2.1中荷人壽附加團體綜合醫(yī)療保險(A款)特別約定XXXX01版模板

1、.：.；中荷附加團體綜合醫(yī)療保險A款特別商定 甲方： 以下簡稱“投保人乙方： 中荷人壽保險北京分公司 以下簡稱“保險人 保險商定闡明本特別商定是以下簡稱團體綜合醫(yī)療保險的書面補充文件，僅適用于甲方已參與根本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費用互助保險的在職職工和退休職工。 第二條 投保方式一、投保本團體綜合醫(yī)療保險的被保險人必需參與北京市根本社會醫(yī)療保險及大額醫(yī)療費用互助保險，其中參與本附加合同“女性生育保險條款的女職工必需參與北京市社保規(guī)定的生育保險。二、投保人在投保時，按保險人要求提供全體被保險人清單一份，并按雙方協(xié)定的方式，在商定的時間內交納保險費；凡是參與投保的單位，其符合投保條件的在職職工必需10

2、0%參與本保險。第三條 保險責任 在保險期間內，被保險人不論一次或多次發(fā)生保險責任范圍內的醫(yī)療費用，保險人均按下述商定的保險責任給付保險金，當累計給付金額到達該被保險人的保險金額時，對該被保險人的保險責任終止。易地安頓及轉外就醫(yī)和外出急診人員，根據(jù)和以及相關規(guī)定執(zhí)行。在保險期間內，對于被保險人在社保定點醫(yī)療機構就醫(yī)所發(fā)生的符合的門急診、住院醫(yī)療費用中相對應的個人自付部分詳細解釋見注1，保險人按以下商定承當保險責任：一、門診醫(yī)療補償保險責任簡稱GOPA 1、對于門診、急診醫(yī)療費用中在北京市大額門急診醫(yī)療費用互助基金起付規(guī)范以下相對應的個人自付部分，保險人在扣除 元免賠額后按 %的比例給付保險金。

3、 2、對于門診、急診醫(yī)療費用中在北京市大額門急診醫(yī)療費用互助基金起付規(guī)范以上至北京市大額門急診醫(yī)療費用互助基金最高支付限額以下相對應的個人自付部分，保險人按 %的比例給付保險金。3、保險人對被保險人上述保險金的累計給付金額以該被保險人的“門診醫(yī)療補償保險金額為限。4、投保門診醫(yī)療補償保險責任的被保險人人數(shù)為 人，其中在職員工為 人，退休員工為 人；每人保險費為 元/年；門診醫(yī)療補償保險責任保險費為 元/年。 二、住院醫(yī)療補償保險責任簡稱GHSB1、對于住院醫(yī)療費用中在北京市根本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付規(guī)范以下相對應的個人自付部分，保險人在扣除 元免賠額后按 %的比例給付保險金。2、對于住院醫(yī)療費用

4、中在北京市根本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付規(guī)范以上至統(tǒng)籌基金最高支付限額以下相對應的個人自付部分，保險人按 %的比例給付保險金。3、對于住院醫(yī)療費用中超越北京市根本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額至大額醫(yī)療費用互助基金最高支付限額以下相對應的個人自付部分，保險人按 %的比例給付保險金。4、保險人對被保險人上述保險金的累計給付金額以該被保險人的“住院醫(yī)療補償保險金額為限。5、投保住院醫(yī)療補償保險責任的被保險人人數(shù)為 人，其中在職員工為 人，退休員工為 人；每人保險費為 元/年；住院醫(yī)療補償保險責任保險費為 元/年。 三、公共保額保險責任(簡稱GPFA) 1、當保險人對被保險人累計給付的住院醫(yī)療補償保險金到達

5、住院醫(yī)療補償保險金額時，經(jīng)投保人贊同，保險人可從相應的公共保險金額中按照住院醫(yī)療補償保險責任中商定的給付比例對該被保險人醫(yī)療費用中的個人自付部分給付公共保額保險金，但須扣除被保險人經(jīng)過其它途徑已獲得補償?shù)牟糠?。從公共保險金額中對該被保險人的累計給付金額以被保險人公共保額每人限額為限。2、投保人投保公共保額保險責任總限額 元，公共保額保險責任保險費為 元/年，被保險人公共保額每人限額為 萬元。無論發(fā)生人次多少，上述各項公共保額保險金的累計給付金額以投保人所投保的該項公共保額總限額為限。四、女性生育保險責任簡稱GMMA1、在保險期間內，對女性被保險人在符合國家方案生育法規(guī)條件下在社保定點醫(yī)院所支出

6、的，且符合當?shù)卣贫ǖ穆毠どｋU相關規(guī)定中生育醫(yī)療規(guī)范的以下生育醫(yī)療費用：1、孕產(chǎn)期檢查費；2、分娩時的檢查費、接生費、手術費、住院費和藥費(不包括嬰兒費用)；3、流產(chǎn)或由于終止妊娠手術而支出的醫(yī)療費用。2、保險人在扣除 元免賠額后按 %的比例給付女性生育保險金，累計給付額度以該女性被保險人的女性生育保險金額 元為限。如該被保險人已從當?shù)厣鐣t(yī)療保險部門、其他商業(yè)醫(yī)療保險或其他任何途徑獲得補償或者賠償，保險人僅對剩余部分按上述商定承當保險責任。投保女性生育保險的被保險人人數(shù)為 人；女性生育保險責任的每人保險費為 元/年，女性生育保險責任保險費 元/年。五、連帶被保險人醫(yī)療保險責任1、投保范

7、圍投保人全體被保險人的六個月以上含至十八周歲含以下未參與任務的身體安康的子女可作為連帶被保險人。在投保時，投保人應提供全體連帶被保險人清單一份包括姓名、性別、身份證號、與被保險人關系的證明資料。凡曾患有惡性腫瘤、心臟病心功能不全級以上、心肌堵塞、白血病、高血壓病級以上、肝硬化、慢性阻塞性支氣管疾病、腦血管疾病、慢性腎臟疾病、糖尿病、再生妨礙性貧血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癲癇病、特定傳染病、艾滋病、性病或者正患病住院不能作為本保險的連帶被保險人。2、保險責任在保險期間內，連帶被保險人在本補充商定中指定的醫(yī)療機構詳見下述第4款“就診醫(yī)院的商定就醫(yī)所發(fā)生的符合、的門急診、住院醫(yī)療費用，保險

8、人承當以下保險責任：連帶被保險人不論一次或多次發(fā)生符合北京市根本醫(yī)療保險相關規(guī)定和的門急診醫(yī)療費用，在經(jīng)社會醫(yī)療保險機構報銷，并扣除經(jīng)過其它途徑已獲得補償?shù)牟糠趾?，保險人在扣除 元免賠額后按50%的比例給付門急診醫(yī)療保險金。假設雙職工子女的父母雙方均交納保險費，那么該連帶被保險人可按 %的比例給付保險金。連帶被保險人不論一次或多次發(fā)生符合北京市根本醫(yī)療保險相關規(guī)定和的住院醫(yī)療費用，在經(jīng)社會醫(yī)療保險機構報銷，并扣除經(jīng)過其它途徑已獲得補償?shù)牟糠趾?，保險人在扣除 元免賠額后按50%的比例給付住院醫(yī)療保險金。當對連帶被保險人門診醫(yī)療補償保險金或住院醫(yī)療補償保險金的給付金額累計到達其相應保險金額時，對該

9、連帶被保險人的該項保險責任終止。3、就診醫(yī)院連帶被保險人就診的醫(yī)院與其父母在根本醫(yī)療保險中指定的社保定點醫(yī)院包括A類醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院一致，并可在專門的公立兒童醫(yī)院、婦幼保健院就診北京市公立兒童醫(yī)院的協(xié)作、掛靠醫(yī)院不包括在內。不在上述醫(yī)院就診而發(fā)生的醫(yī)療費用，保險人不承當給付保險金的責任。4、因以下情形之一，呵斥連帶被保險人支出的醫(yī)療費用，保險人不負給付保險金責任：1在投保前所患未治愈或未治療的疾病、先天性疾病及已有殘疾的治療和康復。2補鈣、補鋅、營養(yǎng)品等公費藥品及用于美容、美齒、整形的相關醫(yī)藥費用。5、在保險期間內，投保人不得單獨添加連帶被保險人，但以下情況除外：1年齡到達六個月的新生

10、兒；2新增被保險人的符合各項參保條件的連帶被保險人，該連帶被保險人與其對應被保險人的保險期間一致。6、連帶被保險人總人數(shù)為 人，其中單職工的連帶被保險人 人。每人保險費為 元/年；雙職工的連帶被保險人 人，每人保險費為 元/年。連帶被保險人醫(yī)療保險責任的保險費為 元/年。每一連帶被保險人的保險金額為：住院醫(yī)療保險金額 元，門急診醫(yī)療保險金額 元。六、假設被保險人支付的上述任何費用可依法律及政府的規(guī)定有所補償或可從其他福利方案或任何醫(yī)療保險方案中獲得部分或全部的補償，那么我們僅對剩余部分按上述商定的比例上述相應規(guī)那么給付保險金。第四條 除外責任被保險人的上述醫(yī)療費用由以下緣由之一所致者，本公司不

11、負給付保險金的責任： 1、被保險人于本附加合同生效日假設續(xù)保，仍以第一個生效日為準之前存在的疾病或病癥或其復發(fā)所致，但在投保單上告知并經(jīng)本公司贊同承保的，不在此限； 2、本附加合同生效日假設續(xù)保，仍以第一個生效日為準起三十日內被保險人所患的疾病或病癥或其復發(fā)所致的住院； 3、投保人對于被保險人的故意行為； 4、被保險人自殺、故意自致的損傷、參與毆斗、犯罪、抗拒依法采取的刑事強迫措施或自動服用、吸食、注射毒品； 5、被保險人酒后駕駛，無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動車； 6、被保險人因遺傳性疾病、先天性疾病、先天性畸形或缺陷、精神疾病所致； 7、被保險人因酗酒或受酒精、毒品、控制藥

12、物的影響，或未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用或注射藥物所致； 8、被保險人患性病、艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV呈陽性)； 9、戰(zhàn)爭、軍事行為、暴亂、恐懼主義行為或武裝叛亂； 10、核爆炸、核輻射、核污染、原子或生化武器； 11、美容、牙齒鑲補治療或手術、牙科保健及康復治療、非不測事故所致的外科整形手術及治療； 12、矯形、視力矯正、義眼或助聽器、義肢等其他類似設備的裝配； 13、安康檢查、療養(yǎng)、康復性治療、物理治療或心思治療； 14、懷孕、分娩含難產(chǎn)、剖腹產(chǎn)、流產(chǎn)、墮胎及其并發(fā)癥或產(chǎn)前產(chǎn)后檢查(女性生育保險除外)、不孕癥、人工受孕、避孕及節(jié)育含絕育手術、絕育后復通； 15、被保險人作為器

13、官捐贈者為摘除捐贈器官而進展的手術及治療； 16、被保險人做變性手術及治療； 17、被保險人進展?jié)撍?、跳傘、攀巖活動、探險活動、武術競賽、摔跤競賽、特技扮演、賽馬、賽車等高風險活動；18、在非本人定點醫(yī)療機構就診的費用，但急診除外；19、在非定點零售藥店購藥的費用； 20、因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責任事故呵斥損傷的費用；21、因本人打架斗毆等其它違法行為呵斥損傷的費用；22、在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地域治療的費用；23、按照國家和北京市規(guī)定該當由個人自付的費用。第五條 保險期間本保險的保險期間為自 年 月 日24時起至 年 月 日24時止。第六條 保險費一、保險費門診醫(yī)療補償

14、保險責任保險費為 元/年；住院醫(yī)療補償保險責任保險費為 元/年；公共保額保險責任保險費為 元/年；女性生育保險責任保險費 元/年；連帶被保險人醫(yī)療保險責任的保險費為 元/年；合計總保費為 元/年。二、本保險的保險費應按年一次性交納,并須于 年 月 日前向保險人交納。第七條 保險金的懇求及給付一、在辦理給付手續(xù)時，按保險人要求的格式提供必要的證明和資料，并提供領款賬戶復印件，懇求各項保險金所需的資料詳見合同條款商定。二、被保險人年度門、急診費用未到達北京市大額門急診醫(yī)療費用互助基金起付規(guī)范的，僅在第二年年初受理一次理賠懇求，理賠完成后，不再受理前一年門診責任理賠懇求。三、被保險人的身份證明資料、

15、單位證明或保險單副本等。四、懇求理賠的被保險人員明細表,須包括姓名、性別、能否在職、原始收據(jù)或社保分割單的件數(shù)、懇求總金額。五、連帶被保險人懇求各項保險金時，除合同條款商定的懇求資料以外，還須提供被保險人和連帶被保險人的身份證明及關系證明資料、保險單副本等。六、對于門診已由社保開出分割單的被保險人，被保險人可憑分割單向保險人懇求理賠；對于發(fā)生住院醫(yī)療費用支出的被保險人，被保險人可憑相關資料向保險人懇求理賠。七、保險人在接到索賠懇求且單證齊全的情況下，20個任務日內將賠款劃出；在次年1月1日至3月31日期間，由于理賠數(shù)量較大，賠款劃出的周期將適當延伸。八、被保險人的添加或減少的處置1、投保人需求

16、添加被保險人的，應在社保進展人員變卦即社保機構出具后30天內書面通知保險人，在提供相關資料經(jīng)保險人審核贊同并交納相應保險費后，保險人開場承當保險責任。對于在職轉退休人員請及時提供添加表并注明轉退休。2、投保人因被保險人離任或其他緣由需求減少被保險人的，應在社保進展人員變卦即社保機構出具后30天內書面通知保險人，保險人對該被保險人的保險責任自該被保險人轉出社保之日0時起終止；對于未發(fā)生過保險金給付的被保險人，保險人在扣除手續(xù)費后退還該被保險人的未滿期保險費；對于已發(fā)生過保險金給付的被保險人，保險人不退還任何保險費。3、在保險期間內不得中途添加退休員工為被保險人。4、未在規(guī)定時間內通知保險人進展增

17、減人處置的，保險人有權不予受理。第八條 合同內容的變卦 在保險合同有效期內，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，可以變卦保險合同的有關內容。變卦保險合同時，該當由甲乙雙方訂立變卦的書面協(xié)議或其它書面文件。 第九條 爭議處置 在保險合同的履行過程中，甲乙雙方發(fā)生爭議的，應協(xié)商處理，經(jīng)雙方協(xié)商未達成協(xié)議的，可依達成的合法有效的仲裁協(xié)議經(jīng)過仲裁處理。無仲裁協(xié)議或仲裁協(xié)議無效時，可向保險單簽發(fā)地人民法院提起訴訟。第十條 勘查要求保險人對每一理賠案件保管實地勘查的權益，并有權審核一切與賠案有關的單證、憑證及系統(tǒng)記錄、手工賬單。保險人對賠付的案件每年進展一定比例的抽查，對未能照實提供索賠資料或故意虛報費用的有關部門和個人，按相關法律、法規(guī)向當事人追回已支付的保險金，并保管損失費用追償?shù)臋嘁妗５谑粭l 釋義、效能及其他 1、賠付的結算周期與根本醫(yī)療保險的結算周期一樣。 2、投保人該當將投保本保險的情況、保險責任、理賠須知等內容傳到達被保險人本人；如投保人未將以上保險相關內容告知被保險人，而導致保險金給付延遲或糾