膽囊癌的手術(shù)治療體會

1、膽囊癌的手術(shù)治療體會【摘要】 目的:總結(jié)我院近10年來手術(shù)治療的66例膽囊癌的治療情況，探討如何提高膽囊癌的手術(shù)治療效果。方法:對66例膽囊癌的手術(shù)治療病例作一回顧性分析，根據(jù)病情將手術(shù)分為意外膽囊癌、肝臟型、膽道型、肝膽型和其他型5種類型。結(jié)果:本組共行根治性切除術(shù)18例，包括膽囊、肝臟楔型切除術(shù)9例，半肝切除術(shù)/肝三葉切除術(shù)6例，胰十二指腸切除術(shù)3例，均進(jìn)行了相應(yīng)淋巴結(jié)清掃?；顧z包括單純活檢、活檢加膽囊造瘺或膽管T管引流術(shù)，姑息性切除包括單純膽囊切除、膽囊切除加膽管T管引流術(shù)或膽腸吻合術(shù)。結(jié)論:對膽囊癌患者根據(jù)腫瘤累及范圍，可以采取規(guī)范的根治術(shù)、積極的擴(kuò)大根治術(shù)和及時的再手術(shù)。 【關(guān)鍵詞】

2、 膽囊癌 手術(shù)治療 膽囊癌具有高度惡性的生物學(xué)行為，早期診斷率很低，手術(shù)效果也不夠理想,術(shù)后5年生存率不到5%1。近年來，隨著膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)的開展，治療效果較前有明顯進(jìn)步。我院近10年來行手術(shù)治療膽囊癌共66例，現(xiàn)將其手術(shù)治療的情況作一分析。 1 臨床資料 1.1 一般資料 我院1995年1月至2005年1月共收治66例膽囊癌，其中男性16例，女性50例，男女之比約為13；年齡32 85歲，中位年齡63歲。主要癥狀為持續(xù)上腹疼痛50例，食欲下降36例，黃疸21例，消瘦13例；合并膽囊結(jié)石41例。術(shù)前B超檢查62例，確診30例，確診率為48%；CT檢查11例，確診9例，確診率為82%；行MRI

3、檢查6例，確診4例，確診率為67%；病理診斷腺癌60例，鱗癌2例，鱗腺癌2例，腺瘤癌變2例。 1.2 腫瘤分期 根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟（UICC）公布的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，本組屬0期1例，期1例，期7例，期17例，期40例。見表1。 1.3 手術(shù)方式 見表1。 根治性切除包括膽囊、肝臟楔型切除術(shù)9 例，半肝切除術(shù)/肝三葉切除術(shù)6例，胰十二指腸切除術(shù)3例，均進(jìn)行了相應(yīng)淋巴結(jié)清掃?；顧z包括單純活檢、活檢加膽囊造瘺或膽管T管引流術(shù)，姑息性切除包括單純膽囊切除、膽囊切除加膽管T管引流術(shù)或膽腸吻合術(shù)。表1 66例膽囊癌的臨床分期、手術(shù)方式及根治率 病理分期手術(shù)方式/例活檢術(shù)姑息性切除根治性切除根治率/0期4110

4、0期41100期33457期111529期1221718 1.4 手術(shù)類型 根據(jù)病情，將手術(shù)分為以下5種類型2：意外膽囊癌、肝臟型、膽道型、肝膽型和其他型。 1.4.1 意外膽囊癌 主要指在腹腔鏡膽囊切除術(shù)或膽囊切除術(shù)后病理診斷為癌組織侵及肌層、切緣陽性或淋巴結(jié)陽性的隱匿癌患者。應(yīng)該積極再次開腹行膽囊癌根治術(shù)，這是患者獲得長期生存的唯一手段。我們一般行膽囊、肝臟楔型切除術(shù)。 1.4.2 肝臟型 如果是腫瘤直接侵犯肝臟，沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，我們一般行膽囊、肝臟楔型切除術(shù)或者半肝切除術(shù)。膽囊癌可以經(jīng)過膽囊靜脈、門靜脈和淋巴管造成肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，如果已經(jīng)有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，標(biāo)準(zhǔn)的根治術(shù)不能將膽囊周圍的隱匿轉(zhuǎn)移灶完整切

5、除，因此應(yīng)該行擴(kuò)大根治術(shù)，如擴(kuò)大的半肝切除術(shù)或肝右三葉切除術(shù)。 1.4.3 膽道型 膽囊癌通過直接浸潤沿著膽囊管侵犯肝內(nèi)外膽管，或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)已有粘連融合致膽總管受累發(fā)生黃疸，對這類患者，我們一般在根治術(shù)的基礎(chǔ)上行膽腸RouxenY吻合術(shù)。 1.4.4 肝膽型 對進(jìn)展期膽囊癌同時侵犯肝臟和膽管系統(tǒng)，只要遠(yuǎn)處沒有轉(zhuǎn)移，我們一般在膽囊癌根治的基礎(chǔ)上行肝切除及肝膽管切除術(shù)，必要時行肝段切除加胰十二指腸切除術(shù)。 1.4.5 其他型 以胃腸道受累為主，如果不伴有肝臟或者膽管受侵犯可行腸切除，如果有十二指腸或胰頭受累且沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可以行胰十二指腸切除術(shù)。但是這種類型中，往往因受累器官多且粘連成團(tuán)而已無法切除

6、。 2 討 論 手術(shù)切除是唯一可能治愈膽囊癌的方法。對于如何提高膽囊癌的手術(shù)治療效果，我們有以下體會。 （1）重視術(shù)中快速病理檢查。對可疑為膽囊癌的病例，應(yīng)將切除之膽囊立即送快速冰凍檢查，以明確診斷。對病理檢查陽性者不論淋巴結(jié)有無腫大，均應(yīng)作相關(guān)淋巴結(jié)、脂肪組織清掃，將膽管、肝動脈及門靜脈“骨骼化”。對術(shù)前懷疑膽囊癌的病例不宜行腹腔鏡膽囊切除，最好先行小切口膽囊切除，證實(shí)為膽囊癌后，既可適當(dāng)延長切口以清掃淋巴結(jié)，又可避免穿刺套管針道癌細(xì)胞種植的可能。 （2）加強(qiáng)膽囊癌手術(shù)的規(guī)范性。近年來隨著標(biāo)準(zhǔn)膽囊癌根治術(shù)的普遍開展，膽囊癌的術(shù)后5年生存率明顯提高3，其具體要求為膽囊擴(kuò)大切除（膽囊連同膽囊床3

7、 cm的肝組織一并切除），沿肝十二指腸韌帶清除淋巴結(jié)神經(jīng)和脂肪組織將其“骨骼化”。淋巴結(jié)清掃應(yīng)包括胰十二指腸后上方淋巴結(jié)、肝總動脈周圍淋巴結(jié)和門靜脈后方淋巴結(jié)。這里需特別強(qiáng)調(diào)對淋巴結(jié)的清掃，因?yàn)楫?dāng)膽囊癌的肌層或漿膜下受到侵犯時，肝十二指腸韌帶內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯增高4。因此，對、期病人均應(yīng)行膽囊癌根治術(shù)。 （3）積極開展膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)。對期和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或廣泛轉(zhuǎn)移的期病人應(yīng)行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)，即常規(guī)清掃相關(guān)各組淋巴結(jié)、神經(jīng)和脂肪組織，切除癌腫所侵犯的周圍臟器5，如肝、肝內(nèi)外膽管、胃、十二指腸、橫結(jié)腸和胰頭。從上世紀(jì)90年代末我院對這類手術(shù)的開展逐年增加，病人術(shù)后疼痛消失、食欲增加、生存期延長等

8、效果較明顯。根據(jù)我們的體會，行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)的難度有以下兩點(diǎn)：淋巴結(jié)的徹底清掃。區(qū)域淋巴結(jié)清掃的徹底與否與患者的預(yù)后密切相關(guān)6。如按日本膽道協(xié)會（JSBS）的分類，手術(shù)清掃的淋巴結(jié)不僅為第1、2站淋巴結(jié)，即膽管周圍、胰十二指腸后上方、肝總動脈旁和門靜脈后淋巴結(jié)，還應(yīng)包括第3站淋巴結(jié)，即主動脈旁、腸系膜上動脈和腹腔動脈周圍淋巴結(jié)。淋巴結(jié)清掃不徹底的原因是其與膽管、血管粘連緊密，我們體會血管周圍淋巴結(jié)經(jīng)仔細(xì)游離多可摘除，膽管旁淋巴結(jié)難以游離時可連同膽管一并切除。肝門部膽管的足夠切除。膽囊癌可直接侵犯到肝總管和左右肝管，左右肝管因游離困難導(dǎo)致切除不充分。我們的做法是先切開肝門板以更好地顯露左右肝管

9、，再沿門靜脈及其左右分支的前方進(jìn)行分離，如此既可減少損傷血管，又可較易游離左右膽管至足夠長度。行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)對臟器的切除雖無太大困難，但對行胰十二指腸切除術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。我們認(rèn)為膽囊癌直接侵犯胰頭并不多見，若僅侵犯十二指腸，可行十二指腸局部切除；若胰頭周圍淋巴結(jié)腫大，可行淋巴結(jié)切除，對胰腺表面的破損予以縫合修補(bǔ)。 （4）積極進(jìn)行再手術(shù)。對膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)，術(shù)后病理報告為膽囊癌侵及膽囊肌層或全層者，或報告膽囊管殘端陽性者，不論肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)有無腫大，均應(yīng)積極進(jìn)行二次手術(shù)，對于、期病人，根治性再手術(shù)是提高術(shù)后生存率的唯一機(jī)會7。本組1例病人1年半后再手術(shù)時，見肝門部、肝十二指

10、腸韌帶內(nèi)、胰頭后上方淋巴結(jié)融合成團(tuán)，肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)展。另1例病人手術(shù)時見膽囊管入膽總管處有一黃豆大的硬結(jié)，將膽囊連同部分膽管壁一并切除，術(shù)后病理報告殘端陽性，1年后病人出現(xiàn)黃疸和廣泛轉(zhuǎn)移。因此，我們主張對膽囊切除術(shù)后病理報告為膽囊癌的病例，除0期外均應(yīng)及時進(jìn)行根治性再手術(shù)，將第1、2站淋巴結(jié)，必要時第3站淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。【參考文獻(xiàn)】 1LEVY A D,MURAKATA L A,ROHRMANN C A.Gallbladder carcinoma:radiologicpathologic correlationJ.Radiographics,2001,21(2):295314.2劉穎斌,劉付寶

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