糖尿病的治療與控制現(xiàn)狀課件

1、強化治療糖尿病的重要性及必要性DM的血糖控制標準與現(xiàn)狀2DM的胰島素分泌與血糖異?？崭垢哐桥c餐后高血糖的意義糖尿病治療的原則強化治療糖尿病的重要性及必要性DCCT、UKPDS研究的啟示風險相關性HbA1c DCCTSkyler: Endo Met Cl N Am 1996T1DMDCCT并發(fā)癥與HbA1c相關性 DCCT-強化治療的結果 1441例 1型DM 6.5年研究,Ins強化治療組:視網(wǎng)膜病變危險 76%視網(wǎng)膜病變進展 54%增殖性視網(wǎng)膜病變等 47%尿蛋白40mg/24h風險 39%尿蛋白300mg/24h風險 54%臨床神經(jīng)病變發(fā)生率 60%T2DMUKPDS血糖與并發(fā)癥的研究糖

2、尿病并發(fā)癥的危險與患者的高血糖明顯相關，提示降低血糖，可降低并發(fā)癥發(fā)生率與HbA1c正常者(7.0PBS 4.48.0 10.0 10.0HbA1c 7.5 中國糖尿病患者血糖控制達標狀況0510158.7FBG (mmol/l)05107.7HbA1C (%) 6.1 18.4%6.1 mmol/l6.5% 6.5 25.9%強化治療糖尿病的重要性及必要性DM的血糖控制標準與現(xiàn)狀2DM的胰島素分泌與血糖異?？崭垢哐桥c餐后高血糖的意義糖尿病治療的原則2型糖尿病的3個階段 階段 病理生理特征 觀察指標 第一階段 胰島素抵抗 - 胰島素分泌增多 餐后血糖正常 （代謝缺陷期）第二階段 胰島素抵抗加

3、重 - 餐后胰島素分泌第 IGT(餐后高血糖) 一時相受損第三階段 嚴重的胰島素抵抗 - 胰島素分泌減少 空腹高血糖 - 內(nèi)源性葡萄糖合成增多 餐后高血糖2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展過程中各種病理生理異常的演變胰島素抵抗肝臟葡萄糖胰島素分泌餐后血糖空腹血糖 IGT Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000Over diabetes微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥 糖尿病發(fā)生NGT2型糖尿病隨病程進展出現(xiàn)的細胞功能下降Adapted from Lebovitz. Diabetes Reviews 1999;7(3)UKPDS Group. Diabetes. 199

4、5; 44:1249-1258.2-2-10-6061014 細胞功能 (%)501007525IFG/IGT診斷后的年數(shù)Type 2正常胰島素分泌模式早餐午餐晚餐10860789101112123456789A.M.P.M.7550250基礎胰島素基礎血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)時 間餐后血糖餐時胰島素分泌持續(xù)的基礎胰島素分泌，抑制肝糖原的輸出，抑制兩餐間和夜間血糖的產(chǎn)生；水平幾乎保持不變；全天約占總量的50% 餐時胰島素分泌，促進葡萄糖的利用和儲存，并抑制肝糖原輸出，控制餐后高血糖；1小時出現(xiàn)胰島素峰值 ；每餐占10% 20%與2型糖尿病患者相比，對照組24小時血糖譜 (P0

5、.001).Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.時間(h)400300200100066101418222血漿葡萄糖(mg/dL) 糖尿病 (未治療)正常進餐進餐進餐201510 5 0血漿葡萄糖(mmol/L)空腹高血糖餐后高血糖24小時血糖譜整體升高強化治療糖尿病的重要性及必要性DM的血糖控制標準與現(xiàn)狀2DM的胰島素分泌與血糖異?？崭垢哐桥c餐后高血糖的意義糖尿病治療的原則空腹高血糖與餐后高血糖的意義空腹血糖受損餐后高血糖的危害Adapted from Polonsky KS et al. N E

6、ngl J Med. 1988;318:1231-1239.降低空腹血糖：有效降低24小時的血糖200100時間(h)400300066101418222糖尿病(治療后)Normal進餐進餐進餐血漿葡萄糖(mg/dL)201510 5 0血漿葡萄糖(mmol/L)即使餐后血糖相對于基礎血糖的增幅不變，但其絕對值隨著基礎血糖的下降而下降空腹血糖受損缺血性心臟病的危險因子11853例有冠心病病史，年齡4574歲入組在篩選時根據(jù)血糖分為非糖尿病組（ 109mg/dl）：9973例IFG（血糖110125mg/dl)：1258例未診斷的糖尿病組（ 126mg/dl）：822例進行7.7年的隨訪Am H

7、eart J 2001；141(3):485-490空腹血糖受損缺血性心臟病的危險因子051015非糖尿病6.39.220.1缺血性心臟病死亡率全因死亡率IFG未診斷糖尿病20254.814.324.3死亡率（%）Am Heart J 2001；141(3):485-490*P0.001空腹血糖心血管死亡的危險因素4.555.566.577.50.5144.555.566.577.50.5142風險比和95%CI4.555.566.577.50.514總的卒中總的缺血性心臟病心血管死亡空腹血糖每降低1mmol/L,總的卒中風險降低21%、缺血性心臟病風險降低23、心血管死亡風險降低19%Dia

8、betes Care. 2004;27(12):2836-42. 根據(jù)基線空腹血糖水平（5、55.9、66.9、 7mmol/L）分為四組亞太地區(qū)人群中血糖和心血管疾病危險研究空腹血糖心血管死亡的危險因素風險比和95%CI20.250.541總的缺血性心臟病45678910456789100.250.541總的卒中2日間空腹血糖水平（mmol/L)亞太地區(qū)人群中血糖和心血管疾病危險研究空腹血糖每降低1mmol/L，總的卒中風險降低20%、缺血性心臟病風險降低23未診斷為糖尿病，血糖分組：5、55.9、66.9、 7mmol/L診斷為糖尿病，血糖分組：7.8 0.05 餐后血糖與HbA1c高度相

9、關，P0.05HbA1c反映 23個月平均的血糖水平 HbA1c不反映短期血糖波動空腹和餐后血糖對HbA1c哪個更重要HbA1c =餐后血糖空腹血糖+空腹血糖、餐后血糖及HbA1c之間的關系餐后血糖和空腹血糖對日常高血糖的影響不同Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care 26:

10、 881-885, 2003. PBS的貢獻率(%)FBS的貢獻率(%)50% 線DECODE研究歐洲 13 個中心，前瞻性研究25,364 名受試者入選時不了解葡萄糖耐量情況1,275 名患者入選前已被診斷為糖尿病最長隨訪20年(平均7.3 年)男性132,785 個患者年 女性 48,900 個患者年DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617621 DECODE研究：各種原因的死亡率與血糖關系Adjusted for age, center, sex, cholesterol, BMI, SBP, smoking 6.16.16.97.011.17.81

11、1.011.1 mmol/l 患者，28.8% 死亡可預防， 餐后血糖 7.8 mmol/l 患者，20.5%死亡可預防DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617621 糖尿病干預研究（DIS):心肌梗死的發(fā)病率和死亡率P=NSP10.0空腹血糖(mmol/l)每1000的比例餐后血糖(mmol/l)每1000的比例30015003001500Hanefeld M.Diabetologia 1996;39:1577-83.死亡率心肌梗塞7.8設定個性化的血糖監(jiān)測時間血糖的連續(xù)監(jiān)測具有世界先進水平的動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS),本系統(tǒng)不同于常規(guī)的血糖檢測方法,

12、能夠連續(xù)72小時監(jiān)測動態(tài)血糖變化,每5分鐘測定1次血糖值,每日記錄288個血糖結果,同時還能夠進行全面或分段的曲線分析,對常規(guī)血糖儀提供的資料是一個有益的補充。CGMS系統(tǒng)主要有以下幾個方面的用途：1、獲得血糖控制情況的更全面的信息；2、鑒別由于食品種類、運動類型、藥品品種、生活方式引起的血糖波動；3、了解糖尿病控制的因素，特別是對于發(fā)現(xiàn)無感知低血糖或高血糖等現(xiàn)象；4、針對各類糖尿病患者確定最佳的治療方案以達到最有效的血糖控制；5、強化每天的糖尿病治療，幫助醫(yī)療專業(yè)人員更好地調(diào)整治療方法，協(xié)助分析個性化或規(guī)律性的血糖波動特點血糖檢測：由三層組成：半透膜、葡萄糖氧化酶和微電極。將CGMS GOL

13、D探測頭插入測試者皮下，探頭通過與測試者皮下細胞間液中的葡萄糖發(fā)生化學反應，生成電信號。 血糖存儲：CGMS GOLD記錄器每10秒鐘從測試頭接受一次電信號，將5分鐘的值平均后轉(zhuǎn)成血糖值存貯起來。記錄器每天存貯約288個血糖值，還可存貯用戶輸入的進餐、運動等事件。每臺記錄器可連續(xù)存貯兩周的數(shù)據(jù)。 數(shù)據(jù)下載和血糖圖：數(shù)據(jù)通過紅外接口和RS232串口下載到普通電腦中，便可做出完整的血糖圖和統(tǒng)計值。 醫(yī)生通過血糖圖，觀察血糖波動的規(guī)律，發(fā)現(xiàn)那些無自覺癥狀的反復低血糖發(fā)作、黎明現(xiàn)象和高血糖的峰值，并制定相應的治療方案。 我科有一名患者,每日自我監(jiān)測7次血糖,血糖值均在正常范圍之內(nèi),按照常規(guī)的觀點,此患

14、者血糖控制是非常滿意的,但是通過佩帶CGMS系統(tǒng),發(fā)現(xiàn)在夜間3:00左右多次發(fā)生低血糖,血糖最低達2.4mmol/l,此時患者正處于熟睡狀態(tài),并無知覺,這對糖尿病患者來講,是非常危險的。發(fā)現(xiàn)這一情況后,我們立即調(diào)整了治療方案,使患者的血糖控制到了理想水平,現(xiàn)已滿意出院。NPH胰島素的問題 蘇木杰效應黎明現(xiàn)象強化治療糖尿病的重要性及必要性DM的血糖控制標準與現(xiàn)狀2DM的胰島素分泌與血糖異?？崭垢哐桥c餐后高血糖的意義糖尿病治療的原則符合生理的胰島素治療方案胰島素治療的目的在于模擬生理性胰島素釋放基礎加餐時胰島素胰島素水平(mU/L)時間(h)餐時餐時餐時基礎胰島素需求餐時胰島素需求McCall

15、AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222.Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167. 全球胰島素應用概況 胰島素類似物以超過胰島素2倍的速率增長38.5 %0 %20 %40 %60 %80 %100 %Q2Q3Q4Q1Q2Q3Q4Q1Q2Q3Q4Q1Q2Q3Q4Q1Q2Q3Q4Q1Q2Q3Q4Q11999200020012002200320042005胰島素市場占有率% (MU)0 %2

16、0 %40 %60 %80 %100 %類似物市場占有份額 INS的適應證T1DMT2DM-飲食、運動、OHA無效， DKA，NDHC，重度感染， 肝腎心肺腦功能不全，手 術，外傷，嚴重的慢性并 發(fā)癥等GDM繼發(fā)性DM-胰源性、內(nèi)分泌性等典型病例 1. 患者男，85歲，2-DM病史10余年，口服降糖藥物無效， 入院時以RI 12u三餐；達美康80mg,Bid; 二甲雙胍0.25g,Tid FBS13.2;12.4:10.8;9.5mmol/L 2.患者，女，40歲剛發(fā)現(xiàn)糖尿病，F(xiàn)BS 14.4;餐后24.4mmol/LINS的副作用全身性反應- 低血糖反應 過敏反應 胰島素性水腫 屈光失常局部性反應- 皮膚紅腫熱、皮下小結 皮下脂肪增生、萎縮 臨床面臨