休克的定義、分類和治療

1、休 克的定義、分類和治療休克的定義、分類和治療 休克（Shock）指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細胞代謝紊亂和器官功能受損的病理生理過程，它是一個由多種病因引起的綜合癥休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程休 克休克的定義、分類和治療分 類休 克 病 因 分 類 血 流 動 力 學 分 類 神經(jīng)源性休克過敏性休克 感染性休克 心源性休克 低血容量性休克 梗阻性休克(心外阻塞性)分布性休克 心源性休克 低血容量性休克（失血性創(chuàng)傷性休克） 休克的定義、分類和治療 創(chuàng)傷性失血性休克創(chuàng)傷性休克是由于機體遭受暴力作用后

2、，發(fā)生了重要臟器損傷、嚴重出血等情況，使患者有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足；以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的機體代償失調(diào)的綜合征。因此創(chuàng)傷性休克較之單純的失血性休克的病因、病理要更加復(fù)雜。白某某，股動脈破裂死亡事件 某某彪，頸動脈斷裂死亡事件普外科常見肝脾、肋間動脈破裂等；我科主要是骨盆骨折、多處骨折等；休克的定義、分類和治療失血性創(chuàng)傷性休克休克的定義、分類和治療病理生理機制 病理生理改變微循環(huán)收縮微循環(huán)淤血微血栓和DIC釋放兒茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽細胞膜功能障礙炎癥介質(zhì)釋放內(nèi)皮細胞損傷再灌注損傷MODS心肌抑制肺泡塌陷腦水腫少尿肝臟解毒功能下降腸粘膜屏障受損微循環(huán)改

3、變 體液代謝改變 炎癥介質(zhì)釋放 重要器官繼發(fā)損害休克的定義、分類和治療一、嚴重創(chuàng)傷失血性休克的定義創(chuàng)傷性大出血指24 小時出血量大于或等于1 個血容量( blood volumes) 或3 小時出血量大于或等于0.5 個血容量。 休克的定義、分類和治療診療指南失血性休克分級休克的定義、分類和治療我們不怕鬧的，就怕不鬧的，還要注意躁動不安的（亂扳的）休克的定義、分類和治療 二、診斷與輔助檢查休克的定義、分類和治療失血性創(chuàng)傷性休克的診斷標準有發(fā)生休克的病因（受傷機制，不要主觀臆斷不會出現(xiàn)。如學生腳踢打架致脾破裂）意識異常，面色改變（瞼結(jié)膜等）脈搏快超過100次/min，細或不能觸及四肢濕冷，胸骨部

4、位皮膚指壓陽性（壓后再充盈時間大于2秒），皮膚花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量小于30ml/h或無尿收縮壓小于1064kPa（80mmHg）脈壓小于266kPa（20mmHg）原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上凡符合，以及、中的二項，和、中的一項者，即可成立診斷休克的定義、分類和治療失血性休克早期診斷 （快準狠）診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降(90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg)或脈壓差減少(20mmHg)、尿量0.5ml/(kgh)、心率100min、中心靜脈壓(CVP)5mmHg或肺動脈楔壓(PAWP)8mmHg等指標。 休克的定義、分類和治

5、療臨床特點 分期根據(jù)臨床表現(xiàn)休克代償期 休克抑制期 精神緊張、煩躁面色蒼白、手足濕冷心動過速脈壓減小、尿量減少神志淡漠、反應(yīng)遲鈍口唇發(fā)紺、皮膚花斑血壓下降、脈壓更小無尿、代謝性酸中毒、DIC休克糾正休克抑制期休克代償MODS休克的定義、分類和治療臨床特點 分 級 休克的定義、分類和治療失血量估計休克的定義、分類和治療休 克各種類型區(qū) 分體質(zhì)性低血壓體位性低血壓 鑒別診斷休克的定義、分類和治療治療 去除原因、誘因 恢復(fù)有效循環(huán)血量 糾正微循環(huán)障礙 增進心臟功能 恢復(fù)正常代謝 治 療 治療原則休克的定義、分類和治療1 鎮(zhèn)靜 吸氧 禁食 減少搬動仰臥頭低位下肢抬高20-30注意保暖 心電 血壓 呼吸

6、 脈氧飽和度234治療 一般措施（1）休克的定義、分類和治療5留置導尿管監(jiān)測尿量補充血容量改善低氧血癥糾正酸中毒678治療 一般措施（2）休克的定義、分類和治療迅速建立多組靜脈通道休克的定義、分類和治療1、超聲檢查 懷疑軀干損傷的患者, 盡早行床邊快速超聲檢查 (Focussed Assessment Sonograph Trauma, FAST)檢查明確有無腹部游離液體。1.2 患者循環(huán)不穩(wěn)定, FAST 提示腹腔內(nèi)有大量游離液體, 則需緊急外科手術(shù)止血治療。休克的定義、分類和治療2、CT 檢查2.1 高能量創(chuàng)傷后血流動力學穩(wěn)定的患者, 懷疑有頭部、胸部、和/或腹部出血應(yīng)行CT 檢查進一步明

7、確診斷。休克的定義、分類和治療 CT 掃描意味著要將患者搬到CT 室進行檢查, 因此臨床醫(yī)生必須評估其意義、潛在危險及益處。 根據(jù)已建立的標準, 如美國外科醫(yī)師學會制定的標準，只有血流動力學穩(wěn)定的患者才可考慮行CT 檢查。MSCT 檢查期間, 應(yīng)監(jiān)測所有生命體征, 各種搶救治療繼續(xù)進行。 對于血流動力學不穩(wěn)定的患者, 超聲、胸部及骨盆X 線攝片等影像學檢查可能有益。如可行超聲或CT 檢查, 極少需行腹腔灌洗。血流動力學不穩(wěn)定患者, 要充分考慮行影像學檢查所需的搬運及成像時間。休克的定義、分類和治療3.血常規(guī)、紅細胞壓積(Hct) 不推薦孤立地將1 次Hct 檢測結(jié)果作為出血的評價指標。（創(chuàng)傷后

8、血液濃縮） 連續(xù)測定紅細胞壓積, 其下降趨勢可反應(yīng)活動性出血, 但大量出血的患者連續(xù)測量紅細胞壓積可無變化，紅細胞壓積正常也不能排除嚴重創(chuàng)傷的可能性。 紅細胞壓積測定對需手術(shù)治療的創(chuàng)傷性出血患者診斷的敏感度很低, 僅為。 輸液及輸紅細胞等搶救措施可影響紅細胞壓積的結(jié)果是其主要缺點。休克的定義、分類和治療4.血乳酸 血乳酸測定是評估及監(jiān)測出血及休克程度的敏感指標。休克的定義、分類和治療 初始乳酸及連續(xù)乳酸檢測是預(yù)測創(chuàng)傷患者死亡率的可靠指標。 Abramson 等對多發(fā)傷患者進行了一項前瞻性觀察研究, 評估了乳酸清除率與患者生存率的關(guān)系。創(chuàng)傷后48 小時內(nèi)死亡的患者( n=25) 未包括在此研究內(nèi)

9、。余下的76 名患者, 比較了存活患者及48 小時后死亡患者乳酸恢復(fù)正常的時間。24 小時內(nèi)乳酸水平恢復(fù)至正常范圍(2mmol/L) 患者生存率為100%。如果乳酸在48 小時內(nèi)恢復(fù)正常, 則生存率降至77.8%, 乳酸高于2mmol/l 超過48 小時, 則患者生存率僅為13.6%。 休克的定義、分類和治療5.堿缺失 堿缺失(Base Deficit, 堿剩余) 是評估及監(jiān)測出血及休克程度的敏感指標。 初始堿缺失是反應(yīng)組織灌注不足嚴重程度及持續(xù)時間的一個敏感指標, 同時可預(yù)測創(chuàng)傷后并發(fā)癥及死亡發(fā)生率。休克的定義、分類和治療診療指南休克的定義、分類和治療 三、治療包括原發(fā)病治療（止血）和糾正休

10、克（補充血容量）兩個方面。 原發(fā)病的有效治療是失血性休克搶救成功的基礎(chǔ)。休克的定義、分類和治療1.止血與手術(shù)處理休克的定義、分類和治療1） 需要緊急手術(shù)止血的患者, 受傷與手術(shù)間隔時間越短越好。 創(chuàng)傷患者由于進行性出血需急診手術(shù)止血, 受傷與手術(shù)間隔時間越短, 患者生存機會越大。對失血性休克或嚴重失血患者這一點尤為重要。休克的定義、分類和治療 2） 對出血部位明確的失血性休克, 如初期搶救措施無效, 則需緊急行手術(shù)止血。 穿透性損傷出血部位可能很明確, 需要手術(shù)止血的可能性更大。 休克的定義、分類和治療3）.對于嚴重創(chuàng)傷患者, 推薦損傷控制性手術(shù) 損傷控制性手術(shù)(dam age control

11、 surgery,DCS)主要是指在救治嚴重創(chuàng)傷病人時改變以往早期進行復(fù)雜、完整手術(shù)的策略,而采用快捷、簡單的操作,及時控制傷情的進一步惡化,保留進一步處理的條件,使病人獲得復(fù)蘇的時間,有機會再進行完整、合理的再次或分期手術(shù)。 具體的做法如下：妥善固定受傷部位，對危及生命的創(chuàng)傷如開放性張力性氣胸、連枷胸應(yīng)做必要的處理。手術(shù)和較復(fù)雜的其它處理一般應(yīng)在血壓穩(wěn)定穩(wěn)定后或者初步回升后進行。休克的定義、分類和治療 2. 紅細胞的輸注（同時進行） 推薦將血紅蛋白維持在100 g/L,HCT30%為好。休克的定義、分類和治療3.凝血功能的糾正 對于大出血或出血伴凝血功能障礙的患者( PT 或APTT正常1.

12、5 倍) , 建議輸新鮮冰凍血漿( FFP) 治療, 初始劑量1015 ml/kg, 可能需要追加劑量。 如果血漿纖維蛋白原濃度低于1 g/L, 伴明顯出血, 建議使用濃縮纖維蛋白原或冷沉淀治療。開始纖維蛋白原的劑量為34 g 或冷沉淀50mg/kg, 大約相當70 kg 成人1520 單位。根據(jù)實驗室纖維蛋白原檢測結(jié)果指導再次用量。 休克的定義、分類和治療4. 血小板的輸注 推薦輸血小板將血小板計數(shù)維持在50 109/L。推薦將多發(fā)傷大出血或腦外傷患者血小板維持在100109/L 以上 。推建初始劑量4 8 單位濃縮血小板或1 個單采( aphaeresis) 血小板。休克的定義、分類和治療

13、四、液體復(fù)蘇休克的定義、分類和治療1.液體復(fù)蘇的目的恢復(fù)有效循環(huán)血容量保證組織、器官必需的灌注、氧供和氧耗 維持正常止血功能減輕SIRS和減少MODS維持機體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡作為多數(shù)臨床治療用藥的載體休克的定義、分類和治療復(fù)蘇液體的選擇等滲晶體溶液膠體溶液高滲溶液高滲高膠溶休克的定義、分類和治療復(fù)蘇液體的選擇低血容量休克復(fù)蘇指南復(fù)蘇液體包括天然膠體、人造膠體和晶體，但沒有證據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。休克的定義、分類和治療等滲晶體溶液目前等滲溶液主要為平衡鹽溶液和生理鹽水溶液平衡溶液為目前復(fù)蘇時最常用的液體但等滲溶液擴容效能及持久性不佳現(xiàn)場救治時不具有普適性容易增加組織水腫和肺水腫

14、休克的定義、分類和治療高滲溶液休克的定義、分類和治療高滲高膠溶液小容量復(fù)蘇：高滲高膠溶液（，商品名：賀蘇）同時兼容了高滲鹽水溶液與等滲晶體溶液的優(yōu)點休克的定義、分類和治療膠體溶液膠體溶液主要包括白蛋白和人工合成膠體（羥乙基淀粉溶液）膠體液的選擇應(yīng)充分權(quán)衡擴容能力及安全性休克的定義、分類和治療小容量復(fù)蘇高張鹽水使晶體滲透壓升高，細胞內(nèi)液和組織間液移至血管內(nèi)，與膠體混合使用可增強擴容作用和延長擴容時間。臨床上多使用7.2%氯化鈉，同時將其與6%羥乙基淀粉混合。小容量復(fù)蘇簡便易行，擴容效果良好，尤其適用于院前搶救。對于非控制性出血性休克，應(yīng)在小容量復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，盡快轉(zhuǎn)運到最近的醫(yī)療中心予以救治休克的

15、定義、分類和治療小容量復(fù)蘇雙重作用機制：7.2%NaCl高滲溶液提高晶體滲透壓，通過內(nèi)源性液體轉(zhuǎn)移，促進組織間液及細胞液進入血管內(nèi)6%HES200/0.5通過維持膠體滲透壓，可延長液體在血管內(nèi)的維持時間。休克的定義、分類和治療現(xiàn)場液體復(fù)蘇的策略J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402活動性出血或滲血處置后給予液體復(fù)蘇避免使用固定劑量或持續(xù)給液應(yīng)用小容量復(fù)蘇休克的定義、分類和治療液體復(fù)蘇的原則晶、膠并用，各盡其能，因人而宜，靈活使用，適當補堿臨床實踐中，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情，選擇液體類型、用量及晶體液與膠體液的比例休克的定義、分類和治療復(fù)蘇終點與預(yù)后評估 傳統(tǒng)復(fù)蘇終點是四個指標，分別為：心率60mmHg、神志清楚、尿量。 滿足上述目標后，