社區(qū)中老年健康管理規(guī)范技術(shù)

1、社區(qū)(sh q)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范社區(qū)(sh q)中老年人健康管理（草案）中國(guó)(zhn u)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)北京協(xié)和醫(yī)院普通內(nèi)科共一百三十二頁(yè)目 錄1. 總論2. 流程圖和記錄表3.相關(guān)適宜技術(shù)4. 病歷討論CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)流程圖及說(shuō)明(shumng)對(duì)象社區(qū)45歲的中老年人50歲每年健康查體一次45-50歲每1-2年健康查體一次流程(lichng)評(píng)估分類(lèi)處理 CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)健康(jinkng)評(píng)估危險(xiǎn)情況(qngkung)發(fā)現(xiàn)三方面生理評(píng)估認(rèn)知心理評(píng)估生活質(zhì)量評(píng)估發(fā)現(xiàn)慢性

2、疾病高血壓、糖尿病、COPD、冠心病、骨關(guān)節(jié)炎、貧血等慢性乙型肝炎、肺結(jié)核等早期發(fā)現(xiàn)腫瘤乳腺癌、宮頸癌、大腸癌危險(xiǎn)因素干預(yù)吸煙、飲酒、肥胖等CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)社區(qū)中老年人健康(jinkng)管理規(guī)范評(píng)估(pn )CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)評(píng)估(pn )一般資料與婦女健康狀況生活習(xí)慣與既往疾病健康查體認(rèn)知功能：粗篩簡(jiǎn)易智力(zhl)狀態(tài)檢查情感心理：粗篩老年人抑郁評(píng)分臟器功能：視力、聽(tīng)力、運(yùn)動(dòng)功能生活質(zhì)量評(píng)估：SF36一般查體：發(fā)現(xiàn)常見(jiàn)疾病輔助檢查CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)CHAC, PUMC HOSPITAL

3、共一百三十二頁(yè)CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)分類(lèi)(fn li)既往確診的慢性病患者可疑疾病患者慢性疾病慢性傳染性疾病腫瘤(zhngli)可疑抑郁狀態(tài)存在疾病危險(xiǎn)因素?zé)o異常發(fā)現(xiàn)CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)處理(chl)慢病管理發(fā)現(xiàn)問(wèn)題轉(zhuǎn)診并隨訪(fǎng)健康教育(jioy)疾病預(yù)防（危險(xiǎn)因素干預(yù)）隨訪(fǎng)CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)CH

4、AC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)目 錄1. 總論2. 流程圖和記錄表3.相關(guān)適宜技術(shù)4. 病歷討論CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)內(nèi)容(nirng)評(píng)估技能(jnng)規(guī)范化（臨床技能(jnng)）異常發(fā)現(xiàn)的處理腫瘤篩查健康教育疾病預(yù)防雙向轉(zhuǎn)診CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)評(píng)估(pn )技能癥狀(zhngzhung)問(wèn)診：常見(jiàn)疾病典型癥狀(zhngzhung)頭痛、頭暈心悸、胸悶、胸痛慢性咳嗽、呼吸困難多飲、多尿、體重下降乏力關(guān)節(jié)疼痛CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)評(píng)估(pn )技能一般狀況體溫、脈搏(mib)、呼吸

5、、血壓身高、體重、腰圍認(rèn)知功能篩查老年癡呆（粗篩MMSE）情感狀態(tài)篩查抑郁癥（粗篩 老年人抑郁評(píng)分）生活質(zhì)量：SF36CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)如何(rh)測(cè)量腰圍站立位，雙腳分開(kāi)與肩同寬暴露(bol)腹部，放松腰帶，均勻平靜呼吸取被檢者腋中線(xiàn)肋緣下至髂棘連線(xiàn)中點(diǎn)平面測(cè)量測(cè)量尺與被檢者皮膚之間能插入一指 CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)認(rèn)知(rn zh)功能粗篩我現(xiàn)在想檢查一下您的記憶力，請(qǐng)您注意聽(tīng)。我將要說(shuō)三件物品的名稱(chēng)，如鉛筆、卡車(chē)、書(shū)。請(qǐng)您立刻重復(fù)，過(guò)1分鐘后再次重復(fù)。粗篩陽(yáng)性無(wú)法立即重復(fù)或

6、1分鐘后無(wú)法完整回憶(huy)進(jìn)一步行簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（MMSE）如時(shí)間緊張，可約患者改日行此項(xiàng)檢查CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)簡(jiǎn)易智力(zhl)狀態(tài)檢查量表（MMSE）最具影響的標(biāo)準(zhǔn)化智力狀態(tài)檢查工具之一 篩查老年癡呆簡(jiǎn)單易行，只需5-10分鐘注意(zh y)點(diǎn)向被試者直接詢(xún)問(wèn)給予適當(dāng)鼓勵(lì)正常與不正常的分界值與受教育程度有關(guān) CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)日期和星期差一天(y tin)可算正確即刻回憶(huy)只許主試者講1遍；不要求受試者按物品次序回答。為第5題“回憶(huy)”做準(zhǔn)備，可讓受試者重復(fù)學(xué)習(xí)最多5次。 不能用筆算。只許說(shuō)一遍，只有

7、正確、咬字清楚才記1分。操作要求次序正確。句子必須有主語(yǔ)、謂語(yǔ)，且有意義。CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)要求(yoqi)繪出兩個(gè)五邊形的圖案，交叉處形成1個(gè)小四邊形。CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)情感(qnggn)狀態(tài)粗篩我想了解一下您最近2周左右的心情。你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎？你的情緒怎么樣？粗篩陽(yáng)性回答“是”或“我想不是十分好”進(jìn)一步行老年人抑郁評(píng)分(png fn)如時(shí)間緊張可約患者改日行此項(xiàng)檢查CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)老年(lonin)抑郁中國(guó)已經(jīng)成為老齡化社會(huì)人均期望壽命70歲2000年老齡人口的比例10%國(guó)外研究

8、社區(qū)老年人中抑郁癥的患病率大約(dyu)在5%左右10%-20%的老年人存在抑郁癥狀國(guó)內(nèi)研究患病率為1.57%,其中女性2.23%,明顯高于男性(0.58%) CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)老年(lonin)抑郁特點(diǎn)疑病癥狀軀體癥狀精神運(yùn)動(dòng)性遲滯（思維遲鈍，興趣喪失）妄想認(rèn)知(rn zh)損害自殺傾向CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)軀體(qt)癥狀食欲下降，體重下降睡眠障礙入睡困難早醒非特異性軀體癥狀(zhngzhung)胸悶胸痛頭痛頭暈周身不適 CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)老年抑郁(yy)危害老年人的自殺和自殺企圖50-70繼

9、發(fā)于抑郁癥醫(yī)生和社會(huì)對(duì)老年抑郁的認(rèn)識(shí)(rn shi)不夠，識(shí)別率很低CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)老年人抑郁(yy)量表老年抑郁是老年人最常見(jiàn)的心理疾病食欲下降、睡眠障礙等抑郁癥常見(jiàn)表現(xiàn)(bioxin)在老年階段屬于正常一般抑郁量表不適用于老年人老年人抑郁量表30個(gè)問(wèn)題，自評(píng)根據(jù)1周內(nèi)情況回答評(píng)分 CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)自評(píng)表最近一周情況(qngkung)回答CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)SF36國(guó)際通用的評(píng)估健康相關(guān)(xinggun)的生活質(zhì)量的工具簡(jiǎn)單易行36個(gè)問(wèn)題專(zhuān)用軟件評(píng)分CHAC, PUMC HOSPITAL共

10、一百三十二頁(yè)SF3636個(gè)問(wèn)題涉及8個(gè)方面生理功能（physical functioning）生理(shngl)問(wèn)題對(duì)功能的限制（role-physical）疼痛（bodily pain）總體評(píng)價(jià)（general health）心理問(wèn)題對(duì)功能的限制（role-emotional）心理健康（mental health）活力（vitality）社會(huì)功能（social functioning）CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)評(píng)估(pn )技能臟器功能視力聽(tīng)力(tngl)運(yùn)動(dòng)功能CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)

11、評(píng)估(pn )技能體格檢查黃疸(hungdn)淋巴結(jié)乳腺心肺腹部肛診眼底宮頸刮片CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)內(nèi)容(nirng)評(píng)估技能規(guī)范化（臨床技能）異常(ychng)發(fā)現(xiàn)的處理腫瘤篩查健康教育疾病預(yù)防雙向轉(zhuǎn)診CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)發(fā)現(xiàn)異常怎么辦？是否需急診轉(zhuǎn)診？是否需轉(zhuǎn)診？轉(zhuǎn)哪里？（內(nèi)科？外科？傳染病院？神經(jīng)科？）交待轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)轉(zhuǎn)診后隨訪(fǎng)1周內(nèi)聯(lián)系(linx)是否轉(zhuǎn)診2周或出院后聯(lián)系診治情況CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)舉例(j l)1男性(nnxng)，70歲

12、，高血壓病史10年查體發(fā)現(xiàn)心率45次/分ECG示竇緩怎么辦？CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)詢(xún)問(wèn)既往心率有無(wú)暈厥、一過(guò)性黑朦用藥史判斷立即轉(zhuǎn)診(zhun zhn)？盡快轉(zhuǎn)診？社區(qū)處理交待注意事項(xiàng)轉(zhuǎn)回后納入”高血壓病例管理規(guī)范”管理CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)舉例(j l)2女性(nxng)，65歲最近有口干查體肥胖，BMI 29kg/m2血糖180mg/dl（10mmol/l）怎么辦？CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)懷疑2型糖尿病詢(xún)問(wèn)糖尿病癥狀轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院明確診斷(zhndun)制定治療計(jì)劃1周內(nèi)隨訪(fǎng)是否轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院處理后隨訪(fǎng)如果確

13、診糖尿病納入“糖尿病病例管理規(guī)范”年檢時(shí)注意糖尿病并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)舉例(j l)3男性(nnxng)，50歲，無(wú)不適主訴查體發(fā)現(xiàn)鞏膜輕度黃染輔助檢查ALT 110U/LTBIL 3.0mg/dl，DBIL 2.0mg/dlHBsAg （） 怎么辦？CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)慢性(mn xng)乙型肝炎可能性大報(bào)傳染病卡轉(zhuǎn)傳染病院診治CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)內(nèi)容(nirng)評(píng)估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現(xiàn)(fxin)的處理腫瘤篩查健康教

14、育疾病預(yù)防雙向轉(zhuǎn)診CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)腫瘤(zhngli)篩查乳腺癌乳腺自檢(z jin)宮頸癌宮頸刮片結(jié)直腸癌（大腸癌）肛門(mén)指診大便潛血CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)乳腺癌乳腺癌是我國(guó)女性發(fā)病率最高的腫瘤之一有效的篩查能早期發(fā)現(xiàn)，降低死亡率怎么做？教育：可能危險(xiǎn)因素(yn s)指導(dǎo)乳腺自檢乳腺查體X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)轉(zhuǎn)診CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)乳腺癌可能(knng)危險(xiǎn)因素乳腺癌家族史長(zhǎng)期服用雌激素不生育、不哺乳肥胖(fipng)工作壓力大 CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)乳腺自檢(z ji

15、n)方法一看：性狀大小皮膚乳頭(rtu)乳暈兩側(cè)比較CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)乳腺(rxin)自檢方法二摸：乳房乳頭腋窩和鎖骨(sug)附近兩側(cè)比較CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)乳腺(rxin)自檢方法每月乳腺自檢(z jin)月經(jīng)后7-10天已經(jīng)絕經(jīng)的婦女可固定選擇每月的某一天進(jìn)行檢查 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)就診CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)宮頸癌早期宮頸癌如能及時(shí)治療，治愈率可達(dá)90以上 宮頸刮片有性生活婦女(fn)每年一次，連續(xù)兩次正常每3年一次篩查終止65歲65歲以上以前從未篩查過(guò)者連續(xù)篩查2年CHAC, PUMC HOSPI

16、TAL共一百三十二頁(yè)CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)大腸癌臨床表現(xiàn)便血大便習(xí)慣改變大便形狀改變腹瀉、腹痛乏力(f l)、貧血大便OB檢查，肛門(mén)指診CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)大腸癌50歲的居民，每年行大便潛血檢查及肛門(mén)指診檢查對(duì)于存在(cnzi)以下危險(xiǎn)因素的居民，建議40歲或更早開(kāi)始篩查父母在60歲前患結(jié)直腸癌或兄弟姐妹及子女中有人患結(jié)直腸癌大腸腺瘤性息肉病史家族性結(jié)腸息肉綜合征潰瘍性結(jié)腸炎病史CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)50歲人群每年篩查大便潛血試驗(yàn)大便潛血陽(yáng)性沒(méi)有貧血有貧血上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查肛診發(fā)現(xiàn)腫物或存在危險(xiǎn)因素（見(jiàn)

17、下文）治療后復(fù)查肛診無(wú)異常發(fā)現(xiàn)每周復(fù)查大便潛血試驗(yàn)3次仍陽(yáng)性陰性每3月復(fù)查大便潛血試驗(yàn)有痔瘡病史或肛診發(fā)現(xiàn)痔瘡CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)內(nèi)容(nirng)評(píng)估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現(xiàn)的處理腫瘤(zhngli)篩查健康教育疾病預(yù)防雙向轉(zhuǎn)診CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)健康教育是社區(qū)(sh q)醫(yī)生的優(yōu)勢(shì)醫(yī)患距離近醫(yī)患關(guān)系朋友服務(wù)(fw)人性化個(gè)人愿望CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)健康(jinkng)教育健康飲食戒煙戒酒控制(kngzh)體重運(yùn)動(dòng)心理健康 CHAC, PU

18、MC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)戒煙(ji yn)你吸煙嗎？你勸病人戒煙(ji yn)嗎？你指導(dǎo)病人戒煙嗎？CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)中國(guó)(zhn u)是最大的煙商和煙缸每年產(chǎn)1900000000000支 人口(rnku)10000000001900根/人/年2-5元/包煙民25%的收入用于吸煙CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)我們(w men)的現(xiàn)狀主動(dòng)吸煙率男性(nnxng)63%女性3.8%36%的吸煙者認(rèn)為肺癌風(fēng)險(xiǎn)增加4%的吸煙者認(rèn)為心臟病風(fēng)險(xiǎn)增加受大學(xué)教育的男性54.2%男醫(yī)生60%, 男教師56% JAMA 1999CHAC, PUM

19、C HOSPITAL共一百三十二頁(yè)我們(w men)的現(xiàn)狀72% 的吸煙者不準(zhǔn)備戒煙 10% 的吸煙者戒煙成功 停止吸煙的最常見(jiàn)原因是疾病 Tob Control 2001;10:170-174如果我們參與醫(yī)生的建議(jiny)可以是戒煙率提高30%短時(shí)的咨詢(xún)使治療的效果加倍CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)戒煙(ji yn)你吸煙嗎？你知道吸煙的危害嗎？你愿意立刻(lk)戒煙嗎？你愿意我?guī)椭銌幔? As 問(wèn)、建議、評(píng)價(jià)、幫助、隨訪(fǎng)ask, advice, assess, assist, arrange follow-upCHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)

20、吸煙(x yn)的危害腫瘤：肺癌、食道癌、乳腺癌 冠心病COPD腦血管病脫發(fā)白內(nèi)障皺紋牙病聽(tīng)力下降骨質(zhì)疏松(sh sn)胃潰瘍流產(chǎn)銀屑病精子質(zhì)量下降CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)停止(tngzh)吸煙后20min 心率(xn l)下降12hr CO水平降至正常2w-3m 心臟病風(fēng)險(xiǎn)1-9m 咳嗽好轉(zhuǎn)1y 心臟病風(fēng)險(xiǎn)50%5y 中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)50%10y 肺癌風(fēng)險(xiǎn)50% 15y 心臟病風(fēng)險(xiǎn)恢復(fù)正常CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)怎樣(znyng)戒煙？明確戒煙開(kāi)始時(shí)間（一般在2周之內(nèi)）告訴家人、朋友(png you)、同事您的戒煙計(jì)劃，得到他們的支持和幫助了解

21、在戒煙初期可能出現(xiàn)的“戒斷癥狀”，有信心面對(duì)困難讓所有與吸煙有關(guān)的東西（煙、打火機(jī)、煙灰缸等）從您的生活環(huán)境中消失盡量在別人吸煙的地方少停留如患者煙癮程度較重，建議患者采用“尼古丁替代療法”CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)尼古丁戒斷癥狀(zhngzhung)激動(dòng)、生氣、煩躁、失眠、不能集中、焦慮、食欲增加(zngji)、抑郁出現(xiàn)在戒煙后幾小時(shí)、2-3天高峰，持續(xù)數(shù)周到數(shù)月CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)你吸煙嗎？“否”“是”“以前吸，已戒”你愿意戒煙嗎？“否”“是”鼓動(dòng)患者戒煙（具體見(jiàn)說(shuō)明）。每次隨訪(fǎng)時(shí)重新評(píng)價(jià)。提供建議、幫助和協(xié)助安排戒煙計(jì)劃（具體見(jiàn)說(shuō)

22、明）。每1-3月電話(huà)詢(xún)問(wèn)戒煙效果。與患者一起分析失敗原因。修改戒煙計(jì)劃。鼓勵(lì)患者重新嘗試。戒煙失敗戒煙成功肯定戒煙的成果。監(jiān)督患者保持成果。每次隨訪(fǎng)時(shí)重新評(píng)價(jià)。CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)健康(jinkng)飲酒不飲酒或少量飲酒建議每天飲酒不超過(guò)啤酒1杯（200ml）紅酒1小杯（50ml）盡量不喝烈性酒有肝病者嚴(yán)格(yng)禁酒CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)健康(jinkng)飲食中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)中國(guó)居民膳食指南食物多樣、谷類(lèi)為主多吃蔬菜、水果和薯類(lèi)常吃奶類(lèi)、豆類(lèi)或其它制品經(jīng)常吃適量魚(yú)、蛋、瘦肉，少吃

23、肥肉和葷油食量與體力活動(dòng)要平衡，保持適宜體重吃清淡少鹽的食物如飲酒應(yīng)適量吃清潔衛(wèi)生，不變質(zhì)的食物宗旨是平衡膳食，合理營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)(cjn)健康CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)合理的膳食結(jié)構(gòu)應(yīng)該(ynggi)是什么每人每天總的食鹽(shyn)攝入量小于6克CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)肥胖(fipng)肥胖是一種疾病與許多老年人常見(jiàn)疾病密切相關(guān)高血壓冠心病糖尿病高脂血癥中風(fēng)骨關(guān)節(jié)炎呼吸(hx)睡眠暫停膽石癥腫瘤（乳腺癌、大腸癌、子宮內(nèi)膜癌等）CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)衡量肥胖(fipng)的指標(biāo)BMI（體質(zhì)指數(shù)(zhsh)、體重指

24、數(shù)(zhsh)）體重（公斤）/ 身高（米）2 腰圍中心性肥胖CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)肥胖(fipng)評(píng)估（中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組WGOC標(biāo)準(zhǔn)）BMI 24 超重BMI 28 肥胖男性腰圍85厘米；女性(nxng)腰圍80厘米 中心性肥胖非藥物治療管住嘴，多動(dòng)腿專(zhuān)科醫(yī)生協(xié)助CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)減重措施(cush)減重目標(biāo) 安全的減重速度為體重下降每周不超過(guò)0.5KG 熱卡控制(kngzh)常吃的食物所含熱卡數(shù)，進(jìn)食前先計(jì)算熱卡少食多餐餐前可少量進(jìn)食，每餐留10%20%食物不吃，餐后不吃甜

25、點(diǎn)進(jìn)餐中提倡細(xì)嚼慢咽用白開(kāi)水或茶水替代含糖飲料盡量不與朋友去餐館聚餐 CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)減重措施(cush)每日運(yùn)動(dòng) 生命在于運(yùn)動(dòng)根據(jù)(gnj)自身情況安排運(yùn)動(dòng)堅(jiān)持CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)第一步：評(píng)價(jià)患者是否為肥胖或超重。肥胖或超重正常范圍內(nèi)下次隨訪(fǎng)時(shí)重新評(píng)價(jià)第二步：非藥物治療教育改變生活方式和飲食結(jié)構(gòu)協(xié)助制定減肥計(jì)劃6個(gè)月重新評(píng)價(jià)健康狀況是否改善；體重達(dá)標(biāo)或體重指數(shù)下降否是第三步：營(yíng)養(yǎng)師或?qū)？漆t(yī)生協(xié)助制定食譜制定減肥計(jì)劃輔助藥物治療6個(gè)月定期評(píng)價(jià)保持良好生活方式CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)心理健康活到老，學(xué)

26、到老保持樂(lè)觀(guān)情緒，尋找生活樂(lè)趣加強(qiáng)人際交流，參與(cny)社交活動(dòng)學(xué)會(huì)通過(guò)各種途徑釋放壞情緒，保持好心情家庭和社會(huì)的關(guān)心 CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)內(nèi)容(nirng)評(píng)估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現(xiàn)的處理腫瘤篩查健康教育疾病(jbng)預(yù)防雙向轉(zhuǎn)診CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)疾病(jbng)預(yù)防疫苗接種（流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗）冠心病預(yù)防(yfng)骨質(zhì)疏松預(yù)防CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)疫苗(ymio)接種為什么要進(jìn)行流感(li n)和肺炎的疫苗接種？老年人是肺炎

27、和流感的高發(fā)人群住院率高死亡率高疫苗接種能降低老年人死亡率CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)瑞典(ru din)的一項(xiàng)研究（1）斯德哥爾摩65歲老人共26.0萬(wàn)參加研究全科醫(yī)師完成了23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗和流感疫苗的接種3年研究的主要終點(diǎn)：比較兩組人群住院率因流感(li n)、全部肺炎、肺炎球菌性肺炎和侵襲性肺炎球菌性疾病所致死亡率 Lancet. 2001 Mar 31;357(9261):1008-11. CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)瑞典(ru din)的一項(xiàng)研究（2）結(jié)果10.0萬(wàn)人(占目標(biāo)人群的39%)接種了疫苗7.6萬(wàn)人接種了兩種疫苗2.3萬(wàn)

28、人只接種了流感疫苗841人只接種了肺炎疫苗接種人群的住院(zh yun)率低于非接種人群接種人群的肺炎發(fā)生率要比非接種人群低69%接種者的死亡率都顯著低于未接種者Lancet. 2001 Mar 31;357(9261):1008-11. CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)美國(guó)(mi u)關(guān)于老年人流感疫苗獲益的研究18個(gè)隊(duì)列研究分析總計(jì)713,872 65歲老人結(jié)果：肯定流感疫苗的益處(y chu)接種人群的住院率降低27接種人群的死亡率降低48N Engl J Med. 2007 Oct 4;357(14):1373-81. CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三

29、十二頁(yè)疫苗(ymio)接種什么樣的人要打疫苗？建議：65歲的老年人 要求并督促：高危人群慢性阻塞性肺病慢性心功能衰竭慢性腎功能不全糖尿病腫瘤或長(zhǎng)期服用激素及免疫(miny)抑制劑者脾切除術(shù)后患者居住在老人院者 CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)疾病(jbng)預(yù)防疫苗接種（流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗）冠心病預(yù)防(yfng)骨質(zhì)疏松預(yù)防CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè) 心腦血管事件是全球首要死亡(swng)原因2002 年全球因各種原因死亡(swng)人數(shù)對(duì)比（萬(wàn)人）暴力自傷卒中交通事故結(jié)核冠心病HIV/AIDS高血壓心臟病糖尿病氣管、支氣管、肺病下呼吸道感染

30、慢性氣道阻塞性疾病卒中冠心病15 59 歲60 歲以上 78.3 萬(wàn) 133.2 萬(wàn) 468.9 萬(wàn) 582.5 萬(wàn)WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù), /en/CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)觸目驚心(ch m jng xn)的數(shù)字每15秒鐘就有一位中國(guó)人被心腦血管疾病(jbng)奪去生命每22秒鐘就有一位中國(guó)人因此失去工作能力CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)冠心病危險(xiǎn)因素年齡和性別：男性40歲；絕經(jīng)后女性家族史吸煙缺乏運(yùn)動(dòng)超重(cho zhng)或肥胖高血壓血脂異常糖尿病或糖耐量異常CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)干預(yù)措施和目標(biāo)建議吸煙目標(biāo)：戒煙見(jiàn)健

31、康指導(dǎo)部分高血壓管理目標(biāo)：140/90mmHg；有糖尿病、慢性腎病者風(fēng)險(xiǎn)。血脂管理目標(biāo)：見(jiàn)表14高脂血癥管理規(guī)范（待建立）運(yùn)動(dòng)目標(biāo)：每天30分鐘以上中等強(qiáng)度體育活動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，量力而行。適宜的運(yùn)動(dòng)有快走、慢跑、跳舞、太極拳等。適宜的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可用運(yùn)動(dòng)時(shí)心率評(píng)價(jià)，健康人運(yùn)動(dòng)時(shí)的適宜心率可參考下面公式來(lái)推算：運(yùn)動(dòng)時(shí)的適宜心率170年齡。體重管理目標(biāo)：BMI24；男性腰圍85厘米，女性腰圍80厘米見(jiàn)健康指導(dǎo)肥胖部分。糖尿病管理目標(biāo)：空腹血糖7mmol/l見(jiàn)糖尿病管理規(guī)范CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)預(yù)防(yfng)心血管事件阿司匹林經(jīng)濟(jì)效益比最佳10 年心血管事件(shjin

32、)風(fēng)險(xiǎn)為 10 的人群，每預(yù)防 1 例事件費(fèi)用阿司匹林最低Coronary heart disease prevention: insights from modelling incremental cost effectiveness,BMJ,327,1264604020阿司匹林 基本降壓治療 強(qiáng)化降壓治療他汀氯吡格雷預(yù)防一例心血管事件費(fèi)用（1000 英鎊）3.512.618.360.161.4CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)近 20 多年(du nin)來(lái)，美國(guó)心肌梗死入院患者阿司匹林使用增加Elizabeth A et al Am Heart J 2002,144:2

33、59-26802040608010019751978198119841986198819901991199319961997前十年(sh nin) 90%CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)中國(guó)阿司匹林( s p ln)使用率低得令人憂(yōu)心中國(guó)(zhn u)阿司匹林的使用率CHD：14.38% *卒中：65歲居民篩查骨質(zhì)疏松致骨折危險(xiǎn)因素轉(zhuǎn)診預(yù)防CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)骨折危險(xiǎn)(wixin)因素成年骨折(gzh)史父母骨折史癡呆低體重（BMI19）早絕經(jīng)（1年的閉經(jīng)吸煙攝入鈣不足（不吃奶制品）飲酒經(jīng)常摔倒缺乏體育鍛煉生活不能自理CHAC, PUMC H

34、OSPITAL共一百三十二頁(yè)規(guī)范(gufn)要求絕經(jīng)后婦女和65歲居民有椎體壓縮性骨折史或存在以上危險(xiǎn)因素應(yīng)建議患者上級(jí)(shngj)醫(yī)院治療或行骨密度檢查CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)措施建議補(bǔ)充鈣質(zhì)推薦鈣攝取量1000mg/日，絕經(jīng)后婦女為1500mg/日低脂飲食，多吃奶制品、魚(yú)肉和新鮮蔬菜。必要時(shí)補(bǔ)充鈣制劑（鈣片或沖劑等）維生素D推薦400-800U/日鍛煉推薦每日負(fù)重鍛煉30分鐘負(fù)重鍛煉如跑步、跳舞、爬樓、打球等。（游泳、騎自行車(chē)等不屬于負(fù)重鍛煉）戒酒見(jiàn)健康指導(dǎo)戒煙見(jiàn)健康指導(dǎo)安全的家庭環(huán)境防止摔倒浴室有防滑措施，臥室有夜燈等CHAC, PUMC HOSPITAL共

35、一百三十二頁(yè)內(nèi)容(nirng)評(píng)估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現(xiàn)的處理腫瘤篩查健康教育疾病預(yù)防(yfng)雙向轉(zhuǎn)診CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)(shngj)醫(yī)院）社區(qū)的轉(zhuǎn)診分為兩種情況立即轉(zhuǎn)診可能存在危險(xiǎn)如：HR40次/分、ECG懷疑心梗等交待注意事項(xiàng)提出轉(zhuǎn)診建議并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)轉(zhuǎn)出患者進(jìn)行(jnxng)隨訪(fǎng)CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)轉(zhuǎn)入（上級(jí)(shngj)醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）社區(qū)醫(yī)生對(duì)慢病患者進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)、隨訪(fǎng)和管理：診斷明確治療方案確定臨床癥狀已控制穩(wěn)定患者轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院的同時(shí)，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生應(yīng)主

36、動(dòng)(zhdng)與社區(qū)醫(yī)生聯(lián)系，告知患者的診治情況并交待注意事項(xiàng)CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)健康查體工作(gngzu)流程 共一百三十二頁(yè)準(zhǔn)備(zhnbi)工作了解人數(shù)準(zhǔn)備表格、文件袋等預(yù)約登記(dngj) 推薦：護(hù)士、醫(yī)生、居民比例為1：1：10CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)工作(gngzu)流程完成整個(gè)健康評(píng)估內(nèi)容，居民需來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)兩次 第一次：1小時(shí)左右查體留取相應(yīng)輔助檢查標(biāo)本第二次：15-30分鐘健康評(píng)估結(jié)果處理：是否轉(zhuǎn)診、健康教育(jioy)、隨訪(fǎng)時(shí)間等CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)第一次護(hù)士的工作協(xié)助居民填寫(xiě)表格及問(wèn)卷取血，指導(dǎo)留取尿便標(biāo)本測(cè)快速血糖測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重(tzhng)和腰圍 ECG最后檢查各項(xiàng)是否完成，預(yù)約下次時(shí)間CHAC, PUMC HOSPITAL共一百三十二頁(yè)第一次醫(yī)