病案綜合分析

1、病案綜合分析男性，65歲。20年前因頭痛，頭暈，血壓增高(170140/11080mmHg)，診斷為”高血壓病”，間斷口服“復(fù)方降壓片”等藥物，血壓可降至正常。4年前開始出現(xiàn)勞累后氣短，胸悶，常伴有咳嗽，咳痰，無咯血。2年前自覺體力下降，失眠，但無明顯下肢水腫。近2月來體力活動明顯下降，輕微活動即出現(xiàn)氣短，胸悶。1周前因受涼再次出現(xiàn)胸悶，氣短，咳粉紅色泡沫樣痰，休息時有胸悶，氣短，夜間不能平臥。病案一體格檢查： T:36.5，P:120/min，R:26/min， P:150/96mmHg 表情痛苦，半坐位。兩肺底可聞及濕羅音，兩肺還可聞及散在哮鳴音。心界向左下擴大，心率120/min，心尖部

2、3/6級收縮期雜音，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，律齊。腹部稍膨隆，肝脾未觸及，下肢無明顯水腫。輔助檢查：胸片示左室增大，主動脈稍寬，兩下肺肺紋稍模糊。超聲心動圖示左室腔增大，射血分?jǐn)?shù)低于正常。心電圖示竇性心動過速，偶發(fā)房性早博，左室肥厚。1、診斷 原發(fā)性高血壓?。?級） 高血壓性心臟病 二尖瓣關(guān)閉不全 慢性充血性心衰 心功能IV級 偶發(fā)房性早博病因診斷病因診斷病理生理診斷病理解剖診斷并發(fā)病診斷疾病分級與分期 根據(jù)血壓升高的不同，高血壓分為3級：臨界高血壓： 收縮壓140150mmHg；舒張壓9095mmHg；1 級高血壓（輕度）： 收縮壓140159mmHg；舒張壓9099mmHg；2 級高血壓

3、（中度）： 收縮壓160179mmHg；舒張壓100109mmHg；3 級高血壓（重度）：收縮壓180mmHg；舒張壓110mmHg。單純收縮期高血壓： 收縮壓140mmHg；舒張壓90mmHg。2、診斷依據(jù)男性，65歲，頭痛頭暈20年，升高(170-140/110-80mmHg)。勞累性呼吸困難，伴咳嗽，咳嗽夜間不能平臥，咳粉紅色泡沫痰一周 體格檢查血壓150/96mmHg，心界向左擴大，心尖部3/6級收縮期雜音。心律120/min，奔馬律。胸片超聲心動圖及心電圖示左心室擴大或肥厚。按NYHA分級心臟病患者的心功能狀態(tài)分為： I級：活動不受限制。日常活動不引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛等癥

4、狀。 II級：體力活動輕度受限。休息時無癥狀，日?；顒雍蠹纯梢鸱α?、心悸、呼吸困難或心絞痛。 III級：體力活動明顯受限。休息時無癥狀，輕于日常的活動即可引起上述癥狀。 IV級：不能從事任何體力活動。休息時亦有癥狀，體力活動后加劇。本例心功能屬于IV級。男性，28歲。5天前于出差返回武漢涂中受涼，即感咽部不適，全身乏力，2天前，突起寒顫、高熱，體溫達39.5，伴咳嗽，右側(cè)胸痛，咳少許白痰，深呼吸和咳嗽時胸痛加重。自服板蘭根沖劑及去通片治療，無好轉(zhuǎn)。今口角出現(xiàn)皰疹，且咳出鐵銹色痰，帶少許血絲，來醫(yī)院就診。即往身體健康，無特殊病史。病案二體格檢查：體溫39，脈搏100/min，呼吸26/min，

5、血壓100/60mmHg。急性發(fā)熱面容，神志清楚，口角可見皰疹。右肺第8后肋以下觸覺增強，叩診濁音，聽覺語音增強，可聞及支氣管呼吸音。心率100/min，律齊。腹軟，肝脾未觸及。四肢及脊柱正常。輔助檢查：血常規(guī)WBC17109/L，N90%，見較多桿狀核。后前位胸片示右中下肺野大片密度增高陰影，其內(nèi)可見支氣管空氣征。心電圖正常。1、診斷：大葉性肺炎2、診斷依據(jù)(1)患者為青年男性，受涼及勞累后起病，發(fā)病急。 (2)有高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛，均為球菌肺炎的典型癥狀。(3)體檢示肺實變體征，符合大葉性肺炎的改變。(4)白細胞計數(shù)增高，且有核左移。胸片符合大葉性肺炎的特征。 男性，68歲?；颊?/p>

6、20余年來反復(fù)發(fā)作咳嗽咳痰，多于氣候寒冷或氣候變化時發(fā)作或加重，經(jīng)過抗感染治療可減輕癥狀。近67年來，活動后氣急，咳嗽咳痰加重時伴喘息，1周前上述癥狀加重，咳黃綠色濃性痰。既往身體健康，無特殊病史。 病案三體格檢查：體溫36.7，脈搏120/min，呼吸28/min，血壓130/70mmHg。神志清楚，半臥位，紫紺。胸闊呈桶狀，劍突下可見心臟搏動，叩診雙肺過清音，聽診雙肺呼吸音減弱，可聞干、濕性羅音。心率120/min，律不齊，有早搏，每分鐘35次。肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進。肝右肋下2.5cm、質(zhì)中等有壓痛，肝靜脈回流征陽性，雙下肢浮腫。 輔助檢查：血常規(guī)WBC12109/L，N85%。心電圖示

7、竇性心律，房性早搏，偶發(fā)室性早搏。動脈血氣分析pH7.36，paO258mmHg， paCO270mmHg。血液氣體分析和酸堿測定應(yīng)用：搶救重危病人的重要指標(biāo)標(biāo)本采集：動脈血+抗凝 停止吸氧30min1、動脈血氧分壓（PaO2）參考值：95100mmHg意義：判斷有無缺氧及其程度 80mmHg 無缺氧 8060mmHg 輕度 6040mmHg 中度 4020mmHg 重度 20mmHg 重危PaO260mmHg稱呼吸衰竭2、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）參考值：3545mmHg 平均40mmHg意義：（1）判斷呼吸衰竭類型型呼衰 PaO260mmHg PaCO2正常 缺氧、彌散功能障礙型呼衰

8、 PaO260mmHg PaCO250mmHg 機械通氣障礙（2）判斷呼吸性酸堿平衡失調(diào)呼吸性酸中毒 PaCO245mmHg 通氣障礙呼吸性堿中毒 PaCO235mmHg 過度通氣（3）判斷代謝性酸堿失調(diào)的代償反應(yīng)代謝性酸中毒 經(jīng)深呼吸可代償至10mmHg代謝性堿中毒 經(jīng)呼吸抑制可代償至55mmHg3、PH值參考值：PH 7.357.45 平均7.40意義：失代償性酸中毒7.35 失代償性堿中毒7.451、診斷 慢性支氣管炎急性發(fā)作（病因診斷） 慢性阻塞性肺氣腫（病理解剖診斷） 型呼吸衰竭（分期與分級） 代償性呼吸性酸中毒（并發(fā)癥診斷） 慢性肺源性心臟?。ú∩\斷） 心功能不全（分期與分級）

9、偶發(fā)房性及室性早搏（并發(fā)癥診斷） 2、診斷依據(jù)(1)患者老年男性，有慢性支氣管炎、肺氣腫病史；(2) 咳嗽、咳痰伴喘息，活動后氣急。(2)肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進提示有肺動脈高壓；劍突可見心臟搏動提示右心室肥厚、擴大；肝右肋下2.5cm、質(zhì)中等有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢浮腫為右心功能不全的表現(xiàn)。(3)血常規(guī)WBC WBC12109/L，N85%提示存在肺部感染。動脈血氣分析符合呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時存在代償性呼吸性酸中毒。男性，22歲，大學(xué)生?；颊?小時前打籃球時突然感右側(cè)胸痛、胸悶、氣急，不能堅持運動，伴咳嗽，無痰。休息后胸痛不能緩解，仍感氣急，由同學(xué)陪同到醫(yī)院就診。既往身體健康，無特殊病史。病案四體格檢查：體溫36，脈搏104/min，呼吸24/min，血壓110/70mmHg。 神志清楚，自主體位。氣管稍向左側(cè)偏移。右側(cè)胸廓飽