醫(yī)院醫(yī)療技術管理分冊2019

1、醫(yī)療技術管理分冊2019醫(yī)療技術管理分冊目錄一、關于醫(yī)院學術委員會成立決定二、醫(yī)院學術委員會組成人員三、醫(yī)院學術委員會工作制度四、醫(yī)院學術委員會工作職責五、醫(yī)療技術管理制度六、醫(yī)院手術分級管理制度七、醫(yī)院手術項目目錄八、醫(yī)療技術人員資質準入管理九、醫(yī)療技術應用監(jiān)督限制管理制度十、醫(yī)療技術授權管理制度和流程十一、 高風險診療技術操作資格授權管理制度十二、關于醫(yī)院臨床醫(yī)療技術授權的決定十三、醫(yī)院臨床醫(yī)療技術授權名錄醫(yī)辦字(2013)第215號關于醫(yī)院學術委員會成立決定院屬各部門、各科室：為了加強我院醫(yī)學專業(yè)技術的嚴格規(guī)范管理，保障依法安 全運行，促進持續(xù)科學發(fā)展，醫(yī)院管理委員會決定成立有以下 人員

2、(見附件)組成“醫(yī)院學術委員會”，負責我院各項醫(yī)療技 術的準入、授權、監(jiān)管、考評、更新的審核工作，保障我院醫(yī) 療技術的安全運行。醫(yī)院二。一三年十二月十日 附：醫(yī)院學術委員會組成人員主任:副主任:委員:三、醫(yī)院學術委員會工作制度醫(yī)院學術委員會是醫(yī)院學術領導中心，是醫(yī)院在科學技術方面的重 要咨詢機構和智囊團，是代表我院學術水平、參與我院醫(yī)療、科研業(yè)務 管理的學術團體。為充分發(fā)揮學術中心的智囊團作用，結合本院實際， 特制定本制度。一、工作職責：在院長領導下，對醫(yī)院的業(yè)務管理、學術活動及科研工作等提出 參考意見，加強和促進院內(nèi)和院外的學術交流。負責我院各項醫(yī)療技術的準入、授權、監(jiān)管、考評、更新的審核

3、工作，保障我院醫(yī)療技術的安全運行。對院內(nèi)各專業(yè)開展的新項目、新技術由醫(yī)務處授權學委會進行論 證，年終進行綜合評估，評估意見反饋醫(yī)務處。關注醫(yī)院業(yè)務管理，對醫(yī)院業(yè)務發(fā)展及業(yè)務建設中的重大問題， 包括業(yè)務發(fā)展方向，科室設置等為院領導決策提出參考意見。對醫(yī)療管理的重要規(guī)章制度進行論證，并提出修改意見。組織專家委員檢查、評估和進一步規(guī)范各臨床專科的業(yè)務管理、 醫(yī)療質量、病歷水平。對問題缺陷提出整改意見，對疑難危重病 人進行會診，在院辦公會上公布查房意見并備份存檔。負責組織醫(yī)療事故的鑒定工作。組織院內(nèi)的職稱評定、考核及簽署參考意見上報業(yè)務副院長。論證申報科研項目，幫助其立項和完善，并組織科研項目的開題

4、報告工作。對科研工作的開展情況進行督促、檢查和評估。10、幫助醫(yī)務人員總結臨床經(jīng)驗，撰寫學術論文，投稿前須經(jīng)院學術 委員會審核并留存?zhèn)浒?。評選出優(yōu)秀科研論文給予獎勵。11、加強和促進院內(nèi)、院外學術交流。定期組織院內(nèi)?？聘呒夅t(yī)師學 術講座活動，就各專業(yè)目前的國內(nèi)、國外新進展進行學術交流。三、工作規(guī)定：例會：每季度召開一次會議。主要商討、決定醫(yī)院有關學術問題 及委員會相關事宜，會議由主任委員主持，必要時經(jīng)主任委員提 議可提前或延期召開。討論重大學術及相關問題時，學術委員會 可根據(jù)需要邀請院內(nèi)有關專家參加會議，充分聽取各方面意見。 有特殊情況，可由主任委員召集副主任委員及有關人員召開臨時 會議。臨時

5、會議討論結果在下次全會通報。規(guī)定：各項重大事務的討論決定時，參加人數(shù)不得少于會議應到 成員的2/3,投票結果以超過到會人數(shù)半數(shù)以上為有效。常務管理：由醫(yī)教科負責，委員會工作應有完整的記錄和檔案。四、醫(yī)療技術管理制度為加強醫(yī)療技術臨床規(guī)范應用管理，建立醫(yī)療技術準入和管理機 制，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)院學科發(fā)展和醫(yī)療技術進步，提高醫(yī)療質量, 遵照衛(wèi)生部醫(yī)療技術臨床應用管理辦法200918號文，結合我院實 際，特制定我院醫(yī)療技術臨床應用管理制度。本制度所稱醫(yī)療技術，是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員以診斷和治療 疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善 功能、延長生命、幫助患者恢復健康而采

6、取的診斷、治療措施。第一條：醫(yī)療技術分為三類四級。醫(yī)院醫(yī)學專業(yè)學術委員會依照我院執(zhí)業(yè)許可范圍，以及現(xiàn)有技術 能力配置，審核批準決定只開展一類手術目錄中部分手術項目，超出以 上手術項目一律不開展（詳見附表）。第二條：醫(yī)療技術臨床應用應當遵循科學、安全、規(guī)范、有效、 經(jīng)濟、符合倫理的原則。開展醫(yī)療技術應當與我院功能任務相適應。必 須具備符合資質的專業(yè)技術人員，以及相應設備、設施和質量控制體系, 并遵守技術管理規(guī)范。開展的臨床檢驗項目必須是衛(wèi)生部公布的準予開 展的臨床檢驗項目。第三條：醫(yī)院醫(yī)學專業(yè)學術委員會負責第一類醫(yī)療技術臨床應用能力的審核工作。根據(jù)功能、任務、技術能力，建立手術與高風險診療 技術

7、目錄，實施嚴格管理。第四條：醫(yī)院新開展第一類醫(yī)療技術中新技術新項目，應按醫(yī)療技術準入制度申報開展，自準予開展之日起1年內(nèi)，臨床手術科室 應及時向醫(yī)務部報告臨床應用情況，包括診療病例數(shù)、適應證掌握情況、臨床應用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應、隨訪情況等。第五條：在醫(yī)療技術臨床應用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，科室 負責人應當立即停止該項醫(yī)療技術的臨床應用，并向醫(yī)療管理職能部門 報告：1、該項醫(yī)療技術被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用；2、從事該項醫(yī)療技術主要專業(yè)技術人員、關鍵設備設施及其他 輔助條件發(fā)生變化，不能保障正常臨床應用；3、發(fā)生直接與該項醫(yī)療技術相關的嚴重不良后果；4、該項醫(yī)療技術存在明顯醫(yī)療質量和

8、醫(yī)療安全隱患；5、該項醫(yī)療技術存在倫理缺陷；6、該項醫(yī)療技術臨床應用效果不確切；7、省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。六、 醫(yī)院手術分級管理制度醫(yī)院基本手術項目目錄注：目錄中的二、三級手術為我院高風險手術項目凡屬“三基”要求的各項診療操作均屬一類診療操作基本手術項目二基基本技能項目一級手術1、注射術導尿術1、包皮手術及皮內(nèi)注射法鼻塞、鼻導管吸氧法2、鞘膜切除術皮下注射法霧化吸入療法3、膀胱切開取石肌內(nèi)注射法氣管插管術4、膀胱造口術靜脈注射法；顱內(nèi)高壓監(jiān)護術5,精索靜脈曲張高位結扎術2、穿剌術4、無菌技術6、前部尿道狹窄切開術股靜脈穿刺術手術人員洗手法7、尿道擴張術頸內(nèi)靜脈穿刺術穿無菌手術衣8

9、、尿道外口手術鎖骨下靜脈穿刺術戴無菌手套二級手術動脈穿刺術穿脫隔離衣1、尿道狹窄內(nèi)切開術靜脈壓測定5、切開技術2、腎、輸尿管、膀胱外傷手術胸膜腔穿刺術器官切開術3、尿道修補末、尿道下裂成形手術胸膜腔閉式引流術靜脈切開術三級手術腹膜腔穿刺術動脈切開與動脈輸血術1、膽囊切開取石術肝穿刺抽膿術及活體組織檢查術膿腫切開引流術2、膽囊切除術骨錐穿刺術6、清創(chuàng)換藥術3、腹腔鏡檢查腰椎穿刺術清創(chuàng)縫合術4、腹腔鏡闌尾切除術四肢關節(jié)腔穿刺術換藥術5、腹股溝疝補片修補術心包穿刺術外科手術后插線法6、宮腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術恥骨上膀胱穿刺術7、急救技術7、宮腔鏡下子宮肌瘤摘除術中心靜脈壓(CVP)測定術心肺復蘇術、

10、8、經(jīng)陰道宮頸肌瘤摘除術環(huán)甲膜穿刺術除顏術9、雙子宮切除術體表腫塊穿刺取樣活檢術氣管插管術10、子宮全部切除術3、插管技術呼吸機應用11,腹腔鏡下子宮切除術胃插管術及胃腸減壓術洗胃術三腔二囊管壓迫止血法醫(yī)療技術人員資質準入管理一、一般第一類醫(yī)療技術，依法準予醫(yī)務人員實施與其專業(yè)能力相適應的醫(yī)療技術。取得執(zhí) 業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)護士資格并在我院注冊的人員可以開展符合執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍，本專業(yè)相關 的第一類醫(yī)療技術（手術與高風險診療技術除外），從事醫(yī)學檢驗、檢查診療技術操作的人 員資質按行業(yè)標準要求執(zhí)行。二、手術與高風險診療技術按手術與高風險診療技術分級管理制度執(zhí)行。三、醫(yī)療管理職能部門負責為從事診療活動

11、的醫(yī)務人員建立技術檔案，對醫(yī)療技術定期進行 安全性、有效性和合理應用情況評估。授權專業(yè)人員對相關醫(yī)療技術應用能力實行評估。 四、科室嚴格按照規(guī)定對本科室技術人員進行培訓、考核、管理。五、各級醫(yī)師的手術準入范圍：.住院醫(yī)師：一類一級手術、二類一、二級手術第一助手.主治醫(yī)師：一類一、二級手術、部分三級，部分二類手術.正副主任醫(yī)師：一、二類手術和部分四級手術（注：住院醫(yī)師包括：本科工作3年、?？乒ぷ?年、醫(yī)士工作7年）六、手術審批范圍：.住院醫(yī)師準入范圍的手術由本科室主治醫(yī)師（含）以上醫(yī)師審核決定，負責監(jiān)督保證其 手術安全；.主治醫(yī)師準入范圍的手術由本科室副主任醫(yī)師（含）以上醫(yī)師審核決定，負責監(jiān)督保

12、證 其手術安全；部分三級和部分二類手術要申報醫(yī)務科審核批準，方可手術；.由副主任醫(yī)師（含）以上醫(yī)師開展的特殊、重大手術或新準入的手術，應由科主任申報、 醫(yī)務科審批，報請業(yè)務院長同意方可進行。.附件：醫(yī)療技術臨床應用管理辦法節(jié)選醫(yī)院部分手術分級管理暫行目錄醫(yī)療技術應用監(jiān)督限制管理制度醫(yī)院醫(yī)務部代理醫(yī)院醫(yī)療技術管理委員會，負責監(jiān)督管理醫(yī)療技術的臨床應用。一旦出 現(xiàn)下列情況之一，有權終止醫(yī)療技術臨床應用，并視情節(jié)嚴重追究責任：1、在醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核過程中弄虛作假；2、醫(yī)療技術不符合相應衛(wèi)生行政部門規(guī)劃；3、未通過醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核；4、超出診療科目許可范圍；5、醫(yī)療技術與其功能

13、、任務不相適應；執(zhí)業(yè)醫(yī)師在醫(yī)療技術臨床應用過程中有違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構管理條例、 醫(yī)療事故處理條例等法律、法規(guī)行為者，將按照有關法律、法規(guī)處罰。醫(yī)療技術授權管理制度和流程為加強醫(yī)療技術臨床應用管理，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療技術 臨床應用管理辦法結合醫(yī)院實際，制定我院的醫(yī)療技術準入授權管理制度及流程。一、范圍：本制度是指醫(yī)院開展的一類醫(yī)療技術的授權二、授權準入與審批流程：1、醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會負責對申請開展醫(yī)療技術操作的人員進行資格授權與 再授權，醫(yī)務部、護理部分別負責對申請醫(yī)療技術準入的醫(yī)（技）師和護理人員進行審核與 日常監(jiān)管。2、授權準入條件：凡衛(wèi)生行政部門規(guī)

14、定應持有相應資質上崗證的各類技術（如心血管 疾病介入診療技術管理規(guī)范、醫(yī)療機構血液透析質量管理規(guī)范、婦科內(nèi)鏡診療技術 管理規(guī)范），我院醫(yī)護人員需取得相應的準入資質后方可獨立開展該技術，并符合衛(wèi)生部、 衛(wèi)生廳頒布的相應管理規(guī)定；衛(wèi)生行政部門未規(guī)定的其他準入要求應為在我院有執(zhí)業(yè)資格的 醫(yī)師和護理人員，以及有相應畢業(yè)學歷和職稱的檢驗、藥劑、康復、病理、放療等專業(yè)技術 人員。3、授權時間：每兩年對全體醫(yī)務人員進行醫(yī)療技術權限審核，審核時間為次年10月； 每年10月對新分配職工及新聘職稱職工的醫(yī)療技術進行授權審批。4、具體審批流程：（1）手術/操作級別授權： 開展手術/操作的醫(yī)師、護理人員填寫手術/操作

15、級別授權申請表一式2份一科室質量與安全小組制定本科室考評標準，考評申請人員能力填寫評估意見一醫(yī)務部或護理部審核后填寫初步審核意見一醫(yī)療質量與安全管理委員會審核批準一主任委員（或副主任委員）簽字授予各操作人員相應的手術/操作級別一 科室并在醫(yī)務部/護理部建檔留存。（2）處方權的授權：取得相應醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證且注冊執(zhí)業(yè)地點在我院的臨床醫(yī)師一填寫市醫(yī)院普通處方權申批表，經(jīng)科室考核填寫審批意見一醫(yī)務部審批后授予相應處方號、備案、并開通醫(yī)生工作站權限一處方權醫(yī)生到藥械科簽名留樣，并開展相應的臨床診療工作。具有處方權并獲得麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓合格證臨床醫(yī)師，取得 中級職稱后（麻醉科、重癥

16、醫(yī)學科、急診科、腫瘤科等特殊科室為住院醫(yī)師即可） 填寫醫(yī)院毒麻處方權審批表，并按以上流程申請毒麻處方權。（3）操作權/報告權的授權：醫(yī)技科室醫(yī)師、檢驗科醫(yī)（技）師及各專業(yè)技術人員，在符合相應的準入條件后， 填寫醫(yī)院操作權/報告權審批表，科室考核填寫市批意見一醫(yī)務部審批同意后，即可開展相應的診療/檢查操作或出具檢查/檢驗報告。（4）處方調(diào)劑權的授權：符合準入條件的藥劑科技術人員，填寫醫(yī)院藥師普通處方調(diào)劑資格審批表一經(jīng)科室考核填寫審批意見后，交醫(yī)務部審批后即可進行普通處方調(diào)劑。具有普通處方調(diào)劑權的藥師獲得麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓合格證后, 填醫(yī)院藥師毒麻處方調(diào)劑資格審批表，并按以上流程申請

17、毒麻處方調(diào)劑權。 （5）護理人員技術準入獲得護士執(zhí)業(yè)證書并符合相應準入條件，科室完成2個月試用期后一填寫聘用人員勞動合同鑒定表，經(jīng)科室考核簽定意見一護理部審批一開展相應臨床護理工作。（6）各類介入手術/操作及麻醉科的授權參照醫(yī)院高風險技術操作管理規(guī)定的要求進行授權和管理。三、監(jiān)督和管理1、各科室的質量與安全管理小組應結合本專業(yè)的診療指南和操作規(guī)范對科室申請醫(yī)療技 術準入人員的理論水平和實際操作能力進行考評和初步認定。2、醫(yī)務部、護理部負責對申請醫(yī)療技術準入人員的考核、授權與再授權實行動態(tài)監(jiān)管 工作，除日常對科室考評工作進行監(jiān)管外，還應每兩年對授權項目及授權資質進行更新。對 于在兩年考核周期內(nèi)出

18、現(xiàn)嚴重醫(yī)療安全安全不良事件的，醫(yī)務部、護理部應向醫(yī)院醫(yī)療/護理 質量與安全管理委員會提出相應處罰意見。3、新調(diào)入職工或新晉升職稱達準入資質的醫(yī)護人員，按醫(yī)院規(guī)定的審批流程進行申請。 得到醫(yī)院授權后方可獨立開展相應醫(yī)療技術工作。4、當各類醫(yī)療技術人員違反本管理規(guī)定時，按照醫(yī)院相關管理制度進行處罰。 四、本管理規(guī)定自發(fā)文之日起執(zhí)行。高風險診療技術操作資格授權管理制度.為確保高風險診療操作質量與患者安全，降低醫(yī)療風險，特制定并實行高風險診療技 術操作資格授權制度。.高風險診療技術操作資格的授權范圍，包括所有從事本專業(yè)診療操作的執(zhí)業(yè)注冊的醫(yī) 護人員。未經(jīng)授權的個人，非在有充分正當理由的緊急情況下，不得

19、從事診療操作。.手術、麻醉及二、三類醫(yī)療技術項目列入高風險診療技術管理范圍，其中手術、麻醉 分別實行分級管理，對手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師進行資格分級授權。.醫(yī)院對高風險診療技術實行動態(tài)管理，臨床科室開展新技術新項目應明確其技術風險 性，屬于高風險診療技術的，醫(yī)院應將其列入高風險診療技術管理，操作者應同時申請高風 險診療技術操作資格授權。.資格授權程序。（1）各臨床科室經(jīng)科內(nèi)討論后向醫(yī)務部、護理部推薦高風險診療技術操作資格人員。（2）醫(yī)務部、護理部對臨床醫(yī)護人員提交的資格授權申請進行審查，結合操作者的理論 水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定。（3）醫(yī)務部、護理部將擬授權人員名單提交醫(yī)院學術委

20、員會和院長辦公會討論確定。（4）醫(yī)務部、護理部下發(fā)授權文件。科室推薦醫(yī)務部、護理部審查醫(yī)院專業(yè)學術委員會討論* 一院長辦公會審批醫(yī)務部、護理部授權.醫(yī)院對高風險診療技術操作的資格授權實行動態(tài)管理，每2年復評一次，當出現(xiàn)下列 情況，則應當取消或降低其進行操作的權限：（1）達不到操作授權所必需資格認定的新標準者。（2）對操作者的實際完成質量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定 的范圍者。（3）在操作過程中明顯或屢次違反操作規(guī)程。.臨床科室應根據(jù)科室業(yè)務發(fā)展規(guī)劃，組織科內(nèi)專業(yè)技術人員參加?？聘唢L險診療技術 操作培訓，培養(yǎng)技術人才，提高科室整體技術水平。醫(yī)字院辦(2019)第3號關于醫(yī)院臨床醫(yī)療技術授權的決定院屬各部門、各科室：為嚴格遵守依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為，保障基本醫(yī)療服 務質量與安全，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療專家學術管理委員會審核意見, 結合我院實際情況，經(jīng)醫(yī)院管理委員會討論，特批準分別授 予我院以下臨床衛(wèi)技人員處方權等各項臨床技術處置權。希望所有被予以授權人員，必須嚴格遵守本專業(yè)