快速誘導(dǎo)插管

1、快速誘導(dǎo)插管1麻醉誘導(dǎo)與氣管插管咽喉和氣管粘膜分布有豐富的植物神經(jīng)易產(chǎn)生不良反射：高血壓、心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩甚至心跳驟停。病人因缺氧、插管刺激而產(chǎn)生痛苦和掙扎，牙關(guān)緊逼，給插管帶來(lái)了困難。強(qiáng)行插管對(duì)呼吸道的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。麻醉誘導(dǎo)是氣管插管的必須步驟。2誘導(dǎo)方法的選擇正常的氣道 全麻誘導(dǎo)有誤吸可能的病人 快速誘導(dǎo)，選擇短效的全麻藥和肌松藥；或表面麻醉和清醒插管困難氣管插管 表面麻醉和清醒插管3快速誘導(dǎo)的特點(diǎn)快速誘導(dǎo)神志消失，呼吸停止，失去了維持氣道的張力有發(fā)生誤吸的可能病人無(wú)痛苦，插管較容易4快速誘導(dǎo)氣管插管 rapid sequence intubation,RSI定義：給予肌肉松弛劑和鎮(zhèn)

2、靜麻醉藥物，以便迅速施行 經(jīng)口氣管插管。適應(yīng)癥：開(kāi)放氣道。相對(duì)禁忌癥：上呼吸道阻塞、畸形，對(duì)RSI藥物過(guò)敏。缺點(diǎn)：藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)；肌松后OTI失敗需手術(shù)開(kāi)放氣道；藥物增加了神經(jīng)科體檢的難度。5藥 物一、肌肉松弛劑：按作用原理分為1、去極化肌肉松弛劑：琥珀酰膽堿 （司可林，SCh）2、非去極化肌肉松弛劑：羅庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨、潘庫(kù)溴銨等6根據(jù)肌松藥起效和時(shí)效分類起效（肌松作用達(dá)最強(qiáng)）超快速（4min）順阿曲庫(kù)銨時(shí)效超短效（50min）潘庫(kù)溴銨7 靜推藥量（mg/kg）起效時(shí)間（min）SCh1-1.545sec-2min維庫(kù)溴銨0.120.21潘庫(kù)溴銨0.12-30.21苯磺阿曲庫(kù)銨0.52-3

3、1.52-3羅庫(kù)溴銨0.6-1.21肌松劑用量與起效時(shí)間8琥珀酰膽堿的副作用心動(dòng)過(guò)緩過(guò)敏反應(yīng)肌纖維成束收縮導(dǎo)致胃內(nèi)壓升高、顱內(nèi)壓升高、眼壓升高組胺釋放：氣道痙攣、皮膚潮紅血鉀升高誘發(fā)惡性高熱麻痹延遲9非去極化肌肉松弛劑并發(fā)癥心血管系統(tǒng)：偶發(fā)心動(dòng)過(guò)速或血壓升高（泮庫(kù)溴銨）組胺釋放：輕度血壓下降（苯磺阿曲庫(kù)銨）麻痹延遲10二、鎮(zhèn)靜麻醉劑1、非阿片類誘導(dǎo)劑量（mg/kg）起效時(shí)間（sec）維持時(shí)間（min）RRHRBP硫噴妥鈉3-63010-15-+-異丙酚1.5-2.515-4510-15-+-安定0.3-0.645-9015-30-00/-咪達(dá)唑侖0.2-0.430-9010-30-00/-依托

4、咪酯0.2-0.315-4513-30-00氯胺酮1-245-6010-20-+112、阿片類1）芬太尼 0.05-0.1mg 2-3min可重復(fù)，可用于低血壓者。2）嗎啡 5-10mg 2-3min可重復(fù)，可導(dǎo)致低血壓及呼吸抑制12RSI的操作步驟（一）一、常規(guī)準(zhǔn)備：高流速的供氧、簡(jiǎn)易呼吸器開(kāi)放靜脈心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度監(jiān)測(cè)喉鏡和多種鏡片 （充足的電源）各種氣管內(nèi)導(dǎo)管（2-20歲型號(hào)=年齡/4+4,小于2歲=其小手指） 氣管內(nèi)導(dǎo)管的引導(dǎo)器（管芯或彈性探條） 口咽通氣道，開(kāi)口器及插管鉗可靠的吸引裝置 訓(xùn)練有素的助手誘導(dǎo)藥品確定患者RSI用藥的適應(yīng)癥/禁忌癥，判斷OTI難度13RSI的操作步驟（二）

5、二、充分氧合短時(shí)間的吸入純氧，以完全置換出功能殘氣量的氮?dú)?，用于緩沖插管時(shí)呼吸暫停(3-5 min)的缺氧。有自主呼吸的患者至少吸入2min高流量純氧呼吸不規(guī)律的患者用簡(jiǎn)易呼吸器給予5-10次深通氣，并壓下環(huán)狀軟骨，避免返流及誤吸。14RSI的操作步驟（三）三、術(shù)前用藥：為預(yù)防插管及SCh的不良反應(yīng)或并發(fā)癥：1.給予小劑量的非去極化肌松劑 （消除sch引起的顱、眼、胃內(nèi)壓增高，5歲以下兒童的迷走刺激）（使用sch1-3min前用10%麻醉劑量的非去極化肌松劑）2.利多卡因（減少插管刺激，esp顱外傷）（插管前1-2min緩慢靜推1.5mg/kg）3.阿托品（0.02mg.kg靜推，總量為1mg

6、）15RSI的操作步驟（四）四、按壓環(huán)狀軟骨（sellick法）以封閉食道，若有嘔吐應(yīng)解除壓力防止食道破裂。五、肌肉麻痹：首選SCh(1.5mg/kg iv. 1min起效)，SCh禁忌時(shí)，維庫(kù)溴銨0.2mg/kg iv.16RSI的操作步驟（五）六、靜脈麻醉劑：在緊急RSI時(shí)可不用或氣道開(kāi)放后用。血壓穩(wěn)定、無(wú)顱高壓：咪達(dá)唑侖、芬太尼、依托咪酯顱外傷疑有顱高壓：硫噴妥鈉、芬太尼、依托咪酯外傷伴低血容量、低血壓：氯胺酮、依托咪酯外傷伴低血壓和顱外傷疑有顱高壓的患者不主張使用鎮(zhèn)靜麻醉藥17RSI的操作步驟（六）七、OTI操作（經(jīng)口氣管插管 orotacheal intubition,OTI）18一

7、、正確的插管體位根據(jù)病情放置體位理想體位：呼吸道軸線呈一直線，使頸部屈曲和寰椎關(guān)節(jié)伸展的體位為最佳。19二、預(yù)充氧在誘導(dǎo)和插管之前給病人預(yù)充氧能提高喉鏡操作時(shí)的安全性。應(yīng)當(dāng)確保在任何時(shí)候都給病人吸氧。20三、經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟（一）先將病人頭向后仰，若其口未張開(kāi)，可雙手將下頜向前、向上托起，必要時(shí)可以右手自右口角處將口腔打開(kāi)，其法是右手拇指對(duì)著下齒列，以一旋轉(zhuǎn)力量啟開(kāi)口腔。左手持喉鏡自右口角放入口腔，將舌推向左方，然后徐徐向前推進(jìn)，顯露懸雍垂，這時(shí)，以右手提起下頜，并將喉鏡繼續(xù)向前推進(jìn)，直至看見(jiàn)會(huì)厭為止。21經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟（二）左手稍用力將喉鏡略向前推進(jìn)，使窺視片前端進(jìn)入舌根與會(huì)厭

8、角內(nèi)，然后將喉鏡向上、向前提起，即可顯露聲門。右手執(zhí)氣管導(dǎo)管后端，使其前端自口右角進(jìn)入口腔，對(duì)著聲門，以一旋轉(zhuǎn)的力量輕輕經(jīng)聲門插入氣管。導(dǎo)管的彎度不佳，致前端難以接近聲門時(shí)，則可借助管芯；于導(dǎo)管進(jìn)入聲門后再將管芯退出。2223經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟（三）安置口咽通氣道/牙墊，退出喉鏡，觀察導(dǎo)管外端有無(wú)氣體進(jìn)出。若病人原已呼吸停止，接上簡(jiǎn)易呼吸器給氧，觀察胸部有無(wú)起伏運(yùn)動(dòng)，并用于雙腋下聽(tīng)呼吸音，以確定導(dǎo)管位置是否正確（過(guò)深？）。導(dǎo)管外端和牙墊/口咽通氣道一并固定。24四、氣管插管的深度導(dǎo)管尖端在氣管的中段，近聲門5-6cm,距離隆突3-4cm。距門齒不超過(guò)30cm；一般22-24cm。兒童：雙唇

9、12cm + (年齡/2)。252627解剖結(jié)構(gòu)識(shí)別喉部開(kāi)口的后壁即由杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起，是最重要的解剖標(biāo)記282930氣管插管并發(fā)癥(一)插管時(shí)動(dòng)作粗暴可致牙齒脫落損傷口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血用力過(guò)猛尚可造成下頜關(guān)節(jié)脫位所以，氣管插管時(shí)忌用暴力31氣管插管并發(fā)癥(二)淺麻醉下進(jìn)行氣管插管可引起劇烈咳嗽、憋氣或喉支氣管痙攣。有時(shí)由于迷走神經(jīng)過(guò)度興奮而產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)緩、心律失常，甚至心跳驟停；有時(shí)會(huì)引起血壓劇升。預(yù)防的方法可先將麻醉加深，或應(yīng)用肌松藥，或插管前作喉頭和氣管表面麻醉，以減少反射。需要時(shí)可用降壓藥。這些預(yù)防措施對(duì)患有高血壓和心臟病者尤為重要。32氣管插管并發(fā)癥(三)氣管過(guò)

10、細(xì)則內(nèi)徑過(guò)小，過(guò)軟則易變形，其結(jié)果都使呼吸阻力增加，甚至因壓迫、扭曲而使導(dǎo)管堵塞。導(dǎo)管過(guò)粗過(guò)硬，容易引起喉頭水腫，甚至引起喉頭肉芽腫。插管過(guò)深誤入支氣管內(nèi)，可引起缺氧和一側(cè)肺不張。導(dǎo)管消毒不嚴(yán)，可引起術(shù)后并發(fā)癥。33RSI 失敗后30秒的處理1.簡(jiǎn)易呼吸器正壓通氣，繼續(xù)按壓環(huán)狀軟骨。2.尋找失敗原因：a.肌肉松弛不完全（SCh劑量不足、靜脈通路不暢、 SCh 導(dǎo)致的肌肉強(qiáng)直；b.解剖結(jié)構(gòu)異常；c.未預(yù)料的氣道阻塞：嘔吐物、異物、血塊、喉氣管損傷）3.補(bǔ)救措施：尋找失敗原因，重新插管；給予正壓通氣，直到自主呼吸恢復(fù)；拮抗非去極化肌松劑的作用；環(huán)甲膜穿刺或氣管切開(kāi)；逆行氣管內(nèi)插管；可視喉鏡或支氣管鏡插管。34 咪唑安定+琥珀膽堿，咪唑安定首劑3mg, 追加劑量不超過(guò)0.1mg/kg，1分鐘后靜推琥珀膽堿100mg；芬太尼+咪唑安定+羅庫(kù)溴胺，在誘導(dǎo)前靜脈給與芬太尼20ug，咪唑安定用法相同，1分鐘后