雁塔區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診慢性病補助管理辦法

1、PAGE 12PAGE 13 雁塔區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診慢性病補助管理辦法為滿足參合群眾門診慢性病基本醫(yī)療需求，擴大新型農(nóng)村合作醫(yī)療受益面，按照西安市衛(wèi)生和計劃生育委員會等四部門關于印發(fā)西安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補償方案(暫行)的通知的相關要求，結(jié)合我區(qū)實際制定本辦法。一、門診補助的慢性病種類門診慢性病類,8種：1、惡性腫瘤門診治療 2、尿毒癥三期腎透析 3、各類器官移植后 4、白血病 5、血友病 6、小兒腦癱 7、再生障礙性貧血 8、少年兒童生長激素缺乏癥。門診慢性病類,15種：1、 肝硬化失代償期 2、帕金森綜合征 3、苯丙酮尿癥 4、腎病綜合征 5、強直性脊柱炎 6、精神病 7、類風濕關

2、節(jié)炎 8、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 9、慢性活動性肝炎 10、特發(fā)性血小板減少性紫癜 11、肝豆狀核變性 12、慢性支氣管炎 13、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 14、腦血管運動功能障礙 15、慢性腎功能衰竭。門診慢性病類，15種：1、骨髓增生異常綜合征 2、慢性腎小球腎炎 3、巨趾癥 4、癲癇 5、紫癜性腎炎 6、慢性肺源性心臟病 7、糖尿病伴并發(fā)癥 8、高血壓病2級及以上 9、擴張性心肌病 10、風濕性心臟病 11、視神經(jīng)萎縮 12、甲狀腺功能減退癥 13、甲狀腺功能亢進 14、X連鎖低磷佝僂病 15、多耐藥肺結(jié)核。二、門診慢性病補償管理1.封頂線。門診慢性病類、類、類封頂線分別為2萬元、8000元、5

3、000元。2.補償辦法。實行憑票（收據(jù)聯(lián)或發(fā)票聯(lián)）定額補償,補償比例為65%。患有兩種及兩種以上同類門診慢性病，補償時只能享受一種疾病的封頂線；患有兩種及兩種以上不同類門診慢性病，補償時封頂線就高不就低，只能享受一種疾病的封頂線。3. 貧困人員門診慢性病封頂線提高20%。 三、門診慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)職責門診慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)負責初審及復審（年審）工作。患者持有效的門診慢性病證可在各級定點醫(yī)療機構(gòu)就診報銷。四、申請門診慢性病合療補助應提供的病歷資料（須為同一醫(yī)療機構(gòu)出具）。門診慢性病類：（1）惡性腫瘤門診治療：申請人必須提供一年內(nèi)、二級以上醫(yī)療機構(gòu)的相關病種的診斷證明、檢查報告單和住院病歷資料。

4、若無住院史的，須提供一年來門診病歷及以下病歷資料：病理報告單、放療單、增強CT。（2）尿毒癥三期腎透析：申請人必須提供一年內(nèi)、二級以上醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明、檢查報告單和住院病歷資料。如所提供病歷資料不足以認定為慢性病的，須提供一年來門診病歷及以下病歷資料：血常規(guī)、尿常規(guī)，血脂、肝功、腎功、B超，腎活檢結(jié)果。（3）各類器官移植后：申請人必須提供一年內(nèi)、二級以上醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明、檢查報告單和住院病歷資料。如所提供病歷資料不足以認定為慢性病的，須提供一年來門診病歷及相關的檢查、化驗單。（4）白血?。荷暾埲丝商峁┮荒陜?nèi)、二級以上醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明、檢查報告單和住院病歷資料。若無住院史的，須提供一年來門

5、診病歷及以下病歷資料：血常規(guī)、骨髓檢查報告單、化療單。 （5）血友?。荷暾埲丝商峁┮荒陜?nèi)、二級以上醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明、檢查報告單和住院病歷資料。若無住院史的，須提供一年來門診病歷及以下病歷資料：血象、凝血因子測定報告單。（6）小兒腦癱、再生障礙性貧血、少年兒童生長激素缺乏癥：申請人須提供一年內(nèi)、二級以上醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明、檢查報告單和住院病歷資料。 門診慢性病類：（1）肝硬化失代償期：申請人必須提供一年內(nèi)、二級以上醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明、檢查報告單和住院病歷資料。如所提供病歷資料不足以確定為慢性病的，須提供一年來門診病歷及以下病歷資料：血常規(guī)，肝功，B超或CT等。（2）帕金森綜合征、苯丙酮尿癥、腎

6、病綜合征、慢性腎功能衰竭、強制性脊柱炎、精神病、慢性活動性肝炎、肝豆狀核變性、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦血管運行功能障礙：申請人須提供一年內(nèi)、二級以上醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明、檢查報告單和住院病歷資料。如所提供病歷資料不足以認定為慢性病的，須提供一年來門診病歷及相關檢查、化驗單。（3）類風濕關節(jié)炎：申請人必須提供一年內(nèi)、二級以上醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明、檢查報告單和住院病歷資料。如所提供病歷資料不足以認定為慢性病的，須提供一年內(nèi)門診病歷及以下病歷資料：1類風濕因子檢查、抗中性粒細胞胞漿抗體測定2、滑液檢查3、關節(jié)影像檢查4、病理活檢等檢查單。（4）系統(tǒng)性紅斑狼瘡：申請人必須提供一年內(nèi)、二級以上醫(yī)療機構(gòu)的

7、診斷證明、檢查報告單和住院病歷資料。如所提供病歷資料不足以認定為慢性病的，須提供一年內(nèi)門診病歷及以下資料：1血沉檢查，血、尿常規(guī)2、抗DNA抗體測定、補體測定、循環(huán)免疫復合物測定3、狼瘡帶試驗4、腎活檢等檢查單。（5）特發(fā)性血小板減少性紫癜：申請人必須提供一年內(nèi)、二級以上醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明、檢查報告單和住院病歷資料。如所提供病歷資料不足以認定為慢性病的，須提供一年來門診病歷及以下病歷資料：血常規(guī)，骨髓檢查，免疫學檢查等。（6）慢性支氣管炎：申請人必須提供一年內(nèi)、二級以上醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明、檢查報告單和住院病歷資料。若無住院史的，須提供一年來門診病歷及以下病歷資料：X線報告單、呼吸功能檢查報告單

8、、痰液檢查單等。門診慢性病類（1）骨髓增生異常綜合征、巨趾癥、癲癇、紫癜性腎炎、慢性肺源性心臟病、高血壓2級及以上、擴張性心肌病、風濕性心臟病、視神經(jīng)萎縮、X連鎖低磷佝僂病、多耐藥肺結(jié)核：申請人可提供一年內(nèi)、二級以上醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明、檢查報告單和住院病歷資料。（2）慢性腎小球腎炎：申請人必須提供一年內(nèi)、二級以上醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明、檢查報告單和住院病歷資料。如所提供病歷資料不足以認定為慢性病的，須提供一年來門診病歷及血常規(guī)、尿常規(guī)，血脂、肝功、腎功、B超，腎活檢結(jié)果。（3）糖尿病伴并發(fā)癥（合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）：申請人必須提供一年內(nèi)、二級以上醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明、檢查報告

9、單和住院病歷資料。如所提供病歷資料不足以認定為慢性病的，須提供一年來門診病歷及以下病歷資料血尿生化檢驗報告單及顯示心、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)損害征象的檢查、化驗報告單。（4）甲狀腺功能減退癥：申請人必須提供一年內(nèi)、二級以上醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明、檢查報告單和住院病歷資料。如所提供病歷資料不足以認定為慢性病的，須提供一年來門診病歷及以下病歷資料：甲狀腺功能測定、TRH興奮試驗等檢查單。（5）甲狀腺功能亢進：申請人必須提供一年內(nèi)、二級以上醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明、檢查報告單和住院病歷資料。如所提供病歷資料不足以認定為慢性病的，須提供一年來門診病歷及以下病歷資料：基礎代謝率測定、甲狀腺功能測定、甲狀腺免疫學檢查、血

10、清超敏試驗等檢查單。注意事項：1、對于初次申請鑒定的參合患者，不能提供符合要求的病歷資料時，可在本院由醫(yī)生開具相關檢查單，檢查結(jié)束攜相關檢查報告單與其他相關資料到醫(yī)療機構(gòu)合療科進行初審。（初審檢查所產(chǎn)生的費用由患者自己承擔，不納入報銷。）2、鑒定有效期限為當年新農(nóng)合統(tǒng)籌有效期。3、一年內(nèi)病歷資料是指從申請之日起向前追溯12個月。4、各門診慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)，均可申請今年新增的門診慢性病。五、門診慢性病的申報及認定（一）申報范圍 凡患有文件規(guī)定的慢性病之一的，當年參合人員均可提出申請。（二）申報要求及流程1、申請人須攜帶合療證、戶口簿、一寸彩色照片2張，并提供一年內(nèi)二級以上醫(yī)療機構(gòu)有關慢性病診斷

11、證明、檢查報告單和住院病歷資料，在門診慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)合療科領取門診慢性病申請審批表，由申請人填寫、并將相關資料交醫(yī)療機構(gòu)合療科，由專家組審核鑒定。 2、對于初次申請門診慢性病的參合患者，提供資料不符合要求的，參合患者本人在門診慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)進行相關檢查。檢查結(jié)束后，攜帶相關檢查報告等資料到醫(yī)療機構(gòu)合療科領取門診慢性病申請審批表，由本人填寫好后，交到醫(yī)療機構(gòu)合療科，由專家組進行審核鑒定。3、對于通過審核鑒定的，定點醫(yī)療機構(gòu)要在新農(nóng)合管理系統(tǒng)進行門診慢性病信息錄入，對初次審核鑒定造冊，與申請審批表一同上報區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心。經(jīng)新農(nóng)合經(jīng)辦中心審核合格后按照上報名單，為初次申請的患者制作門診慢性

12、病醫(yī)療證，由定點醫(yī)療機構(gòu)負責發(fā)放。患者取得門診慢性病證后，方能享受門診慢性病補助待遇。4、對于未能通過鑒定的，由鑒定醫(yī)療機構(gòu)在審批表上注明原因，返還申請人，并解釋未通過的原因。通過鑒定的患者次年3月31日前，需要到鑒定醫(yī)療機構(gòu)自主進行復審（年審）。對所鑒定疾病已康復或死亡的，要及時收回門診慢性病醫(yī)療證，停止補助待遇。對于通過復審（年審）的，要在門診慢性病證上加蓋“復審合格”章，發(fā)給患者，享受門診慢性病補償。對于逾期未自主申請復審（年審）或復審（年審）未通過的，次年不能享受門診慢性病補償?；颊叱窒嚓P資料到醫(yī)院合療辦進行材料初審門診慢性病鑒定流程初審通過 醫(yī)療機構(gòu)合療科為患者發(fā)慢性病審批表，收集資

13、料醫(yī)療機構(gòu)組織專家進行審核，鑒定鑒定通過醫(yī)療機構(gòu)合療科網(wǎng)錄，造冊，報經(jīng)辦中心?；颊呓拥酵ㄖ卺t(yī)療機構(gòu)合療科領取慢性病醫(yī)療證。 門診慢性病復審（年審）需提供的資料1、通過門診慢性病鑒定，并且已經(jīng)取得門診慢性病醫(yī)療證的參合患者當年不需要復審（年審），次年必須自主提出復審（年審）申請。2、申請人須親自攜帶合療證、戶口簿、門診慢性病醫(yī)療證、1寸彩色照片（2張）、一年內(nèi)（申請之日向前追溯12個月）二級以上醫(yī)療機構(gòu)相關病種的診斷證明、檢查報告單和病歷資料。提供的病歷資料不符合要求的，由定點醫(yī)療機構(gòu)負責安排相應檢查。3、上年度通過鑒定的患者，次年3月31日前需到鑒定醫(yī)療機構(gòu)自主進行復審（年審）。對于所鑒定疾

14、病已康復或死亡的參合患者或退出新農(nóng)合的患者，要及時收回門診慢性病醫(yī)療證，取消門診慢性病補償待遇。4、對于通過復審（年審）的，定點醫(yī)療機構(gòu)要在門診慢性病醫(yī)療證加蓋“復審合格”章后，發(fā)放患者。逾期未自主提出申請復審或復審未通過的，次年不能享受新農(nóng)合門診慢性病補償。5、對于復審（年審）通過的患者定點醫(yī)療機構(gòu)要在新農(nóng)合管理系統(tǒng)進行門診慢性病信息錄入，建立門診慢性病管理檔案。6、申請兩種以上慢性病病種者，申請人必須到定點醫(yī)療機構(gòu)分別提供二級以上醫(yī)療機構(gòu)的相關病種的診斷證明、檢查報告單和病歷資料。門診慢性病復審（年審）流程患者持相關資料到醫(yī)療機構(gòu)合療科進行材料初審初審通過醫(yī)療機構(gòu)合療科為患者發(fā)慢性病審批表

15、收集資料 醫(yī)院組織專家進行審核，鑒定醫(yī)療機構(gòu)合療科在慢性病醫(yī)療證上加蓋“復審合格”章，發(fā)放給患者。鑒定通過醫(yī)療機構(gòu)合療科為通過復審（年審）的患者造冊與慢病審批表上報區(qū)合療經(jīng)辦中心備注： 上年審核通過的患者于次年3月31之前到定點醫(yī)療機構(gòu)進行復審（年審）。對所鑒定疾病康復或死亡的參合患者及時收回慢性病醫(yī)療證取消門診慢性病補助待遇。逾期未自主提出復審（年審）或復審（年審）未通過的，次年不能享受門診慢性病補償。因復審（年審）所需資料不全而在本院化驗、檢查所產(chǎn)生的費用可納入報銷。六、報銷流程1、患者就醫(yī)診療必須在參合有效期內(nèi)，在定點醫(yī)療機構(gòu)持慢性病證就診。接診醫(yī)生進行身份確認后，使用雙聯(lián)處方開藥。處方

16、所開藥物必須是所認定疾病的治療用藥，對于和所認定疾病無關的用藥不能享受補償。2、患者就診時醫(yī)療費用先由個人墊付，補助時憑醫(yī)療機構(gòu)開出的有效發(fā)票（報銷票據(jù)要求統(tǒng)一上報有財務部門監(jiān)制章“收據(jù)聯(lián)”或稅務部門監(jiān)制章“發(fā)票聯(lián)”）、處方、合療證、門診慢性病證、身份證、戶口本在就診的市級及以下直通車定點醫(yī)療機構(gòu)合療科申請補助；在省級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診的，需持相關資料到區(qū)合療經(jīng)辦中心申請報銷。3、報銷從慢性病認定之日起計算，截止時間為本年度的12月31日，按實際發(fā)生費用報銷，不得累計到下一年度報銷。4、各直通車定點醫(yī)療機構(gòu)合療科須對照門診慢性病證及相關證件對患者身份進行確定，確定無誤后填寫雁塔區(qū)新農(nóng)合患者就

17、診報銷審批表，并在患者合療證第七頁（門診慢性病欄）上進行登記后予以補償。5、各直通車定點醫(yī)療機構(gòu)與區(qū)合療經(jīng)辦中心定期結(jié)算，結(jié)算時須提供患者身份證、戶口簿復印件、報銷審批表、合療證補償?shù)怯洀陀〖㈤T診慢性病證復印件（1-2頁）、門診票據(jù)（報銷票據(jù)要求統(tǒng)一上報有財務部門監(jiān)制章“收據(jù)聯(lián)”或稅務部門監(jiān)制章“發(fā)票聯(lián)”）貼處方左上角。（三）報銷范圍及定點醫(yī)療機構(gòu)診療規(guī)范。1、凡符合西安市基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄（2011年版）范圍內(nèi)針對所認定疾病使用的藥品費用均可納入補助范圍。2、凡符合所認定慢性病在門診進行的惡性腫瘤門診治療、尿毒癥三期腎透析治療、高壓氧特殊治療費用均可納入補助范圍。3、慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)用藥應遵循：單一病種口服藥原則上為同類藥品二種，合并癥狀不得超過四種。（四）不予補償范圍1、超出西安市基本醫(yī)療（工傷生育）保險藥品目錄（2011年版）以外的藥品費用。2、與所認定疾病治療無關費用。3、在非定點醫(yī)療機構(gòu)及藥店用藥、治療發(fā)生費用。4、在門診產(chǎn)生的掛號、診療，化驗、檢查（復審必要的化驗、檢查費用除外）等費用。5、門診處方與門診發(fā)票開具時間不一致。6、門診發(fā)票原件丟失不予報銷（發(fā)票后補的或開具發(fā)票丟失證明的無效）。7、不在本參合年度所發(fā)生的醫(yī)藥費用。七、違規(guī)處理（一）利用門診慢性病弄虛作假虛開藥品或倒賣藥品的慢性病患者，除追回所報費用外，同時取消其門診慢性病醫(yī)療