醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理課件

1、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量Quality of Health Care劉曉云2012年12月11日內(nèi)容一、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：介紹二、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：如何測量？三、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：如何提高？一、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：介紹醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是“在目前的專業(yè)技術(shù)水平下，對個人和社會提供衛(wèi)生服務(wù)時，所能夠達到的盡可能理想的健康產(chǎn)出的程度?！保绹鴩裔t(yī)學(xué)會）醫(yī)療質(zhì)量，簡單地講就是醫(yī)療規(guī)則，在醫(yī)療實踐中遵循醫(yī)療規(guī)則的過程就是提高醫(yī)療質(zhì)量的過程。（人民衛(wèi)生出版社，2011）與醫(yī)療績效的關(guān)系：績效包括可及性、公平、效率、成本費用、質(zhì)量等多個方面。與醫(yī)療安全/醫(yī)療事故的關(guān)系：醫(yī)療安全只是醫(yī)療質(zhì)量的一個重要方面。誰在關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量？1. 政府、

2、醫(yī)保服務(wù)購買者：購買的服務(wù)是否適宜？同時，在費用控制的前提下，不降低服務(wù)質(zhì)量。關(guān)注與費用/成本相關(guān)的指標，比如平均住院日，等。2.患者服務(wù)利用者：患者最 關(guān)心是否治好病質(zhì)量最本質(zhì)的含義。病人的期望往往過高；現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展使他們認為醫(yī)學(xué)能夠解決他們一切的疾病。其次，信息不對稱使得病人對一些診斷治療的質(zhì)量無從判斷。患者對質(zhì)量的要求和其它方面可能有沖突。比如：住院床日、基本藥物。關(guān)注：態(tài)度、交流、等候時間、治療結(jié)果、費用等。3.醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)提供者：夾在中間：控制成本的壓力+病人對服務(wù)質(zhì)量的要求和期望+專業(yè)的判斷。這三者有時并不一致。關(guān)注結(jié)果指標：血壓、肺功能、感染、死亡等。醫(yī)院為什么要關(guān)注醫(yī)療質(zhì)

3、量？上級要求？病人選擇、市場競爭：作為實現(xiàn)經(jīng)濟目標的一個中間目標？質(zhì)量本身是最終目標？醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的經(jīng)典理論框架結(jié)構(gòu)/Structure過程/Process結(jié)果/OutcomeAvedis Donabedian, Milbank Quarterly, 19669結(jié)構(gòu)：組織領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)文化組織結(jié)構(gòu)信息系統(tǒng)激勵機制過程：診斷治療（多用、少用、誤用服務(wù)）結(jié)果：死亡重返不良事件提高質(zhì)量的措施測量質(zhì)量的領(lǐng)域中國的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量主要問題抗生素濫用靜脈輸液剖宮產(chǎn)其它抗生素濫用抗生素使用非常普遍，是醫(yī)院收入的重要來源（30-40%）。78.3%住院病人用抗生素；200中疾病中183種疾病使用抗生素（91.5%）。據(jù)

4、統(tǒng)計，每年中國有8萬人直接或間接死于抗生素濫用。質(zhì)量后果：多耐藥。靜脈輸液中國是靜脈輸液大國，占31%。人均8瓶/年，國際平均2.5-3.3瓶。農(nóng)村尤其嚴重?！叭匾粶保嚎股亍⒓に?、維生素、葡萄糖。病人的誤解和醫(yī)生的激勵是主要原因。質(zhì)量后果：藥品不良反應(yīng)，其它。剖宮產(chǎn)1980-70年：5%；2007-2008：46% （世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)）。一些大城市：60-80%。原因復(fù)雜：孕婦本身、醫(yī)院激勵、國家政策等。質(zhì)量后果：不明。中國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系判斷一個國家醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系的四個標準：是否設(shè)立管理醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的專門機構(gòu)？是否有標準化的醫(yī)療質(zhì)量標準體系和評價體系？是否有醫(yī)療質(zhì)量立法？患者

5、和居民參與醫(yī)療質(zhì)量管理的程度？1. 是否設(shè)立管理醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的專門機構(gòu)？多部門管理，沒有專門管理醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的機構(gòu)：衛(wèi)生部、食品與藥品監(jiān)督管理局、質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督管理局、人力資源與社會保障部、工商局，等。其它國家：美國：醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（1951）澳大利亞：醫(yī)療質(zhì)量安全委員會（2000）加拿大：國家病人安全指導(dǎo)委員會（2001）日本：醫(yī)療保健質(zhì)量委員會（1995）2. 是否有標準化的醫(yī)療質(zhì)量標準體系和評價體系？90年代綜合醫(yī)院分級管理辦法；2011版。ISO9000在部分醫(yī)療機構(gòu)實施；醫(yī)保等部門有專門的質(zhì)量評價指標；病案首頁（2001版、2011版）國際體系：國際醫(yī)療質(zhì)量體系（IQIP）3.

6、 是否有醫(yī)療質(zhì)量立法？沒有專門立法，雖然多部法律與醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)。其它國家：丹麥：病人安全法案（2003）；奧地利：質(zhì)量法案（2005）；2011年醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告規(guī)定（衛(wèi)生部）醫(yī)療質(zhì)量安全事件分級判定標準報告時限一般造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身損害后果。15日重大（一）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴重功能障礙；（二）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。12小時特大造成3人以上死亡或重度殘疾2小時4. 患者和居民參與的程度要求醫(yī)院公布投訴電話、及時受理。但沒有專門的機構(gòu)處理患者對醫(yī)院質(zhì)量的投訴?；颊咄ǔ＿x擇：醫(yī)院、衛(wèi)生

7、局、法院、甚至消費者投訴中心。二、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：測量選擇醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標的標準：相關(guān)性（重要性）科學(xué)性可行性1 相關(guān)性（重要性）：臨床意義政策意義干預(yù)的敏感性，等。舉例：手術(shù)部位感染率；入院出院診斷符合率；2. 科學(xué)性：效度(Validity) ：這些指標能真實測量我所提供的服務(wù)嗎？舉例：中風(fēng)患者病死率？用平均住院床日、壓瘡發(fā)生率測量護理質(zhì)量？信度（reliability） ：這些測量結(jié)果穩(wěn)定嗎？是不是碰巧發(fā)生的？下次測量還會是這個結(jié)果嗎？舉例：患者滿意度3. 可行性：指標的綜合性、可獲得性以及時間和經(jīng)濟成本。過程指標使用過程指標有兩大優(yōu)點：更靈敏（敏感）：需要的樣本量少意義直接，更容易解釋舉

8、例：心肌梗死病人是否服用阿司匹林？過程指標心肌梗死病人死亡率？結(jié)果指標（BMJ, 1996）結(jié)果指標各方直接關(guān)心的指標。是否服用阿司匹林其實并不是我們最終關(guān)心的指標，只是認為它能夠預(yù)防心肌梗死。結(jié)果指標測量的是綜合服務(wù)的結(jié)果，而不僅僅受我們能夠測量的過程因素的影響。結(jié)果指標的信息更加容易獲得。中國醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系CHQIS（2009年）住院死亡率相關(guān)指標（20個二級指標）例：疾病診斷相關(guān)組（DRG）住院死亡率重返相關(guān)指標（4個二級指標）例： 4小時、48小時、72小時重返手術(shù)室發(fā)生率不良事件相關(guān)指標（11個二級指標）例：手術(shù)部位感染率都是結(jié)果指標，沒有過程指標我國醫(yī)療質(zhì)量評價指標存在問題部

9、分指標與現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理概念和設(shè)計原則存在差距，缺乏科學(xué)依據(jù)。如入院診斷與出院診斷符合率、病案優(yōu)良率，等；而國際上已經(jīng)證明有效的一些指標卻沒有納入：外科手術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用抗生素的比例、剖宮產(chǎn)率、DRG死亡率、31天非計劃再入院率等。有些指標定義不明確，需要主觀判斷：危重病人搶救成功率、治愈好轉(zhuǎn)率等。常用間接指標：平均住院日、住院費用、病床周轉(zhuǎn)率等。三、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：提高結(jié)構(gòu)：組織領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)文化組織結(jié)構(gòu)激勵機制信息系統(tǒng)過程：診斷治療（多用、少用、誤用）結(jié)果：死亡重返不良事件提高質(zhì)量的措施測量質(zhì)量的領(lǐng)域醫(yī)?；颊哚t(yī)院支付制度和激勵機制對醫(yī)療質(zhì)量的影響1. 按項目付費（Fee for Servic

10、e）：目前最常用的支付方式。醫(yī)院和醫(yī)生按照提供服務(wù)項目的數(shù)量獲得報酬。醫(yī)生有激勵提供更多的服務(wù)項目：大檢查、大處方。對質(zhì)量的影響：不明顯，多用衛(wèi)生服務(wù)。飽受批評：費用增長。2. 單病種付費（case based payment）：對特定病種實行同一固定的付費水平。對質(zhì)量的可能影響：少用衛(wèi)生服務(wù)。常與臨床路徑結(jié)合。3. 總額預(yù)付（Global budget）：按照一定方式計算預(yù)算總額，節(jié)余留用，超支不補。對質(zhì)量的可能影響：少用衛(wèi)生服務(wù)，推諉、轉(zhuǎn)診病人。4. 按人頭支付（Capitation）：按照參保人群的數(shù)量計算支付額度。對質(zhì)量的可能影響：少用衛(wèi)生服務(wù)，推諉、轉(zhuǎn)診病人。5. 按績效支付（Pay

11、 for Performance, P4P）:按照績效表現(xiàn)支付，通常和其它支付方式結(jié)合。美國最先發(fā)起：2003美國成立了最大的按績效支付的示范項目：醫(yī)院質(zhì)量激勵項目。根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量排名，決定支付水平。（給醫(yī)院，而不是給個人）。早期的試點效果很顯著，但2006年推廣后，早期的成功模式不可復(fù)制，但“無害”。（新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志，2012）山東P4P項目介紹：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診服務(wù)季度初按人頭支付80%。季度末考核質(zhì)量后撥付剩余20%：根據(jù)處方、醫(yī)生知識技能和病人滿意度，決定扣除金額。支付制度需要名副其實。目前大多數(shù)支付制度改革還名不副實。最大的風(fēng)險是按項目付費的缺陷仍然無法避免，預(yù)期目標也難以實現(xiàn)。單病種限價付費，實質(zhì)上是單病種費用收費封頂下的按項目付費；按總額預(yù)付， 實質(zhì)上