急性靜脈栓塞的診斷、預(yù)防方法以及治療

1、急性靜脈栓塞的診斷、預(yù)防方法以及治療一、對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀 進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái),認(rèn)為我國(guó)肺栓塞很少見(jiàn)的錯(cuò)誤看法已在逐漸減少，在大城市、大醫(yī)院已被日漸重視 ，在宣傳教育上已日益廣泛及深入。 肺栓塞是常見(jiàn)病，不是少見(jiàn)病，其發(fā)病率在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓。 在美國(guó)，每年因靜脈血栓（肺栓塞和深靜脈血栓 ）住院人數(shù) 65萬(wàn)，每年死亡5萬(wàn)，其死亡率占全死亡原因的第三位，僅次于腫瘤和心肌梗死。 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院1986年12月至2000年12月尸檢430例，術(shù)后因肺動(dòng)脈栓塞猝死7例（ 1.63 % ）。 協(xié)和醫(yī)院1996 - 2004年診斷肺栓塞共303例 , 發(fā)生在大小手術(shù)后的50例 ( 16

2、.5% ) , 死亡14例 ( 病死率28.0%) , 發(fā)生于術(shù)后第1-14天 , 以術(shù)后第3 - 4天最常見(jiàn)。 肺栓塞的特點(diǎn)是三高：高發(fā)病率，高誤診、漏診率，高死亡率。如果可以及時(shí)、正確診斷肺栓塞，死亡率可降至2%-8%。 肺栓塞的誤診率 1992年Moser報(bào)道肺栓塞的誤診率高達(dá)70%，美國(guó)為73%，北京阜外醫(yī)院為79%，中日友好醫(yī)院為83%。肺栓塞的誤診率 安貞醫(yī)院心肺血管醫(yī)療搶救中心2000年-2003年76例肺栓塞病例分析，肺栓塞誤診為細(xì)菌性肺炎者5例，心臟病7例，腦供血不足或神經(jīng)系統(tǒng)疾患3例。疑似為肺栓塞的肺或縱隔腫瘤4例，細(xì)菌性肺炎2例，支氣管擴(kuò)張癥1例。急性肺栓塞的血栓性因素血

3、管壁改變靜脈壁異常血液性質(zhì)的改變凝血功能亢進(jìn)血流的變化血流滯緩循 環(huán) 圖肺栓塞的血栓來(lái)源肺栓塞引起的血流動(dòng)力學(xué)改變低氧血癥的發(fā)生機(jī)制肺栓塞的病理生理學(xué)肺栓塞肺動(dòng)脈堵塞肺動(dòng)脈收縮肺動(dòng)脈高壓神經(jīng)體液因素支氣管收縮通氣/血流失衡低氧血癥休 克心搏量降低急性肺心病靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE） 包括肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism,PTE）和深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT ）兩種表現(xiàn)形式，幾乎所有的PTE來(lái)源于肢體的DVT，其中大部分在臨床無(wú)癥狀，而且一旦出現(xiàn)臨床癥狀，則經(jīng)常表現(xiàn)為致死性的PT

4、E。肺栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)因素心臟病惡性腫瘤肥胖糖尿病高齡下肢靜脈曲張下肢制動(dòng)手術(shù)及外傷妊娠、分娩、避孕藥肺栓塞的臨床表現(xiàn)呼吸困難氣短伴胸痛或胸悶咯血突發(fā)暈厥低氧血癥猝死肺栓塞的六個(gè)臨床綜合征綜合征 表 現(xiàn) 右心功能不全 治 療巨塊型 氣喘，暈厥和發(fā)紺伴持續(xù)性體循環(huán) 存在 肝素加溶拴 動(dòng)脈壓低，典型表現(xiàn)5 0%的肺血 機(jī)械性介入 管堵塞中到大塊型 體循環(huán)動(dòng)脈壓正常，典型表現(xiàn)肺掃 存在 同上 描30%灌注缺損小到中塊型 動(dòng)脈壓正常 無(wú) 肝素肺梗死 胸痛、咯血、胸膜摩擦音或肺實(shí)變 少見(jiàn) 肝素和非甾體 征象，典型表現(xiàn)為外周小血栓 類抗炎藥逆行性肺栓塞 突發(fā)體循環(huán)事件如卒中 少見(jiàn) 多變非血栓性 最常見(jiàn)空氣、

5、脂肪、創(chuàng)傷的骨折碎片 少見(jiàn) 支持肺栓塞 、羊水 體 檢 右心功能不全的體征：頸靜脈充盈或怒張，肺動(dòng)脈瓣第二音大于主動(dòng)脈瓣第二音，三尖瓣收縮期雜音，肝腫大，壓痛，下肢凹陷性水腫等。血壓收縮壓低于90mmHg或較基礎(chǔ)值下降等于或大于40mmHg并持續(xù)15min以上，除外心律失常、低血容量或感染中毒性休克所致血壓下降，即考慮為大面積肺栓塞，需立即進(jìn)行溶栓治療。輔助檢查心電圖超聲心動(dòng)圖胸片D-二聚體核素肺(通氣灌注)V/Q顯象螺旋CT肺動(dòng)脈造影 血?dú)夥治鍪锹樽磲t(yī)生最好的監(jiān)測(cè)工具，理論上也是診斷肺栓塞有力的佐證。( 但我們?cè)趯?shí)際工作中往往來(lái)不及取樣，兩例病人都是在氣管插管加壓給氧后才查的血?dú)?，所以血?dú)庵?/p>

6、對(duì)于判斷術(shù)中肺栓塞并不典型。)D-二聚體（D-dimer） 人體一旦出現(xiàn)血栓，纖溶酶原即被激活，血栓的主要成分纖維蛋白即開(kāi)始溶解成多種可溶片段， D-二聚體為其中具有代表性的特異蛋白片段，是已交聯(lián)的纖維蛋白的降解產(chǎn)物，它的生成和增減一方面預(yù)示體內(nèi)有血栓形成，另方面也能為我們提示血栓溶解的進(jìn)程，早期檢測(cè)D-二聚體是栓塞性疾病一個(gè)非?？煽康脑\斷指標(biāo)，其敏感性為92%，特異性為87%。（正常值）肺動(dòng)脈高壓 引起臨床肺動(dòng)脈壓升高,需要解剖學(xué)25%-30%的血管床堵塞。既往無(wú)心肺疾病，又有正常壁厚的右室，肺動(dòng)脈平均壓以40mmHg為界線，超出該界線以上的后負(fù)荷可造成右室擴(kuò)大，三尖瓣關(guān)閉不全，急性右心衰竭

7、，心搏出量下降。溶栓前后超聲心動(dòng)圖的變化治 療藥物治療 肝素（普通、低分子） 尿激酶、鏈激酶 重組組織型纖溶酶原激活物 （ rt-PA）治 療 肝素 20005000 IU或80 IU / kg 靜脈點(diǎn)滴，以持續(xù)滴注。皮下注射復(fù)合量30005000 IU，維持量。根據(jù) APTT 調(diào)整劑量，盡快使APTT 達(dá)到并維持于正常值的 1.52.5 倍，注意監(jiān)測(cè) APTT 及血小板計(jì)數(shù)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)肺血栓栓塞病的診斷與治療指南（草案）治 療 低分子肝素 根據(jù)體質(zhì)量給藥（anti- a IU / kg 或 mg / kg,不同低分子肝素的劑量不同），12次 / 日，皮下注射。目前常用的低分子肝素

8、有dalteparin鈉（ 200anti- a IU / kg ），Enoxaparin鈉（1mg / kg），nadroparin鈣（86 anti- a IU / kg ），Tinzaparin鈉（175 anti- a IU / kg ）。低分子肝素引起的出血和血小板減少癥的發(fā)生概率低，無(wú)需常規(guī)檢測(cè) APTT。當(dāng)療程長(zhǎng)于7天時(shí)，需開(kāi)始每 23 天查血小板計(jì)數(shù)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)肺血栓栓塞病的診斷與治療指南（草案）治 療 建議肝素或低分子肝素至少應(yīng)用5天，直到臨床情況平穩(wěn)。對(duì)于大面積肺栓塞或髂股靜脈血栓，肝素用至10天或更長(zhǎng)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)肺血栓栓塞病的診斷與治療指南（草案）治

9、療 華法令 在肝素開(kāi)始應(yīng)用的第13天加口服華法令 ，初始劑量3.05.0mg / 天，與肝素至少重疊45天，當(dāng)連續(xù)2天測(cè)定的國(guó)際化比率（INR）達(dá)到（）時(shí)，或凝血酶時(shí)間（PT）延長(zhǎng)至1.5 2.5 倍時(shí)，即可停止使用肝素或低分子肝素，單獨(dú)口服華法令。根據(jù) INR 或 PT 調(diào)整華法令的劑量，一般至少為3個(gè)月。對(duì)復(fù)發(fā)性肺栓塞合并心肺疾病或危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在者，如癌癥患者、抗磷脂抗體綜合征、抗凝血酶缺乏、易栓癥等，抗凝治療的時(shí)間更為延長(zhǎng)至12個(gè)月，甚至終生抗凝。華法令 的主要并發(fā)癥是出血，可用維生素k拮抗。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)肺血栓栓塞病的診斷與治療指南（草案）治 療 溶栓 時(shí)間在14天以內(nèi)，診斷明

10、確。美國(guó)FDA的溶栓治療方案 鏈激酶：負(fù)荷量250000 IU 30 min 靜注，隨后10萬(wàn) IU/ 小時(shí)，共24小時(shí)1977年批準(zhǔn)；尿激酶：負(fù)荷量4400 IU / kg10 min 靜注，隨后4400 IU / kg /小時(shí)，共1224小時(shí)1978年批準(zhǔn)；重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：100mg外周靜脈持續(xù)滴注2小時(shí)1990年批準(zhǔn)，三者溶栓效果相仿。 目前尚未確定適用于國(guó)人的溶栓藥物劑量，臨床上可根據(jù)條件選用。溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)注意監(jiān)測(cè) PT 或 APTT。并發(fā)癥主要為出血，嚴(yán)重的顱內(nèi)出血發(fā)生率約 1% 。介入治療 導(dǎo)管溶栓 導(dǎo)管吸栓 導(dǎo)管碎栓治 療去栓安裝腔靜脈濾器預(yù) 防機(jī)械

11、措施：分級(jí)壓迫長(zhǎng)筒襪，間歇性充氣壓迫，下腔靜脈阻斷藥物：低分子肝素，阿司匹林等二、手術(shù)中發(fā)生急性肺栓塞病 例 1 男性，54歲，因右脛骨骨折在硬膜外麻醉下行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。切開(kāi)達(dá)肌層時(shí)患者血壓下降，同時(shí)煩躁，訴胸悶，嘔吐，面色發(fā)紫，大汗淋漓，面罩加壓給氧，加快輸液，給麻黃素，效果不佳，緊急氣管插管后控制呼吸，血壓仍繼續(xù)下降，心跳幾近停止。緊急行心肺復(fù)蘇同時(shí)加強(qiáng)腦保護(hù)?？紤]可能有肺栓塞，馬上行相關(guān)檢查。確診后行溶栓治療，預(yù)后良好。D-二聚體= 2 g / ml超聲心動(dòng)圖示右心明顯擴(kuò)大，肺動(dòng)脈壓力50mmHg。病 例 2 女性，53歲，因?qū)m頸息肉在硬膜外麻醉下截石位行宮腔鏡檢查電切術(shù)。手術(shù)進(jìn)行一

12、小時(shí)余，患者突然主訴惡心，即刻出現(xiàn)紫紺，隨之意識(shí)消失，SpO2迅速下降，隨之出現(xiàn)心律失常，面罩加壓給氧無(wú)效，緊急氣管插管后肺內(nèi)壓力極高，此時(shí)堅(jiān)持加壓給氧并使用所有心肺復(fù)蘇措施，同時(shí)考慮有肺栓塞可能即請(qǐng)有關(guān)科室協(xié)助檢查。確診后行溶栓治療，預(yù)后良好。急性肺栓塞發(fā)作時(shí)的心電圖D-二聚體 g/mlUCG顯示右室擴(kuò)大，肺動(dòng)脈壓91mmHg溶栓后的心電圖兩個(gè)病例的共同特點(diǎn)是中年，偏胖，平日身體較好（ASA I-II級(jí)）椎管內(nèi)麻醉起病突然都有比較典型的心電圖、心動(dòng)超聲、胸片、D-二聚體的改變?nèi)芩ㄖ委熈⒏鸵?jiàn)影兩個(gè)病例可能的誘發(fā)因素骨折后臥床，本身可能存在血栓，上驅(qū)血帶之后血栓脫落至右心手術(shù)電燒過(guò)程中產(chǎn)生的血凝

13、塊或壞死組織在高壓沖洗下進(jìn)入血竇，經(jīng)由子宮靜脈進(jìn)入右心鑒 別 診 斷 除去麻醉因素，術(shù)中可以引起猝死的：急性心梗 心絞痛病史，心梗的心電圖表現(xiàn)，心肌酶升高，心律失常發(fā)生率較高。電解質(zhì)紊亂 術(shù)前有消化道疾患，長(zhǎng)期進(jìn)食受限或禁食、洗腸，水電平衡失調(diào)，術(shù)前即有酸中毒、急慢性腎衰等，術(shù)中有心電圖改變。治 療 心肺腦復(fù)蘇 氣道 血壓 心率、心律 肺、腎、腦的保護(hù)溶栓以后的出血問(wèn)題我院1例溶栓后消化道出血死亡文獻(xiàn)報(bào)道10日之內(nèi)外科手術(shù)為溶栓相對(duì)禁忌我科發(fā)生的2例均在手術(shù)后即刻溶栓幾 點(diǎn) 體 會(huì)麻醉中仔細(xì)觀察病人的每一點(diǎn)變化 這是麻醉醫(yī)生的責(zé)任所在。有些事不是不會(huì)或不能處理，而是沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，痛失搶救時(shí)機(jī)，這都是有血的教訓(xùn)的。有強(qiáng)烈的“栓塞”意識(shí) 在不斷的強(qiáng)化教育中，大家逐步培養(yǎng)起這種“栓塞”意識(shí)，因?yàn)樵谛g(shù)中發(fā)生急性肺栓塞，根本沒(méi)有時(shí)間去分析，有時(shí)是“下意識(shí)”的行為。有果