醫(yī)學(xué)專題淹溺-中暑-電擊傷

1、 淹溺 中暑 電擊傷2021/7/20 星期二1淹 溺2021/7/20 星期二2定 義淹溺(drowning)，又稱溺水，是指人淹沒于水中，水和水中污泥、雜草等堵塞呼吸道或因反射性喉、氣管、支氣管痙攣引起通氣障礙而窒息。2021/7/20 星期二3淹 溺 水大量進入血液循環(huán)中可引起血漿滲透壓改變、電解質(zhì)紊亂和組織損傷，若急救不及時，可造成呼吸和心搏驟停而死亡。不慎跌入糞坑、污水池和化學(xué)物貯槽時，還可引起皮膚和粘膜損傷以及全身中毒。 2021/7/20 星期二4淹 溺發(fā)生溺水后，因驚慌、恐懼或驟然寒冷等強烈刺激，人體本能地屏氣，以避免水進入呼吸道。不久，因缺氧不能繼續(xù)屏氣，水隨著吸氣而大量進入

2、呼吸道和肺泡，阻滯了氣體交換，引起嚴(yán)重缺氧、二氧化碳潴留及代謝性酸中毒。 2021/7/20 星期二5淹溺常見情況缺乏游泳能力意外落水游泳過程中意外在淺水區(qū)跳水 頭撞硬物 發(fā)生顱腦外傷而致淹溺潛水意外入水前飲酒過量或使用過量的鎮(zhèn)靜藥物游泳時某些疾病急性發(fā)作而導(dǎo)致淹溺2021/7/20 星期二6淹溺分類干性淹溺：喉痙攣導(dǎo)致窒息，呼吸道和肺泡很少或 無水吸人，約占淹溺者的10。濕性淹溺：喉部肌肉松弛吸人大量水分充塞呼吸道 和肺泡發(fā)生窒息。水大量進入呼吸道數(shù)秒鐘后 神志喪失，發(fā)生呼吸停止和心室纖顫。約占淹 溺者的90。2021/7/20 星期二7淹溺分類淹溺時水的成分及水溫不同，引起的損害也有所不同

3、：淡水淹溺海水淹溺冷水淹溺2021/7/20 星期二8淡水淹溺吸人呼吸道的水屬低滲，迅速通過肺泡壁毛細(xì)血管進入血循環(huán)。肺泡壁上皮細(xì)胞受到損害，肺泡表面活性物質(zhì)減少，引起肺泡塌陷，進一步阻礙氣體交換，造成全身嚴(yán)重缺氧。淡水進入血液循環(huán)，稀釋血液，引起低鈉、低氯及低蛋白血癥。紅細(xì)胞在低滲血漿中破壞而發(fā)生血管內(nèi)溶血，引起高鉀血癥甚至心搏驟停。2021/7/20 星期二9海水淹溺海水淹溺：海水含35氯化鈉、大量鈣鹽和鎂鹽。海水對呼吸道和肺泡有化學(xué)性刺激作用，肺泡上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受海水損傷后，大量蛋白質(zhì)及水分向肺泡腔和肺泡間質(zhì)滲出，引起肺水腫。高鈣血癥可引起心動過緩和各種傳導(dǎo)阻滯，甚至心搏驟停

4、；高鎂血癥可抑制中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)功能，使橫紋肌收縮力減弱、血管擴張、血壓降低。 2021/7/20 星期二10冷水淹溺在冷水中，體溫迅速降低，體內(nèi)中心溫度下降至3034時，可使神志喪失，加重誤吸窒息，還可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常。然而，人體沉溺在冷水中，由于潛水反射使得心跳減慢，外周血管收縮，這樣可使更多的動脈血供應(yīng)心臟和大腦；同時低溫時組織氧耗減少，延長了溺水者的可能生存時間，因此即使沉溺長達1小時，也應(yīng)積極搶救。2021/7/20 星期二11臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)：面部青紫腫脹、眼結(jié)膜充血、四肢厥冷等其他系統(tǒng)表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng)：急性肺水腫表現(xiàn) 循環(huán)系統(tǒng)：心力衰竭等 神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安或昏迷等 消化系統(tǒng)：上

5、腹飽脹，胃內(nèi)充滿水 泌尿系統(tǒng)：尿液混濁呈桔紅色，出現(xiàn)少尿、 運動系統(tǒng)：少數(shù)病人合并骨折或其他外傷2021/7/20 星期二12實驗室檢查淡水淹溺，出現(xiàn)低鈉、低氧血癥，溶血時可發(fā)生高鉀血癥，尿中游離血紅蛋白陽性。海水淹溺，血鈉、血氯輕度增高，并可伴血鈣、血鎂增高。2021/7/20 星期二13實驗室檢查血氣分析顯示低氧血癥、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒，可合并代謝性酸中毒。肺部X線片顯示肺門陰影擴大和加深，肺間質(zhì)紋理增粗，肺野中有大小不等的絮狀滲出物或炎癥改變，或有兩肺彌漫性肺水腫的表現(xiàn)。2021/7/20 星期二14救護原則迅速將病人救離出水立即恢復(fù)有效通氣施予心肺復(fù)蘇術(shù)根據(jù)病情對癥處理2021/

6、7/20 星期二15現(xiàn)場急救暢通呼吸道：立即清除淹溺者口、鼻中的雜草、污泥，保持呼吸道通暢。隨后將患者腹部置于搶救者屈膝的大腿上，頭部向下，按壓背部迫使呼吸道和胃內(nèi)的水倒出，也可將淹溺者面朝下扛在搶救者肩上，上下抖動而排水。但不可因倒水時間過長而延誤心肺復(fù)蘇。2021/7/20 星期二16 膝頂法 肩頂法 抱腹法 注意事項：動作迅速、保持淹溺者頭胸部下垂2021/7/20 星期二17現(xiàn)場急救 心肺復(fù)蘇：對呼吸、心搏停止者應(yīng)迅速進行心肺復(fù)蘇，即盡快予口對口人工呼吸和胸外心臟按壓。有條件時及時予心臟電擊除顫，并盡早行氣管插管，吸人高濃度氧。在患者轉(zhuǎn)運過程中，不應(yīng)停止心肺復(fù)蘇。 2021/7/20

7、星期二18急診室搶救1. 繼續(xù)心肺復(fù)蘇 入院初重點在心肺監(jiān)護，通過氣管插管、高濃度供氧及輔助呼吸等一系列措施來維持適當(dāng)?shù)膭用}血氣和酸堿平衡。間斷正壓呼吸或呼吸末正壓呼吸，以使肺不張肺泡再擴張，改善供氧和氣體交換。積極處理心力衰竭、心律失常、休克和急性肺水腫。 2021/7/20 星期二19急診室搶救2. 防治腦水腫 及時選用脫水劑、利尿劑，激素早期應(yīng)用對防治肺水腫、腦水腫等亦有益處，有條件可行高壓氧治療。2021/7/20 星期二20急診室搶救3. 維持水和電解質(zhì)平衡 淡水淹溺時適當(dāng)限制液體攝入，可積極補23氯化鈉溶液；海水淹溺時不宜過分限制液體補充，可予補5葡萄糖液。必要時靜脈滴注碳酸氫鈉以

8、糾正代謝性酸中毒，溶血明顯時宜適量輸血以增加血液攜氧能力。2021/7/20 星期二21急診室搶救4. 其他并發(fā)癥處理 及時防治肺部感染，體溫過低者及時采用體外或體內(nèi)復(fù)溫措施，合并顱外傷及四肢傷者亦應(yīng)及時處理，尤其要提高對急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、播散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥出現(xiàn)的警惕性。2021/7/20 星期二22中 暑2021/7/20 星期二23定義中暑(heat illness)是指高溫環(huán)境中發(fā)生體溫調(diào)節(jié)中樞障礙、汗腺功能衰竭、電解質(zhì)丟失過量為主要表現(xiàn)的急性熱損傷性疾病，分為熱痙攣(heat cramp)、熱衰竭(heat exhaustion)、熱(日)射病(heat str

9、oke 或 sunstroke)三種類型。 2021/7/20 星期二24病 因高溫氣候是引起中暑的主要原因。其次，高溫輻射作業(yè)環(huán)境(干熱環(huán)境)和高溫、高濕作業(yè)環(huán)境(濕熱環(huán)境)也易中暑。凡可致機體熱負(fù)荷增加或散熱機能發(fā)生障礙的因素，均可誘發(fā)中暑。主要有：產(chǎn)熱增加 ；熱適應(yīng)差； 散熱障 。2021/7/20 星期二25發(fā) 病 機 制1.體溫調(diào)節(jié)；在通常室溫1525下，人體散熱主要靠輻射(60)，其次為蒸發(fā)(25)和對流(12)，少量為傳導(dǎo)(3)。2.正常男子基礎(chǔ)代謝40千卡m2 h，1小時可升高1.1 2021/7/20 星期二26高溫對人體各系統(tǒng)的影響(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：高溫對神經(jīng)系統(tǒng)具抑制作

10、用，初期使注意力不集中，對外界反映不敏捷，肌肉工作能力低下，動作的準(zhǔn)確性和協(xié)調(diào)性差，待體溫增高到一定程度神經(jīng)系統(tǒng)功能失控，出現(xiàn)譫妄、狂躁，最后深度昏迷。 2021/7/20 星期二27高溫對人體各系統(tǒng)的影響(2)心血管系統(tǒng) ；由于散熱的需要，皮膚血管擴張，血流重新分配，心輸出量增加，心臟負(fù)荷加重。此外，高熱能引起心肌缺血、壞死，易促發(fā)心律失常、心功能減弱或心力衰竭。這時心輸出量降低，輸送到皮膚血管的血流量減少而影響散熱。2021/7/20 星期二28高溫對人體各系統(tǒng)的影響(3)呼吸系統(tǒng)：過度換氣會發(fā)生呼吸性堿中毒，且Pa02并不升高；肺血管內(nèi)皮由于熱損傷會發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。2

11、021/7/20 星期二29高溫對人體各系統(tǒng)的影響(4)水、電解質(zhì)代謝 ：出汗是高溫環(huán)境中散熱的主要途徑，一般認(rèn)為一個工作日出汗量的最高生理限度約6L，汗中氯化鈉含量約為0305，大量出汗常導(dǎo)致水和鈉丟失，使人體失水和失鈉。 2021/7/20 星期二30高溫對人體各系統(tǒng)的影響(5)泌尿系統(tǒng) ：高溫出汗多，心輸出量降低，可使腎血流量減少和腎小球濾過率下降，尿液濃縮，出現(xiàn)蛋白尿及細(xì)胞管型尿，橫紋肌溶解出現(xiàn)肌紅蛋白尿，可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。 2021/7/20 星期二31前驅(qū)癥狀高溫環(huán)境中，出現(xiàn)大量出汗、口渴、頭昏、耳鳴、胸悶、心悸、惡心、全身疲乏、注意力不集中等癥狀，體溫正常或略有升高，尚能堅持

12、正常工作、生活。2021/7/20 星期二32典型癥狀 中暑是一統(tǒng)稱，按發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)的不同可分三種類型，即熱痙攣、熱衰竭和熱射病。一般以單一形式出現(xiàn)，亦可一種以上癥狀群同時伴存或順序發(fā)展，很難截然分開，只不過是哪一種類型較突出而已。 2021/7/20 星期二33(1)熱痙攣：主要表現(xiàn)有嚴(yán)重的肌痙攣伴有收縮痛，故稱熱痙攣。肌痙攣以經(jīng)?；顒拥乃闹案共康燃∪鉃槎嘁姟岑d攣常發(fā)生于炎熱季節(jié)剛開始尚未熱適應(yīng)前。多見于在高溫環(huán)境從事體力勞動而有大量出汗的年輕人。 2021/7/20 星期二34發(fā) 病 機 制(1)熱痙攣：過度出汗，水、鹽過量損失，致使細(xì)胞外液滲透壓降低，水轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)，肌肉細(xì)胞過

13、度稀釋發(fā)生水腫，肌球蛋白溶解度減小，使肌肉產(chǎn)生疼痛性痙攣。2021/7/20 星期二35(2)熱衰竭：常發(fā)生在老年人及未能熱適應(yīng)者，起病較急，先有眩暈、頭痛、突然昏倒，平臥并離開高溫場所即清醒?；颊呙嫔n白，皮膚冷汗，脈弱或緩，血壓偏低但脈壓正常。2021/7/20 星期二36發(fā) 病 機 制(2)熱衰竭： 以上原因，均使有效循環(huán)血量明顯減少，致發(fā)生低血容量性休克。機體為了促進散熱，心輸出量大大增加，使心血管系統(tǒng)的負(fù)荷加重，導(dǎo)致心血管功能不全或周圍循環(huán)衰竭；致腦部出現(xiàn)暫時性供血不足。 2021/7/20 星期二37(3)熱射?。旱湫偷呐R床表現(xiàn)為高熱、無汗和意識障礙。前驅(qū)癥狀有全身軟弱、乏力、頭暈

14、、頭痛、惡心、出汗減少。繼而體溫迅速增高達41以上，出現(xiàn)嗜睡、淡忘和昏迷。皮膚干熱，無汗，呈現(xiàn)潮紅或蒼白，周圍循環(huán)衰竭時出現(xiàn)紫紺。2021/7/20 星期二38發(fā) 病 機 制熱射病 ：由于人體受外界環(huán)境中熱源作用和體內(nèi)熱量不能通過正常的生理性散熱以達到熱平衡，使體內(nèi)熱蓄積，引起體內(nèi)溫度升高。體溫達42oC以上可使蛋白質(zhì)變性，超過50oC數(shù)分鐘細(xì)胞即死亡。 2021/7/20 星期二39脈搏加快，脈壓增寬，休克時血壓下降?？捎行穆墒С?。呼吸快而淺，后期呈潮式呼吸。四肢和全身肌肉可有抽搐。瞳孔縮小、后期散大、對光反應(yīng)遲鈍或消失。嚴(yán)重者出現(xiàn)休克、心力衰竭、心律失常、肺水腫、腦水腫、肝腎功能衰竭、急性

15、呼吸窘迫綜合征、消化道出血及播散性血管內(nèi)凝血。2021/7/20 星期二40 頭部未戴帽或無遮陽的情況下，頭部直接受太陽輻射，患者初感頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、惡心，繼而頭痛劇烈、嘔吐、淡忘、昏迷，頭部溫度常較體溫高，此稱日射病，屬熱射病的特殊類型。 2021/7/20 星期二41治 療1現(xiàn)場初步治療 ： 出現(xiàn)中暑前驅(qū)癥狀時，應(yīng)立即撤離高溫環(huán)境，在陰涼處安靜休息并補充清涼含鹽飲料，即可恢復(fù)。2021/7/20 星期二42熱痙攣和熱衰竭的治療：基本相似及時將病人抬到陰涼處或空調(diào)供冷的房間平臥休息，解松或脫去衣服；降溫時不要引起寒顫，以病人感到?jīng)鏊孢m為宜?？诜鳆}水及其它清涼飲料。2021/7/2

16、0 星期二43有循環(huán)衰竭者由靜脈補給生理鹽水并加葡萄糖液或氯化鉀液。肌肉的痛性痙攣不需按摩，否則會疼痛加劇。除了盡快補充鈉、氯離子的缺失外，尚需注意適當(dāng)補充其它電解質(zhì)如鈣、鎂等。熱射病患者病情重、并發(fā)癥多、預(yù)后差、死亡率高，故更需積極搶救。 2021/7/20 星期二44降溫治療（1）環(huán)境降溫：搶救現(xiàn)場必須通風(fēng)陰涼，應(yīng)及時將患者搬人室溫20 oC的空調(diào)間內(nèi)或在室內(nèi)放置冰塊、井水等。 2021/7/20 星期二45（2）體表降溫 ：用井水、自來水或溫水浸透的毛巾擦拭全身，不斷磨擦四肢及軀干皮膚以保持皮膚血管擴張而促進散熱，同時配合電扇吹風(fēng)。頭部、頸兩側(cè)、腋窩及腹股溝等大動脈處可置冰袋。病人如有寒

17、顫則必須以藥物控制，防止產(chǎn)熱增加及乳酸堆積。循環(huán)功能無明顯障礙者還可做冷水浴，即將患者浸入冷水中，保持頭部露出水面。 2021/7/20 星期二46（3）體內(nèi)中心降溫 ：可用410oC5葡萄糖鹽水10002000ml靜脈滴注，或用410oC10葡萄糖鹽水1000ml灌腸，也可采用胃管內(nèi)灌注冷生理鹽水降溫。 2021/7/20 星期二47（4）藥物降溫：氯丙嗪可能有抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，擴張外周血管，肌肉松弛及降低新陳代謝等作用。納洛酮有明顯降溫、促醒、升壓等效果。 2021/7/20 星期二48 無論應(yīng)用何種降溫方法，只要待體溫降至38oC (肛溫)左右即可考慮終止降溫，但又不讓體溫再度回升。降溫

18、時，血壓應(yīng)維持收縮壓在90mmHg以上；并密切監(jiān)測有無心律失常出現(xiàn)。2021/7/20 星期二49對癥治療維持呼吸功能 ； 維持循環(huán)功能 ； 防治腦水腫 ； 防治腎臟損害 ； 防治肝功能損害 ； 防治播散性血管內(nèi)凝血 ； 維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡 ； 加強護理 。2021/7/20 星期二50防治多器官功能衰竭防止重癥中暑多器官功能衰竭的首要目標(biāo)是切斷過高熱引起的惡性循環(huán)，必須盡早降低中心體溫，降低代謝，較早治療各種嚴(yán)重并發(fā)癥，包括休克、顱壓升高、循環(huán)及呼吸衰竭，以及水、電解質(zhì)和酸堿失衡等。 2021/7/20 星期二51 中暑病死率在2070之間，熱射病是中暑最嚴(yán)重的一種類型，死亡者中80在50歲以上，但亦有一定數(shù)量的年青人，尤其是劇烈運動者、孕產(chǎn)婦。有些中暑患者可遺留有輕度神經(jīng)功能紊亂，嚴(yán)重肌肉損傷者可持續(xù)數(shù)周肌無力，重癥熱射病患者往往留有永久性腦損傷。 2021/7/20 星期二52 觸 電202