糖尿病足的流行病學(xué)及分類和分級

1、糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一，其以長病程、難治愈、高財務(wù)支 出、致殘致死率高為特點。一、糖尿病足的流行病學(xué)發(fā)達國家5%糖尿病病人有足的問題，糖尿病患者的一生中六個人中即有一 個人會患糖尿病足。德國文獻報道，30萬患者足病歸因于糖尿病，診斷4年內(nèi) 50%面臨截肢。在英國，2型糖尿病相關(guān)小截肢率增加了 2倍，2型糖尿病相關(guān) 大截肢率增加了 43%。全球每30秒即有一個糖尿病患者失去一條腿，85%的糖 尿病相關(guān)截肢繼發(fā)生于足潰瘍。發(fā)展中國家40%70%的下肢截肢與糖尿病有關(guān)。 在我國糖尿病足患病率占糖尿病患者的14%，老年人是糖尿病足的危險人群，糖 尿病足多發(fā)生于糖尿病起病后10年。糖尿病足

2、致殘率高，需行截肢手術(shù)者約占 5%-10%，占所有非創(chuàng)傷性截肢的50%以上。截肢后三十天內(nèi)死亡率約有 10%14%，其生存期中位數(shù)為22個月，對患者危害極大。我科近年收治的糖尿 病足患者1049人，其中：男性666人，女性383人；年齡V50歲的患者241人 占22.97%;51-60歲的患者278人 占26.50%;61-70歲的患者238人 占22.69%; 70歲的患者295人，占28.12%。在1049人糖尿病足患者中,60歲以上（含 60歲）患者702人，占66.92%。做好糖尿病足分類和分期，準(zhǔn)確地評估糖尿病足的嚴(yán)重程度和預(yù)后，對指導(dǎo) 糖尿病足的治療、減少致殘率和死亡率有著極其重要

3、的意義。二、糖尿病足分類和分期（一）、糖尿病足的分類1、糖尿病足按照病因性質(zhì)分類1.1神經(jīng)性潰瘍神經(jīng)病變是造成足部損害的病理基礎(chǔ)。感覺系統(tǒng)的神經(jīng)病變：表現(xiàn)為敏感性喪失，這種對疼痛等刺激的麻木特別 容易使足部受到外部暴力的傷害。運動性神經(jīng)病變：它發(fā)生的直接原因在于糖尿病足的形態(tài)學(xué)和機能的改 變，促使腳底面的反常壓力的發(fā)展。神經(jīng)性潰瘍（主要發(fā)生于足底）和神經(jīng)性關(guān)節(jié)?。╟harcot關(guān)節(jié)）。1.2神經(jīng)-缺血性潰瘍這些患者同時有周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變。1.3缺血性潰瘍 單純的缺血所致的足潰瘍，無神經(jīng)病變。2、糖尿病足按照病變性質(zhì)分類根據(jù)糖尿病足部病變的性質(zhì)可分為濕性壞疽、干性壞疽和混合壞疽三種臨床

4、 類型。2.1濕性壞疽臨床所見到的糖尿病足多為此種類型，約占糖尿病足的3/4。多因肢端循環(huán) （動靜脈同時受阻）及微循環(huán)障礙，常伴有周圍神經(jīng)病變，皮膚損傷感染化膿。局部常有紅、腫、熱、痛、功能障礙，嚴(yán)重者常伴有全身不適，毒血癥或敗血癥 等臨床表現(xiàn)。2.2干性壞疽糖尿病患者的足部干性壞疽較少，僅占足壞疽病人的1/20。多因糖尿病患者 肢端動脈及小動脈粥樣硬化、管腔狹窄或動脈血栓形成，血流逐漸或驟然中斷， 導(dǎo)致被阻塞動脈所供血的遠(yuǎn)端肢體的相應(yīng)區(qū)域發(fā)生壞疽。2.3混合性壞疽糖尿病患者混合性壞疽較干性壞疽稍多見。約占糖尿病足病人的1/6。肢端 某一部位動脈阻塞，血流減少或中斷，引起干性壞疽；而另一部位則

5、合并感染化 膿形成濕性壞疽。混合性壞疽是濕性壞疽和干性壞疽的病灶同時發(fā)生在同一個肢 端的不同部位?；旌蠅木一颊咭话悴∏檩^重，潰爛部位較多，面積較大，常涉及 大部或全足。感染重時可有全身不適，體溫及白細(xì)胞增高，毒血癥或敗血癥發(fā)生。3、糖尿病足按照病因與病變程度相結(jié)合的方法分類美國Texas大學(xué)糖尿病足分類方法考慮了病因與程度兩方面的因素，截肢率 隨潰瘍的深度和分期的嚴(yán)重程度而增加，如感染的非缺血性潰瘍，隨訪期間無一 截肢。Texas分類分級法分級（潰瘍深度）分期（潰瘍原因）1潰瘍史無感染、缺血2表淺潰瘍感染3潰瘍深及肌腱缺血4、糖尿病足按照預(yù)后分類由德國蒂賓根大學(xué)Beckert等提出，通過對10

6、00例病人評估跟隨了 365d或 直到痊愈或是截肢，證明該系統(tǒng)能較準(zhǔn)確地預(yù)測糖尿病足潰瘍病人的預(yù)后，DUSS 系統(tǒng)對四項臨床指標(biāo)進行評分。是否可觸及足動脈波動（有為0分，無為1分）；潰瘍是否深達骨頭面（否為0分，是為1分）；潰瘍位置（足趾為0分，其它部位為1分）；是否為多發(fā)潰瘍（否為0分，是為1分）。最高評分為4分，得分為0分者的潰瘍愈合率顯著增高，而得分高者的潰瘍 愈合率降低，同時截肢率增高；得分相同的不同亞組病人，潰瘍愈合率存在顯著 性差異。進一步分析顯示，得分每升高1分，潰瘍愈合率降低35%；同樣，得分 越高，初始潰瘍面積越大，潰瘍病史越長。（二）、糖尿病足的分期1、根據(jù)病情的嚴(yán)重程度進

7、行分級（Wagner分級法）0級：有發(fā)生足潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍。皮膚無開放性病灶；常表 現(xiàn)肢端供血不足，雙足麻、涼、疼及皮膚蒼白、感覺遲鈍或喪失，兼有足趾的畸 形等高危足表現(xiàn)。2級：較深的潰瘍，常合并軟組織炎。感染病灶已侵犯深部肌肉組織。常有 蜂窩組織炎，有多發(fā)性膿腫及膿性分泌物，竇道形成。3級：深度感染。足部的肌腱、韌帶組織被破壞，疏松結(jié)締組織融合形成膿 腔，壞死組織多，骨質(zhì)組織破壞尚不明顯。4級：局限性壞疽（趾、足跟或前足背）。嚴(yán)重感染已造成骨質(zhì)缺損、骨髓 炎及骨關(guān)節(jié)破壞或已形成假關(guān)節(jié)，部分趾發(fā)生干性或濕性嚴(yán)重壞疽。5級：全足壞疽。足的大部或全部感染或缺血，導(dǎo)致嚴(yán)重的濕性或干性壞疽

8、， 肢端變黑，常累及踝關(guān)節(jié)和小腿部位。一般多采用外科高位截肢術(shù)。2、國內(nèi)分級法一在干性、濕性、混合性壞疽基礎(chǔ)上，分別以輕、中、重度 進行分級。3、Edmonds和Foster簡單分級系統(tǒng)由Edmonds和Foster建立，能夠清楚地區(qū)別糖尿病足的神經(jīng)病變和神經(jīng)缺 血性病變。該分級系統(tǒng)是在區(qū)分神經(jīng)性病變和神經(jīng)-缺血性病變基礎(chǔ)上進行的，可 以此分類系統(tǒng)選擇治療方法。4、IWGDF分級系統(tǒng)灌注1級：無周圍血管病變（PAD）的癥狀或體征，足背動脈、脛后動脈搏動可 觸及或0.9W踝臂指數(shù)（ABDW1.1或趾臂指數(shù)（TBI）0.6或經(jīng)皮氧分壓60mmHg2級：有周圍血管病變（PAD）的癥狀或體征，但無嚴(yán)重

9、肢體缺血。間歇性跛行或ABK0.9 （但踝部血壓50mmHg）或TBK0.6 （但足趾收 縮壓30 mmHg）或經(jīng)皮氧分壓30-60 mmHg或其他符合PAD診斷的非侵入性 檢查（但無嚴(yán)重肢體缺血）3級：嚴(yán)重肢體缺血，定義為踝部收縮壓V50 mmHg或經(jīng)皮氧分壓V30 mmHg病變范圍如果可能，損傷范圍（用平方厘米表示）應(yīng)在清創(chuàng)后確定，深度/組織缺損（在 首次清創(chuàng)后評估）1級：淺表全層皮膚潰瘍，損傷不超過真皮層。2級：深潰瘍，穿透真皮至皮下組織，包括筋膜、肌肉或肌腱。3級：涉及更深組織，包括骨、和/或關(guān)節(jié)（骨質(zhì)暴露，可探及骨質(zhì)）。感染1級：無感染的癥狀或體征2級：感染僅累及皮膚和皮下組織，至少

10、存在以下癥狀中兩項：a局部腫脹 或硬結(jié)；b潰瘍周圍紅斑0.52 cm；c局部觸痛或疼痛；d局部皮溫升高；e流膿。沒有以下描述的全身癥狀。3級：潰瘍周圍紅斑2 cm加以上任意一項，或感染累及更深層組織，如膿 腫形成、骨髓炎、膿毒性關(guān)節(jié)炎，筋膜炎。無全身癥狀。4級：具備以下兩種或更多項的任何足感染：體溫38或V36C ；心率90次/分，呼吸20次/分，二氧化碳分壓V32 mmHg；白細(xì)胞12x109/L或10%幼稚細(xì)胞。感覺：1級：受累足保護性感覺未喪失。2級：喪失感覺，定義為10g尼龍絲觸覺缺失，或128赫茲音叉振動覺缺失 或震動感覺閾值25v。5、S（AD）SAD 分級6、SINBAD 分級7、DUSS分級8、Strauss 評分9、DEPA評分10、IWGDF改良風(fēng)險分層11、國際工作組的糖尿病組足風(fēng)險分類系統(tǒng)12、糖尿病足感染分級系統(tǒng)小結(jié)以上各種方法均有其優(yōu)缺點，根據(jù)面對人群及目的可選