小兒纖支鏡診療術(shù)的麻醉處理課件

1、小兒纖支鏡診療術(shù)的麻醉處理纖支鏡與麻醉纖支鏡檢查和治療已成為小兒呼吸系統(tǒng)疾病一項(xiàng)重要的診療手段隨著纖支鏡技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)麻醉方法（局麻、鎮(zhèn)靜、靜脈全麻）難以滿足新型麻醉方法與纖支鏡技術(shù)的結(jié)合勢(shì)在必行我們近年來不斷探索適合此類手術(shù)的麻醉方法，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)分享于大家我院纖支鏡介入檢查項(xiàng)目纖支鏡下刷檢纖支鏡下黏膜活檢纖支鏡下留取灌洗液檢查及培養(yǎng)我院纖支鏡介入治療項(xiàng)目纖支鏡下肺泡灌洗術(shù)纖支鏡下異物取出術(shù)纖支鏡介入球囊擴(kuò)張氣道成形術(shù)纖支鏡支氣管腔內(nèi)冷凍治療術(shù)纖支鏡下電切電凝治療術(shù)經(jīng)纖支鏡氣管支架置入術(shù)（2012.6.8）常用的麻醉方法局部麻醉 2%利多卡因噴霧進(jìn)行鼻腔及咽喉表面麻 醉，適用于部分纖支鏡檢查局

2、麻加鎮(zhèn)靜 咪達(dá)唑侖0.1-0.3 mg/kg2%利多卡因表面麻 醉，適用于部分纖支鏡檢查全身麻醉 全憑靜脈全麻 自主呼吸，術(shù)中易發(fā)生氣道痙攣等 氣管插管全麻 占用氣道，影響手術(shù)操作 喉罩置管全麻 成功解決了手術(shù)和麻醉共用氣道難題喉罩全麻的主要組成改良喉罩三通或四通接頭全麻實(shí)施 術(shù)前評(píng)估 麻醉藥物 通氣方式 術(shù)后蘇醒改良喉罩去掉隔柵便于纖支鏡通過纖支鏡專用三通接頭纖支鏡專用四通接頭喉罩全麻術(shù)前評(píng)估了解患者解剖及功能狀況手術(shù)欲行的范圍,以及可能并存的問題術(shù)前準(zhǔn)備包括任何可能用到的急救設(shè)備,操作方案,以及備有訓(xùn)練有素的人員及時(shí)支援個(gè)體化麻醉方案與手術(shù)醫(yī)師溝通形成同一氣道、同一視野、共同作戰(zhàn)的理念喉罩

3、全麻麻醉前用藥抗膽堿藥： 阿托品 東莨菪堿 戊乙奎醚鎮(zhèn)靜藥：咪達(dá)唑侖 苯巴比妥鈉 對(duì)有氣道阻塞病人用量應(yīng)減少或不用喉罩全麻藥物的選擇鎮(zhèn)靜藥：咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)痛藥：氯胺酮、舒芬太尼、瑞芬太尼 肌松藥：順阿曲庫銨靜脈全麻藥：丙泊酚吸入全麻藥：七氟烷輔助藥物：抗膽堿藥、激素、血管活性藥等. . . .喉罩全麻的實(shí)施病例1，患兒先心病術(shù)后氣道狹窄在喉罩全麻下行球囊擴(kuò)張及電凝治療術(shù)年齡 5月14天體重 4.6kg 2.0號(hào)喉罩 胃管病例2，患兒肺炎肺不張肉芽增生在喉罩全麻下行電凝及冷凍治療 年齡 5歲9月體重 38kg 3.0喉罩喉罩全麻通氣方式自主呼吸控制呼吸（VCV or PCV） +手動(dòng)輔助（需要時(shí)）自

4、主呼吸適用于時(shí)間短、創(chuàng)傷小的手術(shù)初期探索時(shí)應(yīng)用較多，現(xiàn)較少用麻醉機(jī)照片控制呼吸+手動(dòng)輔助控制呼吸為主，必要時(shí)手動(dòng)輔助呼吸，低氧時(shí)暫停手術(shù)操作原因： 氣道梗阻、纖支鏡插入、氣道漏氣、負(fù)壓吸引根據(jù)術(shù)中情況選擇適當(dāng)?shù)难鯘舛?，維持合適的PETCO2經(jīng)驗(yàn)：進(jìn)鏡操作時(shí)盡量控制呼吸，血氧不能維持時(shí)改手控輔助，小TV，高頻率喉罩全麻術(shù)畢處理手術(shù)結(jié)束前10min給激素，預(yù)防氣道水腫盡量拮抗殘余麻醉藥普通患兒，完全清醒后拔出喉罩特殊患兒（氣道狹窄）在手術(shù)結(jié)束后更換氣管插管，入PICU喉罩全麻術(shù)后常見并發(fā)癥一、氣道梗阻原因：軟組織后墜、舌體及周圍組織水腫、血凝塊等阻塞氣道表現(xiàn)：三凹癥、鼻翼扇動(dòng)、吸氣喘鳴、O2分壓下

5、降，CO2分壓升高等處理：面罩吸100%純氧 舌后墜引起的梗阻可通過側(cè)臥位、過伸頭頸、抬高下頜等，如無效可放置鼻咽或口咽通氣道 對(duì)手術(shù)原因造成的梗阻慎用鎮(zhèn)靜藥，注意頭位，并進(jìn)行口咽部位的吸引 喉罩全麻術(shù)后常見并發(fā)癥二、喉痙攣原因：鼻黏膜、軟腭、咽、會(huì)厭、喉、氣管支氣管、肺組織、膈肌腹膜受到刺激均可誘發(fā)喉痙攣，上呼吸道感染和被動(dòng)吸煙是喉痙攣的危險(xiǎn)因素表現(xiàn)：血氧下降，有或無喉鳴音，正壓通氣無效治療：停止任何刺激 清除口咽部任何刺激物提高下頜開放氣道，100%純氧面罩正壓通氣 以上保守治療無效，可給予丙泊酚解除痙攣，如缺氧不能改善，則給予肌松藥后行氣管插管術(shù)，控制呼吸喉罩全麻術(shù)后常見并發(fā)癥三、喉水腫

6、原因：小患兒，喉較小，聲門下黏膜組織疏松，氣管導(dǎo)管過粗或氣囊壓力過大，插管損傷，插管時(shí)間過長等表現(xiàn)：喘鳴、胸廓凹陷、聲嘶、犬吠樣咳嗽及不同程度的呼吸困難，常發(fā)生在拔管后30min內(nèi)治療：注意患兒頭位，保持氣道通暢吸入濕化氧氣使用類固醇激素，如地塞米松0.2-0.5mg/kg癥狀30min內(nèi)不能緩解或CO2持續(xù)升高，應(yīng)重新插管喉罩全麻術(shù)后常見并發(fā)癥四、誤吸病因：嬰兒靜息胃內(nèi)壓較高，食管短、胃小，胃食管連接處松弛，腸梗阻等，以及面罩輔助呼吸時(shí)可能造成胃膨脹等表現(xiàn)：難以解釋的低氧血癥，呼吸系統(tǒng)癥狀（咳嗽、呼吸加快、呼吸困難、氣管痙攣）伴有喉部有胃內(nèi)容物時(shí)治療：頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理口咽部的返流物純氧面

7、罩吸氧，必要時(shí)氣管插管密切監(jiān)護(hù)心血管穩(wěn)定及酸堿平衡喉罩全麻術(shù)后常見并發(fā)癥五、阻塞后負(fù)壓性肺水腫機(jī)制：上呼吸道阻塞后，患兒用力吸氣導(dǎo)致胸腔內(nèi)負(fù)壓過大，右心回心量增加，缺氧導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，引起周圍血管收縮，致體液快速滲入肺泡導(dǎo)致肺水腫表現(xiàn)：肺部迅速出現(xiàn)咳血，粉紅色泡沫痰、程度不同的低氧血癥治療：預(yù)防，避免在復(fù)蘇期出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸道梗阻治療主要是呼吸支持，給氧CPAP或PEEP通氣，以及利尿的使用。喉罩全麻特點(diǎn)控制呼吸，確保安全纖支鏡可順利通過喉罩，利于操作適用于時(shí)間較長的手術(shù)便于吸引氣道分泌物咽喉部刺激較輕，術(shù)后并發(fā)癥少患兒舒適度及手術(shù)醫(yī)師滿意度較高喉罩全麻喉罩全麻成功解決手術(shù)與麻醉共用氣道的難題，為小兒圍術(shù)期氣道管理提供新的方法喉罩全麻便于采用多種通氣模式，極大的保證了患兒的安全喉罩全麻無明顯時(shí)間限制，極大的滿足了手術(shù)醫(yī)師的要求小結(jié)鎮(zhèn)靜加