醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計劃資料

1、72013年度年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作 方案為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫 的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃：一、 強化思想認識，持續(xù)發(fā)展：醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組。 醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組 由院長負責 副院長、醫(yī) 務(wù)科主任、質(zhì)控科主任、院感科主任、護理部、科教科主任、藥學部主任、醫(yī)技 及各臨床科室負責人及護長、質(zhì)控員組成。負責制定 修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī) 技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準 制定適合我院的醫(yī)療工作制度 診療護 理技術(shù)操作規(guī)程 對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負責 制定與修改醫(yī)療

2、事故防范與處理預(yù)案 對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。 負責制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法 落實獎懲制度?？浦魅巍⒆o士長及科 室質(zhì)控員繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每季召開質(zhì)量管理委員會 會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會 議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī) 療技術(shù)水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成1、 病床使用率292% ：2、平均住院日W14天；3、入院三日確診率290% ；4、術(shù)前平均住院日W4天；5、入出院診斷符合率與90%6、住院危重病人搶救成功率力85%7、手術(shù)前后診

3、斷符合率三90%8、臨床與病理診斷符合率290%9、三基考核合格率285% （80/100分）10、門診病歷書寫合格率290% （90/100分分以上）11、甲級病案率力90%,無丙級病歷12、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率290%13、急救儀器，藥物完好率= 100%14、抗菌素使用范圍60%, DDD40%,藥敏80%,抗菌素限制使用率50%15、手術(shù)250臺 。三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評標準， 每月由質(zhì)控員進行檢查，做好總結(jié)反饋工作。1、參照二級醫(yī)院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情 況，認真評分，結(jié)果與獎金掛鉤。2、健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各

4、種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。醫(yī) 療組嚴格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房， 術(shù)前，術(shù)后上級醫(yī)師查房，重病人隨時請上級醫(yī)師查房，病重自動出院請上級查 房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術(shù)病人 入院內(nèi)72小時談話，手術(shù)前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診 療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執(zhí)行病例討論 制度、會診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開會議, 對存在問題分析，整改，持續(xù)改進。四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作（一）強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控。

5、 科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個質(zhì)控員的病 歷質(zhì)量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結(jié)果及時傳達到自己科內(nèi)，避免同 樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到 良性循環(huán)作用。、（二）抓好病歷質(zhì)量的評價、實施獎懲結(jié)合制度 科室病歷質(zhì)控員每月對 病區(qū)進行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質(zhì)控辦。相關(guān) 科室的質(zhì)控人員需及時上報檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報的則扣科室當月一定的考核 總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率, 達到提高病歷質(zhì)量的目的。（三）落實病歷檢查制度，突出重點每周安排一次一個科室的業(yè)務(wù)

6、查房, 各職能科室相應(yīng)檢查重點：醫(yī)務(wù)科：1、手術(shù)安全核查制度，麻醉實施前，手術(shù)開始前，離開手術(shù)室前核查，準 備切開皮膚前的核查，規(guī)范書寫手術(shù)安全核查書?！拔＜敝怠眻蟾娴怯?，護理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄。知情同意制度方面談話：手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，植 入病例的談話，非手術(shù)病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊 治療前的談話；病情危重告知；被授權(quán)于病案簽名的一致。4、手術(shù)分級動態(tài)管理、考核、授權(quán)等5、每季醫(yī)療不良事件的分析。質(zhì)控科：1、對住院30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均 住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。2

7、、抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救 記錄等。3、落實術(shù)前病情評估制度與術(shù)前討論制度在術(shù)前完成病史、體格檢查、 影像與實驗室資料等的評估。 患者術(shù)前病情的評估的重點范圍手術(shù)風險 評估術(shù)前準備臨床診斷、實施手術(shù)方式明確是否需要分次完成手 術(shù)等。檢查病歷記錄情況對相關(guān)崗位人員進行培訓及培訓記錄。4、病例討論（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。5、病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記我要求對檢查、化驗的 分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內(nèi)涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃 的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時性、完整性。6、病歷質(zhì)量管理

8、：歸檔病歷的評分；討論病歷的書寫。輸血科：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書 寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。藥學部：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。科教科：科室的業(yè)務(wù)學習及三基三嚴考核管理及科室的教學管理。五、定期召開質(zhì)管小組會議，及時反饋，總結(jié)。每次檢查后及時反饋科主任, 病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，每季檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報院長，并在每季 召開質(zhì)量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論， 提出整改方案，以持續(xù)改進。XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的考核標準及考核辦法為落實醫(yī)療核心制

9、度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi) 涵質(zhì)量及醫(yī)療指標的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃：一、 強化思想認識，持續(xù)發(fā)展：醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管 理小組。 醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組 由院長負責副院長、醫(yī) 務(wù)科主任、質(zhì)控科主任、院感科主任、護理部、科教科主任、藥學部主任、公衛(wèi) 科主任、醫(yī)技及各臨床科室負責人及護長、質(zhì)控員組成。負責制定 修改全院的 醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準 制定適合我院的醫(yī)療工作 制度 診療護理技術(shù)操作規(guī)程 對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質(zhì)量實行全 面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案 對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進 行調(diào)

10、查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法 落實獎懲制度?？浦?任、護士長及科室質(zhì)控員繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每季召開 質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議， 醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力 工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。二、科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與純凈獎金掛鉤，全院的各科室的純獎金總 分為100分，各科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的分數(shù)見附表一：三、按照2013年度年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作方案將醫(yī)療質(zhì)量與安全管 理分別由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護理部、藥學部、公衛(wèi)科、科教科、輸血科跟據(jù)各科 室的醫(yī)療

11、質(zhì)量管理工作的情況進行考核，各職能科室的考核分值如下見附表二。四、各職能科根據(jù)各自的要求制訂考核的標準。南海區(qū)笫四人民醫(yī)院附表一:室兒科疼 痛科神 經(jīng)內(nèi)科產(chǎn)科ICU消 化呼吸 內(nèi)科婦 科心 血管內(nèi) 科1010101010101010室顱 腦外科眼 耳鼻喉 科肛 腸科普 外科骨 外科腎 內(nèi)內(nèi)分 泌科麻 醉科門 診內(nèi)科101010101010105室急 診科口腔科中 醫(yī)科康 復(fù)科體 檢中心皮 膚慢病 科預(yù) 防保健婦 幼保健 科555520205050彳室影 像科功 能科檢 驗科病 理科555/附表二:科室務(wù)月控護 理劑IS感禾 教衛(wèi)女 幼血6 分2211000001兒科.5.5.8.5.83.2.

12、2.202211000001疼痛科.5.5.8.5.8.3.2.2.20神經(jīng)內(nèi)2211000001科.5.5.8.5.8.3.2.2.20心血管2211000001內(nèi)科.5.5.8.5.8.3.2.2.20腎內(nèi)內(nèi)2211000001分泌.5.5.8.5.8.3.2.2.20消化呼2211000001吸內(nèi)科.5.5.8.5.8.3.2.2.202211000001婦科.5.5.8.5.8.3.2.2.202211000001產(chǎn)科.5.5.8.5.8.3.2.2.20顱腦外2211000001科.5.5.8.5.8.3.2.2.20眼耳鼻 喉2.52.51.81.50.80.30.20.20.210肛腸科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210普外科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210骨外科2.52.51.81.50.8030.20.20.210ICU2.52.51.61.510.30.20.20.210麻醉科2.51.71.81.520.3/0.210門診內(nèi)科11110.50.20.20.1/5急診科11110.50.20.20.1/5口腔科110.20.51.80