個(gè)體康復(fù)計(jì)劃制定方法

1、個(gè)體康復(fù)計(jì)劃制定方法患者出院以后，通過系統(tǒng)的評(píng)估和接受各種不同的康復(fù)訓(xùn)練，總體康復(fù)水平會(huì)有很大程度的提高。但是由于不同的患者，存在的問題不是完全相同，所以籠統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練又缺乏針對(duì)性，因此需要為患者制定一個(gè)更符合患者實(shí)際情況的康復(fù)計(jì)劃。個(gè)體康復(fù)計(jì)劃就是針對(duì)某一個(gè)患者的疾病特點(diǎn)而制定的康復(fù)計(jì)劃。計(jì)劃內(nèi)容包括了患者所需要面臨的所有領(lǐng)域的問題，計(jì)劃需要醫(yī)院、 家屬、患者本人三方共同協(xié)商制定。個(gè)體康復(fù)計(jì)劃不但包括了住院期間的康復(fù)計(jì)劃，還包括回到患者生活的社會(huì)環(huán)境中可能遇到的問題。因此個(gè)體康復(fù)計(jì)劃是住院康復(fù)和社會(huì)康復(fù)的一個(gè)連續(xù)體， 對(duì)患者的整體康復(fù)、 長(zhǎng)期干預(yù)起到十分積極的作用。個(gè)體康復(fù)計(jì)劃包括：患者個(gè)人

2、詳細(xì)資料的收集和個(gè)體康復(fù)計(jì)劃的制定。（附錄8為個(gè)體康復(fù)計(jì)劃示例） 一、個(gè)人詳細(xì)資料 1.個(gè)人基本情況（1）母孕期 （2）嬰幼兒期 （3）小學(xué)、中學(xué)時(shí)情況（包括學(xué)習(xí)、同學(xué)關(guān)系、性格變化、生活經(jīng)歷、家庭教 育、生活特殊事件）（4）大學(xué)及其他學(xué)習(xí)情況（學(xué)習(xí)情況、社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)、人際關(guān)系、國(guó)外學(xué)習(xí)經(jīng) 歷）（5）社會(huì)工作情況（工作性質(zhì)、工作表現(xiàn)、同事關(guān)系、入院前半年工作狀態(tài)）（6）婚姻戀愛情況（初戀年齡、戀愛經(jīng)歷、結(jié)婚年齡、婚后夫妻感情、離婚時(shí)間、離婚原因、目前是否有伴侶）（7）子女情況（子女年齡、目前子女情況、和患者關(guān)系、子女撫養(yǎng)歸屬權(quán)）（8）居住情況（和誰一起生活、房屋情況、居住環(huán)境、居住地點(diǎn)、社區(qū)情

3、況、 就醫(yī)條件）（9）經(jīng)濟(jì)收入（工資待遇、其他經(jīng)濟(jì)收入、主要開支、政府補(bǔ)貼、住院費(fèi)別） 2.家庭情況父親情況（年齡、身體健康情況、工作情況、收入、對(duì)待患者疾病態(tài)度） 母親情況（內(nèi)容同上） 二、疾病情況.首次發(fā)病年齡.總病程.病史簡(jiǎn)介.目前精神癥狀 5.目前治療藥物2.軀體健康領(lǐng)域存在的問題康復(fù)的目標(biāo)詳細(xì)康復(fù)計(jì)劃（實(shí)施辦，法、時(shí)間、評(píng)估三、個(gè)體康”計(jì)劃1.心理健康領(lǐng)域存在的問題康復(fù)的目標(biāo)詳細(xì)康復(fù)計(jì)劃（實(shí)施辦法、時(shí)間、評(píng)估 ,方法、仔南人）,日前精神疝狀,癥狀的影響1方法、負(fù)責(zé)人）重要軀體疾病定期軀體檢查代謝方面問題營(yíng)養(yǎng)膳食問題3.對(duì)待疾病態(tài)度領(lǐng)-存在的問題康復(fù)的目標(biāo)詳細(xì)康復(fù)計(jì)劃（實(shí)施辦法、時(shí)間、

4、評(píng)估方廿 仔苦、刀體、貝貝人）刈日戈次泅J用牛邛舍i由序底碼H 口F昭/出大河眼均心反藥物副作用處理、一t、人、八士一T 口H門診復(fù)診問題4.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估領(lǐng)域存在的問題康復(fù)的目標(biāo)詳細(xì)康復(fù)計(jì)劃（實(shí)施辦法、時(shí)間、評(píng)估7中動(dòng)風(fēng)隨方法、負(fù)貝人）自殺風(fēng)隨臧藥、停藥風(fēng)險(xiǎn)住院逃跑5.應(yīng)對(duì)壓力領(lǐng)域存在的問題康復(fù)的目標(biāo)詳細(xì)康復(fù)計(jì)劃（實(shí)施辦法、時(shí)間、評(píng)估1萬法、負(fù)責(zé)人）解決問題能力家庭環(huán)境壓力1周圍環(huán)境壓力以前生活壓力1一1精神疾病的壓力6.社會(huì)關(guān)系，友誼R /二 g r、F 日幣-擊侑*自片S +不1=100 lH- /p=t 丁P 47*1|（，&r/K、/十,RtF 1 ol -rZE./frts,八JyiI?

5、什仕捫1 口心MJL燈日你訐或屎JL計(jì)劃（頭她刃、/太、叼|小 什佰L -T-f ?/+42t =13 A 領(lǐng)域口1以冬衣斗佑口門十萬缶、貝貢人）ZE，占/日/日ini日勺朋友是否倡父友能力Zdh Lrh J 】占G3八七，、1t7.工作、休閑、教存在的問題康包的目標(biāo)詳細(xì)康有計(jì)劃，皿弛辦法、時(shí)1可、評(píng)估,育箍城1 J1L-l-l-|-d-/=，1 之 l-M /AJ* | / QU J、/J 1M J T 3 J 1* 1.方法、傍去人、星百有丁作疾病對(duì)二作影響教育經(jīng)歷興趣愛好、特長(zhǎng)8.日常生活技能領(lǐng)一域存在的問題康復(fù)的目標(biāo)詳細(xì)康復(fù)計(jì)劃（實(shí)施辦法、時(shí)間、評(píng)估.方法、偵責(zé)人）1 - 11生活自理

6、能力家庭生活中表現(xiàn)9.經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域存在的問題康復(fù)的目標(biāo)詳細(xì)康復(fù)計(jì)劃（實(shí)施辦法、時(shí)間、評(píng)估 r方注 仔聲A 工甲肝+的計(jì)臺(tái)匕埋見陽儀目匕HULL* “ PA 1 J 1 J，1 1 J rv4 -LA1對(duì)患者理解程度，家屬對(duì)精神疾病了解程度個(gè)體康復(fù)計(jì)劃案例一、基本信息姓名：王X X住院病歷號(hào)：X X X X X X性別：男出生日期：1981年X X月X日精神疾病診斷：精神分裂癥伴強(qiáng)迫癥狀家庭住址：X X X X X X X聯(lián)系電話：X X X X X.個(gè)人情況（1）兄弟姐妹情況，母孕期情況，嬰幼期情況（07歲）：同胞兩人，下有一妹妹，由姥姥和母親共同撫養(yǎng)長(zhǎng)大。（2）小學(xué)、中學(xué)時(shí)情況：6歲入小學(xué)，成績(jī)

7、中等。父親在部隊(duì)，很少回家。小學(xué)畢業(yè)后，隨父親工作 調(diào)動(dòng)，轉(zhuǎn)來無錫生活。初中就讀于錫師附中，但不適應(yīng)無錫的學(xué)習(xí)環(huán)境，成 績(jī)不好。中考沒能考入無錫市一中，家人安排其到貴族學(xué)校就讀。貴族學(xué)校 的同學(xué)都不認(rèn)真學(xué)習(xí)，患者很受影響，高一下學(xué)期后，患者拒絕去上學(xué)。家 人曾嘗試患者出國(guó)學(xué)習(xí)。患者學(xué)習(xí)一段時(shí)間英語，覺得英語很難， 最后放充O1998年12月，參軍入伍。（3）社會(huì)工作情況1998年12月入伍，感覺壓力大，不久后開始生病。1999年3月病休回家。此后，患者多半在接受治療，沒有參加工作。曾有過短時(shí)間跟隨父親外出談生意，但從未直接參與。(4)戀愛婚姻情況2008年10月，經(jīng)家人操辦，和老家的一女孩結(jié)婚

8、?；楹蟾星椴缓?，患者還 曾經(jīng)動(dòng)手打過對(duì)方。目前，兩人兩地分居，妻子在娘家(鹽城)生活。(5) 子女情況：無(6)居住情況平時(shí)和父母共同居住，有自己獨(dú)立的房間。父母會(huì)定期陪伴患者門診復(fù)查。(7)經(jīng)濟(jì)收入：(工資待遇、其他經(jīng)濟(jì)收入、主要開支、政府補(bǔ)貼、住院 費(fèi)別)無收入，自費(fèi)就醫(yī)。.家庭情況父母情況父親因工作忙，平時(shí)不能回家，只要母親和患者共同生活。母親曾是銀行職 員，隨患者父親來無錫后，未再找工作，平時(shí)主要任務(wù)是照顧患者生活。母 親對(duì)患者有些溺愛。患者對(duì)母親比較依賴，生活自理能力較差，不做任何家 務(wù)勞動(dòng)。.疾病情況(1)首次發(fā)病年齡：17歲首次發(fā)病。(2)總病程：11年。(3)病史簡(jiǎn)介：(略)(

9、4)目前精神癥狀：以精神分裂癥陰性癥狀伴有強(qiáng)迫行為為主要臨床表現(xiàn)。表現(xiàn)為回避社交，幾 乎不主動(dòng)出家門，除非母親多次要求，才可以出門一小會(huì)兒；做事缺乏主動(dòng) 性，經(jīng)常坐在自己屋子里，家人叫他出來看電視他才出來；做事緩慢、重復(fù),模仿別人說的話。刷牙十分鐘還不能結(jié)束，需要家人提醒才能結(jié)束。模仿家 人及來客的講話。如，一個(gè)人說：“這個(gè)人挺好的。”他也會(huì)說：“是，這個(gè)人挺好的?！眲e人說：“今天不冷啊?！彼矔?huì)說：“對(duì)，今天不冷。”問他為 什么要模仿別人的話，他說：“不知道，感覺別人說的對(duì)，自己就會(huì)習(xí)慣性的重復(fù)一遍。”依賴性強(qiáng)，生活中許多微不足道的事情都要問母親。如，要 喝水，則會(huì)問母親：“媽，我喝水行嗎？

10、 母親說你喝吧，他會(huì)去喝水。缺乏表達(dá)想法和發(fā)泄情緒的能力，怨恨積聚到極點(diǎn)，便會(huì)沖動(dòng)，傷人。曾經(jīng)在 家中因?yàn)楦赣H批評(píng)他動(dòng)作慢，曾卡住父親脖子，被父親按倒后才肯松手；和 很多路人肢體沖突過；無原因地砸過路邊的汽車。(5)目前治療藥物：唾硫平(思瑞康)600毫克/日，舒必利0.5克/日，舍曲林(左洛復(fù))75毫克/日。個(gè)體康復(fù)計(jì)劃1.精神健康領(lǐng)域評(píng)估內(nèi)谷存在的1可題目前精神癥狀及癥狀的影響1.陰性癥狀的影響。.強(qiáng)迫癥狀影響正常生活和社會(huì)交往。.沖動(dòng)行為，對(duì)住院 病友、陌生人、家人 造成傷害?？祻?fù)目標(biāo)（以問題優(yōu) 先順序排列）評(píng)細(xì)康復(fù)計(jì)劃（現(xiàn)和 的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)，可利 用資源，實(shí)施辦法）.生活更加積極主動(dòng)。.

11、強(qiáng)迫癥狀減輕或消失，市人癥狀生活、 工作。.減少?zèng)_動(dòng)行為的發(fā)生。優(yōu)勢(shì).強(qiáng)迫癥狀相對(duì)較輕，日常生活基本可以自理。.陰性癥狀比較輕微，并未徹底與社會(huì) 隔絕，可以和住院病 友被動(dòng)交流，在家人 帶領(lǐng)下可以解除社 會(huì)。.家庭支持系統(tǒng)好， 經(jīng)濟(jì)條件優(yōu)越，家人 積極配合治療。劣勢(shì).陰性癥狀治療起 來相對(duì)困難。.強(qiáng)迫癥狀持續(xù)時(shí)間 長(zhǎng)，一直未完全緩解。.自幼生活獨(dú)立性 差，過度依賴母親。./、善表達(dá)，不會(huì)合 理宣泄情緒。可利用資源：社交技能訓(xùn)練，個(gè)別 心理輔導(dǎo)，森田療法實(shí)施辦法1.通過藥物治療改善 陰性癥狀、強(qiáng)迫癥狀， 并且控制其情緒，防止沖動(dòng)。.在醫(yī)師指導(dǎo)下學(xué)習(xí) 森田理論，運(yùn)用理論指導(dǎo)生活。.控制沖動(dòng)行為，學(xué)

12、2.軀體健康領(lǐng)域評(píng)估內(nèi)容仔仕的問題重要軀體疾病無定期軀體檢查無1代謝方面問題體重超重甘油二酯身蕓過當(dāng)表心情箔，越 免積怨過度。4.參加社交小組，提 高社交能力。康復(fù)目標(biāo)（以問題優(yōu) 先順序排列）詳細(xì)康復(fù)計(jì)劃（現(xiàn)有 的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)，可利 用資源，實(shí)施辦法、 時(shí)間，評(píng)估辦法，負(fù) 責(zé)人）體重指數(shù)恢復(fù)正常 各項(xiàng)生化指標(biāo)恢復(fù)正 常優(yōu)勢(shì)愿意參加體育小組。 能夠理性控制飲食。劣勢(shì)所服藥物有體重增加 的副作用。院外生活安逸，沒有 鍛煉機(jī)會(huì)可利用資源 住院期間參加體育小 組和營(yíng)養(yǎng)膳食知識(shí)講 座，院外參加健身俱 樂部。實(shí)施辦法.治療師和患者共同 制定減輕體重計(jì)劃。 如，早晨跑步時(shí)，慢 跑菜地3圈；每周參 加3次體育小

13、組活 動(dòng)；晚飯后跳繩 1015分鐘。.住院期間養(yǎng)成體育 鍛煉習(xí)慣，出院堅(jiān)持 每天體育鍛煉，建議 參加健身俱樂部。.參加營(yíng)養(yǎng)膳食講 應(yīng)調(diào)整飲食雉構(gòu)C3.對(duì)待基本態(tài)度領(lǐng)域評(píng)伯內(nèi)谷仔在日勺問題康復(fù)日稱評(píng)細(xì)康復(fù)計(jì)劃（現(xiàn)毛的優(yōu) 勢(shì)、劣勢(shì)，可利用資源， 實(shí)施辦法、時(shí)間，評(píng)估辦 法，負(fù)責(zé)人）對(duì)自身疾病了解.有部分自知力，但不了解自身疾病的影 響因素。.不知道沖動(dòng)產(chǎn)生的原因。.了解自身疾病、性 格特點(diǎn)，知道產(chǎn)生強(qiáng) 迫、沖動(dòng)背后的原因是什么，認(rèn)識(shí)到參與 社會(huì)活動(dòng)的思識(shí)。.認(rèn)識(shí)到?jīng)_動(dòng)可能造成的嚴(yán)重后果。優(yōu)勢(shì).希望了解自身疾病。.沖動(dòng)之后，能夠意識(shí)到自己行為的不妥，有改正 的想法。劣勢(shì)不愿意參加活動(dòng)，對(duì)社會(huì) 交往的

14、意義沒有認(rèn)識(shí)。可利用資源：主管醫(yī)師個(gè)別談話。實(shí)施辦法1.通過認(rèn)知心理治療，讓其發(fā)現(xiàn)性格中的弱點(diǎn)。2.分析產(chǎn)生沖動(dòng)的原因。精神疾病常識(shí)口 了解增加對(duì)疾病知識(shí)的了1.參加精神疾病知識(shí)講服藥態(tài)度藥物副作用處理良好不十分清楚解。了解目前所服用的藥 物的名稱、劑量、常 見藥物副反應(yīng)。座。優(yōu)勢(shì).有比較方便的就醫(yī)條 件。.家人對(duì)患者照顧周到， 可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。.目前服用的藥物副作用 較小。劣勢(shì)（無）可利用資源服用技能訓(xùn)練，主管醫(yī)師、 護(hù)士的健康宣教。實(shí)施辦法：r十醫(yī)師、護(hù)士告訴苴所服藥物的名稱、作用、劑量、常見副作用及處理。門診復(fù)診無明顯問題4風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估領(lǐng)域,、一 7 rr . 47 A一 .、t 口rr

15、r評(píng)估內(nèi)谷仔仕町時(shí)型沖動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)1多次沖動(dòng)傷人、毀物。,自殺風(fēng)險(xiǎn)1藏藥風(fēng)險(xiǎn)逃跑風(fēng)險(xiǎn)而才康復(fù)目標(biāo)詳細(xì)康旻計(jì)劃（現(xiàn)有 的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)，可利 用資源，實(shí)施辦法、 時(shí)間，評(píng)估辦法，負(fù) 責(zé)人）減少?zèng)_動(dòng)、毀物次數(shù)。優(yōu)勢(shì)：.沖動(dòng)過后深切的懊 悔，后改正決心。.沖動(dòng)行為是近3年才產(chǎn)生的，并非性格 中存在爭(zhēng)強(qiáng)好斗的習(xí)性。.家人對(duì)此行為弁不 包容，亦希望早日幫 具改正。劣勢(shì)：沖動(dòng)時(shí)完全沒有理 智，出手重，不計(jì)后 果。身體強(qiáng)壯，對(duì)對(duì) 方造成的傷害嚴(yán)重?？衫觅Y源：社交小組，社會(huì)禮儀 培訓(xùn)課程。實(shí)施辦法：.分析沖動(dòng)的原因， 學(xué)會(huì)及時(shí)化解矛盾； 學(xué)會(huì)合理宣泄不滿情 緒。.給予表達(dá)不滿情緒 的機(jī)會(huì)。.幫助其認(rèn)識(shí)沖動(dòng)的 嚴(yán)重后果

16、及應(yīng)該負(fù)擔(dān) 的責(zé)任。.通過藥物控制沖 動(dòng)；防止情緒過度興 奮，謹(jǐn)慎使用抗強(qiáng)迫 治十藥物C5.應(yīng)對(duì)壓力領(lǐng)域評(píng)估內(nèi)谷仔仕削問題康復(fù)日標(biāo)用細(xì)康復(fù)計(jì)劃（現(xiàn)侶削優(yōu)外、先 勢(shì)，可利用資源，實(shí)施辦法、時(shí) 間，評(píng)估辦法，負(fù)責(zé)人）解決問您的能力解決問您的能力欠 缺，過分依賴家人； 家人包辦過多，失去 很多獨(dú)立解決問題的 機(jī)會(huì)；嘗試獨(dú)立生沽，承擔(dān) 其家庭責(zé)任。優(yōu)勢(shì)：劣勢(shì)：自幼獨(dú)立性差，解決問題能力欠缺。母親包辦過度可利用資源：住院期間參加社交技能訓(xùn)練。家人為其創(chuàng)造一個(gè)獨(dú)立生活的空間。實(shí)施辦法：.認(rèn)識(shí)到獨(dú)立解決問題的能力 欠缺。.鼓勵(lì)其多與病友交往，獨(dú)立解決問題，事后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。家庭環(huán)境壓力家人過度干預(yù)。妻子 對(duì)其所

17、患疾病不了解。讓家人懂得如何止確 幫助患者，讓妻子對(duì) 其所患疾病有所了解。.通過家庭治療，幫助家屬學(xué)會(huì)正確地培養(yǎng)患者制牟決問題的能力。.通過其父母，讓具妻子對(duì)其所患疾病有所了解，以致在今后兩個(gè)人生活中，避免爭(zhēng)吵。周圍環(huán)境壓力無以前生活經(jīng)歷精神疾病的壓力無n6.社會(huì)關(guān)系、友誼領(lǐng)域評(píng)估內(nèi)容存在的問題康復(fù)目標(biāo)詳細(xì)康復(fù)計(jì)劃 （現(xiàn)有的優(yōu)勢(shì)、 劣 勢(shì)，可利用資源， 實(shí)施辦法、 時(shí) 間，評(píng)估辦法，負(fù)責(zé)人）是否有有益的朋友長(zhǎng)期在家，沒有與外界接觸機(jī)會(huì)。住院期間結(jié)交1-2個(gè)朋友，出院后保持聯(lián).幫助和同病室的病友交朋友。.每?jī)芍芘c其探討一次交友過系。程的心得體會(huì)。是否有交友能力 維持友誼的能力有一定交友能力 欠缺

18、提高維持友誼的能力建議其出院后定期主動(dòng)給病友打電話，和病友約見等。孤獨(dú)感無7.工作、休閑、教育領(lǐng)域評(píng)估內(nèi)容|存在的問題是否有工作尢，缺乏工作經(jīng)驗(yàn)和工作能力。教育經(jīng)歷學(xué)歷低，缺乏學(xué)習(xí)能力。興趣愛好、特長(zhǎng)對(duì)汽車及汽車駕駛感興趣?？祻?fù)目標(biāo)I詳細(xì)康復(fù)計(jì)劃 （現(xiàn)后的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)，可利用資源，實(shí)施辦法、 時(shí)間，評(píng)估辦法，負(fù)責(zé)人）能夠在家人幫助卜找優(yōu)勢(shì):一份簡(jiǎn)單的工作，弁家人有能力幫助其安排一份簡(jiǎn)且能堅(jiān)持下來。單的工作家境優(yōu)越，可以慢慢和父親學(xué)習(xí) 做生意，通過個(gè)體經(jīng)商。 有去工作的愿望。劣勢(shì)： 沒有社會(huì)工作經(jīng)驗(yàn)?？衫觅Y源： 家人的關(guān)系和自家的公司為其 提供工作機(jī)會(huì)。實(shí)施辦法：.安排一份簡(jiǎn)單的工作。.在家人帶領(lǐng)下， 逐步提高社會(huì) 工作能力。出院后學(xué)習(xí)一項(xiàng)簡(jiǎn)單安排一份技術(shù)含量不高,偏重于的勞動(dòng)技能。體力勞動(dòng)的工作。培養(yǎng)駕駛技能，可能1.家人協(xié)助其參加駕校學(xué)習(xí)，考的話以此謀職。取駕駛執(zhí)照。2.家人為其提供駕駛機(jī)會(huì)，提高駕駛技能，弁以此謀生。8.社會(huì)技能領(lǐng)域評(píng)估內(nèi)容|存在的問題生活自理能力在和家人共同生活情 況下，個(gè)人生活可自 理，缺乏獨(dú)立生活能 力，沒有能力承擔(dān)家 庭責(zé)任。康復(fù)目標(biāo)詳細(xì)康復(fù)計(jì)劃（現(xiàn)有