異常心電圖：心律失常課件

1、 第八章 心電圖檢查（Electrocardiogram,ECG) 第二節(jié) 異常心電圖 四、心律失常3：撲動與顫動（1）心房撲動（2）心房顫動（3）心室撲動（4）心室顫動（1）心房撲動形成機(jī)理： 房內(nèi)大折返環(huán)激動特點(diǎn)：短陣發(fā)性自動轉(zhuǎn)為房顫，或恢復(fù)竇性心房撲動心電圖特點(diǎn)：各導(dǎo)聯(lián)P波消失，等電位線消失代之以F波F波呈波浪形或鋸齒狀，形態(tài)大小一致FF間隔規(guī)整F波的頻率一般為250 350次/分心房撲動心電圖特點(diǎn)：F：R比例多為2：1，故心室率一般在140160次/分QRS波群時間、形態(tài)一般正?？沙适覂?nèi)差異性傳導(dǎo)，特別是在房室傳導(dǎo)比例為2：1與4：1交替出現(xiàn)時，出現(xiàn)于長周期的心搏易呈室內(nèi)差異性傳導(dǎo)*心

2、房撲動*心房撲動*心房撲動*（2）心房顫動形成機(jī)理： 房內(nèi)多個小折返激動所致房顫時，心房失去協(xié)調(diào)收縮 易形成附壁血栓心房顫動心電圖特點(diǎn)：各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以f 波f 波大小不一，形態(tài)不同、間隔不整 頻率450-600次/分RR間期絕對不整當(dāng)心室率緩慢而絕對規(guī)則， 為房顫合并三度房室傳導(dǎo)阻滯心室率多增快，但通常160次/分心房顫動2心電圖特點(diǎn)：長期的房顫，f波可纖細(xì)不易辨認(rèn)QRS多為室上性的偶可增寬，見于室內(nèi)差異性傳導(dǎo)*心房顫動*心房顫動*（3）心室撲動形成機(jī)理： 心室肌產(chǎn)生環(huán)形激動條件：心肌明顯受損，缺氧或代謝失常異位激動落在易顫期10.心室撲動心電圖特征：正常的QRS-T波完全消失，出現(xiàn)

3、形態(tài)、振幅、間距不等的顫動波，頻率為200250次/分。 *心室撲動*（4）心室顫動QRST波群消失代之以快速而不均勻的, 波幅大小不一的 顫動波速率在250-500次/分心臟停跳前的短暫征象室撲室顫室撲：QRS波群成正弦波圖形，頻率150-300bpm。室顫：振幅波形極不規(guī)則，無法識別QRS，ST-T。*心室顫動*(三）緩慢性心律失常1.逸搏與逸搏心律 2.房室傳 導(dǎo)阻滯3.束支與分支阻滯1逸搏與逸搏心律 當(dāng)高位起搏點(diǎn)自律性降低，或激動因傳導(dǎo)障礙不能下傳時，作為一種保護(hù)性措施，下級起搏點(diǎn)被迫發(fā)放1個或多個沖動，激動心房或心室，從而減輕或避免由于心室長時間停搏造成的不良后果。1逸搏與逸搏心律

4、逸搏及逸搏心律屬于被動性異位心律，僅發(fā)生12個稱為逸搏，連續(xù)3個以上稱為逸搏心律（escape rhythm）。按異位節(jié)律起源部位的不同，可分為房性、交界性和室性三種。逸搏與逸搏心律定義： 各種原因致心率緩慢或出現(xiàn)長間期時，下一級起搏點(diǎn)代償性發(fā)出沖動，暫時控制心臟逸搏心律： 連續(xù)出現(xiàn)三次或三次以上逸搏按起源點(diǎn)分為房性，交界性和室性 其鑒別同于早搏逸搏的鑒別診斷房性交界性室性P波P，多直立形態(tài)異于竇PP，可直立，可倒置多無相關(guān)P波，如有，必倒置PR間期正常，延長（干擾）P-R0.12sR-P QRS頻 率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則2、QRS波群寬大畸形，倒置T波，為室性逸搏心律*交界區(qū)逸搏心律

5、+三度AVB*典型表現(xiàn)：1、P波與QRS波群無關(guān)，P波頻率（60bpm） QRS頻 率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則2、QRS波群時間，形態(tài)正常，為交界區(qū)逸搏心律心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)心電信號傳遞和傳導(dǎo)阻滯第一站：竇房結(jié)第二站：房室結(jié)第三站：浦肯野纖維與心室肌細(xì)胞心 房束 支心 室竇房傳導(dǎo)阻滯房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯的分類（按照阻滯程度）1、一度傳導(dǎo)阻滯：傳導(dǎo)延緩2、二度傳導(dǎo)阻滯：部分激動傳導(dǎo)脫落3、三度傳導(dǎo)阻滯：傳導(dǎo)完全中斷2.房室傳導(dǎo)阻滯(1)一度房室傳導(dǎo)阻滯(2)二度房室傳導(dǎo)阻滯二度型房室傳導(dǎo)阻滯二度型房室傳導(dǎo)阻滯(3)三度房室傳導(dǎo)阻滯(1)一度房室傳導(dǎo)阻滯PR間期持

6、續(xù)0.20秒PR間期雖未超過正常范圍，但心率 變或較快時，PR間期較原先延長0.04秒房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期延長， 0.20sec. *一度房室傳導(dǎo)阻滯*一度房室傳導(dǎo)阻滯*(2)二度房室傳導(dǎo)阻滯定義：部分P波后有QRS波脫落分類： 二度I型房室傳導(dǎo)阻滯（Morbiz I型）二度II型房室傳導(dǎo)阻滯（Morbiz II型）二度型AVB文氏現(xiàn)象PR間期逐漸延長，直至發(fā)生QRS脫漏RR間期逐漸縮短長的RR間期短于兩個短RR間期之和QRS波群時間、形態(tài)一般正常(除非合并室內(nèi)傳導(dǎo)異常)房室傳導(dǎo)比例一般2：1比如3：2， 4：3等二度型AVB文氏現(xiàn)象房室傳導(dǎo)阻滯-型（文氏型)：PR間期進(jìn)行性延長，直至P波受

7、阻不能下傳心室RR間期進(jìn)行性縮短長RR間期 QRS頻率PP間隔與RR間隔各自規(guī)則可見到竇性P波也可為心房纖顫或心房撲動等三度房室傳導(dǎo)阻滯 QRS波群：取決于逸搏心律心室節(jié)律點(diǎn)的位置心室節(jié)律點(diǎn)位于希氏束分叉以上QRS波群時間形態(tài)正常，心室率35-50次/分心室節(jié)律點(diǎn)位于希氏束之下QRS波群呈寬大畸形，心室率35次/分以下三度房室傳導(dǎo)阻滯 三度房室傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯：房室分離；心房率心室率*三度房室傳導(dǎo)阻滯*典型表現(xiàn)：1、P波與QRS波群無關(guān)，P波頻率（60bpm） QRS頻 率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則2、QRS波群寬大畸形，倒置T波，為室性逸搏心律*三度房室傳導(dǎo)阻滯*典型表現(xiàn)

8、：1、P波與QRS波群無關(guān)，P波頻率（60bpm） QRS頻 率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則2、QRS波群時間，形態(tài)正常，為交界區(qū)逸搏心律*房顫+三度傳導(dǎo)阻滯*3.束支與分支傳導(dǎo)阻滯(1)右束支傳導(dǎo)阻滯(2)左束支傳導(dǎo)阻滯(3)左前分支傳導(dǎo)阻滯(4)左后分支傳導(dǎo)阻滯3.束支與分支傳導(dǎo)阻滯3.束支與分支傳導(dǎo)阻滯(1)右束支傳導(dǎo)阻滯右束支細(xì)長，單側(cè)冠狀動脈供血傳導(dǎo)阻滯常見病因：各種器質(zhì)性心臟病也見于正常人特征QRS波群前半部接近正常QRS波群后半部延緩，形態(tài)變化(1)右束支傳導(dǎo)阻滯完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 (1) 電軸右偏； (2) QRS0.12 sec； (3) V1、V2導(dǎo)聯(lián) rsR ； (4)

9、 、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S 寬而有頓挫； (5) V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST-T 改變。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯1心電圖特征：QRS時間延長完全性者QRS0.12秒不完全者QRS0.12sV1呈rSR型或M形波(最具特征性)S波寬鈍而不深見于V5，V6，及avL導(dǎo)聯(lián)右束支傳導(dǎo)阻滯2心電圖特征：V1導(dǎo)聯(lián)R峰時間延長，0.05秒常見電軸右偏不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯：有以上QRS波群的特點(diǎn)QRS波群時間成人在0.08-0.12秒*右束支傳導(dǎo)阻滯*右束支傳導(dǎo)阻滯*(2)左束支傳導(dǎo)阻滯左束支雙側(cè)冠狀動脈供血，不易阻滯病因：多為器質(zhì)性心臟病特征：QRS主波（R波與S波）增寬、粗鈍或切跡(2)左束支傳導(dǎo)阻滯完全性

10、左束支傳導(dǎo)阻滯電軸左偏；QRS0.12 sec；I、V5、V6 導(dǎo)聯(lián)R波寬而有頓挫 ；V1導(dǎo)聯(lián)呈 QS 或 rS 型；ST-T 改變。左束支傳導(dǎo)阻滯1心電圖特征：QRS時間延長完全性者QRS0.12秒不完全者QRS0.12sV5或V6 R波增寬，頂端粗鈍或切跡V1，V2導(dǎo)聯(lián)S波寬鈍電軸可左偏左束支傳導(dǎo)阻滯2心電圖特征：STT的方向與QRS波的主波方向相反V5和V6導(dǎo)聯(lián)R峰時間延長成人0.06秒小兒大于0.04秒不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯： 具有以上QRS波群的特點(diǎn)，但QRS波群時間 成人在0.08-0.12秒，小兒在0.08-0.10秒完全性左束支阻滯 *左束支傳導(dǎo)阻滯*左束支傳導(dǎo)阻滯IAVB*(

11、3)左前分支阻滯電軸顯著左偏-45具有肯定價值、avL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，且RavLRSIIISIIQRS時間一般不明顯增寬ST-T一般正常*左前分支阻滯*左前分支阻滯+ IAVB*(4)左后分支阻滯QRS波群右偏，在120以上、aVL呈rS型、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型，SIIISIIQRS波群時間正常或輕度延長診斷還需排除其它電軸右偏的情況如右室肥厚肺氣腫正常小兒等(四)預(yù)激綜合征定義：在正常的房室傳導(dǎo)途徑之外，存在附加的房室傳導(dǎo)途徑（旁路）4-8、預(yù)激綜合征P-R0.12秒QRS波群寬大畸形，伴繼發(fā)性ST-T改變QRS波群起始部見波P-J間期(P波開始至QRS波群結(jié)束J點(diǎn))正常(0.26秒)預(yù)激綜合征

12、典型預(yù)激的心電圖：P-R0.12S波ST-T繼發(fā)改變 *預(yù)激綜合征* *預(yù)激綜合征* *預(yù)激綜合征*五、 藥物、電解質(zhì)對心電圖的影響一、洋地黃類制劑1.洋地黃樣作用：用藥后心電圖出現(xiàn)特征性的變化，表現(xiàn)為：Q-T縮短，ST段呈魚鉤樣下斜性壓低，T波倒置、降低或雙向以至于ST-T之間無明確界線。2.洋地黃中毒：頻發(fā)性室早二聯(lián)律、室性心動過速、房性心動過速伴2:1AVB、交界性心動過速伴AVB。洋地黃樣引起的ST-T變化二、抗心律失常藥抗心律失常藥物有致心律失常作用，不同藥物表現(xiàn)不一。如胺碘酮可使Q-T時間延長。三、血鉀升高表現(xiàn)為高大T波，Q-T間期縮短出現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)延緩，QRS波增寬心房肌抑制可無P

13、波，稱為“竇室傳導(dǎo)” QRS波繼續(xù)增寬，甚至與T波融合心臟停搏。高鉀心電圖變化四、血鉀降低心電圖主要表現(xiàn)為T波低平，而U小逐漸明顯電解質(zhì)紊亂低血鉀典型改變?yōu)镾T段壓低，T波低平或倒置，U波增高QT-U間期延長。結(jié) 語 1.心電圖正常不能排除心臟病。2.心電圖的正常范圍較大，判定標(biāo)準(zhǔn)不是絕對的，應(yīng)避免將一些正常變異誤認(rèn)為不正常，如T波的改變就很不穩(wěn)定。3.心電圖的某些改變并不具有特異性，同樣的心電圖改變可見于多種心臟病，對其判斷必須結(jié)合臨床。4.心電圖不能對心臟的收縮功能、瓣膜損害等情況作出判斷，不能作為心臟功能的判斷依據(jù)。謝謝4-5:竇房傳導(dǎo)阻滯定義： 存在于竇房結(jié)和心房之間的傳導(dǎo)阻滯特點(diǎn)： 常規(guī)心電圖不能記錄竇房結(jié)動作電位 只能通過分析