(jī)制和影響不盡相同，在使用處方藥物時(shí)需考慮到藥物對患者運(yùn)動(dòng)耐量的影響.B受體受體阻滯劑通過減慢心率、減弱心肌收縮力降低心肌耗氧量以及 延長心臟舒張期，增加缺 血心肌的血液灌注，通過血流重新分布增加缺血區(qū)心肌的血液灌注，提高運(yùn)動(dòng)耐量。應(yīng)關(guān)注隈體阻滯劑對運(yùn)動(dòng)耐量的“不良影響”，主

14、要不良反應(yīng)為運(yùn)動(dòng)耐相關(guān)的問題，包括劫和運(yùn)動(dòng)不耐 受。評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)耐量或指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)考慮上述因素。CCB可分 為二氫吡啶類與非二氫吡啶類。兩種類型的CCB藥理學(xué)作用有所不同， 其抗心絞痛機(jī)制也有所不同。此類藥物對運(yùn)動(dòng)耐量的影響主要體現(xiàn)在 對心臟的影響，通過降低心臟負(fù)荷、降低心肌耗 氧量緩解心絞痛癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量。硝酸酯類藥物通過擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和靜脈系統(tǒng)降低心臟前 負(fù)荷，改善心肌供血和降低心肌耗氧，發(fā)揮抗心絞痛作用，提高運(yùn)動(dòng)耐量。頭痛與低血壓是此類藥物的常見不良反應(yīng)。長期使用可增加其耐藥性， 需24h偏心給藥，導(dǎo)致存在空白期”。研究顯示，長期口服長效硝酸酯類藥物可能加重內(nèi)皮功能損害，因此如長

15、期口服需要評(píng)估其臨床價(jià)值。硝酸 酯類藥物與選擇性5型磷酸二酯酶抑制劑（如治療勃起功能障礙或肺動(dòng)脈高壓的西地那非等）同時(shí)服用時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓，故應(yīng)避免。伊伐布雷定選擇性抑制竇房結(jié)的起搏功能，減慢心率，在不影響心肌收縮力的情況下減少心肌耗氧量。在慢性穩(wěn)定型心絞痛患者中，與阿替洛爾相比，伊伐布雷定改善患者的運(yùn)動(dòng)耐，減少心絞痛發(fā)作次Z 4、LA該藥已被歐洲批準(zhǔn)用于不能耐受B受體阻滯劑或經(jīng)3受體阻滯劑充分治療后竇性心率仍超過70 次/min的心絞痛患者。其最常見的不良反應(yīng)是“眼內(nèi)閃 光，一般表現(xiàn)為短暫的局部視野亮度增加，常在治療開始的2個(gè)月內(nèi)發(fā) 生。這種不良反應(yīng)?？稍诓煌Ｋ幍那闆r下自行消失。改善

16、心肌細(xì)胞代謝 的藥物有曲美他嗪和雷諾嗪。曲美他嗪通過抑制耗氧的脂肪酸代謝途 徑，促進(jìn)葡萄糖有氧代謝途徑，讓身體細(xì)胞在相對缺 氧的情況下，產(chǎn) 生更多的三磷酸腺苷用于機(jī)體做功，具有改善心肌細(xì)胞代謝和抗缺血的作 用。其預(yù)防心絞痛的作用與普萘洛爾相似。曲美他嗪對細(xì)胞代謝的影響 不單是作用于心肌細(xì)胞，還可作用于骨骼肌，增加骨骼肌對葡萄糖的攝取 和利用。研究顯示曲美他嗪與其他抗心絞痛藥物聯(lián)合，可進(jìn)一步增強(qiáng)患 者的運(yùn)動(dòng)耐量1.11.5MET,改善患者生活質(zhì)量，與運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合使用具 有協(xié)同作用，進(jìn)一步提高患者運(yùn)動(dòng)耐量。雷諾嗪為選擇性晚鈉電流抑制 劑，具有抗缺血和改善心肌細(xì)胞代謝的作用，可作為抗心絞痛治療的二線

17、 治療藥物。5藥物管理在運(yùn)動(dòng)康復(fù)中應(yīng)考慮的問題1.了解患者是否服用抗心絞痛藥物：對服用抗心絞痛藥物的患者，運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)藥物的服用時(shí)間和服用劑量應(yīng)與運(yùn)動(dòng)評(píng)估前的服用方法保持一致，尤 其是6受體阻滯劑、非二氫吡啶類CCB和硝酸酯類藥物，以免不同時(shí)間和 劑量導(dǎo)致的藥效不同，影響運(yùn)動(dòng)評(píng)估或運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果。 如更改上述藥物 劑量，需重新評(píng)估和制定新的運(yùn)動(dòng)處方。治療師在開展運(yùn)動(dòng)治療時(shí)需備有硝酸甘油，并提醒患者運(yùn)動(dòng)時(shí)攜帶硝酸甘油，以防止嚴(yán)重心血管 事件 的發(fā)生。對于發(fā)作穩(wěn)定勞力型心絞痛的患者，可在運(yùn)動(dòng)前510min使 用二硝酸異山梨酯10mg或硝酸酯類噴霧劑，降低運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)的心肌缺 血，保證運(yùn)動(dòng)療法的有效實(shí)施。

18、2.了解誘發(fā)患者發(fā)生心肌缺血的運(yùn)動(dòng)閾:在運(yùn)動(dòng)處方和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)中，避免使用高于缺血閾值的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。急性心肌梗死患者容易發(fā)生急性左心 衰竭，心臟康復(fù)醫(yī)師和治療師在進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)需警惕急性左心衰竭的 癥狀，如頻繁咳嗽、呼吸困難肺部啰音和泡沫痰。3.將心率作為運(yùn)動(dòng)靶目標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮藥物對心率的影響：一些藥物可能會(huì)鈍化心臟對急性運(yùn)動(dòng)負(fù) 荷的反應(yīng)能力，如B受體阻滯劑和非二氫吡啶類CCB，服用后患者的心肌變時(shí)性（心率反應(yīng)）和變力 反應(yīng)（泵血功能） 都相應(yīng)下降。更改上述藥物劑量或服藥時(shí)間，需重新評(píng)估和制定新的運(yùn) 動(dòng)處方，避免仍然繼續(xù)使用原心率靶目標(biāo)，或使用自我感覺用力程度分 級(jí)（BORG評(píng)分）來判斷患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

19、4.關(guān)注藥物不良反應(yīng)對運(yùn)動(dòng)康復(fù)的影響硝酸酯類和CCB都具有外周血管擴(kuò)張作用，運(yùn)動(dòng)時(shí)骨骼肌血管床擴(kuò)張，在服用降壓藥物的基礎(chǔ)上，可能會(huì) 進(jìn)一步增加外周血管的擴(kuò)張。使用擴(kuò)張外周血管的藥物后，在運(yùn)動(dòng)康 復(fù)時(shí)需注意低血壓和體位性低血壓的發(fā)生，避免讓患者突然改變體位或 從事其他活動(dòng)。同時(shí)，導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張的其他因素，如環(huán)境溫度過高 或高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，可能導(dǎo)致患者發(fā)生低血壓相關(guān)的頭暈或暈厥。心臟康復(fù) 醫(yī)師在給患者開運(yùn)動(dòng)處方以及治療師在指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)注意調(diào)整運(yùn) 動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)方式。他汀類藥物是冠心病二級(jí)預(yù)防的基石藥物。 他汀類藥物引起的肌痛或乏 力等癥狀，可能導(dǎo)致患者的運(yùn)動(dòng)耐量下降或?qū)\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的依從性差。其 原因不明，有研究認(rèn)為可能與該類藥物致骨骼肌細(xì)胞內(nèi)線粒體受損和能 量供應(yīng)不足有關(guān)，由此引發(fā)的骨骼肌纖維損害常常早于患者的肌痛癥狀 或肌酶水平升 高。他汀類藥物誘導(dǎo)的肌病多集中于下列幾種 情況：高 劑量他汀類藥物、老年、合并多種疾病、身體 衰弱和合并用藥，如服用 免疫抑制劑，合用貝特類藥物也能增加肌病風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)出現(xiàn)肌痛時(shí)，應(yīng)盡 早識(shí)別，減