內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：農(nóng) 藥 中 毒

1、農(nóng) 藥 中 毒 農(nóng)業(yè)殺蟲藥種類很多，臨床上常見的有：有機(jī)磷酸酯類（簡稱有機(jī)磷） 氨基甲酸酯類 擬除蟲菊酯類 殺蟲脒 有機(jī)氟 有機(jī)氯百草枯混配農(nóng)藥：兩種或兩種以上農(nóng)藥混合使用可以提高防治病蟲害的效果，但給我們臨床診斷治療帶來了困難。中毒原因生活性中毒使用性中毒生產(chǎn)性中毒XP=YooRR分 類劇毒類：甲拌磷、內(nèi)吸磷、對硫磷等1高毒類：甲胺磷、氧化樂果、敵敵畏等2中毒類：樂果、敵百蟲、殺螟松等3低毒類：馬拉硫磷、辛硫磷、氯硫磷等4毒物的吸收和代謝主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚和黏膜吸收吸收后612小時(shí)血中濃度達(dá)高峰通過腎由尿排泄 48小時(shí)后完全排出體外 迅速分布全身各臟器 以肝濃度最高 其次為腎、肺、脾

2、 肌肉和腦最少主要在肝內(nèi)代謝進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化Kid-neyKid-neyLiver中毒機(jī)制 有機(jī)磷殺蟲藥 + 磷?；憠A酯酶 乙酰膽堿酯酶 乙酰膽堿 蓄積 降解受阻 膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制 毒蕈堿樣癥狀煙堿樣癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中毒機(jī)制乙酰膽堿酯酶磷?；憠A酯酶有機(jī)磷殺蟲藥有機(jī)磷農(nóng)藥和膽堿酯酶結(jié)合示意圖膽堿能受體各亞型在體內(nèi)的分布受體名稱 受體亞型 分 布毒蕈堿(M）型受體 M1 腺體，胃黏膜 M2 心臟、中樞和外周神經(jīng)元突觸前膜 M3 腺體、平滑肌、腦煙堿（N）型受體 N1（神經(jīng)元型） 神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元胞體上、中樞 神經(jīng) N2（肌肉型） 運(yùn)動(dòng)終板（神經(jīng)肌肉接頭） 突 觸后膜 臨床表現(xiàn)： 經(jīng)皮膚吸收

3、，一般26h發(fā)病，口服中毒一般10min2h發(fā)病。1. 輕度中毒：頭昏頭痛、惡心嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無力、瞳孔縮小。2. 中度中毒：肌顫、針尖樣瞳孔、輕度呼吸困難、流涎、腹痛腹瀉、行走不穩(wěn)、意識清楚。3. 重度中毒：昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫。毒蕈堿樣表現(xiàn)：又稱M樣癥狀，主要是副交感神經(jīng)興奮所致，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。惡心嘔吐、腹痛、腹瀉多汗、流涎、心跳減慢、瞳孔縮小、支氣管痙攣和氣道分泌物增加、咳嗽、氣促、嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫。煙堿樣表現(xiàn)：又稱N樣癥狀，乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過多蓄積和刺激，使顏面部、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣，全身緊縮和

4、壓迫感，而后表現(xiàn)為肌力減弱，呼吸肌麻痹。 肌平滑肌骨骼肌心肌中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭昏、頭痛、乏力、共濟(jì)失調(diào)、煩躁、瞻妄、抽搐、昏迷。局部損害：皮膚接觸后可引起過敏性皮炎、水皰、剝脫性皮炎。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 膽堿酯酶測定是診斷有機(jī)磷農(nóng) 藥中毒的特異性指標(biāo)，對中毒程度 輕重，療效判斷和預(yù)后估計(jì)均極為 重要。 實(shí)驗(yàn)室檢查全血膽堿脂酶活力測定（ChE）（正常值100%） 輕度中毒：50%70% 中度中毒：30%50% 重度中毒：30%以下 毒物分析：嘔吐物、首次洗胃液尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物的測定 診 斷病史癥狀體征毒物鑒定CHE診斷治 療Title迅速清除毒物Title特殊解毒藥的應(yīng)用Title對癥處理Tit

5、le血液灌流 血漿置換清除毒物1清洗皮膚、毛發(fā)、指甲，更換衣物2 催吐、洗胃（敵百蟲忌用碳酸氫鈉，對硫磷忌用高錳酸鉀）3 導(dǎo) 瀉治 療一、迅速清除毒物二、特殊解毒藥的應(yīng)用三、對癥處理四、血液灌流 血漿置換 二、解毒藥的應(yīng)用1. 膽堿酯酶復(fù)活劑：氯磷定、碘解磷定、雙復(fù)磷、雙解磷膽堿酯酶復(fù)活劑因其含有肟基也叫肟類復(fù)能劑。肟類復(fù)能劑的吡啶環(huán)中的季胺氮帶正電荷，能被磷酰化膽堿酯酶的陰離子部位所吸引，而肟基與磷原子有較強(qiáng)的親和力，可與磷?；憠A酯酶中的磷形成復(fù)合物，使其與膽堿酯酶的酯解部位分離，從而恢復(fù)膽堿酯酶的活力。膽堿酯酶復(fù)能劑作用原理應(yīng)用原則：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥。膽堿酯酶復(fù)活劑對解除煙堿樣

6、癥狀作用明顯，且對已老化的膽堿酯酶無復(fù)活作用，使用愈早愈好，一般認(rèn)為超過72小時(shí)后再使用復(fù)能劑無效。膽堿酯酶復(fù)活劑的非重活化效應(yīng)1.抑制中樞和外周膽堿能神經(jīng)突觸乙酰膽堿釋放，產(chǎn)生突觸前抑制效應(yīng)；2.降低M受體對乙酰膽堿的敏感性，并反饋調(diào)節(jié)乙酰膽堿的釋放。與離子通道有關(guān)的N受體效應(yīng)，產(chǎn)生突觸后抑制，以保護(hù)突觸后細(xì)胞。 以前膽堿酯酶復(fù)活劑常規(guī)應(yīng)用3天，現(xiàn)在根據(jù)膽堿酯酶復(fù)活劑非重活化效應(yīng)，對重癥病人，我們適當(dāng)延長膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用時(shí)間。復(fù)能劑中毒：與有機(jī)磷中毒癥狀類似，易誤診為復(fù)能劑用量不足，應(yīng)特別警惕。 2. 抗膽堿藥的應(yīng)用： 抗膽堿藥能與乙酰膽堿爭奪膽堿受體，起到阻斷乙酰膽堿對交感神經(jīng)和中樞神

7、經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體的作用，對緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制有效，但對煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力無效。 抗膽堿藥按作用部位分為：1. 周圍性抗膽堿藥：阿托品、山莨菪堿 主要作用為松弛平滑肌、抑制腺體分泌、加快心率、擴(kuò)大瞳孔等。2. 中樞性抗膽堿藥：東莨菪堿、苯那辛、苯甲托品、開馬君 有周圍性抗毒蕈堿樣作用外，還具有較強(qiáng)的對抗有機(jī)磷農(nóng)藥引起的呼吸中樞抑制和驚厥作用。阿托品使用原則：早期、足量、反復(fù)使用，盡早達(dá)到并維持阿托品化。阿托品化指標(biāo)： 瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、肺部羅音消失、心率加快。 阿托品中毒：瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷、尿潴留、高熱。 阿托品中毒處理：立

8、即停用阿托品，應(yīng)用利尿劑促進(jìn)排泄，肌注毛果蕓香堿對抗，必要時(shí)可用安定或水合氯醛。3. 解磷注射液： 阿托品3mg、苯那辛3mg、 氯磷定400mg4.鹽酸戊乙奎醚（長托寧）能同時(shí)作用于外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)能同時(shí)作用于M、N樣受體選擇性作用于M1、M3受體亞型治療安全性半衰期長（68小時(shí)），使臨床用藥、病情觀察、護(hù)理更簡便易行治 療Title迅速清除毒物Title特殊解毒藥的應(yīng)用Title對癥處理Title血液灌流 血漿置換三、對癥治療：補(bǔ)液、利尿、維持水電解質(zhì)酸堿平衡，有呼吸抑制給予呼吸機(jī)輔助呼吸，有腦水腫征象者，甘露醇脫水降顱壓，重癥可用皮質(zhì)激素。 治 療Title迅速清除毒物Title特殊解

9、毒藥的應(yīng)用Title對癥處理Title血液灌流 血漿置換血液灌流 血液直接接觸由半透膜包著的吸附物質(zhì)，使得有毒物質(zhì)被吸收進(jìn)行中要使用抗凝劑血液灌流的吸附物質(zhì)為：含活性炭，離子及非離子交換樹脂等血液灌流適用于清除可吸附的藥物或毒物血液灌流更有效地清除脂溶性有毒物質(zhì)如有機(jī)磷殺蟲劑等重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病 反 跳 膽堿能危象 中間綜合征中間綜合征多發(fā)生于急性重度有機(jī)磷中毒后2496小時(shí)，膽堿能危像期消失后和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生前，出現(xiàn)一組以肌無力為突 出表現(xiàn)的綜合征。 臨床表現(xiàn)：眼瞼下垂、眼外展障礙、面癱頸部及上肢肌肉無力呼吸肌麻痹 AchE活性被抑制后，蓄積在突觸間隙內(nèi)的大量乙酰膽堿持

10、續(xù)作用于突觸后膜上的N 受體，細(xì)胞膜產(chǎn)生持續(xù)去極化，最終能量耗竭使突觸后神經(jīng)肌肉接頭功能障礙所致 。發(fā)病機(jī)制診斷標(biāo)準(zhǔn)AOPP患者在膽堿能危像消失后出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸肌無力，最終呼吸停止。有肌無力表現(xiàn)：頸部、肢體近端及顱神經(jīng)支配的肌肉無力，腱反射減弱或消失，無感覺障礙及錐體束征。呼吸衰竭主要依靠機(jī)械通氣。排除膽堿能危像及其他原因?qū)е碌暮粑ソ?。早期發(fā)現(xiàn)，盡早使用呼吸機(jī)。維持阿托品化及使用膽堿酯酶復(fù)能劑。及時(shí)處理并發(fā)癥治療反 跳急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒經(jīng)積極合理的搶救治療，在臨床癥狀明顯緩解后的恢復(fù)期，部 分患者病情可突然急劇惡化，甚至引起 死亡，此現(xiàn)象稱之為有機(jī)磷中毒的 反跳。 反跳的先兆表現(xiàn)：胸悶、食欲

11、不振唾液增多 隨后出現(xiàn)肺水腫、肌顫、昏迷、抽搐等中毒癥狀。 反跳的原因殘毒吸收再中毒 有機(jī)磷在肝內(nèi)氧化 阿托品及復(fù)能劑停用過早或減量過快 葡萄糖液輸入不當(dāng) 其他原因 反跳的防治早期迅速徹底清除毒物 膽汁引流 早期正確使用阿托品及復(fù)能劑 禁食、禁水 防止嚴(yán)重并發(fā)癥 反跳的治療早期發(fā)現(xiàn)阿托品加量，維持阿托品化 中間綜合征與反跳鑒別要點(diǎn)中間綜合征反跳時(shí)間中毒后2496h 中毒后數(shù)日至1周后 誘因無毒物清除不徹底，解毒藥減量或停用不當(dāng) 臨床表現(xiàn)顱神經(jīng)功能障礙及肌無力 M樣癥狀及中樞表現(xiàn) 治療阿托品無效 阿托品加量治療有效 遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病多出現(xiàn)于重度中毒癥狀消失后23周，主要累及肢體末端，表現(xiàn)為四肢手

12、套、襪子 樣感覺障礙，四肢肌肉萎縮，甚至雙 下肢癱瘓。發(fā)病機(jī)制：可能與有機(jī)磷農(nóng)藥抑制了神經(jīng)靶酯酶，使其老化所致。百草枯(paraquat，PQ) 1,1-二甲基-4,4-聯(lián)吡啶二氯化物 百草枯，又名克蕪蹤，是目前最常用的除草劑之一。進(jìn)入泥土后很快失去毒性，無大氣污染和殘留。正常使用對動(dòng)物及環(huán)境不產(chǎn)生危害。 急性百草枯中毒中毒機(jī)制 中毒機(jī)制急性腎功能衰竭中毒性肝炎中毒性心肌炎消化道出血彌散性血管內(nèi)溶血電解質(zhì)紊亂 臨床表現(xiàn)(局部刺激反應(yīng))接觸性皮炎 粘膜化學(xué)燒燒紅斑、水皰、潰瘍結(jié)膜充血、角膜灼傷口咽灼燒感，口腔粘膜糜爛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、嘔血、胃穿孔等。肝區(qū)疼痛、黃疸、肝功能異常。臨床表現(xiàn)（

13、消化系統(tǒng)）臨床表現(xiàn)（呼吸系統(tǒng)）肺部病變最為嚴(yán)重。進(jìn)行性呼吸困難。嚴(yán)重者24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)肺水腫，肺出血，3天內(nèi)死于ARDS?；?2周內(nèi)發(fā)生肺間質(zhì)纖維化，以致呼吸衰竭。尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，及尿常規(guī)異常，甚至發(fā)生急性腎功能衰竭（多在中毒后的2-3天）。 臨床表現(xiàn)（泌尿系統(tǒng)）神經(jīng)系統(tǒng)精神異常嗜睡震顫腦出血臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)貧血血小板減少急性血管內(nèi)溶血循環(huán)系統(tǒng)中毒性心肌損害心律失常血壓下降心電圖改變百草枯中毒診斷百草枯接觸史以肺損害為主的多器官功能系統(tǒng)損害胸片、肺功能生化指標(biāo)血?dú)夥治龆疚镨b定 中毒分型 20%百草枯原液攝入量5ml（20mg/kg)，除胃腸道癥狀外，其余癥狀不明顯。預(yù)后個(gè)體差異大

14、，部分病人能存活。 20%百草枯原液攝入量5-10ml(20-40mg/kg)，除胃腸道癥狀外可出現(xiàn)多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，1-4天出現(xiàn)腎功能、肝功能損傷，數(shù)天-2周出現(xiàn)肺部損傷，多數(shù)在2-3周死于呼吸衰竭。20%百草枯原液攝入量10ml(40mg/kg)，除胃腸道癥狀外，1-4天死于多器官功能衰竭，極少存活。輕 型中-重型爆發(fā)型清洗、催吐、洗胃、灌腸、導(dǎo)瀉、吸附劑（15%漂白土或活性炭）擴(kuò)容、利尿、適當(dāng)堿化、血液灌流、血液透析或血漿置換。腹膜透析無效加速毒物排泄預(yù)防肺纖維化阻止毒物繼續(xù)吸收抗生素防治繼發(fā)感染補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡治療肝損害和急性腎衰竭對癥及支持療法激素、免疫抑制劑、維生素C、

15、維生素E、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽。避免高濃度吸氧 百草枯中毒的救治注意：1.只有在血氧分壓低于40mmHg時(shí)，才可用低濃度氧吸入。 2.血液灌流越早越好，最好在中毒后24h內(nèi)。洗胃與導(dǎo)瀉溫鹽水或2%碳酸氫鈉溶液洗胃。洗胃完畢后胃管內(nèi)注入15%漂白土溶液300ml或活性炭50-100g（或2g/kg）。拔管后仍需口服漂白土溶液以清除口腔、食道的毒物，24h漂白土溶液可用1000ml。生大黃溶液口服或灌腸導(dǎo)瀉，力求中毒12小時(shí)內(nèi)排出漂白土。血液凈化治療 盡早開始血液凈化治療，血液灌流（3、）12h+血液透析qd治療。血灌前后要留取血標(biāo)本送檢百草枯濃度。每日行血液凈化治療，直至血中百草枯濃度0.0

16、2ug/ml。免疫抑制劑重度中毒：甲強(qiáng)龍針15mg/kg/day ivgtt qd 3天，甲強(qiáng)龍針80mg ivgtt q6h 7天，視病情逐步減量。中度中毒：甲強(qiáng)龍針500mg ivgtt qd 3天，甲強(qiáng)龍針80mg ivgtt q6h 7天，視病情逐步減量。輕度中毒：甲強(qiáng)龍針80mg ivgtt q6h 7天，視病情逐步減量。環(huán)磷酰胺針0.3 ivgtt qd 7天抗氧化劑及抗纖維化藥物維生素C針3.0 ivgtt bid還原型谷胱甘肽針1.2 ivgtt qd沐舒坦霧化治療抗 生 素阿奇霉素針0.5 ivgtt qd 5天，以后改青霉素類抗生素。一旦有感染的確切證據(jù)，應(yīng)針對性應(yīng)用強(qiáng)力抗

17、生素。一 般 治 療保護(hù)胃黏膜，補(bǔ)液、利尿營養(yǎng)支持氧療及機(jī)械通氣 PaO240mmHg或ARDS是氧療指征和或機(jī)械通氣指征。百草枯中毒的病情評估及預(yù)后1中毒的途徑2中毒的量3治療及時(shí)、正確4血中百草枯濃度5個(gè)體差異氨基甲酸酯類殺蟲藥中毒 氨基甲酸酯類殺蟲藥是低毒類農(nóng)藥，對人畜危害不大，臨床上以呋喃丹、西維因較常用。 氨基甲酸酯類殺蟲藥作用機(jī)制與有機(jī)磷相似，都是與乙酰膽堿酯酶結(jié)合，影響了膽堿酯酶的活性，引起乙酰膽堿蓄積，臨床癥狀相似。但氨基甲酸酯類與膽堿酯酶形成的氨基甲酰化膽堿酯酶，是可逆性的復(fù)合物，膽堿酯酶活性一般4小時(shí)左右恢復(fù)。 中毒途徑：口服、呼吸道吸入、皮膚吸收。輕度中毒：頭昏頭痛、惡心

18、嘔吐、流涎多汗、瞳孔縮小、視物模糊。中度中毒：輕度中毒癥狀，肌纖維顫動(dòng)。重度中毒：昏迷、肺水腫、呼吸衰竭、心肝腎功能損害。 治療：清除毒物，阿托品對癥治療，但用量較有機(jī)磷中毒少，只需緩解癥狀，等待膽堿酯酶活性恢復(fù)，不需阿托品化。 注意：膽堿酯酶復(fù)活劑對氨基甲酸酯類殺蟲藥引起的膽堿酯酶抑制無復(fù)活作用，且有害，故禁用。殺鼠藥中毒 殺鼠藥是指一類可以殺死嚙齒類動(dòng)物，用于殺滅鼠類的化合物。按作用快慢分為急性殺鼠藥：毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺慢性殺鼠藥：抗凝血類殺鼠藥敵鼠鈉、滅鼠靈按毒理分為抗凝血類殺鼠藥興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的殺鼠藥：毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺、毒鼠堿、鼠立死增加毛細(xì)血管通透性的殺鼠藥：安妥抑制煙酰胺代謝的殺鼠

19、藥：滅鼠優(yōu)有機(jī)磷酸酯類：毒鼠磷磷化鋅常見的中毒原因自殺或投毒誤服皮膚接觸或呼吸道接觸二次中毒：殺鼠藥被動(dòng)、植物攝取后，以原形存留體內(nèi)，當(dāng)人再次食用或使用中毒的動(dòng)、植物后造成中毒。 毒鼠強(qiáng)中毒 毒鼠強(qiáng)化學(xué)名為四亞甲基二砜四胺，能拮抗中樞抑制性神經(jīng)遞質(zhì)-氨基丁酸（GABA），使中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮而導(dǎo)致驚厥。由于其劇烈的毒性和穩(wěn)定性，易造成二次中毒。 臨床表現(xiàn)：口服中毒潛伏期短，約數(shù)分鐘至1小時(shí)，表現(xiàn)為反復(fù)抽搐，嚴(yán)重病例類似癲癇大發(fā)作。 治療：洗胃、活性碳圍管內(nèi)注入、導(dǎo)瀉抗驚厥：安定1020mg靜注或50100mg靜滴，總量不超過200mg。苯巴比妥鈉、-羥基丁酸鈉、二巰基丙磺酸鈉、維生素B6。營養(yǎng)心肌血液凈化：血液灌流氟乙酰胺中毒 中毒機(jī)制：氟乙酰胺可經(jīng)消化道、呼吸道、皮膚吸收，經(jīng)脫胺后形成氟乙酸。當(dāng)氟乙酸與ATP和輔酶結(jié)合，在草酰乙酸作用下生成氟檸檬酸。氟檸檬酸不能被烏頭酸酶作用，反而拮抗烏頭酸酶，導(dǎo)致三羧酸循環(huán)中斷。氟乙酰胺也會(huì)造成二次中毒。 臨床表現(xiàn)：口服后潛伏期215小時(shí)。輕度中毒：頭痛頭昏、視力模糊、乏力、四肢麻木、抽動(dòng)、嘔吐、腹痛。中度中毒：流涎、煩躁、肢體痙攣、心臟損害、血壓下降。重度中毒：昏迷、驚厥、嚴(yán)重心律失常。 治療：洗胃、對癥處理。 乙酰胺（解氟靈）：可與氟乙酰胺競爭酰胺酶等，使其不能脫氨產(chǎn)生氟乙酸，并直接提供乙?；?，阻止有機(jī)氟對三羧酸循環(huán)的干擾，恢復(fù)