泌尿系損傷講稿

1、泌尿系損傷一、教學(xué)目的學(xué)習(xí)損傷的病理生理、不同部位尿道損傷的病因，臨床表現(xiàn)，診斷和治療。二、教學(xué)要求掌握尿道損傷、腎損傷。了解輸尿管及膀胱損傷。三、教學(xué)內(nèi)容1、球部尿道及后尿道損傷的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。2、腎臟損傷的病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷與處理原則。3、膀胱、輸尿管損傷的病因臨床表現(xiàn)與診斷。4、泌尿系損傷主要并發(fā)癥的防治。第七節(jié) 泌尿系損傷 概 論1.損傷頻率：尿道腎和膀胱輸尿管。2. 泌尿系統(tǒng)損傷的主要病理表現(xiàn)為出血 及尿外滲. 一.腎 損 傷 (一) 損傷機(jī)制及分類： 暴力超過了腎的強(qiáng)度時(shí)引發(fā)腎損傷。 1 .閉合性： 2 .開放性： 3. 醫(yī)源性： 4. “自發(fā)性”：當(dāng)腎本身存在

2、病變?nèi)缒I積水、腎囊性疾病、腎腫瘤、 腎 結(jié)核等病理情況時(shí)，更易受到損傷，甚至極輕微的 創(chuàng)傷也可造成腎“自發(fā)性”破裂。(二) 病理改變及分類(1)腎挫傷(2)腎部分裂傷(3)腎深度裂傷、橫斷或粉碎傷(4)腎蒂損傷繼發(fā)性的病理改變繼發(fā)感染假性尿囊腫腎積水腎血管性高血壓動(dòng)靜脈瘺或假性腎動(dòng)脈瘤的可能。 臨床表現(xiàn) 1.休克： 2.血尿： 3.疼痛： 4.腰腹腫塊和皮下瘀斑： 5.發(fā)熱： 診 斷 1. 病史與體檢： 2. 尿RT、血RT： 3. 特殊檢查：（1）B型超聲檢查（2）腹平片(KUB)及靜脈尿路造影(3) CT(computerized tomography) (4) 腎動(dòng)脈造影(renal a

3、rteriography)(5) 逆行尿路造影(retrograde urography)(6) 同位素腎圖及腎動(dòng)態(tài)治 療 1.腎損傷的處理原則搶救生命，盡量保留腎組織。2. 緊急治療密切觀察生命體征，積極搶救休克，以維持生命體征的穩(wěn)定。盡快確定腎損傷的范圍、程度及有無其他器官合并損傷。同時(shí)作好急診手術(shù)探查的準(zhǔn)備。 3.保守治療 適用于腎挫傷、輕型腎裂傷及無其他臟器臺(tái)并損傷的患者。 絕對(duì)臥床24周，病情穩(wěn)定、血尿消失后病人可離床活動(dòng)。通 常損傷后46周腎挫裂傷才趨于愈合，過早過多下床活動(dòng)，有 可能再度出血。積極應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染，并使用止痛、 鎮(zhèn)靜劑和止血藥物?；颊呋謴?fù)后23個(gè)月內(nèi)不宜參加

4、劇 烈活動(dòng)或體力勞動(dòng)。 保守治療過程中如出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)改行手術(shù)治療：抗休克治療后血壓仍不穩(wěn)定或再度休克； 血尿無減輕紅細(xì)胞、血紅蛋白及紅細(xì)胞比容呈進(jìn)行性下降；腎區(qū)腫塊進(jìn)行性增大；有腹腔臟器合并損傷的可能等。4.手術(shù)治療適應(yīng)癥（1）開放性腎損傷；（2）腎粉碎傷；（3）腎盂破裂；（4）腎蒂傷；（5）合并腹腔臟器傷；（6）嚴(yán)重尿外滲。手術(shù)方式： 經(jīng)腹切口，先探查處理腹腔損傷。再切開后腹膜控制腎A，然后進(jìn)入脂肪囊探查腎，從容手術(shù)。 并發(fā)癥及處理 （1）腹膜后血腫，尿囊腫，切開引流或穿剌；（2）腎積水松解疤痕，成形術(shù)或切腎；（3）腎血管性高血壓血管修復(fù)或切腎；（4）腎血管假瘤A栓塞。 二 輸尿管損傷（

5、一） 病因： 1. 外傷性損傷： 2. 醫(yī)院性損傷： 手術(shù)損傷： 腔內(nèi)器械損傷； 放射性損傷。 1、尿外滲： 2、腎積水：（二） 病理：（三） 臨床表現(xiàn) 1、尿瘺或尿外滲； 2、無尿； 3、血尿； 4、梗阻； 5、感染; （四）診斷及鑒別診斷： 早期診斷 輸尿管損傷的早期診斷十分重要，手術(shù)修復(fù)簡單易行，術(shù)后恢復(fù)良好。在處理外傷或施行腹部、盆腔手術(shù)時(shí)，注意檢查傷口是否經(jīng)過輸尿管走行、手術(shù)野有無滲尿及有無輸尿管損傷。術(shù)中如懷疑輸尿管損傷時(shí)，可由靜脈注射美藍(lán)，可見藍(lán)色尿液從輸尿管裂口流出。及時(shí)明確診斷并作正確處理，預(yù)后多良好。 晚期診斷 多數(shù)輸尿管損傷后數(shù)天或數(shù)周后出現(xiàn)癥狀。此時(shí)由于局部組織水腫及炎

6、性反應(yīng)明顯，需徹底引流尿液后二期修復(fù)損傷?？尚腥缦聶z查：排泄性尿路造影(1VU)：絕大多數(shù)輸尿管損傷可經(jīng)IVU確診。 逆行尿路造影： CT尿路重建及MRU：可清晰連續(xù)顯示腎集合系統(tǒng)造影劑的排泄情況，以明確診斷。 鑒別診斷 (1)輸尿管陰道瘺還是膀胱陰道瘺。輸尿管陰道瘺IVU有時(shí)可見造影劑外溢，膀胱內(nèi)注入美藍(lán)，陰道內(nèi)填塞紗布時(shí)無藍(lán)染。而膀胱陰道瘺行膀胱鏡檢查可見瘺口，膀胱內(nèi)注入美藍(lán)，陰道內(nèi)填塞紗布時(shí)藍(lán)染。 (2)雙側(cè)輸尿管結(jié)扎引起無尿，應(yīng)與急性腎小管壞死鑒別，必要時(shí)作膀胱鏡檢查及雙側(cè)輸尿管插管，以明確有無梗阻存在。五 治療 輸尿管損傷的治療目的是恢復(fù)上尿路的通暢，保護(hù) 患側(cè)腎功能。 治療原則為徹

7、底引流尿外滲，對(duì)外傷性輸尿管損傷應(yīng) 先抗休克，處理其他臟器的嚴(yán)重合并傷，然后再處理 輸尿管損傷。 術(shù)中即發(fā)現(xiàn)的損傷，可一期修復(fù)，并留置支架管。 術(shù)后超過24小時(shí)才發(fā)現(xiàn)，需先行患側(cè)腎造漏，3月后再 行手術(shù)修復(fù)。1 早期損傷的治療 術(shù)中早期清除外滲尿液后可按具體情況處理： (1)鉗夾傷小穿孔或切開 從輸尿管切口插入雙J形輸尿管支架管引流，行局部修補(bǔ)術(shù)，2周后經(jīng)膀胱鏡拔除?，F(xiàn)多留置3月后予以拔除。 (2)輸尿管結(jié)扎 一般需切除該處輸尿管缺血段，作端端吻合，并留置雙J形輸尿管支架管引流。如術(shù)后數(shù)天才發(fā)現(xiàn)，應(yīng)先做患側(cè)腎造瘺引流以保護(hù)腎功能，再擇期行輸尿管結(jié)扎處切除斷端端吻合術(shù)。 (3)輸尿管部分缺損或斷

8、離 如兩側(cè)斷端對(duì)和后無明顯張力可行輸尿管端端吻合術(shù)。輸尿管上段損傷可行輸尿管腎盂吻合術(shù)，下段輸尿管損傷，可行輸尿管膀胱再吻合術(shù)或膀胱瓣輸尿管下段成型術(shù)。對(duì)輸尿管中段缺損明顯或輸尿管缺損較長難以施行上述手術(shù)者，可視具體情況分別作輸尿管皮膚造口術(shù)、自體腎移植術(shù)或回腸代輸尿管術(shù)。2 晚期并發(fā)癥的治療 (1)輸尿管狹窄 可試行輸尿管插管、擴(kuò)張或留置雙J形輸尿管支架管，多留置3月以上。如狹窄嚴(yán)重或置管不成功，可先行患側(cè)腎造瘺引流，再擇期行輸尿管狹窄段周圍粘連松解術(shù)或狹窄段切除、端端吻合術(shù)等。對(duì)于導(dǎo)絲可通過的較短狹窄可行記憶臺(tái)金網(wǎng)狀支架置人術(shù)。 (2)尿瘺 對(duì)于輸尿管皮膚瘺或輸尿管陰道瘺，在行患側(cè)腎造瘺充

9、分引流3月，傷口水腫、尿外滲及感染所致炎癥均完全消退后，可行輸尿管瘺修補(bǔ)術(shù)。 (3)嚴(yán)重腎積水或感染 對(duì)損傷性輸尿管狹窄所致嚴(yán)重腎積水或感染，繼發(fā)腎功能重度損害或完全喪失的患者，在檢查證實(shí)對(duì)側(cè)腎功能正常的情況下可行患側(cè)腎切除術(shù)。三、 膀胱損傷 （一）病因：充盈之膀胱易受損。 1、開放性： 2、閉合性：骨折； 3、醫(yī)源性： 4、自發(fā)破裂：病理性膀胱易發(fā)生。 1、膀胱挫傷； 2、膀胱切割傷（醫(yī)源性）。 3、膀胱破裂： （1）腹膜外型； （2）腹膜內(nèi)型； （3）混合型。（二）病理： （三）臨床表現(xiàn)： 1、休克： 2、排尿困難和血尿； 3 腹部疼痛； 4、局部腫脹、皮膚瘀斑； 5、高氮質(zhì)血癥：尿入腹腔

10、再吸收； 6、尿瘺： 內(nèi)瘺或外瘺。（四）診斷： 1、病史與體檢： 2、導(dǎo)尿檢查： 3、X線檢查： （1）KUB見骨折； （2）膀胱造影；（五） 治療： 1、緊急處理：抗休克、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、早期用抗生素； 2、保守治療：輕損傷、小穿孔可留置導(dǎo)尿7-10天； 3、手術(shù)治療：嚴(yán)重出血、尿外滲者應(yīng)手術(shù)： （1）完全尿流改道；（2） 充分引流外滲尿液；（3） 閉合膀胱缺損： A、 腹膜內(nèi)型破裂； B、腹膜外破裂； 4、并發(fā)癥處理： 盆腔血腫應(yīng)盡量避免切開，以免再次引發(fā)大出血，出血難以控制時(shí)可行選擇性盆腔血管栓塞術(shù)。早期適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療以及抗菌素的合理應(yīng)用可大大減少損傷的并發(fā)癥。四、尿道損傷： 尿道損傷(ur

11、ethral trauma)是泌尿系統(tǒng)最常見的損傷，多見于男性。男性尿道以尿生殖膈為界分為前尿道和后尿道兩段，前尿道包括球部和陰莖體部或懸垂部，后尿道包括前列腺部和膜部。臨床上以球部和膜部尿道的損傷最為多見。尿道損傷如未及時(shí)處理或處理不當(dāng)，可發(fā)生較為嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥。尿道損傷的分類及病因 1、開放； 2、閉合； 3、醫(yī)源性；2 尿道損傷的病理變化 (1)損傷的程度 挫傷：破裂：斷裂： (2)損傷的病理分期 1)損傷期：損傷后3天之內(nèi)，局部病變以出血、組織破壞及缺損為主，此時(shí)期內(nèi)手術(shù)治療效果最好。 2)炎癥期：損傷后3天3周期間，局部以炎癥反應(yīng)、組織水腫為主，可繼發(fā)感染。開放性損傷雖短于3天

12、，但如已有感染跡象存在時(shí)也屬此期。對(duì)此期患者宜采取保守治療，如膀胱造瘺、引流尿外滲及抗炎治療等，待3月后再做手術(shù)治療。 3)狹窄期：傷后3周一3月期間，損傷部位炎癥逐漸消退，組織修復(fù)以纖維組織增生、瘢痕形成為主，常導(dǎo)致尿道狹窄。因3月后局部損傷多不再進(jìn)展而處于穩(wěn)定狀態(tài)，故尿道損傷的治療除急診手術(shù)外多在3月后處理。3 會(huì)陰及陰莖的筋膜 (1)會(huì)陰筋膜分為會(huì)陰淺筋膜和深筋膜兩層，而這兩層又各分為深淺兩層。會(huì)陰淺筋膜淺層為scarpa筋膜，包括前腹壁淺筋膜及陰莖淺筋膜(即Colles筋膜)，向后與陰囊肉膜相延續(xù)；會(huì)陰淺筋膜深層則與前腹壁深筋膜相延續(xù)。會(huì)陰深筋膜淺層為尿生殖隔下筋膜，會(huì)陰深筋膜深層則為

13、尿生殖膈上筋膜。尿生殖膈三角肌是會(huì)陰深橫肌和尿道外括約肌的總稱。(2)陰莖的筋膜也分為深淺兩層，淺層為colles筋膜，與上述的會(huì)陰淺筋膜淺層相延續(xù)。深層為Buck筋膜，包繞全部海綿體，與會(huì)陰淺筋膜深層延續(xù)。 一 前尿道損傷1、病因、病理： （1）前尿道傷多于后尿道。多發(fā)生于球部，最 常見原因?yàn)轵T跨傷； （2）腔內(nèi)操作時(shí)傷及； （3）類型：挫傷、裂傷、斷裂； （4）血腫、尿外滲范圍：尿生殖隔以下的會(huì)陰 淺袋內(nèi)：會(huì)陰部、下腹壁、止于股部。 2、臨床表現(xiàn)： （1）尿道出血、鮮血滴出； （2）局部血腫、瘀斑，形如蝶形； （3）疼痛； （4）排尿困難； （5）休克。3、診斷： （1）病史、體檢：病史、

14、癥狀、體檢時(shí) 血腫分布特點(diǎn)； （2）診斷性導(dǎo)尿； （3）X線檢查：尿道造影。4、治療： 尿道損傷(包括前后尿道損傷)的治療原則如下：恢復(fù)尿道的延續(xù)性，引流膀胱內(nèi)尿液及徹底引流尿外滲。 l 急診處理 尿道球海綿體損傷嚴(yán)重出血可導(dǎo)致休克，應(yīng)立即壓迫會(huì)陰部止血，并采取抗休克措施如輸液、輸血等，宜盡早施行手術(shù)治療。 4、治療： 2 尿道挫傷及輕度裂傷 一般不需治療，尿道損傷處可自行愈合。必要時(shí)插入導(dǎo)尿管引流1周。 3 尿道裂傷 如能插入導(dǎo)尿管可持續(xù)引流12周。如導(dǎo)尿失敗，應(yīng)急診行經(jīng)會(huì)陰尿道修補(bǔ)術(shù)，并留置導(dǎo)尿管23周，必要時(shí)可施行恥骨上膀胱造瘺術(shù)。 4 尿道斷裂 如明確為尿道完全斷裂時(shí)，應(yīng)急診行經(jīng)會(huì)阻尿

15、道端端吻合術(shù)，并留置導(dǎo)尿23周。會(huì)陰或陰囊形成較大血腫的患者，在生命體征平穩(wěn)的條件下，可經(jīng)會(huì)陰切口清除血腫，再作尿道端端吻合術(shù)，但須慎重而仔細(xì)止血。對(duì)于有合并損傷或休克的患者，可先作恥骨上膀胱造瘺術(shù)引流尿液，待病情穩(wěn)定后再二期處理尿道。 5 、并發(fā)癥處理： 尿外滲：廣泛多處切開、多處引流， 必要時(shí)膀胱造瘺，延期修復(fù)尿道； 尿道狹窄：擴(kuò)張、內(nèi)切開、重吻合； 尿瘺：解除狹窄，切除瘺道。（二）后尿道損傷 1、病因、病理：（1）90%以上為骨盆骨折致后尿道損傷；（2）骨盆環(huán)破壞時(shí)產(chǎn)生剪力、拉力，斷裂 尿道；（3）血腫、尿外滲在前列腺膀胱周圍。2、臨床表現(xiàn)： （1）休克； （2）血尿、尿道出血； （3）疼痛； （4）排尿困難，尿潴留； （5）尿外滲、血腫：尿生殖隔破裂時(shí)血 腫可達(dá)會(huì)陰淺袋。3、診斷：（1）病史、體檢：受傷后骨盆骨折，直腸指 診； （2）X線：平片示骨折； 導(dǎo)尿試驗(yàn)及尿道造影；4、治療： 1 急診處理平臥，勿隨意搬動(dòng)，以免加重?fù)p傷。出血性休克患者，抗休克治療。尿道不完全斷裂，留置尿管23周后損傷可愈合。如導(dǎo)尿失敗則不宜再嘗試，避免加重局部損傷