痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導

1、痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導提 綱高尿酸血癥與痛風的定義臨床表現(xiàn)輔助檢查痛風診斷治療方案及原則健康指導痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導高尿酸血癥的定義高尿酸血癥：是指370C時血清中尿酸含量男性超過416mol/L (7.0mg/dl)；女性超過357mol/L(6.0mg/dl)。 這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風組織學改變。痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導痛風的定義持續(xù)、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉（MSU）微小結(jié)晶析出，沉積于關節(jié)內(nèi)、關節(jié)周圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥

2、和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征痛風的屬性 代謝性疾病 風濕性疾病 晶體相關性疾病痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導嘌呤代謝紊亂使 尿酸產(chǎn)生過多 尿酸排泄減少 高尿酸血癥 尿酸鹽晶體沉積 痛風痛風的發(fā)病機制痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導痛風異質(zhì)性的疾病 痛風性急性關節(jié)炎高尿酸血癥 痛風石形成及慢性關節(jié)炎 腎臟病變：慢性尿酸鹽腎病 急性尿酸性腎病 泌尿系統(tǒng)尿酸性結(jié)石 痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導5-磷酸核糖+ATP尿酸的產(chǎn)生1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黃嘌呤核苷酸鳥苷酸黃嘌呤尿酸次黃嘌呤腺嘌呤鳥嘌呤8-羥基腺嘌呤2,8-二羥基腺嘌呤從頭合成補救合成降解PRPSHGPRTAPRTXORXOR

3、PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶 XOR 黃嘌呤氧化還原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶 痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導尿酸的排泄內(nèi)源性尿酸外源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腎臟排泄 2/3腸內(nèi)分解 1/3進入尿酸池60%參與代謝每天排泄500-1000mg痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導腎臟排泄尿酸尿酸腎小球近曲小管1SS2S3100%0%- 2%98%-100%腎小球濾過重吸收40%-48%重吸收8%-12%50%分泌排泄痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導血尿酸水平升高的原因排出減少合成增加混合成年人的高尿酸血癥排出減少

4、占90痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導 無高尿酸血癥無痛風高尿酸血癥是痛風最重要的生化基礎尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果痛風發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導血尿酸水平與痛風發(fā)病率痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導高尿酸血癥痛風 5%18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風 1%痛風患者血尿酸始終不高 1/3急性發(fā)作時血尿酸不高 高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風 高尿酸血癥生化類型 痛風臨床疾病痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導 無癥狀高尿酸血癥期 急性發(fā)作期 間歇發(fā)作期 慢性痛風石病變期痛風病程分期痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導 痛風最常見的、最初的臨床表現(xiàn) 尿酸鈉沉積在關

5、節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織痛風性關節(jié)炎痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導痛風性關節(jié)炎發(fā)病機制尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶導致細胞壞死釋放出更多的炎性因子引起關節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷急性發(fā)作。痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導飲酒 出血高嘌呤飲食 急性痛（感染）創(chuàng)傷 藥物手術（術后35天） 放療17痛風急性發(fā)作誘因痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導痛風性關節(jié)炎受累關節(jié)跖趾關節(jié) 膝足背 腕踝 指足跟 肘痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導 急、快、重、單一（戲劇性）、非對稱 第一跖趾關節(jié)多見， 數(shù)日可自行緩解 反復發(fā)作，間期正常痛風性關節(jié)炎臨床特點痛風臨床診治、臨床

6、表現(xiàn)和健康指導反復發(fā)作逐漸影響多個關節(jié)大關節(jié)受累時可有關節(jié)積液最終造成關節(jié)畸形痛風性關節(jié)炎臨床特點痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導痛風間歇發(fā)作期痛風發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預防急性痛風發(fā)作。間歇期長短差異很大，隨著病情的進展間歇期逐漸縮短痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導慢性痛風石病變期痛風石形成：最常見關節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。痛風石多在起病10年后出現(xiàn)，是病程進入慢性的標志痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導痛風性腎?。郝愿吣蛩嵫Y腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，逐漸出現(xiàn)，

7、夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。急性高尿酸腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。尿酸性腎結(jié)石：2025并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。痛風性腎病痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導痛風臨床表現(xiàn)痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導X線骨質(zhì)破壞血尿酸、相關血脂、血糖尿尿酸、PH值關節(jié)液鑒別晶體、炎性組織學檢查尿酸鹽結(jié)晶輔助檢查痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導血尿酸 119-416umol/L（女性368） 急性發(fā)作時也可正常 降至正?？蓽p少關節(jié)炎發(fā)作輔助檢查痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導 量增多，外

8、觀白色 細胞數(shù)增多 結(jié)晶偏振光顯微鏡下被白細胞吞 噬或游離、針狀、負性雙折光關節(jié)液檢測痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導急性期間歇期慢性期痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導X線早期正常 軟組織腫脹 關節(jié)軟骨邊緣破壞 骨質(zhì)鑿蝕樣缺損痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導影像學B超 關節(jié)B超 腎臟B超CT雙能量CT痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導雙能量CT痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導 1、急性關節(jié)炎一次以上的發(fā)作 2、1天內(nèi)炎癥達高峰 3、單關節(jié)炎發(fā)作 4、發(fā)紅復蓋關節(jié) 5、第一跖趾關節(jié)疼痛或腫脹 6、單側(cè)第一跖趾關節(jié)發(fā)作 7、單側(cè)跗關節(jié)發(fā)作 8、痛風石（證實或可疑） 9

9、、高尿酸血癥 10、X線關節(jié)內(nèi)偏心性腫脹 11、線皮質(zhì)下囊腫無侵蝕 12、發(fā)作時關節(jié)液中MSUM微結(jié)晶 13、發(fā)作時關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性 須滿足至少6條或以上標準 臨床診斷標準痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導 并發(fā)癥的治療綜合性高尿酸血癥的治療急性期治療間歇期治療綜合性治療痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導 改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關的代謝性危險因素 避免應用使血尿酸升高的藥物 應用降低血尿酸的藥物高尿酸血癥的治療建議無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導高尿酸血癥的治療建議：飲食控制飲食控制： 低嘌呤飲食（ 特別要避免動物內(nèi)臟、海鮮?。?多

10、吃新蔬菜，水果（豆類適量） 避免酒精飲料（ 特別要避免飲用啤酒?。?多飲水:每日飲水量升以上，保證每日尿量達2000-2500ml, 增加尿酸排泄。堅持運動，控制體重 無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導積極治療與血尿酸升高相關的代謝性危險因素 2006年歐洲抗風濕聯(lián)盟（EULAR）關于痛風防治建議強調(diào)，積極控制與HUA相關的心血管危險因素如高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙，應作為HUA治療的重要組成部分 痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導避免應用使血尿酸升高的藥物 如噻嗪類利尿劑、環(huán)胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸等。對于需服用利尿劑且

11、合并HUA的患者，避免應用噻嗪類利尿劑，同時堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對于高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物。 痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導增加尿酸排泄的藥物 包括苯溴馬?。⒓永桑⒈鞘?、磺吡酮等，代表藥物為苯溴馬?。⒓永桑?。 丙磺舒、磺吡酮只能用于腎功能正常的HUA患者苯溴馬隆（立加利仙）可用于Ccr20ml/min的腎功能不全患者 痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導 為防治尿酸結(jié)石的重要措施。 堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。- 尿液時,尿酸呈過飽和狀態(tài)，溶解的尿酸減少；時，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在 將尿pH維持在范圍最為適宜。 常

12、用的堿性藥物為碳酸氫鈉。 堿 化 尿 液痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導 抑制尿酸合成代表藥物為別嘌呤醇用法：成人初始劑量一次50mg，一日12次，每周可遞增50100mg，至一日200300mg，分23次服，一日最大量不得大于600mg。 Ccr60ml/min，別嘌呤醇推薦劑量為50mg-100mg/日Ccr15ml/min 禁用 注意事項：別嘌呤醇常見的不良反應為過敏，重度過敏者（遲發(fā)性血管炎，剝脫性皮炎）常致死，禁用。腎功能不全增加重度過敏的發(fā)生危險，應用時應注意監(jiān)測。服用期間定期查肝腎功能、血常規(guī)，肝腎功能和血細胞進行性下降停用。嚴重肝功能不全和明顯血細胞低下者禁用。痛風臨床診治、臨

13、床表現(xiàn)和健康指導治療目標血尿酸357umol/l(6mg/dl)痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導心血管疾病合并高尿酸血癥診治建議中國專家共識 HUA治療目標值：血尿酸8mg/dl給予藥物治療； 無心血管危險因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值9mg/dl給予藥物治療。積極控制無癥狀HUA患者并存的心血管危險因素。（）痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議流程圖 無癥狀高尿酸血癥無痛風發(fā)作但合并心血管危險因素或心血管疾病 無痛風發(fā)作無心血管危險因素或心血管疾病血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活

14、指導 3-6月 無效 藥物治療 藥物治療聯(lián)合生活指導生活指導3-6月 無效 藥物治療藥物治療聯(lián)合生活指導危險因素包括：高血壓，糖耐量異常或糖尿病，高脂血癥，代謝綜合征；心血管疾病包括：冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導痛風的治療 遺傳因素家族易感性 （不可控）環(huán)境因素生活方式相關 （可控） 最佳治療方案 非藥物治療+藥物治療痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導1. 迅速有效地控制痛風急性發(fā)作2. 預防急性關節(jié)炎復發(fā)，預防痛風石的沉積，保護腎功能、預 防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。3. 糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積 促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風治

15、療目的理想血尿酸值為300 umol/L以下痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導 低嘌呤飲食 多飲水 堿化尿液 急性期休息 避免外傷，受涼，勞累 避免使用影響尿酸排泄的藥物 相關疾病的治療一般治療痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導急性痛風性關節(jié)炎的治療（1）按照痛風自然病程，分期進行藥物治療沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用藥物選擇： 非甾體抗炎藥（NSAIDs) 秋水仙堿(colchicine) 糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids)AGA禁用降尿酸藥：降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關節(jié)內(nèi)痛風石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應痛風臨床診治、臨床

16、表現(xiàn)和健康指導及早、足量使用，癥狀緩解后減停急性發(fā)作時，不開始給予降尿酸藥已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥急性痛風性關節(jié)炎的治療（2）痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導急性痛風性關節(jié)炎的治療-秋水仙堿是有效治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)藥物，一般首次劑量1mg，以后每12小時，24小時總量不超過6mg。低劑量（如1mg Bid）使用對部分患者有效盡早使用：對癥狀出現(xiàn)在24 h內(nèi)的痛風急性發(fā)作效果較好，2/3患者數(shù)小時見效。一旦發(fā)作已持續(xù)數(shù)天則療效不佳。腎功能不全者應減量使用。毒副作用明顯，50%80%的患者在出現(xiàn)療效前即已出現(xiàn)胃腸道副反應在美國很少將秋水仙堿作為控制急性GA 的首選藥, 而更多地使用NS

17、AID 。痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導急性痛風性關節(jié)炎的治療-NSAIDs各種NSAIDs均可有效緩解急性痛風癥狀，現(xiàn)已成為一線用藥 能在24 h內(nèi)明顯緩解急性痛風癥狀開始使用足量，癥狀緩解后減量痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導急性痛風性關節(jié)炎的治療-糖皮質(zhì)激素 治療急性痛風有明顯的療效 適用于不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全者。 單關節(jié)或少關節(jié)的急性發(fā)作，可行關節(jié)腔抽液和注射長效糖皮質(zhì)激素 對于多關節(jié)或嚴重的急性發(fā)作可口服、肌注、靜脈使用中小劑量的糖皮質(zhì)激素，如口服潑尼松2030mg/d 為避免停藥后癥狀“反跳”，停藥時可加用小劑量秋水仙堿或NSAIDs。痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)

18、和健康指導間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療 生活方式調(diào)整預防性使用小劑量秋水仙堿0.5mg,一日12次或NSAIDs在開始降尿酸治療的同時,進行降尿酸藥物治療 最小有效劑量，1個月 6個月痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導高尿酸血癥急性痛風一次以上發(fā)作痛風石形成慢性痛風石性關節(jié)炎（影像學證實）尿酸性腎石病，腎功能受損發(fā)作時關節(jié)液中MSUM微結(jié)晶 降尿酸藥物應用指征滿足以上1個條件即可痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導急性發(fā)作平熄長期甚至終身使用監(jiān)測不良反應目標水平：維持長期穩(wěn)定，血尿酸 使痛風石吸收，血尿酸 安全合理使用降尿酸藥物痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導降尿酸藥物抑制尿酸生成的藥物黃嘌呤氧化

19、酶抑制劑嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：Febuxostat促進尿酸排泄的藥物促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促進尿酸分解的藥物尿酸氧化酶 降尿酸藥物（1）痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導57 降尿酸藥物（2）痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導降尿酸藥物無抗炎作用，不用于急性痛風關節(jié)炎掌握適應征，選擇合適藥物定期查血尿酸觀察療效，監(jiān)測藥物毒性58 安全合理使用降尿酸藥痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導 大量飲水，保持尿量2000ml 堿性藥物，使尿pH維持于左右 堿化尿液的必要性pH值對尿酸的影響pH100806040200876543%游離尿酸尿酸

20、鹽痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導 治療流程痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導總結(jié)：強化治療 追求臨床治愈高尿酸血癥與痛風的發(fā)病率逐年升高痛風發(fā)生的主要原因是占體內(nèi)尿酸來源80%的內(nèi)源性尿酸，80%90%高尿酸血癥發(fā)生的直接機制是腎臟排泄減少最佳治療方案是非藥物治療+藥物治療 關注高尿酸血癥對高危人群進行將尿酸治療，目標：357 umol/L以下；使用立加利仙時注意大量飲水，保持尿量2000ml及堿化尿液，使尿 pH維持于左右降尿酸需要長期甚至終身使用通過糾正高尿酸血癥，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風理想血尿酸值為300 umol/L以下痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導健康指導生活方式指導：飲食和運動心理指導：

21、向病人講解痛風病情特點，使病人對自己的疾病有一個正確的認識。緊張、過度疲勞、焦慮、強烈的精神創(chuàng)傷時易誘發(fā)痛風發(fā)作,因此要勞逸結(jié)合,保證睡眠,生活要有規(guī)律,設法消除各種心理壓力。痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導痛風的膳食治療原則按含嘌呤的量將食物分為三類：第一類為含嘌呤高的食物,每100g 食物含嘌呤1001 000mg。 動物內(nèi)臟: 肝、腎、胰、心及腦等； 肉餡、肉湯(各種肉禽制的濃湯或清湯) ； 魚類: 鯖魚、鯉魚、魚卵、小蝦、蠔； 禽類:鵝、鷓鴣。還有酵母(釀造或烤面包用) 。以上食物在急性與緩解期禁用痛風臨床診治、臨床表現(xiàn)和健康指導第二類含嘌呤中等的食物,每100g食物含嘌呤90100mg。肉類: 牛、豬及綿羊肉。菜類: 菠菜、豌豆、蘑菇、干豆類、扁豆、蘆筍等,在緩解期可用。第三類含微量嘌呤食品,可用食物如牛奶、雞蛋、精白米、面、糖、咖啡、可可?？稍诰徑馄谑秤?。在病情