2012年橈骨遠端骨折診療方案

1、宜章縣中醫(yī)醫(yī)院骨二科梯骨遠端骨折診療方案（2012 年）模骨遠端骨折指發(fā)生在模骨下端 3cm范圍內(nèi)的骨折。是臨床最常 見的骨折，多見于成年人、老年人。兒童多為骨髓分離，老年人多為 粉碎性骨折。常并發(fā)模尺側關節(jié)脫位、尺骨莖突骨折?！驹\斷】參照1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準（中醫(yī)病證診斷療效標準）進行診斷。一、局部解剖1-松質(zhì)骨一一易于愈合。2、橫斷為四方形、具有4個面掌面一一光滑凹陷，旋前方肌附著背面一一凸隆、模結節(jié)、4條縱形骨性腱溝模側面一較粗糙，向遠延伸為為模骨莖突，稍上方附著肱模肌尺側面一一弧形凹陷，模骨尺切跡與尺骨小頭的半環(huán)附狀關節(jié)面 組成下尺、模關節(jié) 一一

2、遠端的旋軸樞紐。3、模腕關節(jié)：掌傾角一一10-150 尺傾角一一20-250模骨莖突比尺骨莖突長1-1.5cm二、病因病理間接暴力多見1、伸直型：又稱克雷氏骨折（Colles）跌倒時，腕關節(jié)呈背伸位，手掌先著地，可造成伸直型骨折。伸直型骨折遠段向背側（餐叉樣畸形）和模側移位，模骨遠段關 節(jié)面改向背側傾斜，向尺側傾斜減少或完全消失，腕背伸位一一伸直型骨折遠端向背側、模側移位;2、屈曲型：史密斯骨折腕關節(jié)掌屈位一一屈曲型（smits ）遠端向模側和掌側移位。20歲以前，骨髓尚未融合，可發(fā)生箭離骨折 ；老年人多為粉碎性骨折，且多波及關節(jié)。三、診斷要點：傷后局部腫脹、疼痛、手腕功能部分或完全喪失。骨折

3、遠端向背 側移位時，可見“餐叉樣”畸形，向模側移位時，向模側移位時呈槍 刺刀狀畸形，無移位或不完全骨折時，腫脹多不明顯，僅覺得局部疼痛和壓痛， 可有環(huán)狀壓痛和縱軸壓痛，腕和指運動不便，握力減弱，須注意與腕 部組織扭傷鑒別。腕關節(jié)X線正側位照片，可明確骨折類型和移位方 向?！局嗅t(yī)治療】一、骨折早期（血腫機化期傷后12周）：（一）外治法：1、手法整復：模骨下端骨折在藥物治療前需及早運用手法使骨折得到解剖復位或功能復位。按證候一般分為 4類，分別為無移位型、伸直型 （Colles骨折）、屈曲型（Smith骨折）、半脫位型（Barton骨折），每型骨折均有不同的復位手法，在整復過程中，應注意牽拉復位法

4、、 手掌向下或向上一人整復法、三人復位法、反折旋轉(zhuǎn)復位法及提按復 位法等多種常用手法的結合運用。 無移位型無需手法復位。陳舊骨折 僅向掌側成角，而無模偏或重疊移位者，時間雖已達三、四周，仍可 按新鮮骨折處理。陳舊骨折畸形愈合者，如受傷時間不太長，骨折愈 合尚未牢固，行閉合折骨術治療，然后按新鮮骨折處理。行手法閉合 復位時用2%利多卡因局部浸潤麻醉，手法復位要領：一牽、二抖、三尺偏?；颊咦?，老年人則平臥為佳，肘部屈曲90度，前臂中立位。整復骨折線未進入關節(jié)、骨折段完整的伸直型骨折時，一助手把 住上臂，術者兩拇指并列置于遠端背側，其他四指置于其腕部，扣緊 大小魚際肌，先順勢拔伸2- 3分鐘，待重

5、疊移位完全糾正后，將遠 段旋前并利用牽引力，驟然猛抖，同時迅速尺偏掌屈，使之復位。2、外固定：夾板固定(四塊前臂可塑夾板或夾板型石膏超腕關節(jié)外固定)(1)伸直型骨折光在骨折遠端背側和近端掌側分別放一平墊，然后放上夾板，夾板上端達前臂中、上 1/3,模、背側木板下端應 超過腕關節(jié).限制手腕的模偏和背伸活動；扎上三條布帶，最后將前 臂懸掛胸前，保持固定4周。(2)屈曲型骨折使腕關節(jié)過伸位小夾板固定要求a、伸直型一一超模、背夾板固定。b-屈曲型一一超模、掌夾板固定。c、遠端移位者復位后加橫壓墊。(3)、外固定穩(wěn)妥后使用三角巾將前臂置中立位，屈肘 90度懸 掛胸前。保持固定47周，兒童患者固定34周左

6、右。外固定后需 經(jīng)常觀察傷處腫脹程度及手指血運、感覺情況，按需調(diào)整外固定，保 持松緊適度，可明顯減少骨折端再次移位的機率， 以及手指缺血等并 發(fā)癥的發(fā)生。3、內(nèi)固定：遠折斷旋轉(zhuǎn)移位、陳舊骨折畸形愈合、嚴重粉碎性骨折經(jīng)手法閉 合復位不成功者行開放復位內(nèi)固定手術，術后仍用夾板型石膏超腕關 節(jié)外固定。療效評估：模骨下端骨折是臨床最常見的骨折，在本科收治的 668例模骨下端骨折患者中，有632例經(jīng)手法閉合復位成功(590例 達解剖復位、42例達功能復位），有效率94.6%,其中620例到期去 除外固定后無再次移位，外固定有效率 98.1%,說明手法閉合復位外 固定是整復模骨下端骨折的有效方法，操作簡單

7、，患者經(jīng)濟負擔較低。4、功能鍛煉：骨折經(jīng)復位固定后即鼓勵患者積極進行指間關節(jié)、指掌關節(jié)屈伸 鍛煉及肩肘關節(jié)活動。5、藥物外敷：骨折經(jīng)復位后使用宜章縣范氏骨科祖?zhèn)鼽S龍接骨膏敷于傷處皮膚，功效為活血祛瘀、消腫止痛，每日換藥一次。療效評估：黃龍接骨膏是湖南省中醫(yī)藥科研項目， 獲郴州市科技 進步獎，經(jīng)本?？婆R床研究表明，在骨折早期使用能有效的消除腫脹 和疼痛，能促進淤血消散和機化吸收。6、中醫(yī)特色治療：給予耳穴壓豆和傷肢中醫(yī)定向透藥療法。（二）內(nèi)治法：氣滯血瘀證：癥狀：骨折早期氣血淤滯于皮下，局部腫痛，舌苔薄白，脈弦澀。治法：活血祛瘀、行氣消腫止痛，兼以清熱解毒。方藥：桃紅四物湯加味桃仁10g、紅花1

8、0g、川茸10g、孚L香10 g、沒藥10 g、當歸12g、 伸筋草10g、茯苓20 g、土鱉蟲10 g、生地12g、桑枝10g、赤芍10g、 元胡索10g、三七10g、金銀花15g、連翹10g、蒲公英10g、甘草4g。上藥水煎，每日一劑，分二次服，依實際癥狀加減，兒童依體重 計算用量。中成藥：可選擇一種具有活血化瘀功效的中藥注射液，如丹參注射液、紅花注射液、燈盞細辛注射液、三七總皂甘注射液等?？蛇x擇 一種口服中成藥，如盤龍七片、三七傷藥片、傷科跌打片、愈傷靈膠 囊等。療效評估：模骨下端骨折損傷范圍一般不大，常以氣滯血瘀為主 要證候，某些合并瘀熱內(nèi)攻，故此法消瘀和行氣并重，兼清熱解毒。 本?？?/p>

9、在本型骨折早期使用此法療效顯著， 結合黃龍接骨膏外敷，平 均一周左右能使傷處腫脹和疼痛基本消除，未出現(xiàn)膿瘡、骨髓炎、骨 筋膜室綜合癥等并發(fā)癥。(三)護理：(1)體位的選擇：骨折早期傷處常腫脹，臥床時可繼續(xù)用三角巾懸吊患肢于胸前或 平方于枕頭之上，使患肢高于心臟水平，有利于腫脹消退。(2)飲食：宜營養(yǎng)豐富和清淡的飲食，忌辛辣、煙酒，以免影響藥效，加重 瘀熱內(nèi)攻證。(3)單純模骨下端骨折患者可自由活動，告之患者不要因擔心 疼痛及骨折移位而臥床不起，并保持良好的心情。二、骨折中期(原始骨痂期，傷后 36周)：(一)外治法：1、藥物外敷：使用宜章縣范氏骨科祖?zhèn)髅胤近S龍接骨膏，加甜 酒和藥引炒制后用紗布

10、袋包裹，敷于傷處皮膚，每日外敷12小時。功用為活血行氣、接骨續(xù)筋，促進骨痂生長。療效評估：在本?？频呐R床研究中，曾進行該藥的隨機對照試驗， 表明使用該藥外敷的治療組骨痂生長速度優(yōu)于對照組， 且安全無毒副 作用。2、功能鍛煉：對于仍繼續(xù)外固定者，繼續(xù)進行指間關節(jié)、指掌關節(jié)屈伸鍛煉及 肩肘關節(jié)活動，并開始做更有力的肌肉收縮鍛煉。已解除外固定的患 者應及早進行腕關節(jié)的屈伸鍛煉，但應避免負重和劇烈活動。3、中醫(yī)特色治療：給予耳穴壓豆和傷肢中醫(yī)定向透藥療法。（二）內(nèi)治法：中期骨折處疼痛減輕消失，腫脹消退，一般軟組織損傷已修復， 骨折斷端初步穩(wěn)定，原始骨痂已開始逐步形成，雖仍有淤血未盡，但 不宜再使用活血

11、祛瘀、攻下之法，否則易傷正氣。中期以調(diào)和為主， 根據(jù)內(nèi)傷氣血、外傷筋骨的不同特點，進一步辨證施治，本?？婆R床 上常用：接骨續(xù)筋法：骨折經(jīng)早期治療，骨位已正，筋也理順，瘀腫消散，當接骨續(xù)筋。方藥：續(xù)骨活血湯加減。太子參 20 g、桃仁10g、生地10g、川 茸10g、當歸12g、伸筋草10g、續(xù)斷10g、骨碎補10g、木瓜10g、 土鱉蟲10 g、桑枝10g、乳香10 g、沒藥10 g、元胡索10g、白芍 10g、甘草 5g。上藥水煎，每日一劑，分二次服，依實際癥狀加減，兒童依體重 計算用量。中成藥：傷科接骨片，每次4片，每日3次、口服。盤龍七片，每次4片，每日3次、口服。舒筋活絡法：具有活血行

12、氣，疏通經(jīng)絡的作用，適用于骨折中期，血氣未暢， 筋膜粘連，或兼風濕，筋絡攣縮、強直，關節(jié)屈伸不利者。方藥：舒筋活血湯加減。羌活 10g、防風10g、荊芥10g 、獨 活10g、當歸12g、青皮10g、五加皮10g、青皮10g、杜仲10g、紅 花10g、枳殼10g、骨碎補10g、甘草4g、木瓜10g、丹參12g、伸筋 草 10g。藥水煎，每日一劑，分二次服，依實際癥狀加減，兒童一般不用 此法。中成藥:傷科接骨片，每次4片，每日3次、口服。大活絡膠囊，每次4片，每日3次、口服。療效評估：本?？贫嗄甑呐R床治療經(jīng)驗表明，接骨續(xù)筋法內(nèi)治配 合范氏骨科祖?zhèn)髅胤浇庸遣菟幫庵文芡〞逞獨猓?祛瘀生新，加速骨痂

13、的生長，接骨續(xù)筋功用明顯。（三）飲食：注重營養(yǎng)，適當增加蛋白質(zhì)含量豐富的飲食，以促進組織損傷的 修復。三、骨折后期（骨痂改造期，7周以后）：（一）外治法：1、中藥熏洗法：處方：骨碎補、伸筋草、五加皮、桑寄生、蘇木、路路通、生木 瓜、生南星各60g。用法：將上藥混合，加水500ml,煎沸2030分鐘后，將患肢置 于其上熏蒸，當溫度適宜后再擦洗患肢。適用于骨折后期解除外固定 后，以舒筋活絡，通利關節(jié)。每日12次，持續(xù)1周，配合腕關節(jié)和 指關節(jié)的功能鍛煉。2、藥物外敷：繼續(xù)外敷范氏骨科祖?zhèn)髅胤近S龍接骨膏，加速骨痂生長，提高骨痂質(zhì)量，促進骨折愈合，每日外敷 12小時。3、功能鍛煉：骨折后期的功能鍛煉以

14、逐步恢復患肢原本功能和 關節(jié)活動度為主，在不使骨折端移位的前提下逐步、合理增加鍛煉強 度。4、中醫(yī)特色治療：給予耳穴壓豆和傷肢中醫(yī)定向透藥療法。（二）內(nèi)治法：1、補氣養(yǎng)血法：適用于骨折后期，中氣不足，氣血俱虛，脾胃虛弱，癥見肌肉消 瘦、筋骨萎弱。本法氣血雙補，具有濡養(yǎng)筋骨的功用。方藥：八珍湯加味。黨參15g、黃苣15g、白術10g、茯苓10g、 當歸12g、川茸10g、熟地15g、白芍10g、續(xù)斷10g、骨石?補10g、 伸筋草16g、枳殼10g、厚樸10g、木瓜10g、防風10g、五加皮10g、 丹參15g、甘草4g、枸杞15g。上藥水煎，每日一劑，分二次服，依實際癥狀加減。補益肝腎法：適用

15、于骨折后期，脾胃虛弱，以致氣血虧損者。有促進脾胃消化 功能的作用，有利于氣血的生成。方藥：補腎壯筋湯加味。熟地15g、當歸12g、牛膝10g、山萸10g、 云苓10g川斷10g、杜仲10g 、白芍10g、青皮10g 、 五加皮10g、續(xù)斷10g、骨石?補10g、甘草4g。上藥水煎，每日一劑，分二次服，依實際癥狀加減。溫經(jīng)通絡法：適用于骨折后期，風寒濕邪乘虛而入，侵襲經(jīng)絡、骨節(jié)，留而成 痹，天陰下雨即酸痛者。具有溫通經(jīng)脈、祛寒勝濕之功效。方藥：麻桂溫經(jīng)湯加味。麻黃8g、桂枝9g、紅花10g、白芷10g、 細辛3g 、桃仁10g、赤芍10g、甘草4g、續(xù)斷10g、骨石補10g、五加皮10g。上藥水

16、煎，每日一劑，分二次服，依實際癥狀加減。在以上方藥的基礎上，適當加用 12種中成藥：傷科接骨片，每次4片，每日3次、口服。六味地黃丸（濃縮丸），每次8丸、每日3次、口服。兒童患者后期治療一般不用中藥方劑， 使用龍牡壯骨顆粒，依年 齡體重計算用法用量。療效評估：本?？圃谑罩蔚哪９窍露斯钦刍颊咧?， 后期氣血俱虛 者占大多數(shù)，本?？婆R床研究表明，補氣養(yǎng)血法和補益肝腎法需靈活 運用，互相結合，配合范氏骨科祖?zhèn)髅胤浇庸遣菟幫庵文苊黠@促進骨 折愈合，預防骨質(zhì)疏松。經(jīng)本?？圃缙诤椭衅谥委熀蠛疂袂忠u經(jīng)脈致 痹痛者極少。（三）飲食：骨折后期飲食應更注重營養(yǎng)，適當增加蛋白質(zhì)、維生素和鈣、鐵 等微量元素的攝入，可促

17、進骨折的愈合和增強體質(zhì)。忌辛辣、生冷、 煙酒。四、并發(fā)癥的防治：受暴力打擊后，除發(fā)生骨折外，還可能有各種全身或局部的共發(fā) 癥。1、壓瘡：多發(fā)生于閉合整復骨折后石膏塑形或 加壓棉墊擠壓所致預防措施：外固定后需經(jīng)常觀察傷處腫脹程度及手指血運、感覺 情況，按需調(diào)整外固定，保持松緊適度。辨證論治：毒熱內(nèi)蘊證，癥見局部皮膚紫暗或潰爛，腐肉及膿水多，或有惡臭，舌紅少苔，脈細數(shù)，選用如意黃金膏外敷患處，612小時換藥一次。氣血不足證，癥見瘡面腐肉難脫，或腐肉雖脫，新肌色淡，愈合 緩慢，舌淡，苔少，脈細沉無力，選用活血生肌膏外敷患處。2、前臂肌間隔綜合征：多為軟組織損傷嚴重，手法復位時手法不當未及時積極行各種

18、 消腫止血措施等造成肌間隔內(nèi)壓力不斷升高 ，以及外固定時夾板 石 膏外固定太緊，使軟組織缺血所致防治措施：外固定后需經(jīng)常觀察傷處腫脹程度及手指血運、感覺 情況，如發(fā)現(xiàn)手指痹痛、皮膚蒼白無血、手指活動不能，立即調(diào)整外固定至松緊適度，局部外敷或外涂活血祛瘀藥物，并使用丹參注射液 等具有活血化瘀、擴張血管功效的中藥注射液。手但萎縮癥：其特點是手和腕部疼痛、僵硬、皮膚發(fā)紅，手腕部肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松。多見于年老體弱的女性患者。主要原因是長期外固定而沒有早期活動。預防措施：及早進行手指的練功活動，外固定不宜過緊過久。治療：一旦發(fā)現(xiàn)應積極治療，拖延時間越久，治療越困難。主要 采用主動或被動操練來恢復手指和腕關節(jié)的功能活動，及時解除外固 定，手部保暖，并用三號洗藥煎水熏洗，可用輕手法進行推拿，禁忌 強力被動屈伸手指及腕關節(jié)。療效評估：對于模骨下端骨折的常見并發(fā)癥，結合中醫(yī)外治、內(nèi) 治等方法，具有較好的療效。4、外傷性骨化和骨化性肌炎：骨折后，因損傷嚴重、急救固定 不良、反復施行粗暴的整復手法和被動活動， 致使血腫擴散或局部反 復出血，滲入被破壞的肌纖維之間，血腫機化后，通過附近骨膜化骨 的誘導，逐