氣道反應(yīng)性測定以及臨床意義

1、關(guān)于氣道反應(yīng)性測定及臨床意義第一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 氣道反應(yīng)性測定在診斷哮喘上占有獨特地位. 目前尚沒有一種能替代氣道反應(yīng)性測定更合適的診斷哮喘的技術(shù)。 第二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月氣道反應(yīng)性定義氣道高反應(yīng)性定義支氣管激發(fā)試驗支氣管舒張試驗臨床意義第三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月氣道反應(yīng)性（airway responsiveness） 是指氣道對吸入氣道內(nèi)的各種刺激（如物理、化學、生物等）而引起氣道縮窄的反應(yīng)。 第四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月氣道高反應(yīng)性（airway hyperresponsiveness,AHR 或br

2、onchial hyperresponsiveness,BHR） 正常人對于這種刺激反應(yīng)程度較輕或無反應(yīng)；而某些人由于其氣管、支氣管處于一種異常敏感狀態(tài)，對這些刺激表現(xiàn)出一種過強或/和過早的收縮反應(yīng)。 第五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月氣道高反應(yīng)性發(fā)生機理氣道慢性炎癥 導致氣道高反應(yīng)性 最重要的機理之一 氣道神經(jīng)受體的影響氣道平滑肌力學改變第六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 氣道高反應(yīng)性是哮喘的重要特征之一99% 100%支氣管哮喘患者不管屬何種類型均有程度不同的支氣管高反應(yīng)性，氣道反應(yīng)性測定 排除或確定哮喘（特別是非典型哮喘) 判斷哮喘病情輕重， 判斷病情發(fā)展、治療效

3、果和預(yù)后等。 第七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月【氣道反應(yīng)性測定】（支氣管激發(fā)試驗） 第八張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月支氣管激發(fā)試驗 是檢測支氣管平滑肌對吸入抗原或非特異性刺激物發(fā)生收縮反應(yīng)的方法，系用某些刺激使支氣管平滑肌收縮，再用肺功能參數(shù)做指標，判定支氣管狹窄的程度，從而測定其反應(yīng)性。 第九張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月一、支氣管激發(fā)試驗的方法 (一) 誘發(fā)劑 (二) 常用肺功能指標 (三)測試儀器和常用方法 第十張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月(一)誘發(fā)劑1、誘發(fā)劑分類 誘發(fā)支氣管平滑肌收縮是本測定的前提，能引起支氣管平滑肌收縮反應(yīng)的吸入

4、誘發(fā)劑（或稱激發(fā)劑）包括： 1) 特異性：變應(yīng)原 2) 非特異性：藥物（組胺、乙酰甲膽堿等）。物理刺激（運動、干冷空氣、過度通氣）有時蒸餾水，高滲鹽水（4.5%）也可作為激發(fā)試驗的誘發(fā)劑。 第十一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 上述誘發(fā)劑刺激分布于氣道粘膜下的感受器，反射性地引起支氣管平滑肌收縮或/和直接作用于支氣管平滑肌引起收縮。 與特異性變應(yīng)原相比，非特異性誘發(fā)劑較安全。 第十二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2、常用誘發(fā)劑的選擇和比較 乙酰甲膽堿（Methacholine Mch）是膽堿能藥物，吸入后直接與平滑肌細胞上的乙酰膽堿受體結(jié)合使平滑肌收縮， Mch較安全，

5、是一種理想的誘發(fā)反應(yīng)劑。 組胺（Histamine His）是一種具有生物活性的炎癥介質(zhì)，吸入后直接刺激支氣管平滑肌收縮，同時也刺激膽堿能神經(jīng)末梢，反射性引起平滑肌收縮。His吸入后易引起全身反應(yīng)，但His價格便宜，容易獲取。 第十三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月3、常用誘發(fā)劑的制備 組胺、乙酰甲膽堿為干燥的晶體，用前先用生理鹽水配成溶液。用時再配制成濃度倍倍遞增的溶液。最終配制成10管。 乙酰甲膽堿濃度一般從0.049mg/ml開始 組胺從0.03mg/ml開始。 第十四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月(二) 常用肺功能指標一秒鐘用力呼氣容積（ FEV1 ）： 指深吸氣

6、后用力快速呼氣過程中，第一秒時間內(nèi)呼出的氣量。比氣道傳導率（sGaw）： 指氣道阻力（Raw）的倒數(shù)與肺容積之比， sGaw=(1/Raw)肺容積 Raw為氣流在氣道內(nèi)流動時產(chǎn)生的粘性阻力。最大呼氣流量（PEF）： 指深吸氣后用力快速呼氣時的最高呼氣流量。第十五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月(三)測試儀器和常用方法 常用的吸入霧化裝置為射流式霧化器（Dosimeter、Devilbiss40）、超聲霧化器等 常用的吸入方法:潮氣吸入法（如Cockcroft法）計量吸入法（如Chai、Yan、Klein等方法）澠島任法（Astograph法,強迫振蕩連續(xù)描記呼吸阻力法）。 第十六張，

7、PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月值得注意的是： 無論采用何種支氣管激發(fā)試驗方法，受試者基礎(chǔ)FEV1實/預(yù)70%第十七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月(1) 潮氣吸入法 受試者作平靜潮氣呼吸吸入霧化的生理鹽水2分鐘，測FEV1（一秒鐘用力呼氣容積）或sGaw（比氣道傳導率）作為對照值。 然后吸入濃度倍倍遞增誘發(fā)劑，再測定FEV1或sGaw，并與對照值比較，直至FEV1下降20%或sGaw下降35%終止試驗第十八張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月(2)計量吸入法 受試者從功能殘氣位深吸氣至肺總量吸入誘發(fā)劑（計量法），每撳噴藥0.003ml。 在吸誘發(fā)劑前先吸入生理鹽水，作對

8、照值。肺功能判斷指標同潮氣法。 第十九張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月計量法藥物吸入順序和劑量1順序 濃度（mg/ml） 撳藥次數(shù) 累積量（umol）組織胺乙酰甲膽堿13.12510.030.0523.12510.060.1036.2510.120.2046.2520.240.4052510.490.8062520.981.6072541.803.2085043.906.4095087.8012.80第二十張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月(3)澠島任的Astograph法 采用TCK-6100H氣道反應(yīng)性測試儀（日本CHEST公司） TCK-6100H測試儀在吸入濃度倍增的

9、霧化測試藥同時可通過強迫振蕩法原理（Forced Oscillation）連續(xù)測定呼吸阻力（Rrs）變化，當Rrs上升至對照值2倍時，終止試驗。第二十一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月(4)其他吸入激發(fā)試驗 高滲鹽水吸入激發(fā)試驗（Anderson法） 4.5%高滲鹽水通過超聲霧化機產(chǎn)生霧化液吸入。吸入前、后測定FEV1或sGaw,在吸入0.5、1、2、4、8分鐘任一時間內(nèi),當FEV1下降20%或sGaw下降35%，則為高滲鹽水吸入激發(fā)試驗陽性，終止試驗。 如吸入8分鐘后FEV1下降仍10%，則為陰性。 第二十二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月二、氣道反應(yīng)性的判定指標和評價

10、支氣管受到誘發(fā)劑刺激后，平滑肌痙攣，支氣管口徑變窄。因直接測定支氣管口徑的改變比較困難，通常以某些肺功指標在刺激前后的變化，間接反映支氣管口徑的改變，最常用的肺功能指標為： FEV1 sGaw 最大呼氣流量（PEF） 呼吸阻力（Rrs）第二十三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 新近也有應(yīng)用脈沖振蕩肺功能儀測定的共振頻率（Resonance Frequency Fres）作為氣道反應(yīng)性的判定指標，F(xiàn)res升高50%相當于FEV1下降20%。 亦有應(yīng)用呼吸總阻抗（Zrs）作為氣道反應(yīng)性的判定指標，Zrs升高至實驗前基礎(chǔ)值1.8倍(1.7 2.0)停止試驗。第二十四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)

11、作于2022年6月（一）判定指標 潮氣法常用PC20FEV1、PC35sGaw、PC20PEF 反映氣道反應(yīng)性高低，以吸入藥物濃度（mg/ml或g/L）作為計算單位。 計量法常用PD20FEV1、PD35sGaw反映氣道反應(yīng)性高低，以吸入藥物的微摩爾（umol）作為計算單位。第二十五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）氣道反應(yīng)性增高（陽性）標準 1. 定性判斷 2. 定量判斷 在達到定性判斷同時還應(yīng)符合定量判斷，才能算激發(fā)試驗陽性（AHR）第二十六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月1.定性判斷支氣管激發(fā)試驗及陽性診斷標準（定性）指 標改 變 率FEV1 20MMEF 25V

12、5025PEF 20sGaw 35Rrs 2倍Zrs1.7-2.0倍第二十七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 定量判斷 潮氣法：PC20FEV1（或PC35sGaw） His或Mch皆8mg/ml。 計量法：PD20FEV1（或PD35sGaw） His7.8umol, Mch12.8umol 。 Astograph法以呼吸阻力（Rrs）上升至對照值(起始阻力)2倍時Mch8mg/ml為陽性。第二十八張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十九張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）氣道反應(yīng)性指標比較 FEV1，sGaw，PEF是支氣管激發(fā)試驗的常用指標，通常在測試

13、時只采用其中一種。 相關(guān)分析表明，F(xiàn)EV1、sGaw兩種反應(yīng)指標相關(guān)系數(shù) r = 0.738(P0.0005)，顯示良好的直線正相關(guān)，表明兩種指標在測試氣道高反應(yīng)性方面的效果是一致的。第三十張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 FEV1、PEF測定時需深吸氣后用力呼氣，易受受檢者努力程度、呼吸肌功能等多種因素影響，頻繁的吸呼氣易致呼吸肌疲勞，使FEV1、PEF下降，出現(xiàn)測試中的人為偏差，特別是PEF重復性比FEV1還差。 第三十一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 sGaw只需作淺快呼吸即可測出，避免深吸氣后用力呼氣造成的氣道陷閉及呼吸肌疲勞，能直接反應(yīng)氣道口徑的變化，測值更為客

14、觀、重復性好。 第三十二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 以FEV1、sGaw為反應(yīng)指標同步作支氣管激發(fā)試驗，結(jié)果顯示同樣達到支氣管激發(fā)試驗陽性時，PC35sGaw幾乎為PC20FEV1的一半，由此可見sGaw作為支氣管激發(fā)試驗的反應(yīng)指標較FEV1更為敏感。 文獻報道引起15%-20%FEV1降低的氣道阻塞可使sGaw降低大約50%，表明了sGaw降低在反映氣道阻塞程度的敏感性方面明顯優(yōu)于FEV1。 第三十三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月三、氣道反應(yīng)性測定的意義及臨床應(yīng)用支氣管哮喘確診的有力依據(jù) 支氣管哮喘嚴重度及預(yù)后評估支氣管哮喘治療的評價指標 有利于哮喘與COPD的鑒

15、別診斷 第三十四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）支氣管哮喘確診的有力依據(jù) 氣道高反應(yīng)性是各類哮喘的共同病理生理特征。即使在癥狀緩解期，BHR仍存在，因此，激發(fā)試驗陰性者基本可排除哮喘。 特別對那些非典型哮喘，包括以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的咳嗽變異型哮喘（Cough variant asthma, CVA），氣道反應(yīng)性測定對其早期確診至關(guān)重要。 第三十五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十八張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月CVA診斷標準(1)以咳嗽為唯一或主要癥狀

16、，無明顯喘息或呼吸困難。(2)支氣管激發(fā)試驗陽性 或 支氣管舒張試驗陽性 或 PEF晝夜變異率20% (三項中至少一項)。(3)除外其它原因引起的咳嗽。(4)糖皮質(zhì)激素和/或支氣管擴張劑治療有效。(5)胸片正常, 肺通氣功能正常(非咳嗽發(fā)作期)第三十九張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 流行病學調(diào)查顯示國內(nèi)成人CVA在咳嗽發(fā)作2個月到3年8個月間，46%患者出現(xiàn)典型哮喘癥狀(喘息)。 兒童CVA隨訪1-2年先后有10%患兒出現(xiàn)哮喘。國外報導兒童CVA在數(shù)月至8年間有75%-80%出現(xiàn)了喘息。第四十張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月(二)支氣管哮喘嚴重度及預(yù)后評估 氣道高反應(yīng)性常

17、與哮喘的病情輕重程度成正相關(guān)，BHR越高，病情越嚴重，預(yù)后越差。 PC20FEV1，或PC35sGaw： 8-2mg/ml 輕度哮喘 2-0.25 mg/ml 中度哮喘 0.25mg/ml 重度哮喘 BHR明顯、哮喘癥狀不明顯發(fā)生猝死危險較有喘息但BHR較低者更大第四十一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）支氣管哮喘治療的評價指標 氣道反應(yīng)性測定可作為哮喘治療的參考指標，消除氣道高反應(yīng)作為哮喘治療的最終目標。 氣道高反應(yīng)性重者提示要積極治療，輕者可減少用藥，氣道高反應(yīng)徹底消除后，意味著哮喘已治愈。 氣道反應(yīng)性測定作為隨訪手段也極為重要。第四十二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年

18、6月 黃XX 男 20歲 肺功號 31879病史：干咳一年，無氣緊肺功：呼氣流量正常2002.12.27 門診診斷CVA，普米克吸入。激發(fā)試驗曰期 PC35sGaw(mg/ml) 癥狀及用藥2003.6.24 0.34 仍咳嗽，正規(guī)抗哮喘治療2003.7.22 2.48 治療一月，咳嗽消失2003.9.23 陰性2003.10.7 開始停藥2003.11.25 6.252004.2.17 3.942004.6.22 5.662004.9.14 2.08 噴嚏，感冒后有咳嗽、氣緊。 重新開始普米克吸入2004.12.7 陰性 癥狀消失2005.3.22 陰性 無癥狀，繼續(xù)普米克吸入第四十三張，P

19、PT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 （四）有利于哮喘與COPD的鑒別診斷 由于10%COPD、24%喘息型慢性支氣管炎患者存在BHR，故BHR者并非都是哮喘患者。 肺功能檢查有利于兩者的鑒別。 第四十四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 除COPD外，過敏性鼻炎(75%伴BHR)、過敏性肺泡炎、長期吸煙、病毒性上呼吸道感染等部份患者伴BHR，但BHR程度較輕，詳細詢問病史，不難與哮喘鑒別。第四十五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 四、氣道反應(yīng)性測定受試者的選擇 受試者納入對象 受試者排除對象 第四十六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）受試者納入對象 1、懷疑非

20、典型哮喘、氣道高反應(yīng)性者 2、支氣管哮喘與慢性阻塞性肺病的鑒別。 3、病情穩(wěn)定（緩解期），無呼吸困難和哮鳴音 而懷疑為支氣管哮喘者。 4、試驗前FEV1（實/預(yù)）70% 5、受試前一月無呼吸道感染史。 6、受試前12小時停用吸入-受體興奮劑、 吸入皮質(zhì)激素、停止口服茶堿類藥， 24小時停用口服-受體興奮劑、皮質(zhì)激素, 48小時停用抗組織胺藥或色甘酸二鈉。第四十七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）受試者排除對象 1、心肺功能不全 2、FEV1（實/預(yù)）70%或FEV11.0L 或sGaw 0.09/s/cmH2O 3、高血壓 4、甲亢 5、妊娠 6、病情發(fā)作期（哮喘） 第四十八張，

21、PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 五、確保支氣管激發(fā)試驗 安全性的要點 1受試者的選擇：試驗前FEV1(實/預(yù))70% 2誘發(fā)劑的選擇：乙酰甲膽堿比組胺安全 3激發(fā)試驗吸入方法的選擇：潮氣法比計量 法易于操作 4肺功能指標的選擇：sGaw比FEV1敏感 5停止試驗時間的選擇 6急救用藥的準備第四十九張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月【支氣管舒張試驗】 支氣管舒張試驗系使用擴張支氣管藥物使狹窄的支氣管舒張，以測定其舒張程度的肺功能試驗，故又稱之氣道阻塞可逆性測定。 特別適用于FEV1實/預(yù)70%的患者。 第五十張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月一、支氣管舒張試驗的方法 1、支氣管舒張劑的選擇 -受體興奮劑包括： 沙丁胺醇（喘樂寧、萬托林） 可必特 (沙丁胺醇+異丙托溴胺) 特布他林第五十一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2、測試方法 受試者先測最大呼氣流量-容積（MEFV)曲線(測FEV1等),或Raw，sGaw作為基礎(chǔ)值。 然