消化道重建的近期和遠(yuǎn)期評(píng)價(jià)課件

1、消化道重建的近期和遠(yuǎn)期評(píng)價(jià)鳴謝中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胃癌專業(yè)委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胃腸外科學(xué)組中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)腫瘤外科委員會(huì)中國(guó)實(shí)用外科雜志胃癌手術(shù)消化道重建機(jī)械吻合專家共識(shí)編寫(xiě)委員會(huì)消化道重建專家共識(shí)編寫(xiě)委員會(huì)Agenda吻合口并發(fā)癥管理項(xiàng)目愿景消化道重建的近期遠(yuǎn)期評(píng)價(jià)一.消化道重建的近期評(píng)價(jià)二.重建操作要點(diǎn)與演示三.消化道重建的遠(yuǎn)期評(píng)價(jià)討論問(wèn)題吻合口并發(fā)癥管理項(xiàng)目愿景搭建覆蓋全國(guó)的并發(fā)癥管理專家網(wǎng)絡(luò)，交流手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，降低手術(shù)并發(fā)癥，推動(dòng)規(guī)范化診療，提升醫(yī)療質(zhì)量和患者預(yù)后！調(diào)研全國(guó)消化道腫瘤診療數(shù)據(jù)，推動(dòng)信息交流，幫助完善共識(shí)和循證依據(jù)，提升國(guó)際影響！胃腸外科手術(shù)

2、的兩個(gè)重要話題切除重建Japanese Gastric Cancer Association. Japanesegastriccancertreatmentguidelines2010(ver.3). GastricCancer.2011 Jun;14(2):113-23.Uyama I, Sakurai Y, Komori Y, et al. Laparoscopy-assisteduncutRoux-en-Yoperation after distal gastrectomy for gastric cancer.Gastric Cancer. 2005;8(4):253-7.消化道重建的

3、評(píng)價(jià) (近期) 安全并發(fā)癥吻合口漏吻合口出血吻合口狹窄吻合口扭轉(zhuǎn)消化道重建相關(guān)并發(fā)癥吻合口漏吻合口出血吻合口狹窄發(fā)生率為1.6%-18%1發(fā)生率為0.4%-8%3發(fā)生率為0.3%-5%4十二指腸殘端漏發(fā)生率為1%-4%21 Rahbari, N.N., J. Weitz, W. Hohenberger, et al., Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum: a proposal by the International Study Group of Re

4、ctal Cancer J. Surgery, 2010. 147(3):339-51.2 Deguchi, Y., T. Fukagawa, S. Morita, et al., Identification of risk factors for esophagojejunal anastomotic leakage after gastric surgery J. World J Surg, 2012. 36(7):1617-22.3 Markar, S.R., M. Penna, V. Venkat-Ramen, et al., Influence of circular staple

5、r diameter on postoperative stenosis after laparoscopic gastrojejunal anastomosis in morbid obesity J. Surg Obes Relat Dis, 2012. 8(2):230-5.4 所劍等 胃手術(shù)后十二指腸殘端瘺的預(yù)防與處理重視消化道重建降低消化道重建相關(guān)并發(fā)癥機(jī)械吻合原理胃腸道組織特性組織愈合過(guò)程殘端止血與血供器械使用方法Attention消化道重建組織愈合過(guò)程中的影響因素縫線/縫釘組織釘合力吻合口張力營(yíng)養(yǎng)低血容量敗血癥良好的血供無(wú)吻合口張力 健康的吻合口邊緣吻合材料的排斥反應(yīng)細(xì)菌污染遠(yuǎn)端

6、梗阻網(wǎng)膜細(xì)菌數(shù)量腸梗阻徑向張力機(jī)械吻合原理機(jī)械吻合的工作原理與訂書(shū)機(jī)類似向組織提供交錯(cuò)排列的縫釘以機(jī)械的方式將擬吻合的胃腸組織壓榨、 釘合在一起。需要關(guān)注的問(wèn)題 (Tips)組織的厚度、成釘高度對(duì)吻合的影響胃腸道組織特性-粘彈性、滯后性將組織壓縮到理想的釘合厚度需要一定的時(shí)間否則會(huì)造成組織損傷，影響愈合 擊發(fā)前需等待15秒：預(yù)壓迫！擊發(fā)前的壓迫可以使組織應(yīng)力松弛壓出組織間液，降低粘膜、粘膜下層斷裂現(xiàn)象的發(fā)生！胃腸道組織特性-粘彈性、滯后性吻合前“預(yù)壓迫”的意義擊發(fā)前的壓迫等待可以降低吻合口出血的發(fā)生！壓迫時(shí)間預(yù)壓迫不足粘膜損傷 止血差預(yù)壓迫過(guò)度組織損傷？缺血最佳預(yù)壓迫組織安全良好止血影響組織愈

7、合影響組織愈合15 秒!組織愈合過(guò)程（1-3天）（3-5天） 炎性反應(yīng)期 止血和清除壞死組織修復(fù)期膠原蛋白沉積成熟期疤痕形成和重塑Tips：膠原蛋白是組織愈合的主要原料，主要儲(chǔ)存于黏膜下層操作過(guò)程中保護(hù)黏膜、黏膜下層甚為重要血供與止血之間的平衡良好止血的同時(shí)保證足夠的血供裸化過(guò)多導(dǎo)致血供不足影響愈合4排縫釘6排立體縫釘遵循Halsted原則 外科手術(shù)原則良好的止血同時(shí)保持充足的血供避免組織張力足夠的管腔輕柔的操作銳性的組織分離避免大束結(jié)扎嚴(yán)格的無(wú)菌操作William S. Halsted, M.D.組織管理科學(xué)五大操作要點(diǎn)：操作要點(diǎn)1：選擇適宜的成釘高度操作要點(diǎn)2：控制吻合張力操作要點(diǎn)3：血供

8、-系膜的恰當(dāng)處理操作要點(diǎn)4：減少組織交疊的可能性操作要點(diǎn)5：按照規(guī)范的方法取出離斷十二指腸+離斷胃大彎 （NTLC）手術(shù)演示（此頁(yè)插入講者本人手術(shù)視頻）遠(yuǎn)端胃重建 Billroth-II手術(shù)演示（此頁(yè)插入講者本人手術(shù)視頻）結(jié)腸-末端回腸側(cè)側(cè)吻合 手術(shù)演示（此頁(yè)插入講者本人手術(shù)視頻）效果生活質(zhì)量消化道重建的評(píng)價(jià) （遠(yuǎn)期） 目前尚無(wú)公認(rèn)有效的評(píng)價(jià)指標(biāo)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估內(nèi)鏡消化道重建的評(píng)價(jià) （遠(yuǎn)期） 患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)估 (QoL)1. 可實(shí)施性較好2. 患者依從性好時(shí)結(jié)果準(zhǔn)確3. 動(dòng)態(tài)觀察、變化趨勢(shì)1. 指標(biāo)過(guò)于主觀、證據(jù)級(jí)別低2. 尚無(wú)統(tǒng)一的量表3. 依賴患者依從性患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)估 (QoL)-

9、量表EORTC QLQ-C30 AND EORTC QLQ-STO22Postgastrectomy syndrome assessment scale (PGSAS-45)Japan Postgastrectomy Syndrome Working Party消化道重建的評(píng)價(jià) （遠(yuǎn)期） 內(nèi)鏡評(píng)估指標(biāo)相對(duì)客觀1Kubo M, Sasako M, Gotoda T, et al. Endoscopic evaluation of the remnant stomach after gastrectomy: proposal for a new classification.Gastric Can

10、cer.2002;5:8389.22.Miwa H, Yokoyama T, Hori K, Sakagami T, Oshima T, Tomita T, et al. Interobserver agreement in endoscopic evaluation of reflux 2esophagitis using a modified Los Angeles classification incorporating grades N and M: a validation study in a cohort of Japanese endoscopists.Dis Esophagu

11、s.2008;21:355363.日本 RGB內(nèi)鏡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)1:Residual food Gastritis Bile refluxModified Los Angeles classification2:Endoscopic evaluation of reflux esophagitis消化道重建的評(píng)價(jià) （遠(yuǎn)期） 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估醫(yī)療衛(wèi)生決策成本-效果分析選擇合適的治療方案合理分配和使用醫(yī)藥衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)提高其效果費(fèi)用比消化道重建的評(píng)價(jià) （遠(yuǎn)期） 消化道重建方式的選擇遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后消化道重建方式的選擇Billroth-I Billroth-II (+Braun) Roux-en-Y Uncut R

12、oux-en-YInokuchi M, Kojima K, Yamada H, et al. Long-term outcomes ofRoux-en-Yand Billroth-I reconstruction after laparoscopicdistal gastrectomy. Gastric Cancer. 2013 Jan;16(1):67-73.Zong L, Chen P. Billroth I vs. Billroth II vs.Roux-en-Yfollowingdistal gastrectomy: a meta-analysis based on 15 studie

13、s. Hepatogastroenterology. 2011;58(109):1413-24.Park JY, Kim YJ. UncutRoux-en-YReconstruction after Laparoscopic Distal Gastrectomy Can Be a Favorable Method in Terms of Gastritis, Bile Reflux, and Gastric Residue. J Gastric Cancer. 2014;14(4):229-37. Roux-en-Y 吻合在控制術(shù)后膽汁反流及殘胃炎上較Billroth-I/II存在優(yōu)勢(shì)Uncu

14、t Roux-en-Y 在術(shù)后殘胃食物殘留上較Roux-en-Y存在優(yōu)勢(shì)有待高級(jí)別證據(jù)支持全胃切除術(shù)后消化道重建方式的選擇-儲(chǔ)袋的選擇Meta Analysis1納入9-RCTs 分析發(fā)現(xiàn):Pouch 在減輕術(shù)后燒心、傾倒綜合征的發(fā)生以及增加進(jìn)食量上有一定的作用日本一項(xiàng)單中心小樣本RCT結(jié)果2提示：儲(chǔ)袋在術(shù)后惡心及嘔吐癥狀控制上存在一定優(yōu)勢(shì) (p=0.041)【1】Gertler R,Rosenberg R,Feith M, et al. Pouchvs. nopouchfollowing total gastrectomy: meta-analysis and systematic revi

15、ew.Am J Gastroenterol.2009;104(11):2838-51.【2】Ito Y, Yoshikawa T, Fujiwara M, et al. Quality of life and nutritional consequences after aboralpouchreconstruction followingtotalgastrectomyfor gastric cancer: randomized controlled trial CCG1101. Gastric Cancer. 2015 Aug 14. 消化道重建方式的選擇近端胃切除術(shù)后消化道重建方式的選擇

16、Nomura E, Lee SW, Kawai M, et al. Functional outcomes by reconstruction technique following laparoscopicproximalgastrectomyfor gastric cancer: double tract versus jejunal interposition.World J Surg Oncol. 2014;12:20.Ahn SH, Jung do H, Son SY, et al. Laparoscopicdouble-tractproximal gastrectomy for proximal earlygastric cancer. Gastric Cancer. 2014;17(3):562-70. 雙通道吻合與間置空腸吻合作為近端胃切除術(shù)后消化道重建適合的重建方式消化道重建方式的選擇并沒(méi)有完全通用的萬(wàn)能吻合術(shù)式依據(jù)患者的組織條件及具體情況選擇吻合方式及器械消化道重建過(guò)程中小心仔細(xì)，規(guī)避危險(xiǎn)因素消化道重建的建議總結(jié)選擇術(shù)式的基本原則和首要條件是根治性，建立在根治性手術(shù)基礎(chǔ)上的重建是腫瘤學(xué)