血培養(yǎng)在感染性疾病診斷中意義課件

1、血培養(yǎng)在感染性疾病診斷中的意義血培養(yǎng)的目的及意義1 敗血癥唯一的確診手段2 協(xié)助感染性疾病的診斷3 判斷預(yù)后4 指導(dǎo)治療“Laboratory must use an efficient blood culture system that rapidly detects maximum number of a wide variety of bacteria and fungi.”實驗室必須運(yùn)用有效的血培養(yǎng)系統(tǒng)快速并且最大限度地檢測出細(xì)菌和真菌。 Calvin Strand Bloodstream Infections菌血癥和真菌血癥-直接威脅生命的感染性疾病陽性的血培養(yǎng)報告應(yīng)被視為潛在的醫(yī)療

2、緊急狀態(tài)警報。發(fā)展為敗血癥的比率高達(dá)40%90%。血培養(yǎng)陽性的患者應(yīng)盡可能快地給予適當(dāng)?shù)目垢腥局委煛Ｒ贿^性菌血癥（Transient bacteremia）對感染組織的處理：如 膿腫、癤、蜂窩組織炎污染粘膜表面的創(chuàng)傷性操作：如牙齒修復(fù)、膀胱鏡檢、尿道擴(kuò)張術(shù)各種插管引產(chǎn)，結(jié)腸鏡檢查污染的外科手術(shù)：如經(jīng)尿道的前列腺切除陰道子宮切除術(shù)燒傷感染清創(chuàng)術(shù)在全身或局部感染的早期：如 腦膜炎、肺炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、腹膜炎、膽囊炎、小腸結(jié)腸炎、外傷感染菌血癥的類型間歇性菌血癥（Intermittent bacteremia）各種膿腫：如 腹腔、骨盆、腎周、肝臟、前列腺 （膿腫是不明發(fā)熱常見的原因）血管外局

3、部感染螺旋體病菌血癥的類型持續(xù)性菌血癥 （Continuous bacteremia） 感染性心內(nèi)膜炎感染性動脈瘤血栓性靜脈炎其它血管內(nèi)膜感染傷寒熱，波浪熱最初幾周 菌血癥的類型提高局部感染血培養(yǎng)送檢率菌血癥與感染數(shù)據(jù)摘自CUMITECH干擾因素最少，陽性結(jié)果可靠，具有明確的指導(dǎo)意義合理使用抗生素不同系統(tǒng)感染引發(fā)菌血癥死亡率心內(nèi)膜炎和呼吸系統(tǒng)感染在已知部位菌血癥感染中,死亡率最高,超過30%Derek C. Angus et al, Crit Care Med 2001 Vol. 29, Nov. 1303-1310敗血癥: 定義一個疾病的連續(xù)統(tǒng)一體 Sepsis: Defining a Di

4、sease Continuum下列由非特異性損傷引起的臨床表現(xiàn)，患者至少出現(xiàn)其中2種以上:體溫 38oC or 36oC心率 90 次/分呼吸 20次/分白細(xì)胞計數(shù) 12,000/mm3 或 4,000/mm3 或 10% 未成熟中性粒細(xì)胞A clinical response arisingfrom a nonspecific insult, including 2 of the following:Temperature 38oC or 36oCHR 90 beats/minRespirations 20/minWBC count 12,000/mm3 or 4,000/mm3 or 10

5、% immature neutrophilsSIRS = 全身炎性反應(yīng)綜合征.Bone et al. Chest. 1992;101:1644.敗血癥Sepsis全身炎性反應(yīng)綜合征SIRS感染/損傷Infection/Trauma重度敗血癥Severe SepsisSIRS 伴隨一疑似或確認(rèn)的 感染性病程SIRS with a presumed or confirmed infectious processSIRS = systemic inflammatory response syndrome.重度敗血癥SevereSepsisSIR（全身炎性反應(yīng)綜合征）、敗血癥與重度敗血癥的關(guān)系 Rel

6、ationship Between SIRS,Sepsis and Severe SepsisBone RC, et al. Chest 1992;101:1644-55.外傷Trauma感染Infection敗血癥Sepsis其他Other胰腺炎Pancreatitis燒傷BurnsSIRS敗血癥的常見臨床表現(xiàn) Common Clinical Manifestations of Sepsis發(fā)燒心動過速呼吸急促 和/或 換氣過度白細(xì)胞增多“核左移”神智異常血凝異常FeverTachycardiaTachypnea &/or HyperventilationLeukocytosis“Shift

7、 to the Left”Alteration in Mental StatusCoagulation Abnormalities膿毒癥流行病學(xué)血流感染（BSI）是導(dǎo)致患病率和病死率的主要原因之一在致死的主導(dǎo)因素中居第十位 非冠脈意外的ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）中最多見的致死因素器官功能障礙的常見誘因由細(xì)菌引發(fā)的敗血癥，全球每年發(fā)生大約 1800萬病例美國：確診病例130萬歐洲和日本：確診病例190萬 死亡率, 留院時間, 治療費(fèi)用住院時間延長7 到 25 天每年治療費(fèi)用：167億美金美國67億美金歐洲？億美金中國1. D March 2003 report 3. Medtap Internati

8、onal2.Crit Care Med 2001; 29: 1303-10 4. Society for Critical Care Medicine (press release 2004)一項中國severe sepsis的流行病學(xué)調(diào)查中國6省7市10所大型醫(yī)院有關(guān)外科ICU中嚴(yán)重膿毒癥（Severe Sepsis）的流行病學(xué)調(diào)查北大一附院武漢同濟(jì)協(xié)和醫(yī)院武漢大學(xué)中南醫(yī)院湘雅大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院南方醫(yī)院青島大學(xué)附屬醫(yī)院浙江大學(xué)一附院浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院寧波大學(xué)附屬李惠利醫(yī)院溫州醫(yī)學(xué)院一附院Epidemiology of severe sepsis in critically ill surg

9、ical patients in ten university hospitals in China *. Clinical Investigations Critical Care Medicine. 35(11):2538-2546, November 2007. Cheng, Baoli etc【Abstract:】 Objectives: To determine the occurrence rate, outcomes, and the characteristics of severe sepsis in surgical intensive care units in mult

10、iple medical centers within China and to assess the cost and resource use of severe sepsis in China. Design and Setting: Prospective, observational study of surgical intensive care unit patients at ten university hospitals in six provinces in China. Patients: All adult admissions in studied intensiv

11、e care units from December 1, 2004, to November 30, 2005. Interventions: None. Measurements and Main Results: The criteria of severe sepsis were based on the American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference definition. Analysis of data from 3,665 intensive

12、care unit admissions identified 318 (8.68%) cases of severe sepsis, 64.8% of which were men. The median age (interquartile range) of patients with severe sepsis was 64 (47-74) yrs. Microbes had been isolated from 228 (71.7%) patients, including 171 (53.8%) with Gram-negative bacteria and 146 (45.9%)

13、 with Gram-positive bacteria. A total of 90 (22.0%) patients had invasive fungal infection, 20 (6.3%) of which had fungemia. The abdomen was the most common site of infections (72.3%), followed by lung (52.8%). The overall hospital mortality of severe sepsis was 48.7%. Risk factors for hospital mort

14、ality included age, chronic comorbidity of malignant neoplasm, Gram-positive bacterial infection, invasive fungal infection, admission Acute Physiology Score, and admission Sequential Organ Failure Assessment score of respiratory dysfunction and cardiovascular dysfunction. The median Therapeutic Int

15、ervention Scoring System-28 score was 43 (38-49). The mean hospital cost was $11,390 per patient and $502 per patient per day. Conclusions: Severe sepsis is a common, expensive, and frequently fatal syndrome in critically ill surgical patients in China. Other than the microbiological patterns, the i

16、ncidence, mortality, and major characteristics of severe sepsis in Chinese surgical intensive care units are close to those documented in developed countries. 一項中國severe sepsis的流行病學(xué)調(diào)查Dec 1, 2004 Nov 30, 2005一項中國severe sepsis的流行病學(xué)調(diào)查Dec 1, 2004 Nov 30, 2005一項中國severe sepsis的流行病學(xué)調(diào)查Dec 1, 2004 Nov 30, 2

17、005文章還提供了在中國外科ICU中這些sepsis患者的消費(fèi)水平：平均費(fèi)用每人每天$502 $401（存活者的費(fèi)用顯著高于死亡者：$812$431 vs. $301$155, p 0.001），總住院費(fèi)每人$11,390$11,455 （存活者與死亡者無差別，因為存活者住院時間長!）。按照匯率6.8計算，國外每位患者的費(fèi)用和國內(nèi)的科室已相差無幾。內(nèi) 容如何提高血培養(yǎng)的陽性率 治療感染而不是污染血培養(yǎng)質(zhì)量控制血培養(yǎng)的原則和流程影響血培養(yǎng)病原菌檢出率的主要因素 血量及血液與肉湯比例采血時間培養(yǎng)條件和周期監(jiān)測頻率和轉(zhuǎn)種血量及血液與肉湯比例對于成年患者，每份標(biāo)本推薦的采血量為20-30ml（分別注入

18、2個培養(yǎng)瓶/管內(nèi)）因為研究顯示細(xì)菌檢出率和血量成正比（2-30ml采血量間）對于嬰幼兒患者，采血量不超過患者總血量的1.在此前提下，增加采血量也會增加陽性率采血量（p5）需氧血培養(yǎng)瓶和厭氧血培養(yǎng)瓶In this study, use of paired aerobic/anaerobic blood culture bottles yielded more staphylococci, members of the family Enterobacteriaceae, and anaerobes when compared to paired aerobic blood culture bot

19、tles.50 it is recommended that routine blood cultures include paired aerobic/anaerobic blood culture bottles.50-52 When less than the recommended volume of blood is drawn for culture, the blood should be inoculated into the aerobic vial first; any remaining blood should then be inoculated into the a

20、naerobic vial. 這些研究中，使用“配對需氧/厭氧血培養(yǎng)瓶”比用“兩個需氧血培養(yǎng)瓶”復(fù)現(xiàn)出更多的金葡、腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌。50 推薦常規(guī)血培養(yǎng)包括配對的需氧/厭氧血培養(yǎng)瓶。50-52 當(dāng)抽得的血少于推薦血量時，應(yīng)該首先接種需氧瓶；剩余血液接種厭氧瓶。Anaerobic Bottles are Still Important in Blood Culture Sets P. Khanna, P. Collignon，European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases Volume 20, Number 3C

21、linical value of anaerobic blood culture: a retrospective analysis of positive patient episodes Peter A James，Khalid M Al-Shafi，J. Clin. Pathol. 2000;53;231-233Anaerobic Blood CulturesUseful in the ICU?Despite these observations, there is unwillingness in the medical community to alter the current p

22、ractice of obtaining anaerobic blood cultures. The most compelling reason for this reluctance is that most clinically significant aerobic bacterial pathogens are facultative anaerobes. Continuing the practice of obtaining both aerobic and anaerobic blood cultures, therefore, in effect doubles the vo

23、lume of blood cultured and may, thereby, increase the isolation of these facultative organisms. Moreover, there are some pathogenic organisms that are classified as facultative anaerobes that grow more quickly in anaerobic conditions. Thus, blood cultures for these organisms may be positive earlier

24、or only positive in the anaerobic blood culture bottle.Ryland P. Byrd, Jr, MD, FCCPThomas M. Roy, MD, FCCPEast Tennessee State UniversityJohnson City, TN盡管有一些醫(yī)療單位仍不情愿進(jìn)行厭氧血培養(yǎng)。可是又不得不承認(rèn)絕大多數(shù)需氧的致病菌都是兼性厭氧菌。堅持需氧加厭氧的雙瓶培養(yǎng)，不僅可以獲得雙倍的血培養(yǎng)血量，還可以增加這些兼性厭氧菌的檢出率。更何況，一些兼性厭氧菌在厭氧環(huán)境中得以更快的生長出來。因此，這些細(xì)菌的血培養(yǎng)可能在厭氧瓶中更早報告陽性或者只在

25、厭氧瓶中生長。血培養(yǎng)組合的累積敏感性Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many Blood Cultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548推薦的血培養(yǎng)組合的數(shù)量血液和肉湯的比例（p8）推薦的比例是1：51：10采血時間根據(jù)研究表明細(xì)菌通常在“寒戰(zhàn)和發(fā)燒前1小時”入血采集血培養(yǎng)時間的重要性9% +14% +9% +11% +發(fā)熱高峰前12-2.5小時發(fā)熱高峰前2.5-0.5小時發(fā)熱高峰期間發(fā)熱高峰后1-12小時166 病人105

26、病人199 病人258 病人Thomson et al. 1991. ASCP. Mayo Clinic Study雖然血培養(yǎng)陽性率與體溫變化看上去相關(guān)性不大，但臨床仍應(yīng)遵從“用藥前”或“血藥濃度低谷期”采血！結(jié) 論在使用抗生素之前采血，陽性率是用藥后采血的2.2倍！很少再次分離出新的致病菌。初始72小時使用抗生素治療期間的血培養(yǎng)結(jié)果可以用用藥前的血培養(yǎng)結(jié)果來預(yù)測。臨床醫(yī)生應(yīng)該在獲得血培養(yǎng)初期結(jié)果后再增補(bǔ)額外的血培養(yǎng)檢測。Blood Cultures Before First Dose of Antibiotic治療感染, 而不是污染如果兩次及以上的穿刺培養(yǎng)，要確認(rèn)有疑問的培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義幾

27、乎是不可能的血培養(yǎng)存在的主要問題如果皮膚定植的細(xì)菌沒有被殺死，這些細(xì)菌將通過針頭被吸入血培養(yǎng)瓶并在瓶中生長這些細(xì)菌(主要為凝固酶陰性葡萄球菌) 引起導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥 (住院患者血培養(yǎng)第一位)醫(yī)生不能將真的凝固酶葡萄球菌感染和皮膚定植菌“污染”相區(qū)分，因此他們很可能會用萬古霉素治療患者。污染細(xì)菌血培養(yǎng)污染定義為在幾次血培養(yǎng)中單個血培養(yǎng)下列細(xì)菌陽性:凝固酶陰性葡萄球菌棒狀桿菌 微球菌丙酸桿菌 芽孢桿菌隨著時間推移菌血癥病原菌的變遷凝固酶陰性葡萄球菌不能簡單被當(dāng)作污染菌#1 致病菌 From UW, Madison and G.Washington Univ., St. Louis% 住院患者血培養(yǎng)

28、陽性結(jié)果如何確認(rèn)是血培養(yǎng)污染還是感染?以套為基礎(chǔ)計算計數(shù)一個月內(nèi)獨(dú)立血培養(yǎng)的套數(shù)（一次從一個靜脈穿刺點(diǎn)或?qū)Ч艹槿。?。一個病人可以有一套或幾套血培養(yǎng)。污染菌:芽孢和微球總是污染菌痤瘡丙酸桿菌通常是污染菌凝固酶陰性的葡萄球菌(CoNS)可能是污染菌，也可能預(yù)示導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,要依據(jù)多套血培養(yǎng)結(jié)果分析用污染瓶數(shù)除總套數(shù)，得出污染率舉 例8月份共收到100套血培養(yǎng)瓶3套生長金黃葡萄球菌， 2套大腸埃希菌，1套生長銅綠假單胞菌,1套生長肺炎克雷伯菌，可直接判斷為“感染”2套生長棒狀桿菌，1套生長微球菌,可直接判斷為“污染”4套生長凝固酶陰性葡萄球菌 (CoNS)其中2例只送檢1次,無法判斷另外2例在

29、24小時內(nèi),又分別送檢1套,結(jié)果為陰性,考慮為污染3+2+1+1=7例,為可能感染數(shù), 7/100=7%2(棒狀桿菌)+1(微球菌)+2(CoNS)=5 可能污染數(shù), 5/100=5%但有2例單套送檢培養(yǎng)出CoNS,無法確認(rèn)是感染還是污染導(dǎo)管相關(guān)性血液感染Catheter-Related Bloodstream Infections （CRBSI）由于發(fā)熱，75-85%的導(dǎo)管被不必要地移除。由于涉及是否移除外科置入性導(dǎo)管，我們需要仔細(xì)區(qū)別：CRBSI、皮膚污染、導(dǎo)管定植菌、其他來源的感染。導(dǎo)管部分的定量培養(yǎng)是最準(zhǔn)確的方法，同時，無需配對的導(dǎo)管部分定量培養(yǎng)也是最節(jié)約成本的方法，尤其是針對長期導(dǎo)管

30、置入病人。CRBSI的診斷有賴于導(dǎo)管部分的定量培養(yǎng)，但是決定是否移除或更換導(dǎo)管，需要比較同時的靜脈穿刺血培養(yǎng)結(jié)果。導(dǎo)管相關(guān)性血液感染Catheter-Related Bloodstream Infections （CRBSI） (p16-18)皮膚凝固酶陰性葡萄球菌定植于輸液管管的哪部分用于培養(yǎng)？導(dǎo)管相關(guān)感染CRBSI的診斷如果拔管導(dǎo)管相關(guān)感染CRBSI的診斷同時檢測管腔內(nèi)的 & 外周血中的細(xì)菌不需要移走導(dǎo)管關(guān)鍵點(diǎn): 患者必須有菌血癥保留導(dǎo)管陽性報警時間 (中心靜脈導(dǎo)管CVC vs 外周血)#1#2導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷確定檢測陽性的培養(yǎng)時間陽性報警時間外周血陽性時間導(dǎo)管血陽性時間 2 小時 報告

31、: CVC 可能是菌血癥的來源3. 只有其中一瓶報警陽性 (如果所有瓶子中的血量足夠)報告: 可能污染; 患者無菌血癥根據(jù)陽性報警時間判讀結(jié)果兩個血培養(yǎng)瓶必須同一時間抽取CVC陽性報警時間(TTP)比外周血早 2 小時短期插管 81% 敏感性 & 92% 特異性長期插管 93% 敏感性 & 75% 特異性陽性報警時間Raad, I. et al. 2004. Ann. Int. Med. 140:18.6138 份即時血培養(yǎng); 191份兩個血培養(yǎng)瓶中鑒定的細(xì)菌相同 (25份不同). 108 (1.8 %) 有導(dǎo)管相關(guān)性感染; 9.8% 僅僅只有CVC培養(yǎng)陽性.干預(yù)措施可以減少導(dǎo)管相關(guān)性感染 手

32、消毒 用洗必泰進(jìn)行皮膚消毒 在穿刺過程中完全無菌操作 鎖骨下靜脈穿刺 移去不必要的中央靜脈插管血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防指南. MMWR Recom Rep 2002:51(RR10)1-29血培養(yǎng)標(biāo)本拒收標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)簽錯誤或未貼標(biāo)簽。血培養(yǎng)瓶破損或滲漏。血液凝固。用SPS以外的抗凝劑抗凝。有條件的醫(yī)院應(yīng)充分利用實驗室信息系統(tǒng)（LIS）和醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）， 讓臨床醫(yī)生隨時掌握血培養(yǎng)檢測的進(jìn)展情況書面和電子報告：標(biāo)本狀態(tài)： 申請單、采集日期、檢測內(nèi)容、實驗室是否收到該標(biāo)本、該標(biāo)本是否合格、是否已經(jīng)在測試中培養(yǎng)數(shù)據(jù)：每一次記錄都必須包括相應(yīng)的結(jié)果。對于緊急的培養(yǎng)結(jié)果必須在60分鐘內(nèi)報告。非緊急結(jié)果

33、在4小時內(nèi)驗證。初步書面報告舉例：血培養(yǎng)已申請，未收到標(biāo)本測試中，尚無結(jié)果24小時無生長48小時無生長血培養(yǎng)陽性結(jié)果的報告由于血培養(yǎng)結(jié)果的重要性，無論陰性或陽性狀態(tài)，提倡有效、持續(xù)地向臨床報告培養(yǎng)狀態(tài)當(dāng)儀器出現(xiàn)陽性報警時，應(yīng)同時做初步書面報告和口頭報告，口頭報告參照“緊急口頭報告流程”，初步書面報告包括：最終革蘭染色結(jié)果。初步鑒定報告（依據(jù)菌落形態(tài)、細(xì)菌形態(tài)學(xué)、初步方向性實驗等等）。初步藥敏試驗結(jié)果的報告。血培養(yǎng)陽性時間結(jié)果的報告最終書面報告：培養(yǎng)被取消無生長(孵育時間應(yīng)報告在內(nèi))陽性培養(yǎng)結(jié)果最終革蘭氏染色結(jié)果最終鑒定結(jié)果最終藥敏結(jié)果其他信息：任何可能影響結(jié)果的信息應(yīng)該包括在內(nèi)，例如：采血量不

34、足、標(biāo)本運(yùn)輸時間過長、或其它在“質(zhì)量保證”中描述的因素。結(jié)果的報告實驗室質(zhì)量保證（QA）檢查前質(zhì)量保證病人評估檢測的選擇和開單樣本采集樣本轉(zhuǎn)運(yùn)樣本接收和處理實驗室質(zhì)量保證（QA）實驗前質(zhì)量保證病人評估每個機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步完善指南明確需要進(jìn)行血培養(yǎng)的病人群體，同時指南也應(yīng)明確很低菌血癥或真菌血癥概率的臨床群體。對于低概率群體不推薦使用血培養(yǎng)技術(shù)。QA指標(biāo)舉例：懷疑細(xì)菌性肺炎病人，其血培養(yǎng)檢測被作為初始診斷中的必檢項目之一的比例實驗室對血培養(yǎng)檢測的質(zhì)量管理方法：制定完整詳細(xì)的操作流程文件，跟蹤質(zhì)量評價指標(biāo)。Epidemiology of severe sepsis in critically ill s

35、urgical patients in ten university hospitals in ChinaBaoli Cheng,etcCrit Care Med 2007 Vol. 35, No. 11檢測的選擇和開單提供任何使用實驗室的醫(yī)務(wù)工作者有關(guān)何時需要/無需采集血培養(yǎng)的方案標(biāo)準(zhǔn)的申請單，醫(yī)護(hù)人員接受相關(guān)的培訓(xùn)申請單上的信息需包括：明確的病人類別，樣本的種類和細(xì)節(jié)，需要的特別檢查，病人的臨床信息QA指標(biāo)例1：符合推薦的血培養(yǎng)份數(shù)的病人的比例（推薦：2-3份/次）QA指標(biāo)例2：超過推薦量的病人的比例。在診斷初期，推薦連續(xù)采集2-3份標(biāo)本。如果在48-72小時未得到陽性信息，可再采集2-3份標(biāo)本。不推薦以“篩查”為目的的血培養(yǎng)。實驗前的質(zhì)量保證樣本采集具備詳細(xì)的樣本采集步驟以減少靜脈穿刺時發(fā)生錯誤的可能性，也減少病人和穿刺者的風(fēng)險提供培訓(xùn)和培訓(xùn)資料建議使用專門的采血隊伍盡量在抗生素使用前采集標(biāo)本。QA指標(biāo)例1：血培養(yǎng)污染率應(yīng)低于3%QA指標(biāo)例2：低于建議的采血量的血培養(yǎng)瓶的比例。對于成年人，10ml/瓶是推薦量。QA指標(biāo)例3：只有一個瓶的血培養(yǎng)標(biāo)本比例QA指標(biāo)例4：必須被拒絕的血培養(yǎng)樣本比例實驗前的質(zhì)量保證樣本的轉(zhuǎn)