癌癥疼痛評(píng)估和治療聶軍

1、癌癥疼痛評(píng)估和治療聶軍用法.皮內(nèi)注射ih，肌肉注射im，靜脈推注iv，靜脈滴注ivgtt，口服po，立刻st，一天一次qd，每晚一次qn，一天兩次bid，一天三次tid，一天四次qid，X小時(shí)一次qXh，必要時(shí)prn或sos，葡萄糖水GS，生理鹽水NS，葡萄糖鹽水GNS，青霉素Pn，氨芐青霉素A-PN，林可霉素Lm，丁胺卡那霉素A-Km，慶大霉素Gm，紅霉素Em，維生素Vit，胰島素RI，地塞米松（激素類）Dxm，片（顆、粒）#或S，劑量單位一般用毫克mg，劑量數(shù)字沒有單位表示克g。癌癥疼痛可能發(fā)生在癌癥的各個(gè)階段，影響患者的治療及生活質(zhì)量癌癥疼痛的治療已成為癌癥治療的一個(gè)重要組成部分癌痛治療

2、的成功，將在很大程度上提高癌癥患者的生活質(zhì)量在全世界，癌癥疼痛也是一個(gè)普遍性問題，有效的止痛治療是世界衛(wèi)生組織癌癥綜合治療規(guī)劃中的四個(gè)重點(diǎn)（預(yù)防，早期診斷，根治治療，姑息治療）之一疼痛疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷疼痛應(yīng)當(dāng)被視作一種個(gè)體的體驗(yàn)，因此它是主觀的疼痛可為疾病進(jìn)展、突發(fā)感染或某種治療并發(fā)癥的信號(hào)癌癥疼痛現(xiàn)狀西方國(guó)家患者死亡過程中第二常見的臨床表現(xiàn)30-50%的癌癥患者在積極治療期、70-90%的患者在癌癥進(jìn)展期都會(huì)出現(xiàn)這一癥狀有25的癌癥病人帶著劇烈疼痛的折磨而離世有一半以上的癌癥病人的疼痛不能從治療中得到足夠的緩解幾乎70的在家和60的住院病人

3、在臨終的日子里還忍受著的疼痛的折磨在我國(guó)有61.6%-69%的患者伴有癌痛橫斷面調(diào)查伴有疼痛的患者占69%,其中輕度疼痛占21.5%,中度疼痛占19%,重度疼痛占28.5%無論是輕度、中度還是重度疼痛，都嚴(yán)重影響了患者的日常生活、情緒、行走能力、工作、睡眠、生活樂趣和社交病種與疼痛的關(guān)系 無痛 輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 例數(shù) % 例數(shù) % 例數(shù) % 例數(shù) % 消化道腫瘤 15 24.2 13 30.2 15 24 肺癌 22 14 乳癌 10 16.1 1 2.3 7 18.4 4 7.0 骨髓瘤 1 1.6 4 9.3 5 13.2 4 7.0 頭頸部腫瘤 4 6.5 6 14.0 1

4、2.6 3 5.3 泌尿生殖系腫瘤 4 6.5 4 9.3 2 5.3 2 3.5 淋巴瘤、白血病 4 6.5 0 0 0 0 0 0 肉瘤 0 0 0 0 0 0 2 3.5 黑色素瘤 1 1.6 0 0 0 0 0 0 原發(fā)社不明腫瘤 1 1.6 1 2.3 2 5.3 1 1.8 總計(jì) 62 100 43 100 38 100 57 100 中、重度疼痛患者中消化道腫瘤比例較高, 輕度疼痛中肺癌所占比例最高疼痛與疾病分期無關(guān)疼痛的發(fā)生與骨轉(zhuǎn)移的存在密切相關(guān)中度疼痛對(duì)疼痛患者的精神狀態(tài)及心理的影響要早于重度疼痛疼痛的機(jī)理 疼痛是由疼痛感受器、傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中 樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)

5、制 有害刺激局部組織損傷痛感受器疼痛中樞機(jī)械損傷，溫度變化，化學(xué)因素釋放降低痛閾物質(zhì) PG、K、5-HT、緩激肽、組胺等皮膚內(nèi)臟肌肉骨、關(guān)節(jié)C纖維脊髓丘腦大腦新發(fā)的、針刺樣局限性痛繼發(fā)的、燒灼樣酸痛直接由腫瘤引起（70）骨骼侵犯神經(jīng)組織侵犯或壓迫 中空內(nèi)臟或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)臟的管道系統(tǒng)梗塞 血管阻塞或侵犯 粘膜潰瘍或受累診斷或治療過程引起的（20）和操作有關(guān)的疼痛（針吸、活檢、穿刺）急性術(shù)后疼痛及術(shù)后綜合征放射治療后（對(duì)神經(jīng)叢或脊髓的損傷、粘膜炎、腸炎）化療后（粘膜炎、外周神經(jīng)病變、無菌壞死）癌癥引起的綜合癥（10）腫瘤伴隨綜合癥（肋骨骨折綜合癥、胃 脹綜合癥、腸易激綜合癥）由活動(dòng)障礙引起（如褥瘡、直腸

6、或膀胱 痙攣、便秘）其它（如帶狀皰疹后神經(jīng)痛） 癌性疼痛是一個(gè)連續(xù)的疼痛綜合征，它 隨著疾病的進(jìn)展而發(fā)生變化，并逐漸趨 向于慢性化。這就告訴我們，癌性疼痛 的穩(wěn)定性很差，因此在疼痛的臨床處置 上需要經(jīng)?？紤]調(diào)整治療，并對(duì)疼痛及 其控制進(jìn)行連續(xù)的評(píng)估。 評(píng)估病人癌痛的關(guān)鍵是病人自己的報(bào)告目前疼痛問題的詳細(xì)病史 疼痛的范圍（數(shù)目和位置） 每種疼痛情況 程度（010） 限局性或放射性 起因及隨時(shí)間變化情況 時(shí)間模式（持續(xù)性、間歇性等）及性質(zhì)（灼痛等） 疼痛加劇及緩解的因素 伴隨的神經(jīng)、血管異常 其它相關(guān)因素 疼痛對(duì)病人生活的影響程度 目前用藥情況（用藥時(shí)間表、藥效、副作用） 以往用藥情況（用藥時(shí)間表

7、、藥效、副作用）腫瘤病史 既往史，現(xiàn)病史，抗腫瘤治療情況醫(yī)療史可能受疼痛治療的影響 其它疾病，藥物及過敏史，濫用藥物史，其 它癥狀（厭食、疲勞、鎮(zhèn)靜、惡心、嘔吐、 吞咽困難、便秘、抑郁等）個(gè)人史及社會(huì)情況體檢鑒別診斷對(duì)下一步診療的建議再評(píng)估癌癥疼痛的評(píng)估方法疼痛程度簡(jiǎn)明評(píng)估量表疼痛程度010數(shù)字評(píng)估量表疼痛視覺類比量表不痛輕痛中度次重度重度劇痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛 輕痛疼痛 中度疼痛 重度疼痛 劇痛不痛劇烈疼痛 我們應(yīng)當(dāng)將疼痛處置理解為癌癥患者支持治療的一部分，而不僅僅是晚期疾病的姑息治療。因此，在癌癥被確診的時(shí)候就應(yīng)該考慮到疼痛的治療問題。經(jīng)受癌性疼痛的患者不僅僅

8、表現(xiàn)出持續(xù)的、穩(wěn)定性各異的疼痛，而且還可能會(huì)出現(xiàn)疼痛轉(zhuǎn)換，這些疼痛轉(zhuǎn)換稱作間歇性疼痛 三個(gè)亞型：突發(fā)性疼痛：發(fā)作性、但可預(yù)見的疼痛，可引起軀體和情緒刺激。治療上以額外的預(yù)防性給藥為主。 劑量末期疼痛：在服用下一劑鎮(zhèn)痛劑之前過早出現(xiàn)的疼痛；表明藥物劑量不足，需要調(diào)整劑量。爆發(fā)性疼痛：在早先已被控制的基線疼痛上疊加的疼痛，這種疼痛發(fā)作突然，持續(xù)短暫，但是可能非常劇烈；需要使用解救藥物加以治療。疼痛的主要治療目的提供合理的、個(gè)體化的和有效的治療確?；颊邤[脫疼痛治療方法應(yīng)當(dāng)易于實(shí)施、任何患者均能夠充分采用副作用最小。癌性疼痛治療的一般原則全面正確評(píng)估疼痛與患者建立良好交流，鼓勵(lì)患者積極參與確保疼痛的緩

9、解勸阻患者不要忍受疼痛 明確疾病的分期使用正確的治療方法運(yùn)用多種治療手段不要總是變換治療方法持續(xù)的支持治療反復(fù)的再評(píng)估癌性疼痛的治療方法癌癥本身的治療盡可能最長(zhǎng)時(shí)間地采用非介入治療止痛藥物輔助用藥神經(jīng)刺激癥狀的治療藥物以外的其他治療（麻醉、神經(jīng)松解術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、物理療法、心理治療）治療其他引起或加重疼痛的因素 軀體的，心理的，社會(huì)的，文化的，精神的慢性癌痛治療的止痛藥應(yīng)用原則根據(jù)疼痛類型及程度選擇合適的藥物聯(lián)合應(yīng)用各類藥物按階梯給藥，盡可能口服給藥，個(gè)體化劑量滴定依照藥物的藥理學(xué)特征計(jì)劃給藥，非PRN盡可能簡(jiǎn)單地應(yīng)用止痛藥物方案，使用最少的藥物，給藥要足量根據(jù)臨床情況、特別是在治療早期，經(jīng)

10、常進(jìn)行劑量調(diào)節(jié)在疼痛治療期間，合并使用支持藥物，如緩瀉劑和止嘔劑以對(duì)抗副作用對(duì)突發(fā)疼痛的治療給以指導(dǎo)絕對(duì)不要應(yīng)用安慰劑 疼痛類型與治療的選擇傷害感受性 骨、軟組織 輕度、中度 非阿片類(若需要也可阿片類) 重度 阿片類+非阿片類 內(nèi)臟 輕度 非阿片類(若需要也可阿片類) 中度、重度 阿片類非阿片類神經(jīng)性 神經(jīng)壓迫 阿片類+皮質(zhì)類固醇 傳入神經(jīng)阻滯 三環(huán)類抗抑郁藥或抗驚厥藥 或口服局麻藥 交感神經(jīng)型疼痛 交感神經(jīng)阻滯其他 顱內(nèi)壓增高 皮質(zhì)類固醇 肌肉痙攣 肌肉松馳劑據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的報(bào)告85%的癌癥病人常規(guī)口服鎮(zhèn)痛藥品 很好的緩解10%的病人使用更強(qiáng)烈的治療后 可基本消除95的癌癥病人經(jīng)正確使

11、用有效治療方法 可以很好地控制只剩下極少部分患者的疼痛得不到緩解疼痛在治療下得以控制的標(biāo)準(zhǔn)10分制視覺類似量表的得分低于3分24小時(shí)內(nèi)疼痛危象的次數(shù)少于3次24小時(shí)之內(nèi)因疼痛危象而需要使用解救藥物的次數(shù)少于3次三階梯用藥原則按階梯給藥口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)非甾體類消炎藥抑制還氧化酶(COX1、COX2)作用于體內(nèi)的末梢神經(jīng)系統(tǒng)，可能也作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但不刺激阿片受體有劑量極限性（即天花板效應(yīng)）可使阿片類藥物增加療效不產(chǎn)生耐藥性及生理或心理依賴性消炎功能藥物不良反應(yīng)抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。臨床可致出血，阿司匹林類藥物為多見，而撲熱息痛則對(duì)血流及血小板無影響。故有出血

12、傾向者該類某些藥物不宜使用 可至潰瘍,消化不良、燒心、惡心、厭食、腹脹、腹瀉，甚至胃出血，故有潰瘍病史者不宜使用可使腎血管收縮，血流量下降，腎濾過率下降，對(duì)敏感個(gè)體造成急性腎衰長(zhǎng)期大量使用水楊酸類藥物可導(dǎo)致肝臟中毒性改變用于輕度疼痛的非甾體類藥物 分類 半衰期（h） 常用有效劑量 給藥途徑 主要副作用 （mg/4-6h） 阿司匹林* 2-3 250-1000 口 服 過敏，胃刺激，血小板功 能障礙撲熱息痛 2-3 500-1000 口 服 肝，腎毒性布洛芬 (芬必得) 2 200-400 口 服 胃腸道刺激，血小板減少消炎痛 4-5 25-50 口 服 胃腸道刺激萘普生 10-20 250-5

13、00 口 服 胃腸道刺激加合百服寧 2 500-1000 口 服 肝，腎毒性意施丁 25-75/12h 口服 ,藥效可 胃腸道刺激 維持24小時(shí)*為代表性藥物加合百服寧=對(duì)乙酰氨基酚500mg+咖啡因65mg 改變肝-腸微循環(huán)，刺激胃酸分泌增多，增加 對(duì)乙酰氨基酚的吸收常數(shù)及生物利用度 增加胃及回腸血流，減少肝臟血液循環(huán)，增 咖啡因 加藥物的吸收，減少藥物在肝內(nèi)的代謝 干擾H+ 的分泌過程，因此可以延遲對(duì)乙酰氨 基酚的代謝 減緩體內(nèi)谷胱苷肽耗竭，保護(hù)肝臟布洛芬丙酸衍生物，對(duì)COX-2有選擇性抑制作用，超劑量應(yīng)用也安全口服后吸收迅速，2小時(shí)內(nèi)達(dá)血藥高峰濃度，血漿半衰期為2小時(shí)大多數(shù)病人能很好的耐

14、受2400 mg/d止痛作用很強(qiáng)，其效力為阿司匹林的3倍阿片類藥物作用于中樞，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體結(jié)合常用的完全激動(dòng)劑無天花板效應(yīng)可因個(gè)體止痛之需而增加劑量?jī)r(jià)格低，劑量范圍大，對(duì)重度疼痛有肯定的療效完全激動(dòng)劑含嗎啡、可待因、氫嗎啡酮、海洛因、美沙酮、羥考酮、雙氫可待因、芬太尼、哌替啶、曲馬多目前多用的是嗎啡、可待因正確使用嗎啡是解決重度疼痛唯一有效、可推行、無蓄積、無成癮的藥物部分激動(dòng)劑 丁丙諾非-在阿片類受體的內(nèi)在活性低； 存在鎮(zhèn)痛極限；單獨(dú)或低劑量使用時(shí)會(huì)產(chǎn) 生激動(dòng)作用；高劑量時(shí)發(fā)生拮抗作用；不 能口服；最高限量為3-5mg/日；不能與嗎 啡同時(shí)應(yīng)用；臨床少用激動(dòng)-拮抗混合型鎮(zhèn)痛新，酒

15、石酸環(huán)丁羥嗎喃，氨甲苯環(huán)葵醇和環(huán)丁甲羥氫嗎啡單獨(dú)使用會(huì)產(chǎn)生激動(dòng)作用該類藥有劑量極限與另外一種激動(dòng)劑合用會(huì)起到拮抗作用不能與嗎啡等激動(dòng)劑同時(shí)服用以免促發(fā) 戒斷綜合征，使疼痛加劇醫(yī)務(wù)人員方面的障礙對(duì)癌痛治療問題重視不夠“快死的病人才使用嗎啡”缺乏癌痛治療方面的知識(shí) 對(duì)疼痛的評(píng)估不正確，導(dǎo)致了用藥的錯(cuò)誤 按時(shí)用藥不能很好地執(zhí)行 對(duì)個(gè)體化的理解不徹底，不敢應(yīng)用大劑量的嗎啡 不知道疼痛的緩解并非全或無現(xiàn)象 疼痛對(duì)嗎啡不敏感、或者沒有解決心理問題對(duì)阿片類藥品的等效性及藥理不了解 “輪盤賭”樣從弱阿片到弱阿片或從強(qiáng)阿片到強(qiáng)阿 片,沒有考慮到強(qiáng)阿片藥物的“無限用量”現(xiàn)象 認(rèn)為嗎啡是最有效的強(qiáng)阿片藥物，認(rèn)定應(yīng)用

16、了它 就應(yīng)該有效從而忽視了應(yīng)用的劑量擔(dān)心藥品管理問題恐懼病人“成癮”擔(dān)心止痛藥的副作用擔(dān)心病人對(duì)止痛藥產(chǎn)生耐受性 大部分停用嗎啡的理由是因?yàn)閷?duì)耐受性、生理依 賴和心理依賴的誤解給予患者徹底止痛的主要障礙就是醫(yī)護(hù)人員不能準(zhǔn)確判斷患者疼痛程度疼痛是個(gè)完全主觀判斷的問題，其疼痛程度只能由患者自己體驗(yàn)和確定，一般來說，體檢和化驗(yàn)是無法對(duì)疼痛得出準(zhǔn)確結(jié)論的由于慢性或劇烈疼痛程度不能從其表情或行為上看出來，更由于垂危病人的復(fù)雜性，判斷起來就更難。如果醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人所受疼痛沒有準(zhǔn)確了解，讓他們恰當(dāng)?shù)挠盟幒椭委熞彩遣豢赡艿奈以赫{(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)生與患者對(duì)疼痛評(píng)估符合率僅為對(duì)輕、中度疼痛評(píng)估的符合率50有的患者自評(píng)的疼

17、痛等級(jí)高于醫(yī)生的評(píng)估對(duì)江蘇219位醫(yī)生的調(diào)查只有55%-59%的患者能可靠地報(bào)告癌痛情況25%的醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)由主管醫(yī)師來判斷癌痛和程度僅有44%的醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)根據(jù)病人的主訴來決定用藥對(duì)江蘇219位醫(yī)生的調(diào)查結(jié)果41%的醫(yī)生認(rèn)為在醫(yī)學(xué)院獲得的癌痛知識(shí)很少44%的醫(yī)生認(rèn)為一般僅有35%的醫(yī)生對(duì)在醫(yī)院接受的癌痛知識(shí)是滿意的江蘇的腫瘤專業(yè)醫(yī)生對(duì)中、重度疼痛病人進(jìn)行止痛治療時(shí) 92%認(rèn)為應(yīng)口服給藥 首選阿司匹林的為30% 首選可待因的為11% 首選緩釋嗎啡的為24%江蘇的非腫瘤專業(yè)醫(yī)生對(duì)中、重度疼痛病人進(jìn)行止痛治療時(shí) 60%選用口服給藥 31%首選阿司匹林、撲熱息痛 15.57%首選嗎啡 13.25%的醫(yī)生

18、選用度冷丁病人方面的障礙認(rèn)為嗎啡的應(yīng)用是死亡將至的信號(hào)對(duì)緩解疼痛的信心不大不愿敘述自己的疼痛 擔(dān)心分散醫(yī)生治療癌癥的注意力 擔(dān)心疼痛是病情惡化的癥狀 擔(dān)心自己不能成為“好病人”不愿服用止痛藥 恐懼服藥會(huì)“成癮”，或被人看成是“癮君子” 擔(dān)心出現(xiàn)難以處理的藥物不良反應(yīng) 擔(dān)心對(duì)止痛藥產(chǎn)生耐受性存在疼痛的同時(shí)伴有心理問題 用于中度疼痛的“弱”阿片類藥物 分類 常用有效劑量 給藥途徑 主要副作用 （mg/4-6h） 可待因* 250-1000 口 服 便秘，嘔吐 30 皮 下 頭痛 右旋丙氧酚 50-100 口 服 幻覺，精神錯(cuò)亂 曲馬多 50-100 口 服 頭暈，惡心，嘔吐，多汗 皮 下 雙克因

19、1-2片/12h 口服,藥效維 便秘，惡心，嘔吐，頭暈， 持12小時(shí) 尿潴留 奇曼丁 50-150mg/12h 口服,藥效維 惡心，嘔吐，多汗，頭暈， 持12小時(shí) 疲勞*為代表性藥物可待因(甲基嗎啡）天然阿片類藥物體內(nèi)僅有10%脫甲基成為嗎啡非腸道給藥的效力不到嗎啡的1/12口服給藥的效力為嗎啡的1/4-1/3口服常用劑量：30-60mg Q4h-Q6h5%-10%的人群不能將可待因轉(zhuǎn)化為嗎啡副作用與嗎啡相似只是較之輕微，便秘較明顯存在“天花板效應(yīng)”二氫可待因人工半合成的弱阿片激動(dòng)劑體內(nèi)代謝尚未完全證實(shí)止痛效力比可待因大1/3口服常用劑量：30-60mg Q4h-Q6h副作用與可待因相似，便秘

20、較輕微雙克因=二氫可待因（60mg ) 控釋片曲馬多人工合成的中樞性止痛劑，可待因的類似物具有阿片和非阿片雙重性質(zhì)體內(nèi)代謝為去甲基曲馬多（其效應(yīng)比曲馬多強(qiáng)2-4倍）非腸道給藥的效力為嗎啡的1/10口服常用劑量：50-100mg Q4h-Q6h副作用較輕微，只有很少的便秘、呼吸抑制藥物依賴傾向性相當(dāng)小“弱”阿片類藥物應(yīng)用之一般規(guī)則弱阿片應(yīng)該加用于非阿片藥，而不是取而代之如果弱阿片常規(guī)用量無效時(shí)，應(yīng)改用效果肯定的強(qiáng)阿片藥不能像袋鼠跳躍那樣，從弱阿片跳到弱阿片用于重度疼痛的“強(qiáng)”阿片類止痛藥物分類 常用有效劑量 給藥途徑 峰值時(shí)間 持續(xù)作用時(shí)間 主要副作用 （mg/4-6h） （h） （h）嗎啡*

21、5-30 口 服 1.5-2 4-6 便秘，嘔吐，鎮(zhèn)靜 10 皮 下 0.5-1 3-5 低血壓及暈厥，縮瞳美沙酮 5-20 口 服 4-6 便秘，惡心，嘔吐 10 皮 下 0.5-1.5 4-6 呼吸抑制，蓄積而引起鎮(zhèn)靜哌替啶 300 口 服 1-2 3-6 呼吸抑制，類阿托品中毒癥狀二氫嗎 8 口 服 1-2 3-4 與嗎啡同，作用時(shí)間較短啡酮 皮 下 0.5-1 3-4嗎啡控 10-60mg/12h 口 服 2-3 12 便秘，惡心，嘔吐釋片芬太尼 25g/h起始 經(jīng) 皮 12-18 72 惡心，嘔吐，頭暈，便秘，透皮貼劑 但便秘發(fā)生率明顯低于嗎啡*為代表性藥物嗎啡重度癌痛病人首選的強(qiáng)阿

22、片類藥物代謝產(chǎn)物為M-6-G(有活性)及M-3-G(無活性)治療范圍廣泛，止痛效果為劑量依賴性，無天花板效應(yīng)有效鎮(zhèn)痛時(shí)間為3-6小時(shí)異常代謝可引起疼痛（ M-3-G，無M-6-G）對(duì)嗎啡敏感的疼痛和對(duì)嗎啡不敏感的疼痛不耐受性美施康定美沙酮合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥左旋美沙酮主要起鎮(zhèn)痛效應(yīng)半衰期長(zhǎng)，10-75小時(shí)重復(fù)給藥可蓄積于組織中而形成很大的存儲(chǔ)庫(kù)，有很大可能出現(xiàn)蓄積毒性（鎮(zhèn)靜、精神錯(cuò)亂和昏迷）肝、腎疾病不影響廓清作用持續(xù)時(shí)間在初期應(yīng)用時(shí)為3-4小時(shí)，持續(xù)應(yīng)用后延長(zhǎng)為8-12小時(shí)（用藥：前1-3天 q4-6h，其后q6-12h）血漿濃度和鎮(zhèn)痛之間不呈直線關(guān)系CH3 CH2 CONN CH2 CH2低

23、分子量脂溶性強(qiáng)效 (嗎啡的75-100倍)無局部刺激芬太尼透皮貼劑藥物存儲(chǔ)器保護(hù)層粘 附 層緩釋膜背 膜多瑞吉結(jié)構(gòu)示意圖用藥后活性作用開始很慢，取下后活性作用中止延遲，因此不能應(yīng)用快速劑量滴定用于疼痛相對(duì)穩(wěn)定病人的維持用藥一次用藥維持作用時(shí)間可達(dá)72小時(shí)由于最大鎮(zhèn)痛效應(yīng)開始緩慢，前24小時(shí)可能需要緊急給藥哌替啶（杜冷?。┛诜煽啃圆钪雇醋饔脼閱岱鹊?/8，時(shí)間只可維持小時(shí)在體內(nèi)代謝成去甲哌替啶，具有中樞神經(jīng)毒作用，其止痛效能為哌替啶的一半，而半衰期又長(zhǎng)達(dá)12-16h大劑量重復(fù)使用必然造成去甲哌替啶積聚，促使出現(xiàn)神經(jīng)中毒癥狀：震顫、幻覺、抽搐、肌陣攣和癲癇發(fā)作哌替啶只可用于短時(shí)的急性疼痛癌癥止痛

24、禁用杜冷丁納絡(luò)酮強(qiáng)阿片拮抗劑，對(duì)阿片受體部位有高度親和力可逆轉(zhuǎn)阿片類藥物所引起的呼吸抑制、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和縮瞳效應(yīng)作用程度與劑量相關(guān)：小劑量可獲得部分拮抗作用口服后活性低，最好靜脈注射靜脈注射后1或2分鐘內(nèi)起作用，血漿半衰期為20分鐘，拮抗作用可持續(xù)15-90分鐘改善呼吸功能所需要的劑量通常不多于100-200g 阿片類藥物的等效劑量表 藥名 給藥途徑 等效劑量(mg)* 嗎啡 口服 30-60 靜脈/皮下 10 芬太尼 靜脈/皮下 美沙酮 口服 20 靜脈/皮下 10 曲馬多 口服 120 靜脈/皮下 80 派替啶 口服 300 靜脈/皮下 75 可待因 口服 200 靜脈/皮下 130 *.與

25、10嗎啡非腸道用藥藥效相當(dāng)口服給藥（首選）口服給藥簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、方便這類藥物中有多種選擇鎮(zhèn) 靜與抗焦慮特點(diǎn)可用于急性治療有長(zhǎng)效、控釋制劑但鎮(zhèn)痛作用受其副作用限制當(dāng)出現(xiàn) 極為頑固的嘔吐和腸梗阻，不宜口服 盡管用幾種口服阿片類藥物達(dá)到中毒劑量仍 不能取得鎮(zhèn)痛效果 幾種口服藥有不可承受的毒性 對(duì)麻醉藥劑量要求太大，口服無法滿足可考 慮選用其它給藥途徑，如經(jīng)直腸給藥或經(jīng)皮 膚給藥直腸給藥此法安全、經(jīng)濟(jì)、有效在不能口服時(shí)，這是一種比較容易使用的給藥途徑可以放在造瘺口或類似的瘺口中阿片類藥物和非阿片類藥物均可經(jīng)直腸給藥但起效相對(duì)緩慢下列情況不適易直腸給藥腹瀉肛門/直腸有損傷或炎性病變；合并血小板減少、粒細(xì)胞

26、減少由于某種原因不能將藥物栓劑置入直腸病人不愿意受直腸給藥注射用藥持續(xù)惡心、嘔吐的病人患有嚴(yán)重的咽下困難或吞咽障礙的病人譫妄、意識(shí)障礙、木僵或其他精神狀態(tài)改變，考慮到藥物有可能誤吸到肺部而被禁忌口服用藥的病人需要片劑數(shù)量較多的大劑量口服藥物的病人每次達(dá)到所需要的劑量即引起較大副作用的病人需要迅速增加鎮(zhèn)痛藥劑量的病人肌肉注射用藥藥物吸收不規(guī)則注射本身會(huì)引起疼痛，而且用藥不方便應(yīng)該盡量避免使用皮下注射用藥鎮(zhèn)痛作用迅速較肌肉注射更簡(jiǎn)單且疼痛較輕但注射藥量有限注射部位易出現(xiàn)硬化、刺激等并發(fā)癥使用不是很方便目前國(guó)外多應(yīng)用持續(xù)皮下注射用藥?kù)o脈注射用藥無藥物吸收的延遲止痛作用起效最迅速注射疼痛少用藥及時(shí)，有

27、效性高幾乎所有阿片類藥物均可經(jīng)該途徑給藥不受注射液體量的限制但每一次靜脈給藥后其作用持續(xù)時(shí)間較短，需要連續(xù)給藥才能達(dá)到持續(xù)性止痛作用可能出現(xiàn)靜脈炎、藥物外滲的并發(fā)癥輸液泵昂貴使用不方便皮膚用藥用于疼痛相對(duì)穩(wěn)定病人的維持用藥一次用藥維持作用時(shí)間較長(zhǎng)使不能耐受嗎啡的病人能在門診使用強(qiáng)阿片類藥物使用很方便不需注射和輸液就能持續(xù)給阿片類藥物副作用不象口服給藥可很快被逆轉(zhuǎn)很難快速調(diào)整劑量起效相對(duì)緩慢 病人自控用藥（PCA)可使病人保持自己的獨(dú)立性可以滿足病人控制瞬間發(fā)作的疼痛可讓病人根據(jù)自己的需要而增減鎮(zhèn)痛藥的劑量可口服給藥也可用一個(gè)小藥泵將藥物經(jīng)靜脈或經(jīng)硬膜外注射給藥禁用于過度鎮(zhèn)靜及精神恍惚的病人肺部

28、用藥臨床手術(shù)后鎮(zhèn)痛與注射給藥相當(dāng)，且血藥濃度與劑量成正比吸收快，能達(dá)到全身治療的作用脊神經(jīng)用藥屬于創(chuàng)傷性給藥方法在作用點(diǎn)（脊髓阿片受體）最近處發(fā)揮效力，使用的嗎啡劑量更小些當(dāng)病人出現(xiàn)頑固的難治性疼痛，或出現(xiàn)不能忍受的其它途徑給藥的不良反應(yīng)時(shí)，可以考慮采用此方法對(duì)內(nèi)臟、神經(jīng)性疼痛的療效好可同時(shí)配合局部用藥要求條件高，長(zhǎng)期應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)較大、價(jià)格較昂貴對(duì)于那些需要全身性的、大劑量的阿片類藥的患者效果并不好可能比口服或直腸給藥更快產(chǎn)生耐藥性（ ？）呼吸抑制的危險(xiǎn)性較大，而且可能出現(xiàn)較晚，需嚴(yán)密監(jiān)視給藥需要使用特殊的無防腐劑藥物劑型置管部位有感染問題易出現(xiàn)瘙癢及尿潴留鹽酸嗎啡轉(zhuǎn)換美施康定滴定方案 第1日固定

29、量：鹽酸嗎啡 10mg Q4h，疼痛無/很少緩解者，于兩次給 藥中間給解救量鹽酸嗎啡 5mg Q4h 次日總固定量：前日總固定量+前日總解救量，分6次口服（即Q4h）。 次日解救量為10%當(dāng)日總固定量 同第2日調(diào)整方法繼續(xù)調(diào)整鹽酸嗎啡用量直到疼痛持續(xù)穩(wěn)定在4級(jí)以下 將疼痛穩(wěn)定所需的鹽酸嗎啡總量等量換成美施康定，分2次應(yīng)用即：Q12h，若疼痛加劇,仍以10%的總固定量作為解救量來應(yīng)用鹽酸嗎啡 以前日調(diào)整方法調(diào)整美施康定用量，直到疼痛穩(wěn)定在4級(jí)以下或完全 消失，此時(shí)所需穩(wěn)定美施康定用量為穩(wěn)定用量，可較長(zhǎng)期應(yīng)用美施康定滴定方案 第1日：美施康定30mg Q12h次日疼痛若無/很少緩解，則美施康定按3

30、0-50%劑量逐漸遞增 疼痛持續(xù)穩(wěn)定在4級(jí)以下 維持美施康定用量，長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類藥物的副作用及其處理最常見的是便秘、惡心和嘔吐副作用報(bào)道較多的藥物是嗎啡和美沙酮副作用的反應(yīng)個(gè)體差異性大，應(yīng)在治療時(shí)密切觀，對(duì)一些不可避免的副作用加以預(yù)防性治療 便 秘是使用阿片類藥物最普遍發(fā)生的并發(fā)癥幾乎人人都要發(fā)生，或早或晚由于阿片類藥物抑制腸蠕動(dòng)、胃排空延遲造成應(yīng)給所有使用阿片類藥物的病人規(guī)律服用刺激性瀉劑以預(yù)防便秘導(dǎo)瀉藥物：番瀉葉，高滲藥物（乳果糖或山梨醇），通便靈，麻仁潤(rùn)腸丸多食用富含纖維的蔬菜和水果 惡心嘔吐在部分癌痛病人中是一種較主要的反應(yīng)刺激腦干化學(xué)感受器、胃排空延遲、繼發(fā)便秘引起很多患者在用阿片類

31、幾天后身體即可適應(yīng)，自行停止嘔吐若反應(yīng)較嚴(yán)重，在精神抑制藥物如氯丙嗪和氟派啶醇不能控制時(shí)，可用滅吐靈，東莨菪堿，羥嗪為預(yù)防其出現(xiàn)，應(yīng)在應(yīng)用止痛藥物的同時(shí)，按時(shí)地規(guī)律地服用止吐劑阿片類藥物腸道綜合征功能性腸梗阻（麻痹性腸梗阻）停用抗膽堿能藥并服用胃復(fù)安改為皮下注射緩解后再恢復(fù)為口服用藥 鎮(zhèn) 靜（嗜 睡）鎮(zhèn)靜是初用阿片類藥物的常見副作用大多數(shù)病人很快即可耐受如出現(xiàn)藥物誘發(fā)的持續(xù)性的鎮(zhèn)靜，最好辦法是減少每次給藥劑量并增加給藥頻率，也可換用其它阿片類藥物使用咖啡因，利他林，苯丙胺，醒腦凈（安宮牛黃水劑）呼吸抑制由于腦干的呼吸中樞受到了直接影響（降低了對(duì)循環(huán)系統(tǒng)中二氧化碳的濃度的感受性）呼吸抑制一般極少

32、發(fā)生，并非臨床的普遍現(xiàn)象長(zhǎng)期的重復(fù)應(yīng)用阿片類藥物，病人對(duì)于藥物引起的呼吸抑制作用一般都能產(chǎn)生耐受當(dāng)呼吸頻率小于8次/分時(shí)可使用納絡(luò)酮的稀釋液（04mg溶于10ml生理鹽水中）治療根據(jù)呼吸頻率來調(diào)整用量，可能需要重復(fù)用藥注意長(zhǎng)期服用阿片類藥物，特別是已對(duì)其產(chǎn)生耐藥的患者，由于對(duì)阿片類拮抗劑非常敏感，在呼吸抑制被糾正后很容易出現(xiàn)嚴(yán)重的戒斷癥狀及疼痛復(fù)發(fā)要特別慎重使用納絡(luò)酮，應(yīng)逐漸增加劑量使之能改善呼吸功能而不拮抗鎮(zhèn)痛作用絕對(duì)不要使用阿片拮抗劑來逆轉(zhuǎn)像精神恍惚或鎮(zhèn)靜等沒有生命危險(xiǎn)的副作用 亞急性超劑量比阿片類引起的急性呼吸抑制更常見表現(xiàn)：鎮(zhèn)靜作用慢慢加重，繼之呼吸慢，最后 換氣困難治療：最好撤去一至

33、二次阿片類藥物劑量，然 后在現(xiàn)有基礎(chǔ)上減少25，直至癥狀得 到控制其 它尿潴留：停藥或換用其它阿片類藥物， 或改變給藥途徑瘙癢：苯海拉明有效站立不穩(wěn)，口干，肌陣攣，癲癇發(fā)作，精神恍惚，性功能障礙，睡眠紊亂，幻覺等阿片類藥物的戒斷綜合征被稱為阿片類藥物的生理依賴性一般在突然停用阿片類藥物或同時(shí)服用納絡(luò)酮時(shí)才出現(xiàn)典型癥狀：焦慮、易怒、寒顫及熱斑、關(guān)節(jié)痛、流淚、 鼻 溢、出汗、惡心、嘔吐、腹部痙攣及腹瀉最輕的阿片類藥物戒斷綜合征可與病毒性的流感樣綜合征相混淆半衰期較短的阿片類藥物停藥后6-12小時(shí)內(nèi)會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀24-72小時(shí)達(dá)到高峰半衰期較長(zhǎng)的阿片類藥物可延遲到停藥后24小時(shí)或更久才出現(xiàn)，而且程度

34、可較輕阿片類藥物撤藥方案可以避免出現(xiàn)戒斷綜合征最初兩天每天用前一天的一半劑量之后每?jī)商鞙p少25%的劑量至每日總量為30mg/日用30mg/日兩天后即可停藥一般用25%維持劑量即可預(yù)防急性阿片類藥物的戒斷癥狀過量嗎啡急性中毒臨床表現(xiàn) 昏迷、呼吸深度抑制、針狀瞳孔、 血壓下降、紫紺、尿少、體溫下降、 皮膚濕冷、肌無力處理 應(yīng)用納絡(luò)酮，同時(shí)吸氧 應(yīng)用嗎啡禁忌癥呼吸抑制癱瘓病人的胃腸絞痛呼吸道阻塞性疾病肺源性心臟病哮喘發(fā)作狀態(tài)顱腦損傷患者對(duì)嗎啡過敏孕婦、產(chǎn)婦及哺乳期婦女阿片類止痛藥用藥原則及注意事項(xiàng)阿片類藥物沒有鎮(zhèn)痛極限（完全激動(dòng)劑）大劑量應(yīng)用阿片類藥物會(huì)縮短患者生命的顧慮是沒有根據(jù)的口服是阿片類藥物

35、最好的給藥途徑，速釋片用于確定和調(diào)整劑量，控釋片用于維持治療按時(shí)服藥是取得較好止痛效果的基礎(chǔ)使用PRN的即釋阿片類治療突發(fā)或意外的疼痛如果疼痛總是在下次常規(guī)用藥前出現(xiàn)，則應(yīng)增加常規(guī)用藥的劑量。一般來說兩次口服速嗎啡片的時(shí)間間隔不應(yīng)短于4小時(shí)，兩次口服控釋嗎啡片的時(shí)間間隔要短于12小時(shí)最簡(jiǎn)單的劑量測(cè)定方法是每4小時(shí)給予同等劑量的速釋嗎啡1次，并在出現(xiàn)難忍的劇痛時(shí)加給一次相同劑量的嗎啡，甚至多達(dá)每小時(shí)加1次。逐日記錄每天的嗎啡用量。根據(jù)應(yīng)急追加嗎啡的多少來調(diào)整嗎啡的常規(guī)用量對(duì)于每4小時(shí)接受1次速釋嗎啡片的病人來說，在睡覺前將劑量加倍是防止痛醒的簡(jiǎn)單有效的方法8小時(shí)應(yīng)用控釋嗎啡片1次有時(shí)是必要或可取

36、的藥物劑量的調(diào)整需根據(jù)疼痛情況用量、用時(shí)（白低晚高，9AM)阿片拮抗劑，如納絡(luò)酮，可立即逆轉(zhuǎn)阿片類藥物的所有作用，包括鎮(zhèn)痛，這樣的逆轉(zhuǎn)結(jié)果導(dǎo)致快速撤藥反應(yīng)，可能會(huì)并發(fā)疼痛加劇和癲癇發(fā)作如阿片拮抗劑用于逆轉(zhuǎn)有生命危險(xiǎn)的呼吸抑制和低血壓時(shí)，要非常謹(jǐn)慎的調(diào)整劑量由直腸和口服給藥，嗎啡的生物利用度和止痛時(shí)間是相同的口服嗎啡與直腸應(yīng)用嗎啡的相對(duì)效能比是1：1口服嗎啡與皮下應(yīng)用嗎啡的相對(duì)效能比是1：2口服嗎啡與靜脈應(yīng)用嗎啡的相對(duì)效能比是1：3不推薦以下口腔、舌下、噴霧途徑應(yīng)用嗎啡，因?yàn)楝F(xiàn)在尚無證據(jù)表明這些給藥方法比常規(guī)途徑更有臨床優(yōu)越性目前應(yīng)用的控釋嗎啡片不能碾碎應(yīng)用經(jīng)常判斷止痛效果嗎啡止癌痛不成癮生理依

37、賴（身體依賴）：藥物連續(xù)使用一段時(shí) 間后，突然停藥或注射拮抗劑時(shí)將出現(xiàn)戒 斷綜合癥 耐受性特點(diǎn)：隨反復(fù)用藥之后，作用下降作 用時(shí)間也縮斷，此時(shí)需要逐漸增加劑量或 縮短給藥時(shí)間才能維持其治療效果 藥物需要量的提高大多與疼痛因疾病進(jìn)展 而加劇相一致，病情穩(wěn)定的病人通常不需 要增加藥物劑量 生理依賴和耐受性是應(yīng)用阿片類藥物的正常藥 理學(xué)現(xiàn)象，不應(yīng)影響藥物的正常的繼續(xù)使用心理依賴（精神依賴，亦即所謂“成癮”）是一種反映心理異常的行為表現(xiàn)患者不由自主地和不擇手段地渴望得到藥物常常以損害病人身體、社會(huì)環(huán)境、幸福為代價(jià)目的是為了達(dá)到“欣快感”國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，用阿片類藥物治療癌痛，產(chǎn)生心理依賴者實(shí)屬罕見1188

38、2例患者中有例發(fā)生精神依賴10000例中發(fā)生精神依賴者一例也沒有不作為推薦的藥物 分類 藥名 不推薦使用的理由阿片類 哌替啶 作用時(shí)間短（小時(shí)）。反復(fù)給藥可能對(duì)中樞神系統(tǒng)產(chǎn)生毒性作用（震顫、 精神錯(cuò)亂、癲癇發(fā)作）。 若口服用藥，控制重度疼痛需要大劑量用藥，此時(shí)中 樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)將會(huì)明顯增加。 雜類 大麻類 煩躁不安，昏昏欲睡，低血壓和心搏過緩等副作用影響該藥作為常規(guī)鎮(zhèn)痛藥。 可卡因 已證實(shí)該藥不宜作為鎮(zhèn)痛藥或不宜作為阿片類藥的輔助用藥。 阿片激動(dòng) 噴他佐辛 對(duì)阿片類藥產(chǎn)生依賴性反應(yīng)的患者，突然停藥可產(chǎn)生戒斷癥狀。鎮(zhèn)痛作用有限。 拮抗混合劑 布托啡諾 可能產(chǎn)生不愉快的精神癥狀（如煩躁不安、幻

39、覺）。 納布芬 部分激動(dòng)劑 丁丙諾啡 鎮(zhèn)痛作用有限?？僧a(chǎn)生戒斷癥狀。 拮抗劑 納絡(luò)酮 可出現(xiàn)戒斷癥狀。用藥主要限于解救嗎啡類藥引起嚴(yán)重的呼吸抑制。 納曲酮 單用抗焦 苯二氮卓類 除用于神經(jīng)性疼痛治療外，未證實(shí)該類藥有止痛作用。其鎮(zhèn)靜作用可 慮劑 （如普唑侖） 能限制阿片類藥的用藥劑量 單用鎮(zhèn)靜 巴比妥類 未證實(shí)有止痛作用。其鎮(zhèn)靜作用可能限制阿片類藥的用藥劑量。 催眠劑 笨二氮卓不作為推薦的給藥途徑給藥途徑 不 推 薦 使 用 的 理 由肌肉注射（IM） 疼痛。藥物吸收不規(guī)則。不宜用于兒童， 易發(fā)生下肢水腫或血小板減少的患者慎用。 鼻腔給藥 只有布托啡諾通過食品與藥物管理局的鑒 定，允許用于鼻腔

40、給藥。該藥屬阿片激 動(dòng)拮抗混合制劑，一般不推薦使用。 癌癥止痛的輔助用藥 藥物類型 適應(yīng)癥 藥物名稱 日劑量 用法 副作用 抗抑郁藥 神經(jīng)源性痛 阿米替林 25-150mg 口服 精神不振，口干，便秘 曲唑酮 50-150mg 口服 鎮(zhèn)靜、疲勞、口干、頭暈 （美舒郁）抗驚厥藥 對(duì)神經(jīng)損傷造成 苯妥英鈉 300-500mg 口服 困倦、頭暈、惡心、皮疹 的撕裂樣及燒灼 樣痛，肌陣攣反射 卡馬西平 200-1600mg 口服 頭暈、嗜睡、惡心、乏力、 骨髓抑制皮質(zhì)類固醇 腦轉(zhuǎn)移和硬膜外脊 地塞米松 16-24mg 口服/靜 胃腸道潰瘍、感染、體液潴 髓壓迫引起疼痛、 脈注射 留、高血糖、失眠 減輕

41、腦、脊髓水腫 強(qiáng)的松 40-100mg 口服 止吐、增強(qiáng)食欲 甲基強(qiáng)的松龍 125-250mg 靜脈注射抗焦慮藥 輔助阿片類藥物止 安定 10-30mg 口服 嗜睡、運(yùn)動(dòng)失調(diào) 痛、緩解焦慮、 羥嗪 300-450mg 肌肉注射 鎮(zhèn)靜、過度興奮、多發(fā) 失眠、惡心 性肌痙攣精神興奮藥 提高阿片類藥物的 右苯丙胺 5-10mg 口服 緊張、易怒、失眠、頭 鎮(zhèn)痛作用，減輕鎮(zhèn) 暈、口干 靜作用 雙磷酸鹽類 減輕骨轉(zhuǎn)移、骨破 帕米膦酸鈉 90mg/4周 靜脈注射 一過性發(fā)熱、淋巴細(xì)胞減 壞引起的疼痛 少、低血鈣輔助止痛藥從藥理學(xué)角度上說并非真正的止痛藥單獨(dú)使用或與止痛藥聯(lián)用時(shí)卻有助于減緩疼痛對(duì)各種類型的癌痛均有效特別適用于對(duì)阿片類藥物不敏感的疼痛，包括神經(jīng)性疼痛皮質(zhì)類固醇能抑制前列腺素的產(chǎn)生減輕由于腫瘤所引起的炎癥和水腫特別用于治療癌癥并發(fā)的神經(jīng)性疼痛具有抗腫瘤的作用副作用與使用劑量和治療持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)副作用的臨床重要性很大程度上取決于他們的生命期限抗驚厥藥對(duì)治療神經(jīng)痛，尤其對(duì)那些針刺樣的劇痛有效能控制自發(fā)產(chǎn)生的神經(jīng)放電和神