三大穿刺知識點

1、三大穿刺知識點胸膜腔穿刺術【適應證】.診斷性穿刺，以確定積液的性質(zhì)。.穿刺抽液或抽氣以減少對肺的壓迫或抽吸膿液治療膿胸。.胸腔內(nèi)注射藥物或人工氣胸治療?！窘勺C】出血性疾病及體質(zhì)衰弱、病情危重，難于耐受操作者應慎用【準備工作】.術前患者應進行胸部X線和超聲波檢查， 確定胸腔內(nèi)有無積液或積氣，認識液體或氣體所在部位及量的多少，并標記。.術前向患者及其家屬講明穿刺的目的、必要性以及穿刺可能出現(xiàn)的不良反應及并發(fā)癥，由患者或其家屬簽署治療贊成書。若是抽液需送檢，應開出相應的化驗單，如胸水老例、胸水生化及胸水細胞學等。.有藥物過敏史者，需要行利多卡因皮膚試驗。.器械準備：治療車的上層放治療盤、穿刺包；基

2、層放廢物桶。(1)老例治療盤 滅菌手套2雙、2%利多卡因、龍膽紫、75%酒精、2%碘酒或碘 伏、消毒棉簽、膠布、2ml和50ml注射器各1支、無菌的標本杯數(shù)個、搶救藥品 等，如需胸腔內(nèi)注射，應備好所需藥品。(2)滅菌胸腔穿刺包 干凈盤、接有橡皮管的穿刺針、血管鉗 2把、玻璃接頭、橡 皮管、鑲子、洞巾、紗布數(shù)塊等。.核對患者的姓名、住院號后幫助病人除掉忌憚及精神緊張；對于精神緊張者，可于術前半小時給地西泮(平定)10mg或可待因0.03g以沉著止痛。術中防范咳嗽、大聲講話，注意保暖。1 / 16三大穿刺知識點.觀察患者一般情況，檢查生命體征。【操作方法與步驟】.衣帽齊整，洗手，戴口罩。.患者體位

3、囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能夠起床 者可取半臥位，患側前臂上舉抱于枕部。.胸部叩診胸腔積液的患者患側胸部叩診呈濁音甚至為實音；氣胸的患者患側胸部叩診呈鼓音。.穿刺點定位穿刺抽液應依照胸部叩診選擇實音最明顯部位進行，胸液多時一般選擇肩胛線或腋后線第7-8肋間；必要時也可選腋中線第 6-7肋間或腋前線第5肋間；氣胸的 患者穿刺部位一般采用患側鎖骨中線第 2肋間或腋中線第4-5肋間。穿刺前應結合 X線或超聲波檢查定位，沿下一肋骨的上緣，用龍膽紫作標記。.消毒以穿刺點為中心，15-20cm為半徑做離心性環(huán)形消毒。先用蘸有2%碘酒的 棉簽消毒一次，待干后，再用蘸有 75%

4、酒精的棉簽脫碘兩次。注意涂擦均勻，嚴實 無漏。.打開穿刺包，戴無菌手套，鋪洞巾請助手打開穿刺包的外層（留取一面由術者自己打開），術者戴無菌手套（原則詳見外科學無菌術）后打開穿刺包外層最后一面及內(nèi)層，檢查穿刺包內(nèi)器械， 請助手打開2ml和50ml注射器，注意檢驗穿刺針可否暢達，覆蓋消毒洞巾。.局部麻醉再次確認麻醉藥為2%利多卡因后請助手打開，用2ml注射器抽取后排空注射 器內(nèi)氣體（注意此操作不要面對他人）。右手持注射器在下一肋骨上緣的穿刺2 / 16三大穿刺知識點點以45角進針，回抽無血液后皮內(nèi)注射形成一皮丘，再經(jīng)皮丘垂直逐層刺入 皮膚深部，分層注藥，注藥前均要回抽，觀察無血液、氣體、胸水后方可

5、推注麻 醉藥。有打破感表示進入胸腔，拔出注射器，取無菌紗布稍用力壓迫。同時請助 手再次檢查患者生命體征，觀察患者一般情況。.穿刺先用血管鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管，左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手持穿刺針經(jīng)肋骨上緣沿麻醉部位垂直緩慢刺入，當針鋒抵抗感突然消失表示針尖已進入胸膜腔。助手用血管鉗協(xié)助固定穿刺針，以防范刺入過深傷害肺組織。接上50ml注射器，松開夾閉膠管的血管鉗，抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿后再次用 血管鉗夾閉膠管， 取下注射器， 將液體注入標本杯內(nèi)， 節(jié)余的注入起初準備的污 物桶內(nèi)，詳細記錄抽取液體總量、顏色、透明度等。若用三通活栓式穿刺針穿刺，穿刺前先將活栓轉到與胸腔關閉處，進入胸腔

6、后接上注射器，轉動三通活栓，使注射器與胸腔相通，爾后進行抽液。注射器抽滿 液體后，轉動三通活栓，使注射器與外界相通，排出液體。如需胸腔內(nèi)注射藥物，再抽液完后， 將藥液用注射器抽好， 接在穿刺針后膠管上，回抽少量積液稀釋，爾后緩慢注入胸腔內(nèi)。氣胸抽氣減壓治療， 在無特別抽氣設備時， 能夠按抽液方法， 用注射器屢次 抽氣，直至病人呼吸困難緩解為止。如有氣胸箱，應采用氣胸箱測壓抽氣，抽至胸 腔內(nèi)壓為0時停止。.術后辦理(1)抽液達成后拔出穿刺針，消毒穿刺部位，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻， 用膠布固定。再次檢查患者生命體征及一般情況，囑患者靜臥休息。(2)觀察術后反應，注意并發(fā)癥，如氣胸、肺水腫等。

7、(3)抽出的胸液依照病情的需要分別送檢。(4)整理用物：將使用過的注射器進行初步毀形，丟入指定的垃圾桶內(nèi)；將穿刺 包內(nèi)用物沖刷包好分別送往相關部門辦理；將污物桶內(nèi)節(jié)余的胸液送往相關部3 / 16三大穿刺知識點門辦理；再次確認局麻藥為 2%利多卡因。(5)術后應在病人病歷上做好詳細的胸穿記錄?！咀⒁馐马棥?嚴格無菌操作，防范胸膜腔感染；局部麻醉應充分，穿刺時緩慢進針，不能太深， 抽液時固定好穿刺針，防范肺傷害引起液氣胸；操作中要防范空氣進入胸腔，向來保持胸腔負壓。.操作中應親近觀察患者的反應，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、暈厥等胸膜過敏反應；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等

8、現(xiàn)象時，馬上停止抽液，并皮下注射 腎上腺素，或進行其他對癥辦理。.一次抽液不宜過多、過快，診斷性抽液 50-100ml即可；減壓抽液，首次不高出 600ml,今后每次不高出1000ml;如為膿胸，每次盡量抽盡。疑為化膿性感染時， 助手用無菌試管留取標本，行涂片革蘭染色鏡檢、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。做細胞學 檢查最少需要100ml,并應馬上送檢，省得細胞自溶。.應防范在第9肋間以下穿刺，省得穿透膈肌傷害腹腔臟器。.惡性胸腔積液，可在胸腔內(nèi)注入抗腫瘤藥或硬化劑引起化學性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔。【臨床意義】臨床上胸腔穿刺術常用于疾病的診斷或治療，是病因未明的胸膜腔積液的老例診斷技術，可

9、抽取胸腔積液以認識胸腔積液的性質(zhì)，協(xié)助明確診斷。在胸腔穿刺后注入亞甲藍(美藍)，看有無亞甲藍咳出，可明確有無支氣管胸膜屢。對思疑惡 性胸腔積液者進行胸腔積液腫瘤相關的檢查有助于惡性病變的診斷性分期。胸腔穿刺抽取胸腔積液可減少胸腔內(nèi)壓力，緩解壓迫癥狀。胸腔穿刺尚可建立通道，有助于注入藥物治療。胸腔穿刺抽得得胸腔積液可進行多種檢查，除老例、生化、 LDH、ADA、蛋白 定量等項目之外，尚可進行各種微生物檢查、腫瘤相關檢查等。胸腔積液是臨床常有的一種病理狀態(tài)，其發(fā)生原因復雜。依照積液產(chǎn)生原因4 / 16三大穿刺知識點及性質(zhì)不同樣，臨床上平時將胸腔積液分成漏出液(transudate)和溢出液(exu

10、date)兩大類。.漏出液主要為非炎性積液。漏出性胸腔積液常為淡黃色漿液性，透明或微混，蛋白定量少于25g/L，比重低于，細胞計數(shù)常少于100*10 6/L ,比較血液，其中LDH、總 蛋白相對較少，而葡萄糖含量相似。臨床常有原因：(1)血漿膠體浸透壓降低，清蛋白低于25g/L ,如后期肝硬化、腎病綜合征、重度營養(yǎng)不良等。(2)毛細血管內(nèi)流體靜水壓高升，如慢性充血性心力衰竭、靜脈栓塞等。(3)淋巴管擁塞，如絲蟲病、腫瘤壓迫等。.溢出液為炎性積液，其主要原因有：感染性，如各種微生物感染；非感染性，如外 傷、化學性刺激，以及腫瘤、風濕性疾病等。溢出性胸腔積液常有以下幾種：(1)漿液性溢出液 黃色、

11、微混半透明的粘稠液體，細胞躲在(200-500 )*10 6/L ,蛋白含量在30-50g/L。常有于結核性積液和早期化膿性胸膜炎和胸膜轉移 癌等，有時也見于風濕性疾病引起的漿膜炎。 化膿性及結核性積液中葡萄糖較血液 中降低。(2)膿性溢出液 黃色渾濁，含大量膿細胞及細菌，常有致病菌有化膿性球菌、大腸桿菌、纖弱類桿菌等，涂片或細菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原體。(3)血性溢出液常有于創(chuàng)傷、 惡性腫瘤、肺擁塞及結核性積液等。積液呈不均勻血性或混有小的凝血塊提示創(chuàng)傷引起；腫瘤所致的血性積液抽取后很快凝 固，LDH活性很高，涂片可查到癌細胞；結核性積液凝固較慢，其中 ADA (腺昔脫 氫幅)、LZM (溶菌幅)活

12、性明顯高升。(4)乳糜性溢出液 呈乳白色渾濁，常由于胸導管擁塞、破裂或受壓引起, 見于縱膈腫瘤、淋奉迎結核、絲蟲感染等，涂片鏡檢淋巴細胞增加，積液中三酰 方油L。5 / 16三大穿刺知識點現(xiàn)代見解認為， 應用積液/血清總蛋白的比值V ,積液/血清LDH的比值和LDH45U/L，腹腔積液液結核菌培養(yǎng)或動物接種可能陽性。(3)化膿性腹腔滲液 為溢出液，外觀呈黃色、黃綠色，渾濁或粘稠，或帶 有臭味，細菌培養(yǎng)或細菌涂片可能獲取陽性結果。(4)乳糜性腹腔積液(chylous ascites )外觀呈乳白色。乳糜性腹腔積液 可分為真性和假性兩類。假性乳糜性腹腔積液是因腹腔淋奉迎結核破潰而引起，真 性乳糜性

13、腹腔積液的常有病由于絲蟲病或腫瘤擁塞或壓迫腹腔內(nèi)淋巴管而 引起，肝硬化也可能時病因之一。 真性乳糜腹腔積液內(nèi)含大量脂肪， 因此在此種腹 腔積液中加入蘇丹田酒精溶液， 腹腔積液即呈紅色， 或加入乙醛并振蕩后， 原來 乳白色的腹腔積液能夠變得澄清。 真性乳糜性腹腔積液的比重為， 蛋白定量為30- 40g/L ,脂肪定量為，pH為.(5)其他溢出性腹腔積液阿米巴性腹膜炎呈巧克力色，腹腔積液中涂片可找到阿米巴滋潤體。腹膜間皮瘤 分為限制型和洋溢型，限制型多為良性，其組織呈膠凍狀，細 胞不易零散，腹腔積液檢查常無陽性發(fā)現(xiàn)，CT或B超引導下腹膜活撿有確診價值;洋溢型則基本為惡性，常引起血性腹腔積液，腹腔積

14、液中可見大量間皮細胞。嗜酸細胞增生性腹腔滲液腹腔積液細胞分類時，嗜酸性粒細胞分類 .癌性腹腔積液為溢出液，有時為血性。此類腹腔積液常因其他器官的惡性 腫瘤的腹膜轉移所致，腹腔積液濃縮病理細胞檢查有時可發(fā)現(xiàn)癌細胞。(6)特別檢查腹腔積液胰淀粉酶檢測急性重癥胰腺炎時，患者腹腔內(nèi)可有腹腔積液的 齊集，此時腹腔積液中胰淀粉酶的活性高升，并能夠高出血淀粉酶的活性。腹腔積液腫瘤標記檢測 腹膜轉移癌能夠分為多種糖類腫瘤標記，如CEA、CA50、CA19-9、CA125等腹腔積液腫瘤標記值的高升，有助于腹膜轉移癌的診斷。10 / 16三大穿刺知識點2,血性腹腔積液(hemorrhagic ascites )宮

15、外孕破裂、肝破裂、脾破裂等能夠引起血液在腹腔內(nèi)齊集，依照相關病史,如月經(jīng)史、懷孕史、腹部外傷史；出現(xiàn)相關體征，如腹膜刺激征、腹部搬動性濁音陽性；腹腔穿刺獲取不凝固血液，對血性腹腔積液的病因診斷有極大的幫助。腰椎穿刺術【適應證】.腦和脊髓炎癥性病變的診斷。.腦和脊髓血管性病變的診斷。.差異擁塞性和非擁塞性脊髓病變。.氣腦造影和脊髓腔碘油造影。5,早期顱內(nèi)高壓的診斷性穿刺。.鞘內(nèi)給藥。.蛛網(wǎng)膜下腔出血放出少量血性腦脊液以緩解癥狀。【禁忌證】1,顱內(nèi)占位性病變，特別是后顱窩占位性病變。2,腦疝或疑有腦疝者。3,腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變。4.休克、全身衰竭及瀕?；颊卟荒軌蚺浜蠙z查者?！緶蕚涔ぷ鳌?

16、術前應消除禁忌癥，凡疑有顱內(nèi)壓高升者必定先做眼底檢查，如有明顯的視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。同時檢查穿刺部位皮膚有無傷害、紅腫、脊柱 有無壓痛，干凈局部皮膚。11 / 16三大穿刺知識點.術前講話：見告患者及其家屬做腰穿的目的、 必要性以及穿刺可能出現(xiàn)的不良反 應及并發(fā)癥，由患者或其家屬簽署治療贊成書。 若是抽液需送檢，此時應開出相 應的化驗單，如腦脊液老例、生化及細胞學等。.有藥物過敏史者，需要做利多卡因皮膚試驗。.器械準備：(1)老例治療盤：滅菌手套2雙、2%利多卡因1支、龍膽紫、75%酒精、2%碘 酒或碘伏、消毒棉簽、膠布、2ml注射器1支、酒精燈、火柴、標本杯數(shù)個以及搶救藥品等

17、，如需鞘內(nèi)注射，應備好所需藥品。(2)無菌腰穿包：內(nèi)裝有合適型號腰穿針、測壓管、洞巾、紗布、無菌試管、 鐐子、彎盤等。.核對患者的姓名、 住院號后向病人做好講解，除掉忌憚及精神緊張，激勵積極配合，并交待操作時不要搬動體位。.觀察患者一般情況，檢查患者生命體征?！静僮鞣椒ㄅc步驟】.衣帽齊整，洗手，戴口罩。.患者體位患者側臥于硬板床上， 背部與床面垂直， 頭部盡量向前胸屈曲， 兩手抱膝緊 貼腹部，使軀干盡可能波折成弓形； 或由助手在術者對面用一手挽患者頭部， 另一 手挽雙下肢胭窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎縫隙，便于進針。.穿刺點定位平時以雙側骼崎最高點連線與后正中線的交會處為穿刺點，此處

18、相當于第3-4腰椎棘突縫隙，有時也可在上一或下一腰椎縫隙進行。以龍膽紫標記。.消毒以穿刺點為中心，15-20cm為半徑做離心性環(huán)形消毒。先用蘸有2%碘酒的棉簽消毒一次，待干后，再用蘸有75%酒精的棉簽脫碘兩次。注意涂擦均勻，嚴實12 / 16三大穿刺知識點無漏。.打開穿刺包，戴無菌手套，鋪洞巾請助手打開穿刺包的外層（留取一面由術者自己打開），術者戴無菌手套（原則詳見外科學無菌術）后打開穿刺包外層最后一面及內(nèi)層，檢查穿刺包內(nèi)器械， 注意檢查腰穿針可否咬合優(yōu)異，請助手打開2ml注射器，覆蓋消毒洞巾。.局部麻醉再次確認麻醉藥為 2%利多卡因后請助手打開，用 2ml注射器抽取后排空注射 器內(nèi)氣體（注意

19、此操作不要面對他人）。右手持注射器標記的穿刺點以 45角進針,回抽無血液后皮內(nèi)注射形成一皮丘，再經(jīng)皮丘垂直逐層刺入皮膚深部，分層注藥，直至椎間韌帶，注藥前均要回抽，觀察無血液、氣體，液體后方可推注麻醉藥。達成后拔出注射器，取無菌紗布稍用力壓迫。同時請助手再次確認患者 生命體征，觀察患者一般情況。.穿刺術者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部、針尖稍斜向頭部的 方向緩慢刺入，成人進針深度約 4-6cm ,兒童約2-4cm。當針頭穿過韌帶與硬腦膜 時，有阻力突然消失意空感。此時可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成 腦疝），可見腦脊液流出。有時穿刺過淺或過深無腦脊液流出時，可合適調(diào)整穿

20、刺針的深度直至腦脊液流出為止。有時由于疾病所致腦脊液壓力降低，腦脊液不能夠自行滴出時，可將穿刺針連接注射器用低壓輕輕抽取少量腦脊液作檢驗用。.測壓在收集腦脊液檢驗前，老例先測定腦脊液壓力，在穿刺針尾連接測壓玻璃管測量壓力，讓患者放松身體，挺直頭和下肢，見腦脊液在玻璃管內(nèi)上升到必然水平，并出現(xiàn)液面隨呼吸有略微顛簸的液面數(shù)值為腦脊液壓力值。正常成人側臥位腦脊液壓力為 70-180mmH 20 （ =10mmH 20）或 40-50 滴/ 分鐘。試驗13 / 16三大穿刺知識點也稱壓頸試驗或擁塞試驗，可認識蛛網(wǎng)膜下腔有無擁塞。即在測初壓后， 由助手先用手掌(勿用手指)壓迫一側頸靜脈10s,再壓另一側

21、，最后同時按壓雙側頸靜脈。正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力馬上迅速高升一倍左右，清除壓迫后10-20S ,迅速降至原來水平，稱擁塞試驗陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔暢達；若壓迫頸靜脈后不能夠使腦脊液壓力高升，則為擁塞試驗陽性，示蛛網(wǎng)膜下腔擁塞； 若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示有不完好擁塞。但是顱內(nèi)壓增高者，禁做此試驗。.收集腦脊液撤去測壓管，在標本杯中收集腦脊液，每管 2-5ml送檢；如需作培養(yǎng)，應用無 菌操作法留取標本送檢。.術后辦理(1)術畢，拔出穿刺針，消毒穿刺部位，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定。再次檢查患者生命體征及一般情況，囑患者去枕平臥4-6小時，多飲鹽水。(2)觀察術后

22、反應，注意并發(fā)癥，如低顱壓頭痛，腦疝等。(3)留取的標本依照病情的需要分別送檢。(4)整理用物：將使用過的注射器進行初步毀形，丟入指定的垃圾桶內(nèi)；將穿刺包內(nèi)用物沖刷包好分別送往相關部門辦理；再次確認局麻藥為2%利多卡因。(5)術后應在病人病歷上做好詳細的腰穿記錄。【注意事項】.注意嚴格無菌操作，以防范感染。.對躁動不配合的病人，需應用沉著藥物。.對顱內(nèi)壓增高明顯的病人，應少量緩慢放腦脊液，并嚴實觀察有無腦疝的癥狀， 一旦瞳孔散大，意識不清，呼吸不規(guī)則，應馬上配合醫(yī)生搶救。.穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應馬上停止操作，并作相14 / 16三大穿刺知識點應辦理。.鞘內(nèi)給藥時，應先

23、放出等量腦脊液，爾后再等量置換性藥液注入。 【臨床意義】.正常腦脊液腦脊液壓力側臥位正常參照范圍為(70-180mmH 2O),正常滴速40-50滴/min ,外觀無色透明，細胞計數(shù)(0-8 ) *10 6/L ,多數(shù)為淋巴細胞，少量為單核細胞。蛋白定性(Pandy試驗)陰性，蛋白定量-0.45gL ,糖含量約為血糖60%-70% ,正 常參照范圍為，氯化物比血漿濃度高 20%,正常參照范圍為120-130mmol/L。.結核性腦膜炎(tuberculous meningitis )測腦壓增高，外觀呈磨砂玻璃狀，靜置 12-24h可有薄膜形成，細胞計數(shù)中 都增加，但多數(shù) 500*10 6/L )急性期以中性粒細胞為主，慢性期以淋巴細