糖尿病腎病防治指南：糖尿病腎病選擇降壓藥

1、糖尿病腎病防治指南：糖尿病腎病選擇降壓藥糖尿病腎臟疾病是指由糖尿病所致的慢性腎臟疾病，通常是根據(jù)尿蛋 白升高和（或）估算腎小球濾過率（eGFR）下降、同時排除其他慢性腎臟病 而作出的臨床診斷。簡而言之，糖尿病人出現(xiàn)了慢性腎臟病癥狀（比如說 蛋白尿、血肌酐升高等）、同時排除了其他原因的慢性腎臟病，就診斷為 糖尿病腎臟疾病。糖尿病患者常常伴有高血壓。一方面，高血壓使患者心血管疾病的風 險增加；另一方面，高血壓也導致及加重糖尿病患者的腎損傷和腎功能惡 化。據(jù)統(tǒng)計，在糖尿病患者中，收縮壓超過140 mmHg者，腎功能下降 速度為每年13.5%,而收縮壓140 mmHg者，腎功能下降速度為每年 1%。許

2、多研究已經(jīng)證實，嚴格的控制血壓能顯著減少2型糖尿病患者糖尿 病腎病及糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與發(fā)展。2型糖尿病患者何時開始啟動降壓藥治療？選擇什么降壓藥？出現(xiàn)下列情況之一，應開始啟動降壓治療：糖尿病伴有高血壓，或者 糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿，尿微量蛋白肌酐比值（UACR ）3G mg/g。1、首選ACEI或ARB對糖尿病伴高血壓，并出現(xiàn)顯性蛋白尿（UACR3GGmg/g ）或 eGFR6Gml/min的患者，強烈推薦血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI,普 利類）或血管緊張素受體阻斷劑（ARB，沙坦類）藥物治療，二者不僅可 以減少心血管事件的發(fā)生，而且能夠延緩腎病進展，包括終末期腎病（尿 毒癥）的

3、發(fā)生。對伴高血壓且微量蛋白尿（UACR 30300 mg/g ）的糖尿病患者， 推薦首選ACEI或ARB類藥物治療，可延緩蛋白尿進展和減少心血管事件 風險，但對減少終末期腎病風險的證據(jù)不足。對不伴高血壓但微量蛋白尿（UACR 30300 mg/g ）的糖尿病患 者，使用ACEI或ARB類藥物可延緩蛋白尿進展，但沒有證據(jù)顯示對腎臟 終點事件（比如終末期腎病）獲益。對不伴高血壓、無蛋白尿、而且eGFR正常的糖尿病患者，不推薦使用ACEI或ARB類藥物。ACEI和ARB都是針對血管緊張素II（ Ang II）來發(fā)揮治療作用的， 前者減少Ang II的生成，后者阻斷Ang II的作用。二者除了具有擴張

4、血 管、降低血壓作用之外，都可以擴張腎小球出球小動脈，降低球內(nèi)壓，并 抑制腎組織內(nèi)Ang II，以此來降低蛋白尿、延緩腎損害。研究證實，雙倍 劑量的ACEI或ARB類藥物治療可能獲益更多。2、對血壓不達標者，在ACEI或ARB基礎上可聯(lián)合其他類降壓藥：醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯或者依普利酮，聯(lián)合ACEI或ARB可有 效控制難治性高血壓，降低尿蛋白，并且可能降低心血管事件發(fā)生率，但 可能會增加高血鉀風險。鈣離子拮抗劑：是一類沒有腎臟禁忌證的降壓藥物。在腎功能受損 時，長效鈣離子拮抗劑無需減低劑量。B受體阻滯劑：常用藥包括美托洛爾和比索洛爾等，腎功能異常對美托洛爾的清除率無明顯影響，糖尿病腎病患者無

5、需調(diào)整劑量；但比索洛 爾約一半從腎臟清除，eGFR20 ml/min時每日劑量不得超過10 mg。利尿劑：氫氯噻嗪在中重度腎功能損害患者的效果較差，eGFR30 ml/min的患者慎用；吠塞米片在腎功能中重度受損時仍可使用，必要時 加大劑量。a受體阻滯劑：特拉唑嗪等，大多在肝臟代謝，由糞便排出，少部 分經(jīng)尿液排泄，故腎功能損傷患者大多無需改變劑量。糖尿病胃病患者的血壓控制目標糖尿病腎病患者的血壓控制目標比普通高血壓患者更嚴格。糖尿病腎病患者，尤其是有蛋白尿的患者，血壓應控制在130/80 mmHg以下，但舒張壓不宜低于70 mmHg，老年患者舒張壓不宜低于 60 mmHg。三、ACEI/ARB

6、的安全性和注意事項ACEI/ARB的主要不良反應是血肌酐升高和高血鉀，ACEI的不良反應 還包括干咳。治療期間應定期隨訪UACR、血肌酐、血鉀水平，并根據(jù)血 肌酐及血鉀水平調(diào)整治療方案。臨床研究顯示，血肌酐265 pmol/L的患者，應用ACEI/ARB類藥 物是安全的，但也應監(jiān)測血肌酐和血鉀；血肌酐265 pmol/L時應用 ACEI/ARB類藥物是否安全尚存爭議。建議用藥初期兩個月，每12周應監(jiān)測血肌酐和血鉀，如無異常變 化，可以酌情延長監(jiān)測時間；如果用藥2個月內(nèi)血肌酐升高幅度30%常 提示腎缺血，應停用該類藥物，并篩查有沒有導致腎灌注不足的其他原因 比如脫水、血容量不足、大劑量使用利尿劑、雙側腎動脈狹窄等。如出現(xiàn) 高鉀血癥，也應停用該類藥物并及時治療。K/DOQI指南推薦不宜使用ACEI/ARB的情況：1、懷孕；2、既往用藥出現(xiàn)難以耐受的咳嗽、血管性水腫或其他過敏反應；3、雙側腎動脈狹窄（注意：不是單側