醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)制度(11篇)

1、第PAGE32頁共NUMPAGES32頁醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)制度全體職工正確掌握醫(yī)療安全知識，提高醫(yī)療技術(shù)水平，認(rèn)識搞好醫(yī)療安全的重要意義，重視新都區(qū)和國家的醫(yī)療安全方針和法律法規(guī)，認(rèn)真地遵守有關(guān)醫(yī)療安全的規(guī)章制度，保證實現(xiàn)醫(yī)療安全，特制定本制度。一、利用職工會、晨會等開展多種形式的安全教育。二、診療科目及醫(yī)療設(shè)備，制定安全操作規(guī)程，作為安全教育的主要內(nèi)容。三、工進行“三級”安全教育。(一)入院教育1、新進人員需經(jīng)過院領(lǐng)導(dǎo)辦公室、醫(yī)務(wù)科、護理部和院感科進行崗前培訓(xùn)；2、醫(yī)療安全教育內(nèi)容包括：學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理、藥劑等有關(guān)的有醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度等；具有醫(yī)療安全

2、特點的重大典型事故案例、安全注意事項和職業(yè)病的預(yù)防等知識。經(jīng)考核合格，方可分配到科室。(二)科室、崗位教育科室的安全教育由科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)，教育內(nèi)容包括：科室內(nèi)診療操作規(guī)程、主要設(shè)備的性能、特色技術(shù)操作規(guī)范、科室刮玻璃制度、科內(nèi)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備使用方法、安全注意事項等。經(jīng)考核合格，方可進行相應(yīng)的工作，教學(xué)課時不少于_小時。(三)現(xiàn)場教育現(xiàn)場安全教育由代教老師負(fù)責(zé)，教育內(nèi)容包括：工作特點，主要設(shè)備原理、操作注意事項及操作規(guī)程，崗位責(zé)任制、事故案例及事故預(yù)防措施、醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的使用方法和維和等。四、全員安全教育1、醫(yī)院必須對各級管理人員每半年進行一次安全培訓(xùn)，主要學(xué)習(xí)醫(yī)療安全的法律、法規(guī)、方針、政策、標(biāo)

3、準(zhǔn)、制度、安全管理，安全知識和醫(yī)療安全工作經(jīng)驗教訓(xùn)等內(nèi)容。2、對醫(yī)院、科室內(nèi)部崗位調(diào)動及脫崗半年以上的員工，必須重新進行科室級和現(xiàn)場安全教育，經(jīng)考試合格，方可上崗作業(yè)。五、新項目、新技術(shù)的開始教育在新項目。新技術(shù)開展前，新設(shè)備、新材料、新產(chǎn)品使用前，要按新的安全操作規(guī)程，對相關(guān)義務(wù)人員和有關(guān)人員進行專門培訓(xùn)，經(jīng)考試合格，方能進行操作。六、特種作業(yè)人員教育特種作業(yè)人員必須按(_年，國家經(jīng)貿(mào)委令第_號)特種作業(yè)人員技術(shù)培訓(xùn)考核管理辦法的要求進行培訓(xùn)、考核沒去的特種作業(yè)操作證后，方上崗工作。七、事故教育1、對違規(guī)、違紀(jì)操作造成事故或未遂事故的人員應(yīng)停止工作進行醫(yī)療安全培訓(xùn)學(xué)習(xí)。2、發(fā)生重大醫(yī)療事故和

4、惡性未遂事故后，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科要組織有關(guān)人員進行現(xiàn)場培訓(xùn)學(xué)習(xí)，吸取事故教訓(xùn)，防止類似事故重復(fù)發(fā)生。3、預(yù)防事故的措施及發(fā)生事故后應(yīng)采取的緊急措施。八、建立安全活動日和班前班后會上檢查醫(yī)療安全情況等制度，對職工進行經(jīng)常性教育。九、醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會定期對安全教育制度執(zhí)行情況進行檢查，檢查主要內(nèi)容：學(xué)前有否安排，參加有否簽到，學(xué)習(xí)有否記錄。醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)制度（二）為了近一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全；規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，防范醫(yī)療不良事件的發(fā)生，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和上級衛(wèi)生行政主管部門的相關(guān)政策、文件要求，結(jié)合我院工作實際，制定以下管理制度。醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理控制領(lǐng)導(dǎo)小組，切

5、實加強醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。組長：_副組長：_、學(xué)習(xí)、_成員：_、_組長負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)控管理全面工作；副組長協(xié)助組長進行醫(yī)療質(zhì)控管理體工作；各科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)控管理工作。定期開展質(zhì)量控制活動并做好記錄。1、醫(yī)務(wù)人員因工作失職、違反醫(yī)療操作規(guī)范及不遵守制度造成的醫(yī)療責(zé)任事故給病人造成傷害甚至死亡，造成較大的社會影響者，主要負(fù)責(zé)人及相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)補(賠)償各種費用總額的_%；補(賠)償比例按主次責(zé)任劃分。2、病歷書寫嚴(yán)格按_版_部病歷書寫規(guī)范執(zhí)行，上級如有新的修改或規(guī)定時醫(yī)務(wù)科及時_全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)并嚴(yán)格遵照執(zhí)行。3、門診收、留察病人應(yīng)嚴(yán)格按照我院_收治留察病人的規(guī)定執(zhí)行；4、醫(yī)療過程中

6、加強保護病人的知情權(quán)、同意權(quán)、名譽權(quán)、肖像權(quán)等權(quán)利，最大限度地讓病員及家屬簽署同意書(如手術(shù)、各種穿刺、病危、轉(zhuǎn)院、麻醉等)，充分讓病人及家屬知情同意，病歷中缺少同意書的扣主管醫(yī)生_元。因沒有履行告之義務(wù)或口頭告之沒有形成文字資料引發(fā)糾紛或事故時當(dāng)事人扣_元并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。5、加強首診負(fù)責(zé)制，實行嚴(yán)格的分科就診制度(凡發(fā)燒病人、腸道門診病人必須在發(fā)熱門診、腸道門診就診并做好相關(guān)登記工作)，準(zhǔn)確完整記錄門診醫(yī)療文書，凡門診病歷未寫一次扣_元，處方、門診日志等缺項或不符合規(guī)定的每項扣_元，由于未書寫醫(yī)療文書而引發(fā)的醫(yī)療糾紛負(fù)責(zé)30_%的賠償費用。6、住院病歷按照病歷書寫規(guī)范的要求做到及時性、準(zhǔn)確性

7、、完整性，努力提高醫(yī)療護理質(zhì)量，檢查化驗(三大常規(guī)及輔助檢查)結(jié)果必須記入病歷，如病人拒絕作必要的檢查，應(yīng)該在病歷當(dāng)中計錄。甲級病歷率達_%以上按獎金方案給予獎勵，如發(fā)現(xiàn)病歷書寫不及時一次扣_元，內(nèi)容不準(zhǔn)確或殘缺等每項扣_元，前后矛盾出現(xiàn)丙級病歷的每份病歷扣_元，情節(jié)嚴(yán)重或累教不改者扣發(fā)1_個月獎金，由此引發(fā)的糾紛或事故相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)30_%賠償費用。7、出院病歷必須由主管醫(yī)生(護士)按規(guī)定排列整理完善后交科主任(院長助理)簽收，否則科主任(院長助理)拒收并按每份病歷扣_元，每月由醫(yī)務(wù)科定期到主任處收回出院病歷并履行簽字，如出現(xiàn)病歷丟失每份扣當(dāng)事人_元，發(fā)生糾紛時負(fù)責(zé)30_%的賠償費用并追究法

8、律責(zé)任。8、病員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院等應(yīng)經(jīng)過審批(院長助理、醫(yī)務(wù)科長或業(yè)務(wù)院長審批)后方可進行，轉(zhuǎn)出過程中必須由醫(yī)護人員二人護送，任何醫(yī)務(wù)人員必須服從安排，不服從安排扣當(dāng)事人_元，造成糾紛和不良后果的承擔(dān)30_%的賠償費用。未經(jīng)院長助理、醫(yī)務(wù)科長或業(yè)務(wù)院長同意將病人私自轉(zhuǎn)院，扣發(fā)當(dāng)事人1-_月獎金。9、新參加工作或進修實習(xí)人員醫(yī)療質(zhì)量與安全由帶教醫(yī)生負(fù)責(zé)，隨時對其醫(yī)療文書、處方等進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)后及時糾正并處理，防止差錯或事故的發(fā)生，否則帶教醫(yī)生負(fù)責(zé)15_%的賠償費用。10、藥房人員對醫(yī)生的處方進行認(rèn)真檢查核對，發(fā)現(xiàn)不符合要求必須進行登記上報醫(yī)務(wù)科處理，同時退回重新書寫，不得隨意更改其處方，麻醉(精神

9、)藥品的處方與發(fā)放嚴(yán)格按照管理規(guī)定執(zhí)行，否則一次扣當(dāng)事人_元，引起糾紛或事故負(fù)責(zé)30_%的賠償責(zé)任。11、醫(yī)務(wù)人員休假時應(yīng)交接清楚，寫好交接班記錄，由接班醫(yī)生負(fù)責(zé)病人的診治和所有的醫(yī)療文書書寫，凡未交接或交接不清者每次扣_元，未書寫醫(yī)療文書者查到一次扣接管醫(yī)生_元。除在搶救或手術(shù)過程中外護士應(yīng)拒絕執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑，否則每次扣發(fā)醫(yī)生、護士各_元。因上述原因引發(fā)糾紛醫(yī)護人員負(fù)責(zé)30_%的賠償費用。值班人啟班時應(yīng)當(dāng)時完成交班記錄，發(fā)現(xiàn)未即時記錄的扣當(dāng)事人_元(特殊情況除外)。12、病人死亡后在規(guī)定時間內(nèi)必須由醫(yī)務(wù)科長_相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行死亡討論并做好討論記錄，疑難病例要_會診，醫(yī)務(wù)科長_相關(guān)人員進行

10、院內(nèi)會診，必要時請上級醫(yī)院會診，不_討論、會診的每次扣主管醫(yī)生_元，引發(fā)糾紛的負(fù)責(zé)30_%賠償費用(包括會診及鑒定費用)。13、醫(yī)護人員搞好病室管理與記錄，防止失火、失盜、觸電等安全事故的發(fā)生，如發(fā)生安全事故一次扣當(dāng)事人_元，完成相關(guān)科室的消毒隔離記錄，物品、藥品、器械的記錄與交接工作，防止損壞與丟失，否則賠償_%費用，并扣管理人員_元，同時對醫(yī)療廢物按規(guī)定進行分類、收集、消毒、毀形等處理并做好登記，發(fā)現(xiàn)不按規(guī)定執(zhí)行者一次扣_元，引起醫(yī)療糾紛負(fù)責(zé)30_%的賠償費用。14、各部(科)應(yīng)做好差錯與事故登記工作，凡未登記的每次扣管理者_元，一般差錯與事故每次扣當(dāng)事人_元，重大差錯與事故扣50_元，并

11、承擔(dān)_%的賠償費用；輔助檢查報告陽性率、甲級_片陽性率必須達到規(guī)定指標(biāo)，每月統(tǒng)計上報達不到要求時每次扣_元。15、公共衛(wèi)生科按要求做好防疫保健各項記錄，隨時檢查醫(yī)務(wù)人員是否按規(guī)定填報傳染病疫情和上報公共衛(wèi)生_，發(fā)現(xiàn)未按要求上報一次扣當(dāng)事人_元。出現(xiàn)公共衛(wèi)生事件按照我院公共衛(wèi)生_預(yù)案辦理，不按規(guī)定執(zhí)行依據(jù)我院的相關(guān)制度進行嚴(yán)肅處理，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。并一次扣發(fā)1_月的獎金。16、醫(yī)生無菌操作(包括換藥、穿刺、清創(chuàng)縫合等)，護士治療時必須戴好口罩、帽子，發(fā)現(xiàn)一次未戴帽子、口罩者扣當(dāng)事人_元，累教不改的一次扣_元。17、下級醫(yī)生必須認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)生不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病

12、人做出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)生負(fù)責(zé)并扣當(dāng)事人_元；若下級醫(yī)生向上級匯報，上級醫(yī)師未能親自查看病人即做出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)并扣_元；若下級醫(yī)生不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)生負(fù)責(zé)，并一次扣_元。若下級醫(yī)生對上級醫(yī)生的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師_決定，事后再與上級醫(yī)師進行學(xué)術(shù)探討。18、醫(yī)務(wù)人員上班值班做到熱情接待病人、仔細(xì)檢查、精心治療。不得以任何理由對患者采取“冷、硬、粗、拖、推”等現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)一次扣_元并向患者道歉，敷衍了事，耽誤診治造成嚴(yán)重后果者，扣發(fā)_個月獎金，造成醫(yī)療糾紛則承擔(dān)全部經(jīng)濟賠償責(zé)任

13、和相關(guān)的法律責(zé)任。19、醫(yī)務(wù)人員不得利用診療之便收受或索要患者及家屬的錢物，當(dāng)時難以推委的_天內(nèi)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報告并上交，由_出面及時將錢物歸還本人。收受或索要錢物不上交，查證屬實無論錢物多少，除全額退還當(dāng)事人外，并按以“一罰十”處理，性質(zhì)惡劣、影響嚴(yán)重者扣發(fā)1-_月獎金。20、醫(yī)務(wù)人員不得未經(jīng)批準(zhǔn)將病人介紹到其他單位或個人從中受取介紹費或好處，不準(zhǔn)私自在院外從事醫(yī)療及藥品促銷活動，發(fā)現(xiàn)一次扣_元，情節(jié)嚴(yán)重扣_個月獎金，發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故負(fù)責(zé)經(jīng)濟賠償及法律責(zé)任。21、醫(yī)務(wù)人員不得出具假醫(yī)療文書(包括假的診斷證明、檢查結(jié)果、病情介紹、鑒定報告、處方)假收據(jù)等，出現(xiàn)一次扣_元，造成嚴(yán)重后果承擔(dān)相應(yīng)的法

14、律責(zé)任。22、醫(yī)務(wù)人員不得為病人作亂檢查、亂收費或開大處方，病人投訴或發(fā)現(xiàn)一次扣_元，情節(jié)嚴(yán)重扣_個月獎金，引發(fā)的醫(yī)療糾紛承擔(dān)_%的經(jīng)濟賠償責(zé)任。23、醫(yī)務(wù)人員為病人診療時嚴(yán)格按新型合作醫(yī)療的有關(guān)規(guī)定和制度辦理，否則按制度給予處理，所發(fā)生的醫(yī)療費用由當(dāng)事人承擔(dān)。24、接到行政總值班出診或加班電話院內(nèi)值班人員必須_分鐘內(nèi)到達指定地點，院外值班人員必須在_分鐘內(nèi)到達指定地點。危急重癥患者院內(nèi)人員必須_分鐘內(nèi)到達指定地點，院外人員必須_分鐘內(nèi)到達指定地點。由相關(guān)人員互相監(jiān)督，如有違反者及時上報院辦公室，如情節(jié)屬實按職工勞動獎懲條例第十九條執(zhí)行，如造成不良后果按條例第二十條執(zhí)行。如因未及時到達造成不良

15、后果而相關(guān)人員未及時上報，則所有相關(guān)人員均按有關(guān)制度處理。25、醫(yī)務(wù)人員在值班期間擅自離崗、脫崗造成的醫(yī)療責(zé)任事故給病人造成傷害甚至死亡，造成較大的社會影響者，由脫崗醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)全部責(zé)任。_鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)制度（三）1.醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理作為不斷完善、持續(xù)改進的過程納入醫(yī)院的各項工作。2.醫(yī)院建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理_，職責(zé)明確，配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。(1)醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進_(如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會等)要與醫(yī)

16、院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。(2)院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程；(3)醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。(4)臨床、醫(yī)技等科室部門成立質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長并全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。(5)各級責(zé)任人職權(quán)和崗位職責(zé)明確，具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。濟寧市第一人民醫(yī)院3.院、科二級質(zhì)量管理_根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。(1)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)

17、改進方案是監(jiān)督醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的全面、系統(tǒng)的危機管理的書面計劃。(2)質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。4.健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。(1)核心制度包括首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班交接班制度、醫(yī)療技術(shù)管理制度及新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度、手術(shù)分級管理辦法、臨床輸血管理制度及臨床用血分級審批

18、制度等。(2)對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理5.加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標(biāo)。濟寧市第一人民醫(yī)院6.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理_形成醫(yī)療質(zhì)量簡報等報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。7.建立、完善醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究的制度與質(zhì)量危機預(yù)警管理運行機制。8.加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用診療常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)住院流程指導(dǎo)對患者

19、診療工作，逐步用臨床路徑規(guī)范對患者診療行為。9.建立完整的不良事件上報及處理程序，及時發(fā)現(xiàn)缺陷，糾正錯誤，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。10.建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價體系。醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)制度（四）(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實。首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2.加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3.加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，

20、提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4.加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標(biāo)。(二)病歷書寫重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。1.病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會。2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；_日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重

21、搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等)；6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。知情同意書的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M特殊藥品和器械知情同意談話記錄等)；7.治療的合理性(抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方的合格率等)；

22、8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；(三)醫(yī)院感染管理1.醫(yī)院感染_應(yīng)急處理能力；2.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；3.清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；4.手衛(wèi)生與自身防護落實；5.抗菌藥物合理使用；6.一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；_多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預(yù)防與控制；8.醫(yī)療廢物的管理；9.加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。10.術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。(四)加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理，認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件及精神，完善科室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。(五)醫(yī)療安全不良事件管理加強學(xué)習(xí)，提高

23、認(rèn)識，自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報，分析原因，及時整改醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)制度（五）(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實。首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2.加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3.加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4.加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、

24、基本技能”必須人人達標(biāo)。(二)病歷書寫重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。1.病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會。2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；_日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等)；6.正確對待家屬同意

25、治療意見的簽字。知情同意書的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括住院病人_小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M特殊藥品和器械知情同意談話記錄等)；7.治療的合理性(抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物的合格率等)；8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；(三)醫(yī)院感染管理

26、1.醫(yī)院感染_應(yīng)急處理能力；2.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；3.清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；4.手衛(wèi)生與自身防護落實；5.抗菌藥物合理使用；6.一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；_多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預(yù)防與控制；8.醫(yī)療廢物的管理；9.加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。10.術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。(四)加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件及精神，完善科室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。(五)醫(yī)療安全不良事件管理加強學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高

27、全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。第四部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃一、加強學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，認(rèn)真履行職責(zé)，提高質(zhì)量與安全意識。全科醫(yī)護人員要加強學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會醫(yī)療事故處理條例精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點。二、強化風(fēng)險管理，提高風(fēng)險意識，做到警鐘長鳴。要逐步強化科室的風(fēng)險管理，成立醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險基金。通過風(fēng)險管理，強化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性和責(zé)任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理

28、醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常_典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。完善醫(yī)療、質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設(shè)，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。每天檢查交接班記錄及運行病歷完成情況，臨床路徑及按病種付費情況。醫(yī)療安全不良事件排查。每月_號前檢查核心制度落實情況，檢查輸血病歷，術(shù)前討論，及疑難病歷討論等。及時將檢查情況反饋，同時檢查結(jié)果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套四、落實三級醫(yī)

29、師查房制度，及時書寫三級醫(yī)師查房記錄。將科室醫(yī)師分組管理。第_組：第二組五、：上級醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查并監(jiān)督醫(yī)療文書書寫情況，如有缺陷，應(yīng)負(fù)一定責(zé)任。五、堅持以病人為中心，認(rèn)真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅持以病人為中心，為病人提供溫馨、細(xì)致、耐心的服務(wù)。同時要認(rèn)真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負(fù)責(zé)制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。六、加強“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)療技術(shù)

30、質(zhì)量。加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法；加強臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量。每月_次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。每季度_次技術(shù)操作培訓(xùn)。七、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。八、正確對待家屬同意治療意見的簽字。知情同意書的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選

31、擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。九、嚴(yán)格科室新技術(shù)準(zhǔn)入，加強醫(yī)療質(zhì)量考核?？剖议_展的新技術(shù)、新項目要進行嚴(yán)格的可行性研究、審核及風(fēng)險評估，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。對重大及特殊手術(shù)要監(jiān)督上報，并_術(shù)前討論。以確?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。第五部分每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點_月份：病歷書寫和術(shù)前討論_月份：三級查房制度落實交接班制度的落實_月份：死亡病例討論和疑難病例討論_月份：醫(yī)院感染質(zhì)量控制醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理_月份：查對制度的落實首診負(fù)責(zé)制落實_月份：會診制度的落實_月份：知情談話制度的落實_月份：抗菌藥物的合理使用

32、_月份：臨床路徑及按病種付費落實_月份：醫(yī)療安全不良事件報告_月份；新技術(shù)準(zhǔn)入制度落實_月份：總結(jié)全年各項制度落實情況，制定下一年工作計劃科室質(zhì)量與安全管理小組活動內(nèi)容1、運行病歷專項質(zhì)量檢查情況運行病歷質(zhì)量綜合檢查：每月至少開展一次，至少抽取_份以上運行病歷或抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師_份以上運行病歷，按照西平縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，全面檢查運行病歷的書寫質(zhì)量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核心制度的落實情況等內(nèi)容，并對每一份運行病歷的質(zhì)量形成總結(jié)性評價或點評。(2)運行病歷質(zhì)量日常檢查：病歷質(zhì)控員不定時隨機檢查運行病歷質(zhì)量，記錄病歷質(zhì)量檢查記錄表，并督查整改情況，納入

33、每月科室質(zhì)量檢查反饋2、抗生素應(yīng)用檢查合理應(yīng)用抗生素情況，對治療性應(yīng)用抗生素病例指證掌握情況3、科室醫(yī)療安全不良事件的統(tǒng)計與分析掌握醫(yī)療安全不良事件報告流程，檢查不良事件報告情況及分析處理措施。4、檢查臨床路徑及按病種付費情況。5、檢查輸血病歷輸血情況及醫(yī)囑書寫規(guī)范情況6檢查特殊檢查及治療登記情況7、核心醫(yī)療制度專項檢查情況檢查術(shù)前討論、疑難病例討論、交接班記錄情況。8、三級醫(yī)師授權(quán)執(zhí)行情況的調(diào)整與分析檢查三級醫(yī)師查房記錄及簽名情況。9、重大手術(shù)及特殊手術(shù)報告情況10、院感相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測和分析檢查院感知識掌握情況，定期培訓(xùn)11、住院超_天以及出院兩周和_天內(nèi)再入院患者分析12、質(zhì)量檢查反饋的問

34、題分析、整改及改進效果評估。13、制定下次改進措施醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)制度（六）(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實。首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2.加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3.加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4.加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標(biāo)。(二)病歷書寫重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)

35、療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。1.病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會。2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；_日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等)；6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。知情同意書的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦

36、清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括住院病人_小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費特殊藥品和器械知情同意談話記錄等)；7.治療的合理性(抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物的合格率等)；8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；(三)醫(yī)院感染管理1.醫(yī)院感染_應(yīng)急處理能力；2.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；3.清潔

37、、消毒、滅菌執(zhí)行情況；4.手衛(wèi)生與自身防護落實；5.抗菌藥物合理使用；6.一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；_多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預(yù)防與控制；8.醫(yī)療廢物的管理；9.加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。10.術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。(四)加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件及精神，完善科室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。(五)醫(yī)療安全不良事件管理加強學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識。醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)制度（七）1.醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的

38、核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理作為不斷完善、持續(xù)改進的過程納入醫(yī)院的各項工作。2.醫(yī)院建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理_，職責(zé)明確，配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。(1)醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進_(如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會等)要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。(2)院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程；(3)醫(yī)療、護理

39、、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。(4)臨床、醫(yī)技等科室部門成立質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長并全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。(5)各級責(zé)任人職權(quán)和崗位職責(zé)明確，具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。濟寧市第一人民醫(yī)院3.院、科二級質(zhì)量管理_根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。(1)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是監(jiān)督醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的全面、系統(tǒng)的危機管理的書面計劃。(2)質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。4.健全醫(yī)院規(guī)章制度和人

40、員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。(1)核心制度包括首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班交接班制度、醫(yī)療技術(shù)管理制度及新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度、手術(shù)分級管理辦法、臨床輸血管理制度及臨床用血分級審批制度等。(2)對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理5.加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標(biāo)。濟寧市第一

41、人民醫(yī)院6.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理_形成醫(yī)療質(zhì)量簡報等報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。7.建立、完善醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究的制度與質(zhì)量危機預(yù)警管理運行機制。8.加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用診療常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)住院流程指導(dǎo)對患者診療工作，逐步用臨床路徑規(guī)范對患者診療行為。9.建立完整的不良事件上報及處理程序，及時發(fā)現(xiàn)缺陷，糾正錯誤，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。10.建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價體系。醫(yī)療質(zhì)量與

42、安全培訓(xùn)制度（八）(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實。首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2.加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3.加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4.加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標(biāo)。(二)病歷書寫重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強

43、的書證作用；同時醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。1.病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會。2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；_日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等)；6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。知情同意書的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，

44、盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M特殊藥品和器械知情同意談話記錄等)；7.治療的合理性(抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方的合格率等)；8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；(三)醫(yī)院感染管理1.醫(yī)院感染_應(yīng)急處理能力；2.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；3.清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；4.手衛(wèi)生與自身防護落實；5.抗菌藥物合理使用；6.一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；_多重耐藥菌及非結(jié)

45、核分枝桿菌的預(yù)防與控制；8.醫(yī)療廢物的管理；9.加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。10.術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。(四)加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理，認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件及精神，完善科室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。(五)醫(yī)療安全不良事件管理加強學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報，分析原因，及時整改醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)制度（九）(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實。首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討

46、論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2.加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3.加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4.加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標(biāo)。(二)病歷書寫重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。1.

47、病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會。2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；_日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等)；6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。知情同意書的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對

48、治療方法的選擇權(quán)。治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括住院病人_小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M特殊藥品和器械知情同意談話記錄等)；7.治療的合理性(抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物的合格率等)；8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；(三)醫(yī)院感染管理1.醫(yī)院感染_應(yīng)急處理能力；2.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；3.清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；4.手衛(wèi)生與自身防護落實；5.抗菌藥物合理使用；6.一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；_多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預(yù)防與控制；8.醫(yī)療廢物的管理；9.加強醫(yī)院感

49、染預(yù)防與控制的各項工作。10.術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。(四)加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件及精神，完善科室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。(五)醫(yī)療安全不良事件管理加強學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。第四部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃一、加強學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，認(rèn)真履行職責(zé)，提高質(zhì)量與安全意識。全科醫(yī)護人員要加強學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會醫(yī)療事故處理條例精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強

50、法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點。二、強化風(fēng)險管理，提高風(fēng)險意識，做到警鐘長鳴。要逐步強化科室的風(fēng)險管理，成立醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險基金。通過風(fēng)險管理，強化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性和責(zé)任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常_典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。完善醫(yī)療、質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設(shè)，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控

51、工作。每天檢查交接班記錄及運行病歷完成情況，臨床路徑及按病種付費情況。醫(yī)療安全不良事件排查。每月_號前檢查核心制度落實情況，檢查輸血病歷，術(shù)前討論，及疑難病歷討論等。及時將檢查情況反饋，同時檢查結(jié)果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套四、落實三級醫(yī)師查房制度，及時書寫三級醫(yī)師查房記錄。將科室醫(yī)師分組管理。第_組：第二組五、：上級醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查并監(jiān)督醫(yī)療文書書寫情況，如有缺陷，應(yīng)負(fù)一定責(zé)任。五、堅持以病人為中心，認(rèn)真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅持以病人為中心，為病人提供溫馨、細(xì)致、耐心的

52、服務(wù)。同時要認(rèn)真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負(fù)責(zé)制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。六、加強“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量。加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法；加強臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量。每月_次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。每季度_次技術(shù)操作培訓(xùn)。七、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是

53、醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。八、正確對待家屬同意治療意見的簽字。知情同意書的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。九、嚴(yán)格科室新技術(shù)準(zhǔn)入，加強醫(yī)療質(zhì)量考核?？剖议_展的新技術(shù)、新項目要進行嚴(yán)格的可行性研究、審核及風(fēng)險評估，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。對重大及特殊手術(shù)要

54、監(jiān)督上報，并_術(shù)前討論。以確?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。第五部分每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點_月份：病歷書寫和術(shù)前討論_月份：三級查房制度落實交接班制度的落實_月份：死亡病例討論和疑難病例討論_月份：醫(yī)院感染質(zhì)量控制醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理_月份：查對制度的落實首診負(fù)責(zé)制落實_月份：會診制度的落實_月份：知情談話制度的落實_月份：抗菌藥物的合理使用_月份：臨床路徑及按病種付費落實_月份：醫(yī)療安全不良事件報告_月份；新技術(shù)準(zhǔn)入制度落實_月份：總結(jié)全年各項制度落實情況，制定下一年工作計劃科室質(zhì)量與安全管理小組活動內(nèi)容1、運行病歷專項質(zhì)量檢查情況運行病歷質(zhì)量綜合檢查：每月至少開展一次，至少抽取_份以

55、上運行病歷或抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師_份以上運行病歷，按照西平縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，全面檢查運行病歷的書寫質(zhì)量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核心制度的落實情況等內(nèi)容，并對每一份運行病歷的質(zhì)量形成總結(jié)性評價或點評。(2)運行病歷質(zhì)量日常檢查：病歷質(zhì)控員不定時隨機檢查運行病歷質(zhì)量，記錄病歷質(zhì)量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質(zhì)量檢查反饋2、抗生素應(yīng)用檢查合理應(yīng)用抗生素情況，對治療性應(yīng)用抗生素病例指證掌握情況3、科室醫(yī)療安全不良事件的統(tǒng)計與分析掌握醫(yī)療安全不良事件報告流程，檢查不良事件報告情況及分析處理措施。4、檢查臨床路徑及按病種付費情況。5、檢查輸血病歷輸血情況及醫(yī)囑書寫規(guī)范情況6檢查特殊檢查及治療登記情況7、核心醫(yī)療制度專項檢查情況檢查術(shù)前討論、疑難病例討論、交接班記錄情況。8、三級醫(yī)師授權(quán)執(zhí)行情況的調(diào)整與分析檢查三級醫(yī)師查房記錄及簽名情況。9、重大手術(shù)及特殊手術(shù)報告情況10、院感相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測和分析檢查院感知識掌握情況，定期培訓(xùn)11、住院超_天以及出院兩周和_天內(nèi)再入院患者分析12、質(zhì)量檢查反饋的問題分析、整改及改進效果評估。13、制定下次改進措施醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)制度（十）(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實。首診負(fù)責(zé)制度、三級