護理病例討論記錄的內(nèi)容

1、護理病例討論記錄的內(nèi)容患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、診斷；主持人姓名及技術(shù) 職稱;記錄人.討論時間，地點，參加討論的人員，查房的種類.需要解決的問題.病例屬性：普通病例,疑難危重病例，死亡病例.討論記錄：討論記錄主要將發(fā)言人提出的護理措施建議，不同見解, 總結(jié)的經(jīng)驗，查房者的總結(jié)，該病種的先進方法及國內(nèi)外的技術(shù)發(fā)展 信息.護理病例討論程序準(zhǔn)備選者討論病例，確定討論時間.通知參加人員.主持人說明討論的目的及需要解決的問題.責(zé)任護士報告病例及治療護理情況.主持人組織討論.參加討論者發(fā)表意見.主持人做總結(jié)，介紹國內(nèi)外對本病治療護理上的先進成果及方法E護理病歷討論記錄 時間： 時間： 地點： 地

2、點： 主持人： 主持人： 趙慧麗 職稱： 職 稱：護師 年 月 日 討論目的及需要解決的問題：蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的護理措施及護理討論目的及需要解決的問題：診斷？ 診斷？ 參加人員： 參加人員： 討論內(nèi)容： 討論內(nèi)容：趙慧麗 趙慧麗：蛛網(wǎng)膜下腔出血是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急 性出血性腦血管病，血液直接這樣流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，此外，性腦血管病，血液直接這樣流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，此外，危急 直接這樣流入蛛網(wǎng)膜下腔臨床還可見因腦實質(zhì)內(nèi)， 腦室出血， 臨床還可見因腦實質(zhì)內(nèi)， 腦室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)出血膜下

3、腔者，稱之為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，又有外傷性， 膜下腔者，稱之為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，又有外傷性， 蛛網(wǎng)膜下腔出血約占急性腦卒中 10% 20% 的 10%，占出血性腦卒中的 20%。 請各位對 蛛網(wǎng)膜下腔出血治療提出的護理方案進行討論， 請各位對蛛網(wǎng)膜下腔出血治療提出的護理 方案進行討論，完善護理診斷與護理措施 并提出自己的見解。 并提出自己的見解。 徐立 琴護師：護理診斷 : 頭痛：與血液刺激疼痛敏感結(jié)構(gòu)或顱內(nèi)壓增高有關(guān)。 徐立琴護師：護 理診斷：頭痛：與血液刺激疼痛敏感結(jié)構(gòu)或顱內(nèi)壓增高有關(guān)。意護師 識障礙：與腦功能受損有關(guān)。 清理呼吸道無效：與意識障礙有關(guān)。 言語溝通障礙： 識障礙：與腦

4、功能受 損有關(guān)。清理呼吸道無效：與意識障礙有關(guān)。言語溝通障礙：與意識障礙或相關(guān)的言語功能區(qū)域受損有關(guān)。 軀體移體障礙： 與意識障礙、 肢體癱瘓有關(guān)。 意識障礙或相關(guān)的言 語功能區(qū)域受損有關(guān)。軀體移體障礙：與意識障礙、肢體癱瘓有關(guān)。關(guān)的言語功能區(qū)域受損有關(guān) 生活自理缺陷：與意識障礙、肢體癱瘓或感覺障礙有關(guān)。大小便失禁：與意 識障礙或 生活自理缺陷：與意識障礙、肢體癱瘓或感覺障礙有關(guān)。大小便失禁： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)自主控制發(fā)生障礙有關(guān)。 潛在并發(fā)癥： 受損、 皮膚完整性受損。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)自主 控制發(fā)生障礙有關(guān)。潛在并發(fā)癥：受損、皮膚完整性受損。趙慧麗護師：趙慧麗護師：1.按神經(jīng)系統(tǒng)一般護理常規(guī)。按神

5、經(jīng)系統(tǒng)一般護理常規(guī)。2 蛛網(wǎng)膜下腔出血易復(fù)發(fā)，患者半數(shù)以上意識清醒。由于疾病的影響或患者的不適應(yīng) 蛛網(wǎng)膜下腔出血易復(fù)發(fā)，患者半數(shù) 以上意識清醒。 而不接受治療及護理， 因此護理時要向患者耐心講解臥床的重要性，而不接受治療及護理，因此護理時要向患者耐心講解臥床的重要性，協(xié)助患者在床上大小周以上，切忌無枕仰天平臥， 便，逐漸養(yǎng)成臥床的習(xí)慣。急性期絕對臥床休息 4 周以上，切忌 無枕仰天平臥，避免搬動 逐漸養(yǎng)成臥床的習(xí)慣。 和不必要的操作，治療和護理相對集中， 減少對病人的干擾，護理操作均應(yīng)輕柔。和不必要的操作，治療和護理相對集中，減少對病人的干擾， 護理操作均應(yīng)輕柔。 保持病 和護理相對集中 1

6、室安靜， 減少探視。 室安靜， 減少探視。 3 頭痛護理 由于滯留的血液刺激腦膜組織而引起頭痛， 是該疾病的重要癥狀之 一。 由于滯留的血液刺激腦膜組織而引起頭痛，是該疾病的重要癥狀之一。劇烈的頭痛使 患者 煩躁不安和恐懼， 因此護理時應(yīng)保持環(huán)境安靜， 輕輕按摩頭部， 用濕毛巾或冰袋冷敷， 煩躁不安和恐懼， 因此護理時應(yīng)保持環(huán)境安靜， 輕輕按摩頭部， 用濕毛巾或冰袋冷敷， 轉(zhuǎn) 移 患者的注意力，放松情緒，必要時給予脫水劑、鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑或腰穿減壓。移患者的注意力，放松情緒，必要時給予脫水劑、鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑或腰穿減壓。徐素貞主管護師： 徐素貞主管護師：1 .控制補液量和速度，每日入量在1500m

7、l，以免加重腦水腫。并記錄出入量。 控制補液量和速度，1500ml，以免加重腦水腫。并記錄出入量。2 .排便指導(dǎo)：由于臥床及疾病的影響，患者易便秘，因此要指導(dǎo)患者正確排便，不應(yīng)排便指導(dǎo)：由于臥床及疾病的影響，患者易便秘，因此要指導(dǎo)患者正確排便，用力，以避免用力過度造成再次出血，必要時用開塞露或溫皂水灌腸，以協(xié)助排便。用力，以避免用力過度造成再次出血，必要時用開塞露或溫皂水灌腸，以協(xié)助排便。保持力過度造成再次出血 大小便通暢。避免屛氣，進食過飽。 大小便通暢。避免屛氣，進食過飽。心理指導(dǎo)：醫(yī)護人員對蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者要熱情、關(guān)心，多與患者交流，3 心理指導(dǎo)：醫(yī)護人員對蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者要熱情

8、、關(guān)心，多與患者交流，發(fā)現(xiàn)患 者痛苦要及時處理，建立患者對醫(yī)護人員的 信賴感，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，者痛苦要及時處理，建立患者對醫(yī)護人員的信賴感，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心， 積極 主動配合治療。 主動配合治療。 王美琴護士： 王 美琴護士： 飲食指導(dǎo) ：發(fā)病初期應(yīng)給予高營養(yǎng)易消化的半流質(zhì)飲食，少食為宜; 1 飲食指導(dǎo) ：發(fā)病初期應(yīng)給予高營養(yǎng)易消化的半流質(zhì)飲食，少食為宜;疾病恢復(fù)期給予普 食，多食蔬菜、水果，盡量做到色、香、味俱全。切忌過于飽餐，增加腹內(nèi)壓造成顱內(nèi)壓多食蔬菜、水果，盡量做到色、 味俱全。 切忌過于飽餐， 增高。神志清楚病人囑進食時動作緩慢，1 530 頭偏向一側(cè)，防止嗆咳

9、。 增高。神志清楚病人囑進食時動作緩慢，床頭抬高1530頭偏保持大便 保持 高熱給予物理降溫，頭 關(guān)節(jié)受壓部位托以棉墊。動作翻向一側(cè)，防止嗆咳。保持大便通暢。切忌用力排便，必要時遵醫(yī)囑給予通便藥。通暢。切忌用力排便，必要時遵醫(yī)囑給予通便藥。2 保持呼吸道通暢，翻身拍背。呼吸道通暢，翻身拍背。3高熱給予物理降溫，頭部禁用酒精。部禁用酒精。4.保護肢體和皮膚。手腕、足踝應(yīng)置于關(guān)節(jié)功能位、定時慢保護肢體和皮膚。手腕、足踝應(yīng)置于關(guān)節(jié)功能位、關(guān)節(jié)受壓部位托以棉墊。小時內(nèi)只能移動肩、臀部，24小時內(nèi)只能移動肩、臀部，以免因翻身而牽動頭部。身，當(dāng)翻向側(cè)時，患側(cè)部墊枕，以防關(guān)節(jié)強直。 翻向側(cè)時，患側(cè)部墊枕，以

10、防關(guān)節(jié)強直。發(fā)病 而牽動頭部。手腕和足部置于關(guān)節(jié)功能位， 運動2次，手腕和足部置于關(guān)節(jié)功能位，避 形成關(guān)節(jié)僵直、畸形攣縮和肌肉萎縮。動作翻身，當(dāng) 以免因翻身 每日協(xié)助患者作被動 免免形成關(guān)節(jié)僵直、畸形攣縮和肌肉萎縮。方筱君護士長：血壓、脈搏、呼吸等變化，保持血壓穩(wěn)定，避免血壓忽高忽低； 脈搏、呼吸等變化，保持血壓穩(wěn)定，避免血壓忽高忽低； 吐物和大便的顏色、性質(zhì)，了解胃內(nèi)有無出血。嚴(yán)密觀察 吐物和大便的顏色、性質(zhì)，了解胃內(nèi)有無出血。筱君護士長：1.觀察意識、瞳孔、 觀察意識、瞳孔、血壓、 及時發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀；觀察嘔 及時發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀；觀察嘔腦疝前驅(qū)癥狀痛的性質(zhì)、強度、持續(xù)時間。如發(fā)現(xiàn)劇烈頭

11、痛、頻繁嘔吐并呈噴射狀、 持續(xù)時間。如發(fā)現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐并呈噴射狀、腦膜刺激征明顯 應(yīng)處理。及時通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。嘔吐物和大便的顏色 頭頭痛的性質(zhì)、強度、及時通知醫(yī)生給予相由于尼莫地平具有較強的擴血管作用，下降，2藥物觀察：由于尼莫地平具有較強的擴血管作用，可造成血壓下降，可出現(xiàn)頭痛癥狀，另外，尼莫地平為酒精溶劑，部分患者可有頭暈、心慌等反應(yīng)， 頭痛癥狀，另外，尼莫地平為酒精溶劑，部分患者可有頭暈、心慌等反應(yīng)，甚至感 耐受。輸液過程中注意慢滴，如有條件應(yīng)使用輸液泵控制輸液速度， 程中注意慢滴，如有條件應(yīng)使用輸液泵控制輸液速度，并密切注意患 劇烈頭痛時應(yīng)報告醫(yī)生，考慮是否暫停?？稍斐裳獕?/p>

12、 一些患者 2 可出現(xiàn) 覺難以及血壓變化，劇烈頭痛時應(yīng)報告醫(yī)生，考慮是否暫停。 烯輸注管，醫(yī)院的聚氯乙烯管不能使用，需聯(lián)合輸液， 管不能使用，需聯(lián)合輸液， 管與中心靜脈導(dǎo)管相連， 外周靜脈血管有導(dǎo)致血栓覺難以耐受。輸液過 者的反應(yīng)及血壓變化, （尼莫地平說明書 者的反應(yīng)（用聚乙尼莫地平說明書：尼莫地平說明書：只能使用聚乙烯輸注管，醫(yī)院的聚氯乙烯 其他輸液瓶或輸液袋。盡量將輸注禁止單獨輸注和將藥液加入其他輸液瓶或輸液袋。盡量將輸注管與中心靜脈導(dǎo)管相連，連到性靜脈炎的危險。輸注速度按醫(yī)囑）。性靜脈炎的危險。輸注速度按醫(yī)囑）總結(jié)：本病情危重，如不及時正確處理，可導(dǎo)致腦疝而死亡。根據(jù)病情采取護理措施，

13、 總結(jié)：本病情危重，不及時正確處理， 措施， 并給予全程?？谱o理，取得良好效果。可導(dǎo)致腦疝而死亡。根據(jù)病情采取護理 并給予全程?？谱o理，可取得良好效果。理病例討論記錄模板 日期2011年12月6日時間1600地點ICU護理站 主持 人 主管護師護士長 主題疑難病例 危重病例口重大手術(shù)病例 主講人 孟 繁紅記錄人參加人員主管護師護師護士內(nèi)容記錄一、主持人發(fā)言1、 介紹病例討論目的二、責(zé)任護士匯報病史1、簡要病史一般資料床號4患 者姓名欒仲杰性別男年齡88住院號337097入院診斷缺血缺氧性腦病、呼吸 衰竭、意識不清待查、腦出血 簡要病例匯報 患者欒仲杰男性88歲職業(yè)離休干 部于2011年10月5

14、日7:55日門診以意識不清待查、腦出血為診斷收入院患者 家屬代訴“發(fā)現(xiàn)患者意識不清2小時伴抽搐1次雙拳緊握呼之不能應(yīng)答強刺激無 反應(yīng)呈鼾式呼吸牙關(guān)、雙眼緊閉抽搐 3分鐘緩解。2、查體TP R BP神志精 神陽性體征。T 37.2 度。P 128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分神智不清 呈淺昏迷狀態(tài)雙側(cè)瞳孔直徑2毫米。對光反射遲鈍格拉斯評分分。呼吸略促口唇 發(fā)紺頸軟無抵抗。雙肺下葉問及細(xì)小濕性啰音心律128次/分律齊。腹軟腹壁反射消失。腸鳴音存。肌張力減弱肌力無法測 3、既往史無糖尿病肝炎食物及藥 物過敏史4、輔助檢查頭顱、胸廓CT檢查示腦萎縮陳舊性肺結(jié)核雙下肺炎癥。5、 入

15、院后主要醫(yī)囑入院后遵醫(yī)囑給予報病危。重癥監(jiān)護心電監(jiān)護氧氣吸入升分鼻導(dǎo) 管 禁食水。治療給予降壓、脫水、抗炎、保護胃黏膜營養(yǎng)腦細(xì)胞、化痰、補液 對癥處理。6、病人住院后的病情演變及治療與護理今天是住院第幾天病情如 何 今天是住院第三天24小時排出尿量約1100毫升經(jīng)治療、護理患者雙下肢浮 腫減輕地高辛0.125mgmgbidiv.心電監(jiān)測示現(xiàn)心率由120次/分降至84次/分仍 纖顫。血壓110/70mmH飲食睡眠仍差護理問題仍存在氣體交受損換及體液潴留。 7、護理診斷與護理措施、評價1.焦慮、緊張與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾 病相關(guān)知識有關(guān)。護理措施1向病人講解疾病的相關(guān)知識。2多與患者交流鼓

16、勵患者說出自己的想法。3.生活自理缺陷與肢體偏癱有關(guān) 護理措施1協(xié)助做 好口腔護理保持口腔清潔衛(wèi)生。2協(xié)助喂食、翻身、被動活動肢體。4.皮膚完 整性受損 護理措施1每23小時協(xié)助翻身一次避免骶尾部繼續(xù)受壓。2保持床鋪干凈、整齊防止皮膚受摩。1.潛在并發(fā)癥尿路感染 護理措施1鼓勵病人多飲 水增加尿量以防治泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石。2保持會陰部清潔、干燥。3做好引流管護理每天更換引流袋。2.潛在并發(fā)癥便秘 護理措施1多食粗纖維膳食增強 腸蠕動促進排便。2用手在臍周順時針按摩每晚12次每次1530分鐘。3必要 時給予軟便劑或緩瀉劑但禁止灌腸、三、主持人提出討論問題例如1.如何預(yù)防心衰的復(fù)發(fā)2.如何避免心臟

17、猝死3焦慮急躁情緒未緩解四、討論記錄問題護師朱 預(yù)防馬老師心力衰竭復(fù)發(fā)應(yīng)采取的 護理措施 心力衰竭的誘發(fā)因素感 染心律失常血容量增加體力過勞情緒激動治療不當(dāng)或藥物反應(yīng)原有心臟病加重 或并發(fā)其他及疾病。但馬老師患病的時間不很長但是心力衰竭復(fù)發(fā)次均因活動量 增加一周來過勞誘因出現(xiàn)心悸氣短癥狀加重輕微活動后氣喘。休息后好轉(zhuǎn)。我們在護理中要避發(fā)因素應(yīng)做到根據(jù)氣溫及時添加衣物防止感冒保持情緒平穩(wěn)。床邊活動應(yīng)制定活動時間表每日床邊或活動現(xiàn)在不應(yīng)多于分鐘。有效睡眠時間應(yīng)在小時以上。飲食還以少量多餐避免過飽為好飲水量根據(jù)尿量控制在毫升內(nèi)/日。每日攝入鈉鹽左右對于馬老師還應(yīng)該控制含鈉鹽食品的攝入如有心慌氣短的感

18、 覺要安靜休息。在輸液中的速度要控制在滴/分。及時的發(fā)現(xiàn)心力衰竭情況早發(fā) 現(xiàn)及時處理。護師陳洋地黃類強苷能直接加強心肌收縮增加心搏血量從而使心 臟收縮末期殘余血量減少舒張末期壓力下降有利于緩解各器官淤血并減慢心率。為了配合醫(yī)生正確使用洋地黃類強心藥護士應(yīng)掌握常用洋地黃類制劑和劑量。洋地黃類制劑的給藥方法。洋地黃類藥物中毒反應(yīng)的觀察。使用洋地黃類藥物的注 意事項。洋地黃中毒的長處理。主管護師王患者應(yīng)用利尿劑后護士應(yīng)注意觀察 水腫有無消退氣急有無好轉(zhuǎn)尿量有無增加。記出入液量量體重腹圍用大劑量強心 劑、利尿劑可致尿量過多血容量驟減血壓下降故應(yīng)監(jiān)測血壓觀察有無電解質(zhì)紊亂 的表現(xiàn)并及時抽血查電解質(zhì)如 失

19、鈉性低血癥多因利尿過多引起血容量減少表現(xiàn) 為脫水血壓下降尿量而比重高稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫水潴留較鈉潴留 更多表現(xiàn)為無口渴感尿少兒比重低低鉀血癥使心肌對洋地黃的敏感性增高誘發(fā) 洋地黃中毒高鉀血癥與保鉀作用較強的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥合用時應(yīng) 注意注意事項用藥時間利尿劑盡可能在白天給藥。、肌內(nèi)注射利尿劑以清晨上午 為宜以免病人因排尿頻繁二影響睡眠和受涼不利于心衰的控制。指導(dǎo)病人在單獨用排鉀利尿劑且用藥劑量不大時從食物中補鉀即可。含鉀較高的食物有豆類食 物、瘦肉、韭菜、橘子、紅棗。主管護師范 護士在給病人心電圖監(jiān)護時應(yīng)重點監(jiān)測心率心律及血壓血氧飽和度。若心率小于次、分或方式傳導(dǎo)阻滯頻發(fā)室

20、早應(yīng)立即通知醫(yī)生根據(jù)血壓調(diào)整硝普鈉輸液速度使血壓維持在/減輕心臟負(fù)荷。問題。主管護師徐 馬老師應(yīng)多次心衰伴心律失常心界擴大極易出現(xiàn)心臟猝死這也 是心血管病防治中的重要問題我們在對馬老師 護理工作中應(yīng)熟練掌握猝死急救 的應(yīng)急預(yù)案當(dāng)病人心臟驟停時立即與醫(yī)生配合搶救 叩擊心前區(qū)和進行胸外按壓 通知醫(yī)師 備齊各種搶救藥物及用品。2建立靜脈通道準(zhǔn)確迅速及時地遵醫(yī)囑給 藥。3靜脈推注腎上腺素或阿托品。4心室顫動積極配合醫(yī)師做心電除顫。5心 搏驟?；驀?yán)重心動過緩時根據(jù)需要積極配合醫(yī)師安置臨時心臟起搏。6吸氧保持呼吸道通暢必要時配合醫(yī)師行氣管插管及輔助呼吸。7腦缺氧時間較長時頭部科置冰袋或冰帽。8注意保暖防止

21、并發(fā)癥9記錄24小時出、入水量。問題3主管 護師胡馬老師對不能自理生活有焦慮情緒應(yīng)加強心理護理。慢性心功能不全病 人面臨的最大難題是體力活動受限心功能不全的程度越重體力活動越受限制。直至不能從事任何體力活動。因此病人常常處于絕望、不安、焦慮、內(nèi)疚等心理狀 態(tài)而長期活動受限也易使病人家屬忽略或漠視病人的病情。馬老師現(xiàn)心功能三級心衰二度我們應(yīng)經(jīng)常與馬老師溝通盡量解決他的需求及時了解心理狀態(tài)及時檢 測癥狀和心率情況現(xiàn)在馬老師仍不適于離床活動科幫助其進行被動肢體活動每 日三次每次10至15分鐘逐漸的增強適應(yīng)和應(yīng)對 力使病人的活動能力循序漸進 的提高病人在自己能夠活動的狀態(tài)下緩解病人的焦慮心理。五、主持

22、人綜合意見與總結(jié)下一步 護理措施 感謝大家對我科室該病人 護理提出的問題給予寶貴意 見提高了大家的護理水平。1該患者屬于高齡既往有長期反復(fù)心衰后出現(xiàn)心臟 增大易猝死大家不能輕視應(yīng)按上述討論的護理問題密切觀察隨時做好搶救準(zhǔn)備 同時向患者及家屬進行健康宣教注意心臟猝死的危險因素性別年齡冠心病家族 史低密度脂蛋白膽固醇水平高血壓吸煙和糖尿病積極預(yù)防。2目前微量注射泵應(yīng)用于患者對全心衰控制入液量又保證治療有效濃度有積極顯著的效果應(yīng)堅持使 用。3患者在應(yīng)用擴張血管劑特別是硝普鈉應(yīng)對血壓嚴(yán)密監(jiān)測。4利尿劑應(yīng)用的同時應(yīng)注意觀察有無電解質(zhì)紊亂發(fā)現(xiàn)情況及時看通知醫(yī)生調(diào)整治療方案。5目前馬老師每1至2天排便一次可

23、繼續(xù)應(yīng)用緩瀉藥防止排便用力使收縮壓上升甚至 造成血管破裂目前馬老師狀態(tài)比較好但是還有焦慮的情緒護士藥加強心理方面 的護理使患者早日康復(fù)。3ICU 部護理病例討論記錄時間：2012-08-20地點：ICU 部醫(yī)護辦公室病例討論主持人：劉文彩參加人員：劉文彩（護士長）、劉平、韓文莉、竇海立、周英華、徐國、馬紅 云、張倩、梁欣鑫、趙靜、孫亞男、王文文、陳建飛病人姓名：李洪為住院號：698969診斷：COPD1、病例討論主要內(nèi)容下面請責(zé)任護士周英華匯報I病歷責(zé)任護士周英華：患者，李洪為、男，71歲，因反復(fù)的咳痰、喘、10余年，加重伴發(fā)熱6天， 于2012-08-05收入呼吸內(nèi)科，給予抗感染、解痙、平喘

24、化痰及對癥支持治 療，6號患者感喘憋明顯，紫紺、大汗、SPO89%請我科會診，考慮呼衰， 于10:23轉(zhuǎn)入我科，神志清、精神差、聽診雙肺呼吸音低，可聞及少量干濕 性羅音，持續(xù)胸腔閉式引流通暢，可見氣泡溢出，SPO90%目前診斷：1、右側(cè)氣胸，慢性支氣管炎（急性感染期）2、慢性阻塞性肺氣腫3、肺心病；既往史：對“左克”過敏?；颊呷胛铱坪?，68號期間間斷應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，8號11:00無創(chuàng) 效果較差，SPO低，痰黃粘稠，咳出困難，血氣分析示 PCO62.5mmHg醫(yī)師給 予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，插管期間PCO一直高于正常值，但壁應(yīng)用無創(chuàng)時效果好，17號拔除氣管插管，予鼻導(dǎo)管吸氧 3L/m

25、in PCO上升，插管期 間鎮(zhèn)靜，1719號間斷應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，19號上午轉(zhuǎn)出，早晨血氣 示 PCO50.7mmHg PO55.2mmHg電解質(zhì)比較；Na+有偏低逐漸正常得到糾正；K 一直偏低，最低為2.4mmol/L血糖入科后在711 mmol/波動；C反應(yīng)蛋白一直偏高，最高為10號57.95mg/ L13號52.11mg/ L從入科一直應(yīng)用哌拉西林他唑吧坦納，6 10號應(yīng)用左克（10 號停），912號追加激素，12號停激素改用萬古霉素，13號又用激素到19 號8號痰培養(yǎng)：大量煙曲霉菌用伏立康唑；體溫 37 38E 12號最高38胸片：肺氣腫合并感染（9號、12號）血凝、肝腎功正常、

26、D二聚體0.9 mg / L814號：頻發(fā)室早，遂查 ECG心肌四項BNP1218mg/ ml （開始是544）暫 不支持心衰，予利多卡因 2mg/ min持續(xù)泵入至到19號819號一直予特布他林、布地奈德、異丙托溴銨一天三次霧化819號尿量欠佳一直持續(xù)應(yīng)用速尿7、10、13、16號四次灌腸通便818號：腸內(nèi)營養(yǎng)，18號嘔吐兩次停能全力改胃腸減壓至 19號其他用藥：極化液、丹紅、低分子肝素鈉、胸腺肽、曲馬多（兩次）提出以下護理問題及措施：一、焦慮1、病人嚴(yán)重焦慮時，應(yīng)將其安置在安靜舒適的房間，避免干擾，專人看護2、密切觀察軀體情況的變化并記錄，做好心理 護理3、向其講明激烈的情緒對身體的影響，

27、 讓病人從主觀上控制情緒反應(yīng)，注意 對生命體征的嚴(yán)密監(jiān)護4、平時運用良好的交流技巧。注意傾聽病人的主訴，允許病人有適量的精情 緒宣泄，以防惡劣情緒爆發(fā)二、活動無耐力1、心理護理：強調(diào)堅持康復(fù)鍛煉的重要性，以取得主動配合，樹立戰(zhàn)勝疾病 的信心2、生活基礎(chǔ)護理：保持室內(nèi)空氣新鮮，加強基礎(chǔ)護理，應(yīng)預(yù)防并發(fā)癥，防止 受涼感冒3、合理氧療4、強調(diào)營養(yǎng)支持護理，高熱量、高蛋白、豐富維生素易消化食物，少時多餐， 避免辛辣刺激5、保持呼吸道通暢，正確排痰，多飲水，必要時霧化吸入，易于痰液咳出三、氣體交換受損1、病人絕對臥床休息，保持舒適體位，以利于呼吸2、嚴(yán)密觀察呼吸型態(tài)的變化，如呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度及使

28、用呼吸機的 情況，密切觀察病人呼吸困難的程度，嚴(yán)密觀察患者的生命體征3、及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢4、按醫(yī)囑給予消炎、化痰、平喘藥及霧化吸入，促進痰液排除，以利于呼吸5、有計劃的安排各種治療和操作時間，盡量保證病人充足的休息時間護士長：插管期間患者一直應(yīng)用力月西鎮(zhèn)靜，停鎮(zhèn)靜拔除插管后，患者煩躁 嚴(yán)重，完全不配合醫(yī)務(wù)人員，甚至聽不進去其家屬的勸導(dǎo)；治療期間其PCO一直高于正常值，CO潴留現(xiàn)象沒有徹底解決；患者住ICU期間可能患上ICU 綜合征，這就要求其責(zé)任護士在患者清醒后一定向其解釋他身在何方，現(xiàn)在 的情況，做好心理 護理，避免其產(chǎn)生焦慮、不安、煩躁等情緒，并給其說明 為什么其家屬不

29、能陪他，爭取患者的理解；鎮(zhèn)靜患者在停鎮(zhèn)靜前是否可以用 右米托米定過度一下，這樣是否可以避免力月西的戒斷癥狀的產(chǎn)生，希望在 以后的工作中，大家多總結(jié)經(jīng)驗。下面請每一位護士發(fā)言。張倩：患者入科時持續(xù)胸腔閉式引流，要做好其護理，可采取以下護理措施：1、保持密閉和無菌，并妥善固定。2、半臥位或臥位，水封瓶應(yīng)置于患者的胸部水平 60 100cm處3、保持引流通暢，注意水柱波動，正常時 46cm4、預(yù)防感染5、搬動患者時雙重夾閉6、觀察引流液的量、性狀、水柱波動并準(zhǔn)確記錄7、48小時肺復(fù)張，24小時引流量少，X胸片示肺復(fù)張即可拔管并注意是否 有呼吸困難竇海立：患者煩躁嚴(yán)重，要給患者做好適當(dāng)?shù)募s束，防墜床，

30、約束期間要數(shù) 以觀察約束部位皮膚情況；患者有腹脹，但胃腸減壓引流很少，所以要注意 患者的大便情況；患者抱怨自己好幾天沒喝水吃飯了，其實一直給予胃腸營 養(yǎng)，在患者可以咽水的情況下我們是否可以滿足氣管插管病人經(jīng)口喂水，滿 足患者喝水感覺。徐國：患者全身有水腫，一直應(yīng)用利尿藥，但患者一直喊渴，雖然從胃管給 其注水，患者仍不滿足，對于病人的這種情況，我認(rèn)為一：我們試著經(jīng)口喂 水；二：向患者做好解釋，勸其少飲水，爭取其配合。在 護理患者的過程中， 要保持呼吸道通暢，適時吸痰，并做好濕化。馬紅云：在病歷匯報時曾提到患者對“左克”有過敏史，醫(yī)囑 610號一直 給患者應(yīng)用“左克”，這個是否矛盾，既然對左克有過

31、敏史，為什么再一次應(yīng)用 左克時沒有出現(xiàn)或者沒被發(fā)現(xiàn)有過敏癥狀對于這種有過敏史的患者，醫(yī)護一定要加強溝通，患者兩次 肌注曲馬多，醫(yī)生對患者應(yīng)用曲馬多的適應(yīng)癥又是如何界定的呢，利多卡因從8號一直應(yīng)用到19號有必要應(yīng)用那么長時間嗎？總而言之， 我們不僅要努 力提高自己的業(yè)務(wù)水平，在臨床工作中，醫(yī)務(wù)之間的溝通太重要了。陳建飛：患者在 6 7、814、17號PH值偏低，而在11、12、13、14、15號PH值又偏高，且K+ 一直偏高，PCO一直偏高，存在水電解質(zhì)平衡紊亂，患 者用速尿期間要避免低 K ，并注意差血氣分析；患者用感染的情況，在應(yīng) 用有創(chuàng)通氣時一定要注意無菌，各種有創(chuàng)操作必須嚴(yán)格無菌。韓文莉

32、：患者給我最深的印象就是恐懼，晚上難以入睡，雙目睜大、凝視， 給人一種被驚嚇的感覺，在ICU中對于這種清醒的病人，我們很難深入到他 的內(nèi)心深處了解他的感受，所以從一開始這種和病人的溝通簡直太重要了。劉平：患者的腹脹很可能與他的胃腸功能減弱有關(guān)，在補液治療的基礎(chǔ)上， 可以少喂，同時可以增加保護胃黏膜、促消化的藥物。梁欣鑫：對于這個病人我想提出信任問題，我感覺病人對我們極度的不信任， 在煩躁過后對我們表現(xiàn)的時漠視、淡然、不屑一顧，完全不聽我們解釋，不 予配合。我們必須采取有效的措施，預(yù)防患者出現(xiàn)這種情況。護士長（補充）：這個問題提出的非常好，我們不能向病人輕易的許諾，比 如說你明天就可以拔管了，你

33、明天就可以轉(zhuǎn)出去了然而明天他的病情根本不允許給他拔管，根本轉(zhuǎn)不出去，他會認(rèn)為你再騙他，產(chǎn)生抵觸 情緒，不合作；為了安慰患者下一班的責(zé)任護士可能會說同樣的話，不信任 在不知不覺中就產(chǎn)生了，對于這種清醒的病人，首先我們要和他進行有效的 溝通，記錄一下他的問題，然后和醫(yī)生一起一一給他解決，解決不了的說明 原因，我想這樣效果會好很多。趙靜：像這種不合作的插管病人，為了防止墜床、脫管等意外，我們一定要 給患者約束好，并時常觀察患者約束部位的皮膚，并讓患者明白這是為他好； 患者痰培養(yǎng)示有大量的煙曲霉菌， 所以要做好防護，保護自己，保護其他人， 防止交叉感染。孫亞男：聽了這么多大家的意見和建議或者說事感觸，

34、我想再提一下心理護理的重要性。從一開始提出的以“疾病”為中心的 護理到以“病人”為中心 的護理，再到“責(zé)任制整體護理”，心理護理被越來越重視，我們單提心理 護理“心理護理”有時會感覺很空洞其實在對病人做各種治療前向其解釋爭 取配合，比如很簡單的為什么我只喂你 200 ml的小米粥而不是400 ml，這 一點一滴，都是心理 護理的一分子。王文文：我也認(rèn)為和患者的溝通非常重要， 從一開始就得只許成功不許失敗， 讓患者充分的信任我們，這確實有困難，但我們必須努力做到，我們對于患 者時陌生人，在疾病狀態(tài)下對一個陌生人產(chǎn)生信任是需要勇氣的，我們就要 給患者這種勇氣。護士長總結(jié)：經(jīng)過上面大家的分析、討論、

35、各抒己見，焦點聚集在給患者的 健康教育、溝通、交流方面，確實在ICU病房中患者處于陌生的環(huán)境，面對 陌生的人還遭受著巨大的痛苦，不管是精神還是軀體，都承受著我們無法了 解的痛苦。在給患者的健康教育、溝通、交流方面我們一直有不足之處，我 們大多是和病人家屬交流，忽略了患者本人，我們既然在這次的交流中找出 了我們的不足之處就要改進，換位思考，與患者溝通，與醫(yī)生溝通，護理之間溝通，及時溝通，及時交流。我們ICU的工作，需要大家的團結(jié)協(xié)作，互 幫互助，讓患者受益，讓自己進步，在每一次的病例討論中我們都要有收獲， 大家注意總結(jié)經(jīng)驗，并巧妙的再應(yīng)用到實踐當(dāng)中去。謝謝！Xxxxxx附屬中醫(yī)院 中醫(yī)護理病歷討

36、論記錄 時間2012年6月15日 地點 示教室主持人Xxx患者姓名Xxx性別女年齡61歲住院號12060776入院診斷危重重大手術(shù)前后討論Xxxx例。Xx參加討論范圍本科參加人員脾腎病科全體護士討論42 床 xxx現(xiàn)在請xx責(zé)任護士匯報病9小時進食脂餐后出現(xiàn)腹部劇烈絞病歷類型疑難稀大便42012 年 06 月 09 日 09時24分 以收入我科。舌質(zhì)淡T36.7C P105 次/ 分 R25 次/ 分 BP220/110mmH既往 20 10mmol/Lxx 附院明確診斷為2型糖尿病3xxx附屬醫(yī) 院及xxxx醫(yī)院”病腎病2年前在xxxx醫(yī)院透析1年余。有結(jié)石性膽囊炎史10余年。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)

37、核等傳染病史2min/h。完善相關(guān)各項輔助檢查3GLB 31g/L ALP 291u/L LDH 290u/LCK-MB 32u/LBUN 17.7mmol/L CREA 574umol/LGLU 18.4mmol/LK 5.5mmol/L CO2 16.1mmol/L FMN 3.61mmol/L Cys-c6.32mg/L AMY 44u/L CRP 11mg/LXxxXx嚴(yán)格記錄 24Xxx好的護理好這位患者Xxx 主Xxxxxx 附屬中醫(yī)院 中醫(yī)護理病歷討論記錄 時間 2012 年 6 月 15 日 地點示教室 主持人 XXX 患者姓名 XXX 性別 女 年齡 61 歲 住院號 120

38、60776入院診斷病歷類型 疑難V危重重大手術(shù)前后參加討論范圍本科討論參加人員脾腎病科全體護士XXXX42 床 XXXxx 責(zé)任 護士匯報病例。 Xx 9 小時進食脂餐后出現(xiàn)腹瀉淡黃色稀大便 4心累、目發(fā)2012年 06月 09 日 09 時 24 分 以 脅痛、 收入我科。舌 質(zhì)淡紅 苔黃 脈弦 數(shù)。T36.7 C P105 次 / 分R25 次 / 分BP220/110mmHg既往 20空腹血糖達10mmol/Lxx 附院明確診斷為 2 型糖尿病 3 年前因反復(fù)雙下肢水腫XXX附屬醫(yī)院及XXXX醫(yī)院慢性2年前在XXXX醫(yī)院行永久性右1 年余。有 結(jié)石性膽囊炎 史 10 余年。 否認(rèn)肝炎、肺

39、結(jié)核 敏史。預(yù)防接種史不詳。2min/h 。3 次。消炎利膽GLB 31g/LALP291u/L LDH290u/LCK-MB32u/LBUN17.7mmol/LCREA574umol/LGLU18.4mmol/LK5.5mmol/L CO27716.1mmol/LFMN 3.61mmol/LCys-c 6.32mg/L AMY44u/LCRP 11mg/LXxx由于患者腹部劇烈絞痛、右上BXx24漸增加進食量發(fā)。 Xxx應(yīng)注意綜合考慮病情及相關(guān)護理措施。此后理好這位患 a、者。Xxx 主管護師 /xx 護士山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 護理病歷討論記錄 時間 2012 年5月 22日 地點 護士站

40、 主持人 王迎春主管護師 患者姓名 江連水 性別 男 年齡 77 歲 住院號 184381 入院診斷 急性心力衰竭 病歷類型 疑難 危重 重大手 術(shù)前后 參加討論范圍 本科討論參加人員 王迎春主管護師、劉勝華主管護師、楊寧護師、郝 玉霞護師、李雪燕護士77 1 天以急性心力衰竭收入院治療。入T 36. C P 110 次/分 R 22次/分 BP 169/98mmHg3/6EKG 1. 心律失常 頻發(fā)室性早搏 2. 陳舊性前壁心肌梗死 3. 不完全性左束支傳到阻 滯。既往陳舊性心肌梗死病史 5030病史 302 型糖尿病史 101 0余年。否認(rèn)藥物及食物過敏史。 入院后給予心電監(jiān)護及血氧飽和度

41、檢測同時給予飲食調(diào)護、 氧氣 吸入。但患者年老體弱病情危重于 2012年5月21日03:50 突然出現(xiàn)呼吸停04:15 宣布死亡?；颊呓^對臥床休息。 給予心電24 小時出入液量?；A(chǔ)護理做的基本到位。血壓病史 305010沉細(xì)無力、模糊則為重癥。 尤其在為患液治療時應(yīng)嚴(yán)格控制輸液滴速20-30 滴/分。巡視時觀察病情及時。 王迎春503010此家屬對我們護理工作滿意及 家 屬 支 持 與 鼓 勵 王迎春主管護師 / 楊寧護師中醫(yī)護理查房記錄中醫(yī)護理查房記錄中醫(yī)護理查房記錄中醫(yī)護理查房記錄 科室： 急診科 主持人：黃華菲 報告 人： 張蓮 翠 2012 年 4 月 1 日 參加人： 患者姓名：

42、馮德才性別： 男 年齡： 37 歲 床號： 8 床 住院號： 32871 診斷：腹痛 （濕 熱蘊結(jié)證） 查房記錄： 一、 病情介紹：患者 4 天前無明顯誘因感臍周疼 痛，呈陣發(fā)性隱痛，無進行性加重，無惡心嘔吐，無發(fā)熱惡寒，加重一天。 急診擬腹痛查因收入院。入院時癥見：神清，臍周部疼痛，呈持續(xù)性隱痛， 無放射痛，無進行性加重，無惡心嘔吐，無發(fā)熱惡寒，納眠可，二便調(diào)，舌 質(zhì)淡、苔薄白，脈弦。入院時查 T: 37.4 C P : 82次/分R : 19次/分BP: 124/78mmhg SPO2:94%。. 中醫(yī)診斷：腹痛 （濕熱疳結(jié)證） 西醫(yī)診斷：腹 痛查因:上消化道穿孔？ 中醫(yī)辨證:因患者飲食不

43、節(jié)、勞逸失調(diào)、情志不 暢而使腸道氣血痞結(jié)、通降失調(diào)所致。病位在腸。以腹痛、嘔吐、腹脹、便 閉、無排氣為主癥，本證為濕熱疳結(jié)證。 輔助檢查:腹平片示:氣腹（雙 膈下游離氣體）；血常規(guī)示:白細(xì)胞總數(shù) 1 1 .57X1 0e9/L ，中性粒細(xì)胞總數(shù) 9.89 X10e9/L 。 ?？茩z查:腹部腹肌緊張，臍周部有壓痛、無反跳痛，腹 部無包塊，腸鳴音減弱。 治療原則: 1. 遵醫(yī)囑一級護理，暫禁食禁飲。抑 制胃酸分泌，改善循環(huán)，益氣扶正，抗感染及營養(yǎng)支持治療。 2. 予雙耳耳 穴壓豆， 穴位注射雙足三里調(diào)節(jié)胃腸功能止痛。 二、護理問題及相關(guān)因素: 1 、疼痛:與胃穿孔后消化液對腹膜刺激的強烈刺激有關(guān)

44、2 、體液不足:與 消化道穿孔后消化液大量丟失以及禁食有關(guān) 3 、生活自理能力下降: 與腹痛 及相關(guān)治療有關(guān) 4 、知識缺乏: 與缺乏上消化道穿孔病因及知識有關(guān) 5 、有 管道脫落的危險:與缺乏管道護理知識有關(guān)。 三、中醫(yī)護理措施: 1 、疼 痛: （1） 禁飲食、持續(xù)胃腸減壓，以減少胃內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。（2）體位:血壓穩(wěn)定者取半臥位，可減輕腹壁張力和疼痛。（3） 按醫(yī)囑耳穴壓豆、針刺雙足三里穴止痛。（4） 采取有效措施分散病人的注意力，使其放松，如與他人交談、聽音樂、看電視等。 （ 5） 為病人創(chuàng)造良好的休 息環(huán)境，保證病人的充足的休息和睡眠。 2 、體液不足： （1） 觀察病情 變化：

45、嚴(yán)密觀察患者生命體征、 尿量以及引流量， 記錄出入量， 觀察和記錄 引流物的量、顏色、性質(zhì)。 （2） 靜脈輸液：根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安 排輸液的種類和輸液速度，一維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。（ 3） 飲食：暫禁食，肛門排氣，胃管拔出后，可進流質(zhì)或半流質(zhì)營養(yǎng)豐富飲食。 3 、生活 自理能力下降： （ 1）為患者創(chuàng)造一個安靜、 整潔、舒適的治療環(huán)境。 （2） 加強巡視， 協(xié)助患者生活所需， 予以保暖。將患者日常用品放置于床頭柜或 床旁，方便患者取用。 （3）指導(dǎo)患者使用呼叫鈴，告知如有需要及時按鈴 呼叫醫(yī)護人員。 （4）加強口腔護理及皮膚護理，勤翻身，外加床欄，防墜 床。 4 、知識缺乏： （1）告

46、知患者及家屬導(dǎo)致上消化道穿孔的病因，如酗 酒、飲食無規(guī)律等 （2）告知患者腹痛未明確前不能濫用熱敷及使用強鎮(zhèn)痛 藥物。 （3）告知患者一些自我防護措施，如發(fā)現(xiàn)有腹痛、嘔吐、出冷汗、 四肢厥冷等癥狀應(yīng)及時就醫(yī)。 （4）向病人解釋所有診斷檢查及對癥治療的 目的、重要性，取得合作。 5 、有管道脫落的危險： （1） 告知患者及家 屬留置管道的原因和必要性，讓其知道相關(guān)管道的重要性。（2） 告知患者及家屬相關(guān)注意事項， 如翻身時忌牽拉， 下床時妥善固定， 定時傾倒引流 液。 （ 3） 護理上妥善固定管道， 以防脫落。 （4） 密切觀察引流液的色、 質(zhì)、量、及性狀，保持管道通暢，并做好記錄。 四、健康宣

47、教： 1 、體位： 無休克者取半臥位， 此種臥位可減輕腹壁張力和疼痛， 使炎癥局限， 預(yù)防閣 下感染。 臥床期間要鼓勵患者經(jīng)?；顒酉轮?以防下肢靜脈血栓。 疼痛緩解 后可下床活動。 2、禁食，進行持續(xù)有效的胃腸減壓。 能進食后應(yīng)少量清淡， 宜質(zhì)軟、少渣、易消化，少量多餐， 以健脾益氣、活血化瘀為原則。 戒煙酒、 濃茶、咖啡，忌食辛辣刺激、生冷食品。 3 、情志護理：保持情志平和，防 止七情內(nèi)傷。 經(jīng)非手術(shù)治療痊愈的病人， 避免緊張情緒的刺激， 否則長期的 七情過激， 均可導(dǎo)致腸胃病復(fù)發(fā)或加重， 重者可引起再次穿孔。 4、告知患 者：生活要有規(guī)律，避免暴飲暴食、飲酒過度。注意勞逸結(jié)合，防止受涼

48、勞 累，注意保暖，避免六淫外襲，保持心情愉快，積極配合治療。注意觀察腹 痛、腹脹情況，若癥狀、體征不見好轉(zhuǎn)或加重，體溫突然升到39 40 或突然下降到 36 以下，伴有寒戰(zhàn)、四肢厥冷等，應(yīng)及時與醫(yī)生護士聯(lián)系。5 、注意用藥的注意事項， 不可隨便自行用藥。 五、中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)操作應(yīng)用： 穴 位注射：通過刺激腧穴，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，調(diào)節(jié)臟腑功能，以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和 陰陽，扶正祛邪。 部位：雙足三里 耳穴壓豆：取四穴：小腸、大腸、心、 神門。按壓以調(diào)節(jié)臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)。 六、護理評價：通過本次護理查房并 到床旁進行護理措施的落實等方面的討論， 患者對責(zé)任護士及各班護士反應(yīng) 良好，對護理措施及健康教育宣教工作大

49、部分能落實到位， 但對專科知識的 宣教指導(dǎo)方面落實不夠，望在今后的護理工作中不斷學(xué)習(xí)相關(guān)知識和新知 識，應(yīng)用于臨床，落實到位，把優(yōu)質(zhì)護理落到實處。 七、查房小結(jié)：本次 查房結(jié)合病歷， 針對腹痛患者的護理問題進行措施的擬定， 并對責(zé)任護士工 作給予評價。提出存在問題并督促改進。通過查房，對相應(yīng)工作有所促進。內(nèi)一病區(qū) 2010年1月中醫(yī)護理業(yè)務(wù)查房 查房時間： 2010-1-20 主持人： 李景秋 主講人：吳珊 查房形式： 中醫(yī)護理查房 查房題目：冠心病 慢性心 力衰竭 心功能 IV 級患者的中醫(yī)護理（喘證 陽虛水泛的護理） 查房地點 : 會談室 記錄人：樊婷 查房內(nèi)容： 一、病歷資料： 1. 基

50、本資料：患者， 趙金斗，男， 83 歲。 2. 中醫(yī)診斷：喘證 陽虛水泛 3. 西醫(yī)診斷： 1 冠心 病 慢性心力衰竭 心功能 IV 級 2 高血壓病 3 級 很高危組 高血壓性心臟病 4. 現(xiàn)病史：患者 4 年前開始出現(xiàn)氣促，不能平臥，無胸悶 胸痛，無咳嗽咳痰，門診心電圖示：房顫率，心室率 87 次/ 分，經(jīng)治療后好 轉(zhuǎn)。 2009 年 8月，因氣促，夜間不能平臥，急診就診。心臟彩超示：左房、 左室增大， 升主動脈明顯增大。 入院后予以利尿降壓后緩解出院。 出院后長 期門診就診，服用螺內(nèi)酯、呋塞米、蒙諾、倍他樂克治療，病情控制可。 1 天前患者出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰白粘量多，伴氣促，不能平臥，下肢

51、重度浮腫， 尿量明顯減少。遂由家屬急診收住院。入院癥見，神清，精神倦怠，少神， 氣喘，端坐位，咳嗽咳痰，痰白不易咳出，下肢重度水腫，小便量少，大便 秘結(jié)。 5. 既往史：高血壓病史 10 余年，近期服用蒙諾、倍他樂克，血壓 控制可； 2008 年因 II 度房室傳導(dǎo)阻滯安裝永久起搏器。 5.6. 體格檢查： 入院測 T 38.5 C, 脈搏 105 次/ 分，心率 135 次/ 分，呼吸 36 次/ 分，血壓 180/95mmHg咳嗽，咳白粘痰，不易咳出；下肢重度水腫。舌淡，苔白滑， 脈沉。 7. 輔助檢查：左房、左室增大， 升主動脈明顯增大。 心電圖：房顫， 心室率 136 次/分。胸部 X

52、 光片：提示雙下肺感染。 二、護理診斷及護理 措施： 1. 護理診斷/問題：氣喘- 與陽虛水泛， 水飲射肺， 肺氣機失調(diào)有關(guān)； 水腫 - 與陽虛水泛， 水飲射肺， 肺氣機失調(diào)有關(guān)；咳嗽咳痰- 與陽虛水泛， 水飲射肺， 以及外感邪氣， 肺氣機失調(diào)，清肅之令不行有關(guān)；體溫過高- 與肺部感染有關(guān)。便秘- 與年老體弱，氣虛傳送無力有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：急性心力 衰竭，皮膚完整性受損。 2. 護理措施： 2.1 生活起居護理： 安排在溫暖向陽的病房急救病房， 避免對流風(fēng)； 暫予以端坐位， 心功能改善 后逐步從端坐位向半坐臥位，平臥位過渡；協(xié)助生活護理：擦浴、洗漱等； 予以保鮮袋當(dāng)集尿器，有尿及時更換 ;

53、予以借助翻身枕協(xié)助稍轉(zhuǎn)換體位，病 情稍平穩(wěn)后予以多愛敷或泡沫敷料覆蓋受壓部位，如骶尾、臀部、髖部等； 保持大便通暢， 避免用力排便， 協(xié)助床上排便， 使用開塞露或肛門按摩或使 用口服緩泄劑。 2.2 飲食護理：少量多餐；心功能未改善的情況下，限制 飲水量，低鹽低脂；宜進食溫陽補氣食物，如羊肉、桂圓等；關(guān)注尿量以及 電解質(zhì)情況，防止血鉀過高或過低，過低時，使用含鉀豐富食物，如木耳、 蘑菇、豆芽、橙子等；過高時則避免以上食物。 2.3 用藥護理：留置至少 1-2 條留置靜脈通道；遵醫(yī)囑予以強心、利尿、擴管、平喘、鎮(zhèn)靜等處理。 須予以持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、心率 /心律、呼吸、血氧飽和度；記錄 24

54、 小時尿量 /出入量；嚴(yán)格遵照抗生素時間點執(zhí)行抗生素。 2.4 情志護理：避 免情緒激動憤怒。 2.5 ?？谱o理：留置至少 1-2 條留置靜脈通道；遵醫(yī)囑 予以強心、利尿、擴管、平喘、鎮(zhèn)靜等處理。須予以持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測血 壓、心率 / 心律、呼吸、血氧飽和度；記錄 24 小時尿量 / 出入量；保持呼吸 道通暢，予以叩背排痰，指導(dǎo)有效咳嗽；必要時吸痰；心功能改善后，可協(xié) 助床邊活動，但必須有陪護陪伴，防跌倒。 2.6 健康指導(dǎo)：避風(fēng)寒、低鹽 低脂富含粗纖維飲食、 戒煙限酒； 循序漸進進行活動， 活動后靶心率不超過87次/ 分；遵醫(yī)囑服藥，不可擅自停藥或增減；保持大便通暢，避免用力排 便；注意防

55、跌倒。 三、討論： 譚運娥：心衰誘因有很多，其中感染是 一個，還有就是用力排便、情緒改變、活動過度等，還有一個是醫(yī)源性的， 輸液過快等。 我們護理上要注意預(yù)防這些誘因。 徐云飛： 病人的便秘 很難改善，光用開塞露也不是長久之計，我覺得應(yīng)該教會病人 / 家屬使用潤 滑的棉簽在肛門內(nèi)側(cè)行順時針的按摩， 刺激肛門括約?。?另外指導(dǎo)使用蜂蜜 對水飲用。 伍麗娟：病人在喘證發(fā)作時， 取端坐位， 如果超過 1 小時 仍未緩解， 患者皮膚就有出現(xiàn)水泡的危險。 所以最好也要注意提前使用敷料 來減壓。李景秋： 吳珊查房病情交代比較清楚， 對病人的護理問題把握得也比較全面， 大家也很認(rèn)真準(zhǔn)備， 發(fā)言也比較積極，很

56、好。 以后出現(xiàn)心 衰的患者，我們就可以參照該病例進行護理。2012-2-9查房題目3、低鈉血癥 4、56 歲。于今日 14 時 32 分1 天 肺炎、R 22 次/Bp 130/70mmHg針灸科 2012年2月 9日中醫(yī)護理業(yè)務(wù)查房121、肺炎 2 重度貧血要匯報一下病史。 以 四肢活動不能伴言語不能近 3腦梗塞收住入院。T 38C, P 80次/313.31%舌質(zhì)乙護2、左肺下葉、右0.84X 10A9/L104次/分3X 3cmCT 1、細(xì)胞 12.22 X 10A9/L131.5mmol/L面請丙護士談?wù)勗摬〉呐R床辨證分型 發(fā)中風(fēng)。痰瘀內(nèi)阻兼氣虛之象。 。施。 11 嚴(yán)密觀察體溫變化

57、, 注意熱型以及發(fā)熱的時間和程度。 測4 小時 1 密切觀察病人 神志、面色、脈搏、呼吸、2 保持病室環(huán)境 安靜 空氣流通 但避免 直接吹 風(fēng) 里熱盛者室溫宜涼爽濕潤 邪潰瘍4保持床單干燥平整銀耳等。辛辣、 硬固、海腥等物。 鼓勵患者 梨汁、綠豆湯等。瘦肉等。5病的治療過程和治療中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的預(yù)防知識有所了解。 家屬能夠積極的參與治療50%行配合。循行處。曲池、合谷、給藥或物理降溫 30特別是 年老體弱者尤為注意。 弛有關(guān)。小時協(xié)助翻身、 拍背 1暢。 3廢用性萎縮。23推拿、按摩、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及所患疾激勵病人及2ml理工觀察、記錄效果。 41海綿或氣墊床以保護骨突部位。2小時翻身1 松軟

58、、干燥、干燥。 5 滯血行而易發(fā)生壓瘡指導(dǎo)病人與家屬掌握保持口腔衛(wèi)生的知識與方法。13.2們對腦梗合并肺炎辯證施護的有關(guān)知識有了進一步的認(rèn)識與了解。 希望大家前列腺增生病人的中醫(yī)護理查房 2011 年 8 月 26 日 人的治療與中醫(yī)護理 一、 病例資料 1.812011 年 8 月 17 日 14:18:西醫(yī)診2.4輔助檢查24.二. 體查 1 一T 36.3 C、R 18 次/ 分、P 75 次/ 分 BP140|90 mmHg濕性啰音。75次/音。側(cè) Babinski 征()Oppenheim征()。 健康宣1.及時就診。 2. 術(shù)后 133. 術(shù)后 13出血。 4.出院后按醫(yī)生囑托復(fù)診

59、5. 多食易消化含纖維素高的食四、 用品護理措施 1.便。 24列腺增生的病因。 23五、 主要護理問題及主要中醫(yī)13聽音樂、看電視等。2. 知識體液大量流失及禁飲食有關(guān)6、7、的治療環(huán)境。2345.性。時傾倒引流液。密切觀察引流液的色、 質(zhì)、促進前列腺功衡314. 生活自理甜 2011-9-15pm楊甜甜一、1 、3床姓名 盧喜 東 性別男 年 齡81 歲 2 、中醫(yī)診斷眩暈痰濁上蒙1、頭暈查因2、心律失常頻發(fā)室上性早搏3、81HR66/4-6 次。CT肌等支持對癥治療。 痰濁上蒙清竅而發(fā)本病。湯加減。 主要護理診斷 /1 、 舒適的改變與頭重如蒙、 脾失健2、衡有關(guān) 3 、 潛在并發(fā)癥心律

60、失常 4、 營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要 5、 6 、知識缺乏 7 、潛在并發(fā) 癥褥瘡 1、指2、注 3 、 保持病室保持良好的心態(tài)。 4 、暈癥狀。 5 、不適癥狀辣、硬固之品8、 予中頻治療足三9 、 為患者提供疾病 給患者講解疾病的誘因及防治措施。 為患 護理。 三、 陳 盡量減少對病人睡眠的干擾。安排有助于睡眠和休息的環(huán)境。 指導(dǎo)患者自晚餐不宜過飽。 宜進清淡、 易消化飲食。 或黃芪粥等均可。是年輕護士每次接液體后應(yīng)調(diào)節(jié)好后方可離開。 四、護理查房護理查房護理查房護理查房 劉繡燕劉繡燕劉繡燕劉繡燕 一一一一病例資料病例資料病例資料病例資料 1. 基本資料：患者，林石嬌，女， 83歲，因 反復(fù)左