蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

1、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（Continuous Spinal Anesthesia， CSA） 指經(jīng)留置在蛛網(wǎng)膜下腔的導(dǎo)管小劑量分次注射局麻藥進行脊神經(jīng)阻滯的麻醉方法 。一、臨床應(yīng)用歷史大孔徑導(dǎo)管的應(yīng)用（1907年）80年代末期，微導(dǎo)管（28G）的應(yīng)用 1996年一種新型的針外導(dǎo)管 Spinocath導(dǎo)管的應(yīng)用 （一）大孔徑導(dǎo)管的應(yīng)用 1907年第75屆英國醫(yī)學(xué)年會上Dean提出CSA的概念1940年Lemmon詳細描述了在蛛網(wǎng)膜下腔留置一根與橡皮管相連的17G或18G的穿刺針來進行CSA1944年Tuohy通過15G的huber穿刺針把4號導(dǎo)尿管留置在蛛網(wǎng)膜下腔進行CSA （PDPH

2、30%)50年代CEA技術(shù)逐漸成熟使CSA的發(fā)展受到影響。 （二）微導(dǎo)管的應(yīng)用80年代末期，微導(dǎo)管（28G）技術(shù)應(yīng)用于CSA28G微導(dǎo)管在強度、注藥速度等方面優(yōu)于32G微導(dǎo)管，并且能通過22G腰麻針置入蛛網(wǎng)膜下腔。1991年Rigler等相繼報道應(yīng)用28G微導(dǎo)管發(fā)生馬尾綜合癥的病例1992年美國食品與藥物管理協(xié)會（FDA）禁止小于24G的導(dǎo)管應(yīng)用于臨床（三）Spinocath導(dǎo)管的應(yīng)用1996年Spinocath導(dǎo)管應(yīng)用于CSASpinocath導(dǎo)管有22G和24G兩種，長約72cm，內(nèi)含27G或29G的穿刺針芯，針尾與一細長的金屬絲用激光焊接，金屬絲較導(dǎo)管長23cm通過刺入硬膜外腔的改良Tu

3、ohy針的內(nèi)腔，Spinocath導(dǎo)管可以刺入蛛網(wǎng)膜下腔，拔掉針芯留置導(dǎo)管24cm于蛛網(wǎng)膜下腔近幾年來Spinocath導(dǎo)管逐漸應(yīng)用于臨床麻醉 二、臨床應(yīng)用CSA結(jié)合了單次腰麻和連續(xù)硬膜外的優(yōu)點（一）CSA的優(yōu)點起效快，鎮(zhèn)痛完善，肌松良好小劑量分次給藥達到預(yù)期的麻醉效果，用藥量少循環(huán)，呼吸抑制輕微麻醉時間可充分延長應(yīng)用短效局麻藥，術(shù)后恢復(fù)快可以在手術(shù)體位給藥，增加了麻醉的靈活性可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和慢性疼痛的治療（二）CSA的適應(yīng)證1.長時間下腹部以下手術(shù)的麻醉 2.老年及高危病人的手術(shù)麻醉 3.解剖學(xué)上存在異常的病人4.血管外科、骨科、泌尿外科、婦產(chǎn)科手術(shù)病人5.急診手術(shù)的麻醉6.術(shù)后鎮(zhèn)痛1.老年

4、及高危病人的手術(shù)麻醉 Favarel 等在154例年齡大于70歲的老年人髖關(guān)節(jié)手術(shù)中比較單次腰麻和CSA對血流動力學(xué)的影響，采用0.5%的布比卡因，發(fā)現(xiàn)CSA組的平均動脈壓下降19.91.6%，單次腰麻組下降40.21.9%，易于控制在T8-10，血流動力學(xué)穩(wěn)定，呼吸抑制輕微，無并發(fā)癥出現(xiàn)。 研究認為老年人仰臥位行髖關(guān)節(jié)手術(shù)，應(yīng)用等比重布比卡因1012.5mg能產(chǎn)生合適且更加可控的麻醉平面，血壓影響輕微；而重比重布比卡因?qū)ρ鲃恿W(xué)影響大，需小量給藥；輕比重布比卡因麻醉效果不完全可靠。我院觀察了40例老年病人下腹及下肢手術(shù)，應(yīng)用CSA,發(fā)現(xiàn)血流動力學(xué)穩(wěn)定，麻醉效果極好，應(yīng)激反應(yīng)輕微。老年人CS

5、A的優(yōu)越性 （1）減少肺部并發(fā)癥對于肺功能較差的高齡病人行手術(shù)，全麻插管的術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥不容忽視。舌后墜、分泌物過多容易造成嚴重缺氧和CO2蓄積，加之老年人呼吸中樞對CO2的反應(yīng)減弱，削弱了通氣反應(yīng)，容易出現(xiàn)呼吸衰竭在臍以下手術(shù)，由于麻醉平面不需太高，常選擇非全麻，可減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生（2）血液動力學(xué)更平穩(wěn)CSA能夠根據(jù)手術(shù)時間長短給藥，并維持長時間手術(shù)。但比CEA用藥量明顯減少。與單次腰麻相比，CSA能提供更好的血液動力學(xué)穩(wěn)定，需要升壓藥更少。有單次腰麻由于嚴重的心動過緩而出現(xiàn)心跳驟停的報到。Wilhelm Stefan等將CSA與CSEA相比，發(fā)現(xiàn)CSA不增加麻醉并發(fā)癥，并且麻藥

6、用量少，運動阻滯更明顯。（3）鎮(zhèn)痛完善：若鎮(zhèn)痛不完善，手術(shù)刺激可導(dǎo)致病人產(chǎn)生過劇的應(yīng)激反應(yīng)及情緒變化。有研究表明：應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致心肌缺血、心律失常等。非全麻下在病人有不適感覺時常需輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。而老年人對中樞性抑制藥，如全麻藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、催眠藥常較敏感，可能引起高齡病人的呼吸循環(huán)抑制。在70歲因髖部骨折而行手術(shù)的CSA病人中，因鎮(zhèn)痛完善，病人常不需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，避免了此類藥對高齡病人產(chǎn)生的生理干擾。2.婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉 CSA用于剖宮產(chǎn)病人，對產(chǎn)婦的血壓及心排血量影響小，胎兒臍動脈血流穩(wěn)定Bayhi等對218例剖宮產(chǎn)手術(shù)病人行CSA麻醉，效果滿意，血流動力學(xué)穩(wěn)定，PDPH的發(fā)生率為3.

7、6%，并且無其他并發(fā)癥近來有報道CSA用于嚴重的產(chǎn)前子癲和心肺高危病人的剖宮產(chǎn)手術(shù)，麻醉效果可靠，呼吸循環(huán)平穩(wěn) 我科報道了60 例在CSA下行子宮切除術(shù)，麻醉效果滿意，肌張效果好，子宮提起無困難，術(shù)后PDPH發(fā)生率低。3.急診手術(shù) 在CSA與CSEA用于急診手術(shù)的觀察中，Wilhelm在比較兩種方法在：穿刺點數(shù)目（CSA：1.81.5 CSEA：2.61.8）技術(shù)問題發(fā)生率（CSA：13% CSEA：47%）從操作至麻醉平面達T12的時間（CSA：83 CSEA：158）用0.5%布比卡因的總量（CSA：3.21.0 CSEA：9.75.0）等認為CSA更適合于急診手術(shù)4.術(shù)后鎮(zhèn)痛目前用于CS

8、A手術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物有布比卡因，嗎啡，芬太尼，舒芬太尼等Cord等應(yīng)用0.5%的布比卡因，比較CSA（10ml/24hr）和硬膜外（2ml/hr）的鎮(zhèn)痛效果，發(fā)現(xiàn)CSA組98%效果滿意，而硬膜外組56%獲得滿意效果。Niemi等觀察到CSA術(shù)后經(jīng)腰麻導(dǎo)管注入嗎啡100ug，繼以200ug/24hr維持鎮(zhèn)痛可取得與硬膜外首量2mg嗎啡，維持用200ug/hr嗎啡0.25%布比卡因4ml/hr同樣滿意的鎮(zhèn)痛效果最近有研究用7.5ug舒芬太尼或40ug的芬太尼經(jīng)腰麻導(dǎo)管注入用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，均可獲得3-4hr滿意鎮(zhèn)痛效果，并且很少有呼吸抑制，惡心嘔吐，搔癢的副作用 我院、廣州及佛山已開展了該

9、項技術(shù)。 三、CSA的并發(fā)癥 短時神經(jīng)綜合征（TNS） 馬尾綜合癥 腰麻后頭痛（PDPH） 置管困難及斷管 無菌性腦膜炎 聽力下降 、蛛網(wǎng)膜下腔出血等（一）短時神經(jīng)綜合癥（TNS）指從背部放射至臀部或下肢的疼痛綜合征 TNS多在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后12-36h出現(xiàn)，持續(xù)2-3天，疼痛強度3-4/10。疼痛呈自限性，非固醇類抗炎藥治療效果良好 已有各種局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔后引起TNS的報道，尤其是利多卡因。前瞻性隨機研究顯示，利多卡因注入蛛網(wǎng)膜下腔后其TNS的發(fā)生率為4-33% TNS的誘發(fā)因素還包括穿刺損傷、病人自身原因、肌肉痙攣、肌筋膜扳機點、術(shù)后起床活動過早等（二）馬尾綜合癥馬尾綜合癥主要表現(xiàn)

10、為會陰部感覺消失，下肢感覺運動減退，膀胱功能失調(diào)等動物試驗表明所有的局麻藥都有潛在的神經(jīng)毒性，其對神經(jīng)根的損害取決于其濃度及與神經(jīng)根接觸的時間Rigler等報道的馬尾綜合癥中有5例病人應(yīng)用28G微導(dǎo)管和5%利多卡因尾向置管，注藥緩慢，應(yīng)用高濃度的局麻藥，容易造成神經(jīng)根的損害導(dǎo)致馬尾綜合癥（三）腰麻后頭痛（PDPH）PDPH發(fā)生率的高低可能與病人年齡，穿刺針口徑的大小及穿刺技術(shù)有關(guān)在60歲以上的老年人中PDPH發(fā)生率低， 年輕病人中應(yīng)用24G大口徑導(dǎo)管CSA的PDPH發(fā)生率稍高(四)置管困難及斷管大口徑導(dǎo)管的麻醉失敗率約為1-5%不等，而微導(dǎo)管卻達3-15%導(dǎo)管置入困難是麻醉失敗的主要原因，因為腰麻穿刺針進入蛛網(wǎng)膜下腔過深，針尖抵到對側(cè)硬脊膜而造成置管困難，把穿刺針稍微退回再重新置管往往可以解決微導(dǎo)管由于拉力強度小，遇到拔管困難時容易造成斷管。當出現(xiàn)插管困難時，勿從穿刺針退管導(dǎo)管需小心拔出，病人取側(cè)臥位，背部彎曲 忌用暴力拔管，尤其是遇到彈性阻力時如果拔管困難。需等待至病人能夠站立，方可拔管應(yīng)仔細檢查導(dǎo)管的完整，并予以記錄斷管的預(yù)防（五）無菌性腦膜炎異物進入蛛網(wǎng)膜下腔或蛛網(wǎng)