食管胸下段癌行三野根治術26例報告

1、食管胸下段癌行三野根治術26例報告 作者：江宗賢, 沈朝輝, 許日平, 沈木?！菊?目的 總結食管胸下段癌行三野根治術（3FL）的治療初步經驗。 方法 回顧性分析1999年11月2007年12月筆者醫(yī)院確診為食管胸下段鱗癌行3FL病例26例的臨床資料，并與行二野根治術的臨床資料比較。 結果 3FL組切除率100%；手術共清除頸、胸、腹三野淋巴結650個、平均25個/例，其中轉移淋巴結共104個(20.8%）、頸部轉移淋巴結3個（2例）、上縱隔105、106組轉移淋巴結共28個；出現(xiàn)術后并發(fā)癥6例(23%)，均可恢復，無出現(xiàn)吻合口瘺和狹窄，無死亡病例；23例隨訪達2年，術后1年內上縱隔及頸部

2、淋巴結轉移2例（8.6%），2年內出現(xiàn)上縱隔及頸部淋巴結轉移5例（21.3%）。 結論 食管胸下段癌行3FL安全可靠；3FL對頸部、上縱隔淋巴結清除能提高術后病理分期的準確性及減少術后頸部及上縱隔淋巴結復發(fā)、轉移。 【關鍵詞】 食管; 食管腫瘤; 胃； 淋巴結切除術 ； 吻合術； 外科食管癌的淋巴結清掃范圍多年來缺乏規(guī)范性意見1。既往食管胸下段癌均采用經左胸二野根治術（twofield lynph node sweeping，2FL），術后常出現(xiàn)上縱隔及頸部淋巴結轉移，影響療效2。為探討三野根治術（threefield lynph node sweeping，3FL）在治療食管胸下段癌的安全性

3、及療效，筆者醫(yī)院于1999年11月-2007年12月選擇食管胸下段癌26例行3FL，現(xiàn)報告如下。1 臨床資料1.1 對象 經胃鏡檢查病理確診為食管胸下段鱗癌26例，男性16例，女性10例，年齡（63.18.9）歲（3970歲）。選擇術前CT檢查預計食管病灶能夠切除的病例，符合以下條件者行3FL：（1）年齡70歲；（2）CT檢查疑上縱隔淋巴結有轉移（CT檢查上縱隔淋巴結直徑1 cm）或腫瘤病變長4 cm或腫瘤病變接近食管胸中段；（3）如有明確頸部轉移者除外。如果術前發(fā)現(xiàn)頸部有可疑轉移淋巴結，行淋巴結穿刺或活檢病理，如病理證實淋巴結轉移，不行3FL，而先行化療。1.2 手術方法 全麻后取左側臥90

4、，做經右胸第5肋間后外側切口進胸，游離胸段食管，清除上、中、下縱隔淋巴結（主要包括105、106、107、108、109、110，胸段喉返神經旁淋巴結包括在105組內）后關胸。將體位擺成平臥位，分頸部及腹部兩組進行；頸部組做下頸“U”字切口，游離頸段食管、清除頸段食管旁及鎖骨上淋巴結（主要包括101、102、103、104組淋巴結）、次全切除食管（只留咽下約3 cm食管與殘胃在頸部吻合）；腹部組做上腹正中切口，于胃右血管弓外游離胃、注意保留胃右動靜脈及胃網膜右動靜脈，斷扎胃左動靜脈及胃網膜左動靜脈及胃短動靜脈，清除1、3、7、9組淋巴結。將賁門及大彎側胃部分切除做成管狀胃，將殘胃順勢經食管床拉

5、至頸部，與食管殘端做吻合。分層吻合吻合口。1.3 結果1.3.1 并發(fā)癥 全組切除率100%，手術順利，手術時間5.06.5 h；術中出血約350700 mL。術中或術后輸血20例，輸紅細胞400600 mL。出現(xiàn)術后并發(fā)癥6例(23%)，其中肺部感染3例、聲嘶4例、頸部血腫1例、傷口感染3例。全組無出現(xiàn)吻合口瘺和狹窄，無死亡病例。聲嘶4例中有3例于術后1月內恢復、1例于術后3.5月恢復。全組手術切端均無癌殘留。1.3.2 術后病理分期 術后病理分期（按UICC 1997制定分期標準）3：期7例，期14例，期5例，無I期病例。1.3.3 淋巴結轉移 全組頸、胸、腹三野共清除淋巴結650個、每例

6、25個，其中頸部淋巴結156個，每例6個（主要為101、104組淋巴結），上縱隔共清除淋巴結128個，每例約5個（主要為105、106組淋巴結）；淋巴結轉移21例、轉移率為80.7%（21/26），其中1例只有單個下頸淋巴結（左101組）轉移，3例只有上縱隔105、106組淋巴結轉移而無中、下縱隔及腹部轉移；轉移淋巴結共104個、轉移度約20.8%（104/650），其中下頸轉移淋巴結3個（2例）、上縱隔轉移12例、下縱隔105、106組轉移淋巴結共28個。頸部轉移2例、上縱隔轉移12例、下縱隔轉移15例、腹部轉移4例。轉移病例的轉移淋巴結數為每例17個。1.3.4 隨訪 隨訪達2年的病例為2

7、3例，術后隨訪1、2年內出現(xiàn)上縱隔及頸部淋巴結轉移例數為2（8.6%）、8（21.3%）。2 討論 影響食管癌外科治療的預后因素很多，臨床分期、淋巴結轉移及手術徹底性是主要因素4。而準確的臨床分期有賴于區(qū)域淋巴結清除徹底性，淋巴結清除的及手術切除是否徹底與手術預后有重要關系。2FL只清除隆突下及胃周淋巴結，因此頸段食管旁、鎖骨上及上縱隔轉移淋巴結被漏清，從而影響術后長期生存及準確臨床分期。3FL是1980年代由日本學者提出，為食管次全切除、只留咽下約3 cm食管與殘胃吻合，這樣就盡可能切除因食管癌多起源病灶及淋巴壁內粘膜下轉移引起的多病灶，避免行2FL時因切除食管長度不夠而使切端癌殘留，使食管

8、癌根治的可能性增大。其價值一直存在爭議，爭論焦點集中在：（1）頸部淋巴結是否為疾病的晚期表現(xiàn)；（2）3FL能否提高生存率；（3）并發(fā)癥增加能否被接受5。 食管癌有多灶性起源及跳躍性、壁內黏膜下轉移特點。大量的研究資料證實：惡性腫瘤的起源方式，往往從多個相鄰的瘤變小灶起源6，食管癌的發(fā)生、發(fā)展具有癌灶多點起源和向頸、胸、腹呈跳躍性轉移的特點、是術后第二原發(fā)癌和復發(fā)、轉移的主要原因7。食管淋巴引流主要是縱向引流，縱行淋巴管是橫行淋巴管的6倍；食管黏膜下有豐富淋巴管網，粘膜下淋巴管縱向走行若干厘米后再連接外膜淋巴管，然后再引流到下一組淋巴結2。食管淋巴引流的特點在食管內可形成壁內粘膜下轉移灶，及壁外

9、遠離主灶的跳躍性淋巴結轉移，其發(fā)生率高達40%7。食管癌的多灶性起源及食管淋巴結引流特點為3FL提供理論依據?？姯嚂N等報道，3FL使30%的患者被發(fā)現(xiàn)了臨床上未發(fā)現(xiàn)的頸部轉移淋巴結，這不但使臨床分期準確，且減少頸部復發(fā)機會5。3FL主要是增加頸部及上縱隔二野淋巴結的清掃，避免了2FL術式對該區(qū)轉移淋巴結的漏清，使術后臨床分期更準確。本組淋巴結轉移率高達80.7%，與病例選擇有關，因為入組病例為CT檢查疑上縱隔淋巴結有轉移（CT檢查上縱隔淋巴結直徑1 cm和/或腫瘤變長4 cm），這些條件導致縱隔淋巴結陽性率增加。 佘志廉認為，下頸及上縱隔淋巴結清掃的必要性及三野術后可降低食管癌患者淋巴結轉移可

10、能性2。本組術后隨訪2年內出現(xiàn)上縱隔及頸部淋巴結轉移的比例明顯降低，這與術中清除出頸部及上縱隔轉移淋巴結有關。至于3FL治療食管胸下段鱗癌的遠期療效仍有待進一步觀察。 食管癌是否行3FL的爭論焦點其中之一為其手術并發(fā)癥偏高。3FL手術并發(fā)癥為喉返神經麻痹、肺部并發(fā)癥、吻合口漏等，其中最主要并發(fā)癥是喉返神經麻痹5。本組無出現(xiàn)吻合口瘺和狹窄，聲嘶病例均于術后4月內恢復。開展3FL應做到：（1）手術要細心，注意保護雙側喉返神經；（2）要加強手術時各組配合，密切觀察檢測儀變化并及時處理2。筆者體會行3FL時術中避免喉返神經及吻合口妥善處理是手術重點。上縱隔清掃時助手應用濕紗布把氣管輕柔推向左側、使術野

11、清楚、易于顯露左喉返神經、且于喉返神經旁清掃淋巴結時盡量用銳性清除而不用電刀，以防因導電傷及神經。如果聲嘶不是因術中直接損傷喉返神經引起、而是因術后喉返神經炎癥水腫引起，術后均能恢復正常。食管與殘胃吻合口采用無張力狀態(tài)下分層吻合，吻合牢靠、通暢，無出現(xiàn)吻合口瘺和狹窄。由于3FL吻合口位于頸部，即使出現(xiàn)瘺也容易通暢引流，瘺口較易閉合，避免出現(xiàn)胸內吻合口瘺等兇險并發(fā)癥。 對于食管胸下段癌，可根據病情不同可選擇2FL或3FL，對術前疑有上縱隔淋巴結轉移和/或腫瘤病變長4 cm或腫瘤病變接近食管胸中段病例，行3FL較行2FL能提高近期療效?！緟⒖嘉墨I】 1 吳 捷，柴王瑩. 胸段食管癌三野淋巴清掃現(xiàn)狀J. 中華外科雜志, 2006，44(10)：706.2 佘志廉. 食管癌頸胸腹淋巴結清掃研究J. 中國腫瘤，2001,10(3)：148149.3 趙錫江，張熙曾，王鳳明，等. 食管癌診斷與治療M. 天津：天津科技翻譯出版社公司，1999：2223.4 湯釗猷. 現(xiàn)代腫瘤學M. 上海：上海醫(yī)科大學出版社，1997